AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER, FILMER ET DE PUBLIER

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1 AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER, FILMER ET DE PUBLIER Nous soussignés : Nom et prénom du père : Domicilié à : Nom et prénom de la mère : Domiciliée à : Si les parents n exercent pas l autorité parentale, Nom et prénom du tuteur ou représentant légal : Domicilié(e) à : Agissant en qualité de représentant(e) légal(e) (ou de représentants légaux, si les deux parents exercent ensemble l autorité parentale) de : - Nom et prénom de l enfant : Autorisons : 1. DENOMINATION DE LA STRUCTURE dont le siège est sis à ADRESSE, et toute personne physique ou morale qu elle mandaterait, à : 1.1. Photographier et filmer mon(es) enfant(s) : Nom et prénom de l enfant : Nom et prénom de l enfant : Reproduire son/leur image, 1.3. Diffuser et publier cette image afin d illustrer toutes les publications de la Fédération Léo Lagrange destinées à un public interne ou externe et que celles-ci soient faites à titre gratuit ou onéreux, mais également pour illustrer le site Internet de DENOMINATION DE LA STRUCTURE ; Cette autorisation est consentie à titre gracieux pour trois années à compter de la signature des présentes. 2. Renonçons à tout recours contre DENOMINATION DE LA STRUCTURE ou toute personne physique ou morale qu elle se serait substituée au titre de la prise d image de mon(es) enfant(s), de sa diffusion et publication. Fait en double exemplaire A., le.. Signature des parents ou du représentant légal (précédée de la mention «Lu & approuvé») Signature de l enfant s il a + de 13 ans

2 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

3 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

4 ACTIVITES JEUNES / ACTIVITES JEUNES / DATE D INSCRIPTION :.../... /... Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :... /... /... Adresse : NOM / PRENOM DES PARENTS Père :... Mère :... Tél. domicile :.../.../.../.../... Tél. travail :.../.../.../.../... Portable :.../.../.../.../... Urgence :.../.../.../.../... N allocataire CAF :... DATE D INSCRIPTION :... /.../... Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../... /... Adresse : NOM / PRENOM DES PARENTS Père :... Mère :... Tél. domicile :... /... /... /.../... Tél. travail :... /... /... /.../... Portable :... /... /... /.../... Urgence :... /... /... /.../... N allocataire CAF :...

5 ADHESION ADHESION TARIFS ADHESION : 1 personne : 13 2 personnes et + : 20 TARIFS ADHESION : 1 personne : 13 2 personnes et + : 20 Carte réglée le :... Mode de paiement : CHEQUE ESPECES Carte réglée le :... Mode de paiement : CHEQUE ESPECES Vous êtes responsable vis-à-vis de votre (vos) enfant (s). Vous devez le déposer à l heure au début de l activité et le récupérer à la fin. Il (s) est (sont) sous la responsabilité de l intervenant pendant la durée de l activité. Vous êtes responsable vis-à-vis de votre (vos) enfant (s). Vous devez le déposer à l heure au début de l activité et le récupérer à la fin. Il (s) est (sont) sous la responsabilité de l intervenant pendant la durée de l activité. Date et signature du responsable : : Date et signature du responsable :

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7 Forfait : 10h/18h (8h/jour) ALSH ADOS /.. Forfait : 10h/18h (8h/jour) ALSH ADOS /.. DATE D INSCRIPTION :.../... /... Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :... /... /... Adresse : NOM / PRENOM DES PARENTS Père :... Mère :... Tél. domicile :.../.../.../.../... Tél. travail :.../.../.../.../... Portable :.../.../.../.../... Urgence :.../.../.../.../... N allocataire CAF :... DATE D INSCRIPTION :... /.../... Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../.../... Adresse : NOM / PRENOM DES PARENTS Père :... Mère :... Tél. domicile :... /... /.../.../... Tél. travail :... /... /.../.../... Portable :... /... /.../.../... Urgence :... /... /.../.../... N allocataire CAF :...

8 AUTORISATION DE SORTIE AUTORISATION DE SORTIE J autorise mon enfant à quitter seul le Centre Kallisté/La Granière à la fin de la journée (1) J autorise mon enfant à quitter seul le Centre Kallisté/La Granière à la fin de la journée (1) Je n autorise pas mon enfant à quitter seul le Centre Kallisté/La Granière à la fin de la journée (1) Je n autorise pas mon enfant à quitter seul le Kallisté/La Granière à la fin de la journée (1) Centre (1) Rayer la mention inutile (1) Rayer la mention inutile Nom et prénom des personnes autorisées à venir chercher l enfant : Nom et prénom des personnes autorisées à venir chercher l enfant : Date et signature du responsable : Date et signature du responsable :

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