Comment minimiser sa responsabilité civile dans le cadre d une étude clinique? Martin F. Sheehan

Transcription

1 Comment minimiser sa responsabilité civile dans le cadre d une étude clinique? Martin F. Sheehan 28 novembre 2006

2 Introduction : Le contexte contemporain Pression de la part du public, des médecins et des compagnies pharmaceutiques pour accélérer le processus d approbation des médicaments Restrictions budgétaires gouvernementales Affectent l efficacité des organismes de surveillance Pression pour réduire les frais de santé Intérêts financiers importants Bourse réagit rapidement aux nouvelles (bonnes et mauvaises) Augmentation de la médicamentation de la société

3 Introduction : Le contexte contemporain (suite) Scepticisme à l égard du milieu pharmaceutique causé par : Doutes sur la sécurité entretenus par les campagnes de rappels médiatisées L usage prévalent de médicaments pour des usages non approuvés «off label» Exploitation perçue du règlement sur les avis de conformités qui maintient le coût élevé des médicaments «evergreening» Études qui prétendent que la majorité des nouveaux produits n apportent que peu d amélioration par rapport à ce qui est déjà sur le marché Prévalence des médicaments «style de vie» ou les «market created diseases» (andropause, female sexual dysfunction, sudation excessive, etc.)

4 Introduction : Le contexte contemporain (suite) Compétition entre chercheurs, promoteurs et établissements pour obtenir les subventions et fonds de recherche limités Quantité grandissante de litiges individuels et collectifs en matière d essais cliniques Les sujets poursuivent (promoteur, ORC, investigateur, institution, CÉR) Le gouvernement fait enquête Promoteurs, ORC, investigateurs et institution se poursuivent entre eux

5 Introduction : Le contexte contemporain (suite) Malgré tout, méconnaissance des intervenants à l égard de leurs droits et obligations National Council on Ethics in Human Research (NCEHR) briefing document, 2006 Recent visits to Canadian hospitals have revealed widespread ignorance from upper management about the responsibility and liability of hospitals hosting clinical trials as well as of the different mechanisms of protection existing or needing to be established for the safety of research participants

6 Cadre légal Contrat de recherche Protocole de recherche (annexé au contrat) Législation fédérale et provinciale Directives et politiques

7 Contrat de recherche Le contrat est négocié entre le chercheur et le promoteur Les termes du contrat sont souvent confidentiels L institution est souvent tenue à l écart des négociations mais elle ne devrait pas l être (cf Rapport Deschamps (1995)) Doit être inclus dans le protocole ou dans un document distinct (BPC 5.1.4)

8 Protocole de recherche (annexé au contrat) Les essais cliniques doivent être scientifiquement sûrs et décrits selon un protocole clair et détaillé (BPC 2.5) Expose les «objectifs, le plan de travail, la méthodologie, les considérations statistiques et l organisation d un essai clinique» (RAD C ; BPC 1.44) Suggère aussi de lister : les raisons qui pourraient amener à interrompre l étude, les détails du consentement éclairé, la description des assurances disponibles et les intérêts financiers des participants Approuvé par Santé Canada Approuvé par le Comité Éthique de la Recherche (CÉR) (BPC 2.6)

9 Protocole de recherche (suite) Préparé par le promoteur Exécuté par l investigateur «Avant d entreprendre un essai, il faut évaluer les inconvénients et les risques prévisibles en fonction des avantages prévus pour le sujet et la société. Un essai doit être entrepris et poursuivi uniquement si les avantages prévus l emportent sur les risques.» (BPC 2.2) Le bien-être des sujets doit l emporter sur les intérêts de la science (BPC 2.3)

10 Législation fédérale et provinciale Loi sur les aliments et drogues, L.R.C. 1985, c. F-27 Règlement sur les aliments et drogues C.R.C., c. 870 (Titre 5) (RAD) Code civil du Québec (CCQ) Charte québécoise des droits et libertés de la personne, L.R.Q. c. C-12 Loi sur les services de santé et sur les services sociaux Code de déontologie des médecins

11 Directives et politiques Code de Nuremberg Déclaration d Helsinki (DH) de l OMM (1996) Bonnes pratiques cliniques (BPC) de l ICH (1997) Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (PTC) (2003) Plan d action ministériel en éthique de la recherche et en intégrité scientifique Standards du Fond de la recherche en Santé du Québec (FRSQ) en éthique de la recherche et en intégrité scientifique Politiques des centres de recherche ex. : McGill University Policy On The Ethical Conduct Of Research Involving Human Subjects

12 Pertinence des politiques et directives Standard de la faute civile est la personne raisonnable placée dans les mêmes circonstances 1434 CCQ : Contrat inclut aussi toute obligation qui découle de la nature du contrat selon les usages, l équité et la loi

13 Rôle et responsabilités des parties Compagnie pharmaceutique (Promoteur) Organisme de recherche sous contrat (ORC) Chercheur qualifié (Investigateur) Comité d éthique de la recherche (CÉR) Institution (Établissement) Patient (Sujet)

14 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) «personne physique ou morale, établissement ou organisme qui mène un essai clinique.» (RAD C ; BPC 1.53) Obligation de réparer le préjudice causé par un défaut de sécurité de son produit (CCQ ) Défaut de conception Défaut de fabrication (matériel ou assemblage) (BPC 2.12) Défaut de contrôle de qualité (BPC 2.13) Défaut d information quant aux risques (avant et après la vente)

15 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) (suite) Doit s assurer que l essai soit mené en conformité avec les BPC (RAD C ) Essai doit être scientifiquement fondé, décrit dans un protocole (RAD C a)) et mené en conformité avec le protocole (RAD C b)) Essai doit être approuvé par un CÉR (RAD C d)) Promoteur doit retenir un chercheur et une équipe qualifiés (RAD C e)) et leur laisser le soin de prendre les décisions médicales (RAD C f)) Promoteur doit respecter les bonnes pratiques de fabrication, entreposage, etc. (RAD C j); BPC 2.12)

16 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) (suite) Obligation d obtenir et de maintenir le consentement éclairé du patient (RAD C h)) Aviser des risques et bénéfices prévus Aviser des réactions indésirables survenues Obligation de réparer le préjudice causé par ses préposés (CCQ 1463) Obligation de faire approuver le protocole, la déclaration au patient et autres caractéristiques de l étude par le Ministre de la Santé pour vendre une drogue destinée à un essai clinique (RAD C )

17 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) (suite) Obligation de tenir un registre (RAD C ) sur tout ce qui concerne l étude Doit noter tous les incidents thérapeutiques (RAD C et C (3)c)) Doit conserver le registre pendant 25 ans (RAD C (4)) Obligation de rapporter aux investigateurs, aux établissements, aux CÉRs et aux organismes de réglementation, toutes les réactions indésirables qui sont à la fois graves et inattendues (RAD C ; BPC 5.17)

18 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) (suite) Doit aviser le Ministre, l investigateur, le CÉR (RAD C ; BPC 5.21) et le patient (BPC 4.12) des raisons pour lesquelles il décide de mettre fin à un essai clinique. Obligation d assurer la qualité et contrôle de la qualité Doit mettre en place et tenir à jour des systèmes d assurance de la qualité et de contrôle de la qualité (RAD C c); BPC 2.13, 5.1.3) Obligation de garantir l accès aux lieux et données (BPC 5.1.2) Doit exercer un suivi une fois la recherche terminée

19 Compagnie pharmaceutique (Promoteur) (suite) Peut exonérer sa responsabilité : En se fondant sur la théorie de l intermédiaire compétent si la compagnie a pleinement avisé le chercheur qualifié des risques. S il prouve que la victime connaissait ou était en mesure de connaître le défaut du bien ou qu elle pouvait prévoir le préjudice (CCQ 1473(1)) S il prouve que le défaut ne pouvait être connu et qu il n a pas été négligent dans son devoir d information lorsqu il a eu connaissance de l existence de ce défaut (CCQ 1473(2))

20 Organisme de recherche sous contrat (ORC) «Un promoteur peut déléguer une partie ou la totalité des tâches et fonctions liées à l essai à un ORC, mais il demeure toujours responsable de la qualité et de l intégrité des données relatives à l essai.» (BPC 5.2.1) L ORC doit mettre en place des systèmes d assurance qualité (BPC 5.2.1) Tâches déléguées doivent être précisées par écrit (BPC 5.2.2) et ceux qui n ont pas été expressément déléguées demeurent la responsabilité du promoteur (BPC 5.2.3) Directives concernant un promoteur s appliquent également à un ORC dans la mesure où un ORC a accepté d exécuter les tâches et fonctions d un promoteur (BPC 5.2.4)

21 Cas d application : TGN1412 TeGenero AG (Promoteur) contracte avec Parexel (CRO) pour une étude clinique concernant un anticorps monoclonal (TGN1412) au Northwick Park Hospital à Londres En mars 2006, 4 groupes de huit volontaires en bonne santé participent à l étude clinique TGN1412 est injecté à 6 volontaires du 1er groupe. 2 reçoivent le placebo. Les injections se font presque simultanément. Presque immédiatement, les 6 ayant reçu le médicament subissent un syndrome de déblocage de cykotine. Une condition sérieuse qui a mis leur vie en danger. L un d eux sera sans doute hospitalisé pour 6 mois et risque d être amputé.

22 Cas d application : TGN1412 (suite) Rapport du Medecines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) conclut: Pas d erreur dans la fabrication ou l administration de la drogue. Il s agit d une réaction biologique rare. Les tests pré-cliniques sur les animaux ne permettaient pas de la prévoir. Plusieurs reproches (non causals) faits au CRO Défaut de remplir l historique médical des volontaires Investigateur n avait pas la formation nécessaire pour accomplir son rôle CRO a fait défaut de réviser la police d assurance du promoteur pour s assurer que la responsabilité du fabricant était couverte Pas de contrat écrit en place entre Promoteur et CRO avant le début de l étude. Pas de services médicaux adéquats disponibles

23 Cas d application : TGN1412 (suite) Reproches faits au CRO par les avocats des volontaires: Services médicaux adéquats non disponibles Administration faite trop rapidement Défaut d aviser patients des risques reliés au fait qu il s agissait d une nouvelle classe d anticorps monoclonaux Bien que les tests pré-cliniques ne permettaient pas de prévoir le risque, la théorie permettait d anticiper le risque Reproches aussi au MHRA qui aurait approuvé l essai après 17 jours sans recours à de l expertise externe

24 Chercheur qualifié (Investigateur) «responsable auprès du promoteur de la conduite de l'essai clinique» (RAD C ; BPC 1.34) Doit se conformer aux principes et normes éthiques reconnus et justifiés par le but de sa recherche (Code de déontologie, art. 45) Lui et son équipe doivent être qualifiés «membre en règle d une association médicale professionnelle» et «habilité à dispenser des soins de santé en vertu des lois de la province où se situe le lieu de l essai» (RAD C , BPC 2.7, 2.8, 4.1.1)

25 Chercheur qualifié (Investigateur) Statut: au Québec, le médecin-chercheur est un travailleur autonome et non un employé de l institution aux États-Unis et dans certaines provinces canadiennes, l institution et le médecin-chercheur ont habituellement une relation d employeur/employé

26 Chercheur qualifié (suite) Chargé de toutes les décisions médicales liées à l essai (BPC 4.3.1) Doit obtenir l'approbation de son projet par un CÉR (Code de déontologie des médecins art. 31; BPC 4.4.1) Doit s engager par écrit: à tenir l essai en conformité avec les BPC (RAD C (3)f); BPC 4.1.3) À aviser immédiatement les sujets et le CÉR des motifs de l interruption de l essai et des risques possibles pour la santé des sujets (RAD C (3)f))

27 Chercheur qualifié (suite) Obligation d information Obligation d obtenir un consentement éclairé (Code de déontologie des médecins art. 30(2); BPC 4.8) doit informer le sujet des objectifs du projet de recherche (Code de déontologie des médecins art. 30(1)) doit aviser le patient du fait, le cas échéant, que le médecin retirera des gains matériels de l'inscription ou du maintien du sujet dans le projet de recherche (Code de déontologie des médecins art. 30(1)) doit informer le sujet de tous les risques de complications et d effets secondaires que comporte sa participation au protocole expérimental (DH, art. 31)

28 Chercheur qualifié (suite) Obligation d information (suite) Obligation d aviser tous ceux qui collaborent avec lui à la recherche de ses obligations déontologiques (Code de déontologie des médecins art. 31) Doit aviser toutes les personnes qui participent à l essai du protocole et de leurs fonctions (BPC 4.2.4)

29 Chercheur qualifié (suite) Obligation de rapporter Rapport écrit au promoteur, au CÉR et à l établissement pour toute modification susceptible d avoir une incidence importante sur le déroulement de l essai ou d accroître les risques pour les sujets (BPC 3.3.8, 4.5, 4.10) Rapport immédiat au promoteur, au CÉR et aux autorités réglementaires de tout incident indésirable grave (BPC 4.11); Ne doit pas cacher résultats négatifs (Code de déontologie des médecins, art. 87) Doit informer rapidement les sujets participant à l essai et veiller à ce qu un traitement et un suivi appropriés leur soient fournis lors d un abandon ou interruption prématurée d un essai (BPC 4.12) Rapport final sur les résultats (BPC 4.13)

30 Chercheur qualifié (suite) Doit refuser de collaborer à toute activité de recherche dont les risques à la santé des sujets sont hors de proportion avec les avantages potentiels (Code de déontologie, art. 61) Doit protéger la vie, la santé, la dignité et l intimité de la personne (DH, art. 10) Doit veiller à ce que le sujet reçoive les soins médicaux appropriés pour tout incident thérapeutique lié à l essai (avant et après l essai) (BPC 4.3.2)

31 Chercheur qualifié (suite) Obligation de dévoiler conflit d intérêts (Code de déontologie des médecins art. 78) : doit déclarer au CÉR ses intérêts et dévoiler tout conflit d'intérêts réel, apparent ou éventuel ne doit adhérer à aucune entente ni accepter ou accorder un dédommagement qui mettrait en cause son indépendance professionnelle rétribution ou le dédommagement du médecin pour son temps et expertise professionnelle affectée à la recherche doit être raisonnable et connu du comité d'éthique

32 Cas d application : Lawson c. Laferrière [1991] 1 R.C.S. 541 Médecin condamné parce qu il a fait défaut de : aviser sa patiente qu elle avait un cancer; l informer des traitements disponibles; et d assurer un suivi médical requis dans les circonstances

33 Cas d application : Halushka v. University of Saskatchewan (Sask. CA, 1965) Médecins, employés de l Université, font de la recherche médicale sur une nouvelle drogue anesthésique Un des participants souffre de problèmes de cœur suite à l expérimentation et subit des dommages Cour conclut que les médecins ont manqué à leur devoir d information Université responsable à titre d employeur «The subject of medical experimentation is entitled to a full and frank disclosure of all the facts, probabilities and opinions which a reasonable man might be expected to consider before giving consent»

34 Cas d application : Weiss c. Salomon [1989] R.J.Q. 731 (C.S.) La famille Weiss poursuit le chercheur et l hôpital suite au décès de M. Weiss dans le cadre d un projet de recherche. Reproche : de ne pas avoir informé M. Weiss du risque, même éloigné, d arrêt cardiaque; de ne pas avoir pris les précautions nécessaires pour éliminer les patients non-éligibles (i.e. avec problèmes de cœur préexistants)

35 Cas d application : Weiss c. Salomon [1989] R.J.Q. 731 (C.S.) (suite) Cour conclut: que le formulaire de consentement, approuvé par le CÉR de l hôpital, minimisait les risques de l expérimentation que l obligation de renseigner est plus étendue dans le cadre d un essai clinique puisqu il faut dévoiler tous les risques connus et non seulement ceux qui sont matériels comme dans le cas d un traitement que l hôpital est responsable des fautes de son CÉR qui a approuvé le protocole de recherche et le formulaire de consentement

36 Cas d application : Comité de discipline du Collège des médecins c. Dr Roger Poisson (1996) Dr Poisson a été condamné a une amende de $ pour avoir falsifié des données dans le cadre d une étude clinique et avoir enrôlé des patients qui n étaient pas éligibles

37 Cas d application : Dr Nancy Olivieri Dr Olivieri est responsable d un essai clinique pour le défériprone au Hospital for Sick Children Elle a signé un contrat avec la compagnie Apotex qui comprend une clause de confidentialité Dr Olivieri découvre que le médicament a des effets secondaires inquiétants sur les enfants et elle désire faire signer de nouveaux consentements Au lieu de faire signer de nouveaux consentements, Apotex met fin à la recherche à cet endroit sans toutefois l interrompre ailleurs

38 Cas d application : Dr Nancy Olivieri (suite) Dr Olivieri veut rendre ses craintes publiques mais Apotex lui souligne que son contrat l en empêche et menace l hôpital de remettre en cause un don de plusieurs millions de dollars Passant outre au contrat, Dr Olivieri décide quand même de publier ses résultats et d informer les patients du danger potentiel de la drogue Cette décision donne lieu à plusieurs poursuites qui sont éventuellement réglées hors cour

39 Cas d application : Dr Nancy Olivieri (suite) Un comité d enquête (indépendant) a été mis en place et un rapport a été émis en 2001 qui : Exonère le Dr Olivieri de toute faute; Reproche à l hôpital de ne pas lui avoir fourni le soutien nécessaire; Reproche à Apotex d avoir tenté d empêcher la divulgation des risques reliés à la drogue;

40 Comité d éthique de la recherche (CÉR) Pouvoir délégué de l établissement: relève du conseil d administration Principal mandat est d'approuver la tenue de projets de recherche biomédicale sur des sujets humains et d'en contrôler périodiquement le déroulement afin d'assurer la protection des droits des sujets, ainsi que leur sûreté et leur bien-être (RAD C ; BPC 3.1.1, PTC 1.2) Évaluation scientifique (potentiel de bienfaits c. potentiel d inconvénients), éthique et financière des projets de recherche

41 Comité d éthique de la recherche (CÉR) (suite) Composé d au moins 5 membres (2 qui ont une expérience scientifique dans les champs de recherche à approuver; un qui a des connaissances en éthique; un qui a une expérience légale; un représentant de la collectivité) (RAD C ; PTC 1.3 ) Pour les CÉR désignés par le ministre de la Santé et Services Sociaux (CCQ 21) - pour les mineurs et les majeurs inaptes - au moins 20 % doivent être des membres de la communauté et le membre qui a des connaissances légales ne doit pas être le conseiller juridique de l institution (CCQ 21)

42 Comité d éthique de la recherche (CÉR) (suite) Doit attester par écrit qu il a examiné et approuvé le protocole et le formulaire de consentement et qu il se conformera aux BPC (RAD C (3)h); BPC 3.1.2) Doit aussi approuver les méthodes de recrutement, la rétribution, le CV de l investigateur (BPC 3.1.2, 3.1.3) Doit ré-examiner les essais en cours au moins une fois/année (BPC 3.1.4) Obligation de conserver ses dossiers pour une période de trois ans après la fin de l essai (BPC 3.4)

43 Comité d éthique de la recherche (CÉR) (suite) Cas d application : Weiss c. Salomon [1989] R.J.Q. 731 (C.S.) Hôpital trouvé coupable en raison des fautes de son CÉR

44 Institution (Établissement) Entreprise ou organisme où des essais cliniques ont lieu (BPC 1.30) Responsable du bien-être et de la sécurité des patients et de s assurer que les règles sont suivies à l intérieur des murs (PTC, 1.2) Par contre, elle peut être tenue responsable pour le dommage qui résulte de ses fautes ou des fautes de ses employés (directeurs, membres du CÉR)

45 Institution (Établissement) Cas d application : Maziade c. Parent, [2004] R.J.Q (C.S.) - Complexe Hospitalier et son Directeur trouvés coupables d abus de pouvoir à l encontre d un chercheur Weiss c. Salomon [1989] R.J.Q. 731 (C.S.): Hôpital a toléré que les angiogrammes soient pratiqués de façon routinière sans sélection particulière des participants et dans des conditions qui ne permettaient pas d assurer la sécurité des participants. CÉR a minimisé les risques des angiographies en les assimilant à celles pratiquées dans les cas thérapeutiques

46 Patient (Sujet) «Personne qui participe à un essai clinique» (BPC 1.57) A le droit à la vie et à la sécurité de sa personne (art. 1 Charte et art. 10 CcQ) Nul ne peut lui porter atteinte sans un consentement libre et éclairé (CCQ 10, BPC 2.9, PTC 2.1) Consentement doit être écrit mais il peut être révoqué verbalement (CCQ 24) Libre : sujet doit avoir la capacité de consentir et son consentement doit être sans contrainte (BPC 4.8.3) Éclairé : doit être informé de tous les risques de complications et d effets secondaires que comporte sa participation au protocole expérimental

47 Patient (Sujet) (suite) Consentement doit être maintenu tout au long de l essai Patient doit être avisé de tout incident indésirable Peut se retirer en tout temps Le risque couru doit être proportionnel au bienfait escompté (CCQ 20) L expérimentation ne peut donner lieu à aucune compensation financière hormis une indemnité en compensation des pertes et des contraintes subies (CCQ 25)

48 Cas d application : E. (Mme) c. Eve [1986] 2 R.C.S. 388 Cour Suprême du Canada refuse de donner suite à une demande de stérilisation provenant de la mère d une personne handicapée mentale au motif que : l intervention n était pas nécessaire; et la patiente ne pouvait donner de consentement

49 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner Le respect des lois, règlements et politiques applicables n est pas une défense mais simplement un standard minimum Recruter sans pression indue et faire une sélection des sujets en excluant ceux qui sont à risque ou pas éligibles Éviter les compensations exagérées aux volontaires et les bonis aux ORC pour recruter un nombre de volontaires avant une certaine date

50 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner Obtenir un consentement écrit libre et éclairé S assurer de la capacité de donner un consentement. Dans le doute, obtenir celui du gardien ou tuteur Rencontrer le volontaire en personne et lui permettre de poser des questions Aviser de tous les risques potentiels S assurer que le sujet comprend la différence entre la recherche et un traitement Utiliser des termes clairs (langage 6 ième année) et précis i.e. : 1/1000 au lieu de rare ou peu commun

51 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner (suite) Maintenir le consentement éclairé et écrit du patient tout au long de l étude Encourager les questions et y répondre de façon transparente Aviser des réactions indésirables (tenir un registre public) Ré-obtenir un consentement en cas de changements majeurs Embaucher des gens compétents et qualifiés S assurer qu ils obtiennent une formation adéquate sur leur droits et obligations

52 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner (suite) Documenter les décisions et conserver la documentation Éviter les conflits d intérêts ne pas donner aux chercheurs, aux CÉR ou à l institution un intérêt financier dans le succès de l étude bonis, options, etc. à tout le moins dénoncer les conflits Minimiser les inconvénients pour les patients et optimiser leurs avantages Exercer un suivi étroit sur le déroulement de l étude

53 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner (suite) Réagir rapidement et honnêtement en cas de problèmes Faire des exercices pour améliorer son efficacité Aviser les patients immédiatement en cas de réactions indésirables même une fois l étude complétée Aviser tous les intervenants de la position Prendre les mesures pour éviter répétition du problème

54 Comment se protéger? Les 13 commandements pour éviter de se faire condamner (suite) Contrôler ses responsabilités contractuelles Solution qui a ses limites en raison des dispositions légales de droit public 1474 (2) C.c.Q.: interdiction d exclure sa responsabilité pour les dommages corporels ou moraux Obtenir des assurances Les parties qui démontrent une gestion pro-active des risques amélioreront leurs chances d obtenir une couverture adéquate et à bon prix Dans le doute, consultez avant d être poursuivis!

55 Ressources utiles Guide d éthique de la recherche du Fonds de la Recherche en santé du Québec ( Didacticiel d introduction à l Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (EPTC) du Groupe consultatif inter agences en éthique de la recherche (GER) ( m)

56