1 - Avez-vous fréquemment les gencives qui saignent? 5 - Quand vous allez chez le dentiste, est-ce qu'il trouve

Transcription

1 DEPISTAGE DU RISQUE HEMORRAGIQUE LES MALADIES HEMORRAGIQUES L'INTERROGATOIRE est la méthode la plus sensible de dépistage du risque hémorragique Il n'existe pas à ce jour de test global d'étude de l'hémostase Les maladies hémorragiques les plus fréquentes échappent aux examens biologiques usuels LES BONNES QUESTIONS LES BONNES QUESTIONS 1 - Avez-vous fréquemment les gencives qui saignent? spontanément ou au brossage des dents 2 - Avez-vous fréquemment des saignements de nez? depuis quand? 3 - Est-ce que vous vous faites facilement des bleus? même sans vous cogner? 4 - Lorsque vous vous coupez, est-ce que vous saignez longtemps? 5 - Quand vous allez chez le dentiste, est-ce qu'il trouve que vous saignez trop facilement? 6 - Est-ce que vous avez déjà eu des hémorragies -sans raison? -après une intervention chirurgicale? - après un accouchement? 7 - Est-ce que vous supportez bien l'aspirine? 8 - Avez-vous des règles tè trèsabondantes? t 9 - Est-ce que l' on a parlé d'hémophilie ou d'hémorragies chez un membre même éloigné de votre famille?

2 MALADIES HEMORRAGIQUES: Congénitales/Acquises Maladies ad de l Hémostase primaire Thrombopénies: acquises Thrombopathies : congénitales Maladies de Willebrand: Congénitales Maladies de la Coagulation Déficits monofactoriels: Congénitaux Déficit VIII ou IX: Hémophilies Autres déficits rares Déficits de plusieurs facteurs: acquis MALADIES HEMORRAGIQUES Maladies de l Hémostase primaire Thrombopénies Thrombopathies Maladies de Willebrand THROMBOPENIE Contrôle EDTA THROMBOPATHIES - Destruction Normal - Consommation Thrombopénie périphérique Myélogramme Immuno: PTI Infectieux (HIV...) Autres (Médic...) CIVD PTT Anormal Thrombopénie centrale -Aplasie -Myélofibrose - Leucémies - Myélodysplasies - Cancers - Causes rares Congénitales Thrombopathies membranaires: Glanzmann, Jean-Bernard-Soulier Thrombopathies non membranaires Acquises Médicamenteuses: antiplaquettaires tt i Lors d hémopathies - Sequestration Rate

3 THROMBOPATHIES Diagnostic Laboratoire spécialisé: agrégométrie, cytométrie, tests spécifiques Traitement Pas de traitement de fond Acide tranexamique Transfusions plaquettaires si hémorragies Greffe de moelle dans les formes graves MALADIES HEMORRAGIQUES Maladies de l Hémostase primaire Thrombopénies Thrombopathies Maladies de Willebrand HISTORIQUE EPIDEMIOLOGIE 1926 Erik Von Willebrand Famille de l archipel Aaland en Finlande Pseudohémophilie 1971 Laurell Protéine : Facteur Von Willebrand VWF Due à une déficit plus ou moins complet en facteur Willebrand La plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l hémostase Souvent sous-diagnostiquée La fréquence : 1 pour mille à un pour cent. Italie 8000/M La transmission est autosomique souvent dominante.

4 PHYSIOPATHOLOGIE Sousendothélium Fonction du vwf: Interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée Transport et protection du facteur VIII Facteur Willebrand GP Ib MANIFESTATIONS CLINIQUES Maladie très hétérogène dans son expression: Clinique Phénotypique Génotypique La caractérisation du type et sous-type est importante pour guider le choix thérapeutique MANIFESTATIONS CLINIQUES Hémorragies cutanéo-muqueuses: Ecchymoses Épistaxis Gingivorragies Ménorragies Hémorragies gastro-intestinales Hémorragies amygdaliennes Hématomes cutanés profonds ou intramusculaires rares Hémarthroses, hémorragies rétropéritonéales ou intraabdominales (formes graves)

5 MANIFESTATIONS CLINIQUES Manifestations hémorragiques fréquentes après avulsion li dentaire, ti acte chirurgical i ou traumatisme Tendance hémorragique s atténue avec l âge Dans une même famille l intensité de la maladie peut différer d un sujet à l autre Association angiodysplasies digestives et maladie de Willebrand (formes graves et variants moléculaires) DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Dépistage: Interrogatoire: syndrome hémorragique Diagnostic TCA allongé, Temps de Quick normal => dosage F VIII, IX, XI F VIII bas: toujours doser le F Willebrand Ou, directement: dosages Willebrand vwf Rco = activité cofacteur de la ristocétine vwf Ag = antigène Willebrand F VIII Maladie de Willebrand: les problèmes biologiques Variation du taux de vwfag Grossesse Stress Inflammation Infection Traitement OP Taux de vwfag augmente avec l âge Plus faible chez les sujets du groupe O Electrophorèse du VWF dans un gel d agarose contenant un agent dissociant D après Hématologie Vol1,n 3 Mai-juin 1995

6 MALADIES DE WILLEBRAND: Classification Maladie de Willebrand Type 1 Type 1 Déficit quantitatif partiel Sous-type en fonction vwfplaquettaire Type 2 Type 3 Déficit qualitatif Distribution anormale des multimères Déficit quantitatif total Profil normal Déficit quantitatif Type 1 Maladie de Willebrand type 2 Anomalies qualitatives du vwf Transmission autosomale (dominante /récessive) Fréquence % vwfag /nle < VWFRCo Distibution anormale des multimères de vwf Sous-types :anomalies structurales et fonctionnelles distinctes Maladie de Willebrand type 2A 10-12% et ¾ des v. type 2 Transmission autosomique dominante (récessive dans IIC) affinité du vwf pour la GPIb/IX TS, vwfrco, vwfag nle/ Multimères de PM intermédiaire et plus élevé sont absents dans le plasma (variable dans les plaquettes)

7 MALADIE de WILLEBRAND: TRAITEMENT Traitement non spécifique Compression locale, méchage,colle biologique, oestroprogestatifs, inhibiteurs de la fibrinolyse Correction de l hémostase primaire et de la coagulation: 2 possibilités La DDAVP(1-déamino-8-D-arginine D arginine vasopressine) ou desmopressine Les concentrés plasmatiques de facteur Willebrand MALADIE de WILLEBRAND: TRAITEMENT Le choix dépend: Type et gravité de la MW Réponse à la DDAVP Situation ti clinique i La desmopressine: DDAVP Willebrand: DDAVP Analogue synthétique de la vasopressine Minirin*, Octim* Induit la libération du vwf et du F VIII à partir des compartiments cellulaires Réponse rapide mais transitoire Epuisement des réserves: tachyphylaxie Effets secondaires: Rarement sévères Vasodilatation modérée, flush facial Céphalées, nausées, douleurs abdominales Accidents thrombo-emboliques b 10/ sujets traités Hyponatrémie => Restriction hydrique

8 Concentrés plasmatiques de facteurs Willebrand Très haute pureté +/- riche en F VIII Efficace dans tous les types de maladie de Willebrand Wilfactin* : concentré de facteur Willebrand de très haute pureté(viii 0) En urgence, nécessité d injecter aussi du F VIII MALADIES HEMORRAGIQUES: Congénitales/Acquises Maladies ad de l Hémostase primaire Thrombopénies: acquises Thrombopathies : congénitales Maladies de Willebrand: Congénitales Maladies de la Coagulation Déficits monofactoriels: Congénitaux Déficit VIII ou IX: Hémophilies Autres déficits rares Déficits de plusieurs facteurs: acquis Facteur Tissulaire XII -> XII a XI XI a FT-VIIa VII IX LES HEMOPHILIES: A et B VIII VIIIa IXa V Va X Xa t -PA Plasminogène u -PA Plasmine II IIa Fibrinogène Fibrine HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION PDF FIBRINOLYSE

9 XII -> XII a Facteur Tissulaire (FT) XII -> XII a Facteur Tissulaire (FT) XI -> XI a FT- VIIa VII XI -> XI a FT- VIIa VII IX IX Hémophilie B VIII IXa X VIII VIIIa X Hémophilie A V Va Xa II > IIa Fibrinogène Fibrine XIIIa V Va Xa II > IIa Fibrinogène Fibrine XIIIa HEMOPHILIE: CRITERES DE SEVERITE GENETIQUE des HEMOPHILIES Chromosome X Facteur VIII Facteur IX 0% 1% 5% 30% 50% 100% Sévère Modérée Mineure 186 kb, 26 exons 34 kb, 8 exons

10 HEMOPHILIE: TRANSMISSION HEMOPHILIE: TRANSMISSION XY XX h XY XX h XY X h Y XX XX h XY X h Y XX XX h XY XY XX XX XY XY XX h XX h XY XY XX XX XY X h Y XX XX h

11 HEMOPHILIE: SYMPTOMES ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DE L HEMOPHILIE Localisations cutanées et musculaires Localisations osteo-articulaires Autres HEMOPHILIE: SYMPTOMES ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Localisations cutanées et musculaires Quelques définitions ecchymoses: «bleus» hématomes : «boules de sang» Ecchymoses: Quasi constantes, souvent révélatrices Parfois spectaculaires, rarement graves: Traitement rarement nécéssaire Hématomes: La gravité peut être liée A la taille A la localisation ++ Traitement en général nécessaire HEMATOMES: LOCALISATIONS DANGEREUSES Œil: Compression nerf optique Plancher de la bouche: compression trachée, vaisseaux Creux axillaire: Compression vaisseaux et nerfs Psoas: quantité, erreurs diag Avant-bras: volkmann Main: rétraction, fonctions Creux inguinal, scarpa: Compression vaisseaux et nerfs Tibias: compressions nerfs Crâne: Hématome intracérébral, cervelet Rachis: Compression moelle epinière, racines nerveuses Fessier: Taille, compression nerf sciatique Creux poplité, mollets Compression nerfs et vaisseaux

12 HEMOPHILIE: SYMPTOMES ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Localisations cutanées et musculaires Saignements extériorisés Saignements de nez: epistaxis Saignements de gencives: gingivorragies Saignements dans les urines: hématurie Saignements digestifs: Voie haute: hématémèse Voie basse: rectorragie, melaena HEMOPHILIE: SYMPTOMES ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES Localisations cutanées et musculaires Localisations osteo-articulaires Autres HEMARTHROSES HEMARTHROSES Hémathrose aiguë Ce qui se passe: Ce que le sujet ressent: Saignement dans l articulation Signes prémonitoires: Gène, picotements Accumulation de sang Tension, augmentation de volume, douleur Inflammation Douleur ++, chaleur, Attitude antalgique Résorption du sang Amélioration des signes Fin de l épisode Articulation normale

13 HEMARTHROSES Hémathrose aiguë Hémarthrose subaiguë Arthropathie chronique HEMARTHROSES Hémathrose subaiguë Conséquence de la répétition é des hémarthroses Diagnostic: Il persiste des signes entre les hémarthroses Articulation un peu enflée, chaude Douleur sourde Petite limitation parfois Hémarthroses moins nettes Souvent moins douloureuses Correspond souvent à une hypertrophie de la synoviale Nécessite une décision thérapeutique rapide pour éviter l arthropathie chronique HEMARTHROSES Hémathrose aiguë Hémarthrose subaiguë Arthropathie chronique Arthropathie chronique Circonstances: HEMARTHROSES Apparaît après un délai variable, après de nombreuses hémarthroses aiguées et des hémarthroses subaiguës négligées Comporte des lésions articulaires irréversibles Touche le genou (30%), le coude (30%), la cheville (25%) les autres articulations plus rarement Diagnostic: Ati Articulation lti retse hypertrophique, hi déviée et tinstable tbl Réduction de la fonction articulaire Amyotrophies, et suivant les articulations: flessum, valgus, retractions capsulaires Traitements : chirurgie

14 ARTHROPATHIES SEVERES avec DEFORMATION en fonction de l âge % patients 40 arthropathie Severe Modérée Fruste Total 0 à 9 10 à à à à 49 TRAITEMENTS de l'hemophilie Ages D après Zhang et al. Hemophilia 2003 HEMOPHILIES: Traitements Traitements substitutifs: Facteur VIII / Facteur IX Dérivés plasmatiques / Produits recombinants Utilisables uniquement en I.V. Dosages 1 unité = activité de FAH présente dans 1 ml de plasma HEMOPHILIE A: PRODUITS DISPONIBLES Dérivés plasmatiques Factane R Haemate P R Produits recombinants Cellule CHO: Advate R Cellule BHK: Kogenate Bayer R Helixate Nexgen R F VIII délété: Refacto R

15 HEMOPHILIE B: PRODUITS DISPONIBLES Dérivés plasmatiques Plasma origine française, pdt nanofiltré Betafact R Produits importés Mononine R Octafix R Recombinants Benefix R HEMOPHILIES: SITUATION CLINIQUES à TRAITER 4 Situations Accident hémorragique Intervention chirurgicale Prophylaxie Primaire Secondaire Anticoagulant circulant TRAITEMENTS DES HEMOPHILIES: Quelques chiffres Nombre d hémophiles dans le monde: Nombre d hémophiles traités: