CQP «Certificat de Qualification Professionnelle» ALS «Animateur de Loisir Sportif» Options :

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1 CQP «Certificat de Qualification Professionnelle» ALS «Animateur de Loisir Sportif» Options : AGEE «Activités Gymniques d Entretien et d Expression» JSJO «Jeux Sportifs Jeux d Opposition» BI QUALIFIANT «AGEE et JSJO» Dossier d inscription à retourner au Comité Départemental UFOLEP du Gard avant le 31 Août 2017 avec un chèque de 50 à l ordre du C.D de l UFOLEP du Gard correspondant aux frais d inscription. Je soussigné(e) NOM :...Prénom :... NOM de jeune fille :...Date de naissance :.../.../... Ville / Pays de naissance :.../... Nationalité :... Adresse : Code postal :... Commune :... : / / / :...@... Sollicite mon inscription à la formation du CQP ALS Option : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à respecter les modalités et conditions relatives à la mise en œuvre des épreuves et de la formation. Fait à :. Le : Comité Départemental de l UFOLEP du GARD - 10 Rue Henri Dunant Nîmes ufolep30@gmail.com / Responsable formation ufolep30.bailly@gmaill.com

2 Pièces ADMINISTRATIVES à fournir Cadre réservé à l UFOLEP 1 Photo identité 4 enveloppes non libellées (16x23) et timbrées (0.80) ; La photocopie d une pièce d identité officielle en cours de validité ; Photocopie de l attestation de l organisme de protection sociale et de la carte vitale ; Attestation de participation à la JAPD de 16 à 25 ans. Vous avez plus de 25 ans : aucun justificatif à fournir. L attestation de prise en charge financière dûment complétée ou le règlement du coût de la formation ; Attestation de pratique d activités sportives : 140h de pratique ; Photocopie du diplôme de secourisme (AFPS, PSC1 ) ; Un certificat médical de non contre-indication à la pratique des AGEE/ JSJO et à l enseignement des activités relatives au diplôme, datant de moins de trois mois (document ci-joint à remplir) ; Un chèque de 50 (droit d inscription) à l ordre du Comité Départemental de l UFOLEP du GARD ; Dossier complet et signé ; Stage pédagogique en situation ; Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter le responsable formation : Mr BAILLY

3 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Financement Pôle Emploi (joindre justificatifs) Je soussigné(e). Qualité :.. Représentant la structure :. Adresse :..Code postal : Ville : :. Déclare prendre en charge les frais relatifs à la formation engagée par le/la candidat(e) : Ces frais devront être facturés à : NOM :.. Adresse :. Code postal :.. Ville : Fait à Le. Fait à. Le.. Signature du responsable Cachet de la structure Signature du candidat Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter le responsable formation : Mr BAILLY

4 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e).... Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour.. M, Mme... et n avoir constaté aucune contre indication à la pratique et à l enseignement des activités gymnique d entretien et d expression et/ou des jeux sportifs et jeux d opposition. Fait à. Le.. Signature et cachet du médecin Cachet de la structure Ce certificat devra dater de moins de 3 mois à la date limite d inscription à la formation.

5 «STAGE PEDAGOGIQUE EN SITUATION» NOM PRENOM du stagiaire :.. Nom de la structure d accueil :... Responsable de la structure :..... Adresse :..Code postal : Ville : :. Activités physiques proposées par la structure :.... NOM PRENON du tuteur : Adresse :... Code postal :. Ville :.. :. Diplôme le plus élevé dans le domaine concerné :. Fait à Le. Fait à. Le.. Signature du responsable Signature du tuteur Signature du/de la candidat(e) Cachet de la structure Comité Départemental de l UFOLEP du GARD - 10 Rue Henri Dunant Nîmes ufolep30@gmail.com / Responsable formation ufolep30.bailly@gamil.com

6 ATTESTATION DE PRATIQUE D ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Au regard des pré-requis du CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONLLE D ANIMATEUR DE LOIRSIR Je soussigné... Responsable de la structure. Adresse :... code postale :.. Ville :... :.. Atteste sur l honneur que M née le. à.. A pratiqué les AGEE Activités Gymniques d Entretien et d Expression et/ou JSJO Jeux Sportifs et Jeux d Opposition dans le cadre d une activité de loisirs ou de performance sur une durée minimale de 140 heures au cours des trios dernières années/option répondant aux caractéristiques ci-après mentionnées : Nature, volume horaire et période des activités effectuées : Fait à, le Signature du responsable et cachet de la structure

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