IMAGERIE DU PELVIS DE LA FEMME ADULTE

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1 IMAGERIE DU PELVIS DE LA FEMME ADULTE Coralie VERMERSCH Groupement d Imagerie Médicale Pr. Laurent BRUNEREAU Hôpital Bretonneau 2007

2 Ce travail vous permettra dans un premier temps de réviser quelques notions de radio anatomie sûrement déjà abordées durant votre externat. Mais je suis persuadée que ces quelques rappels pourront vous être utiles... Puis il vous permettra, sous forme de cas cliniques concrets (que vous serez très probablement amenés à rencontrer dans votre pratique quotidienne) de reconnaître un certain nombre d images pathologiques, de raisonner sur les indications des principaux examens d imagerie en gynécologie et obstétrique.

3 Ce travail essaye au mieux de répondre r aux objectifs du C.E.R.F (Collège des enseignants en radiologie de France) en ce qui concerne l imagerie l de la femme : Imagerie gynécologique 1. Technique : 1. Réalisation d un examen échographique 2. Réalisation d une hystérographie 3. Réalisation d un scanner 4. Réalisation d une IRM 5. Réalisation d une artériographie pelvienne 6. Imagerie du pelvis féminin 2. Anatomie 3. Pathologie : 1. Pathologie de l utérus 2. Pathologie des ovaires 3. Pathologie des annexes 4. Pelvis 4. Communication avec la patiente et conduites à tenir Imagerie obstétricale 1. Technique : 1. Réalisation d un examen échographique 2. Le scanner chez la femme enceinte 3. Réalisation d une IRM 2. Anatomie 3. Pathologie et conduite à tenir 4. Communication avec la patiente

4 Femme : Échographie Hystérographie Scanner IRM Radiologie interventionnelle Cas cliniques Femme enceinte : 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Radiopelvimétrie, pelviscanner IRM Scanner du contenu utérin Rayonnements et grossesse Produits de contraste et grossesse Radiologie interventionnelle Cas cliniques Imagerie récente et à venir

5 Échographie pelvienne C est actuellement l une des principales techniques d imagerie de l appareil génital féminin. Conditions de réalisation : Recueil des données cliniques, en particulier du statut hormonal (âge, date des dernières règles...). L examen commence par une exploration par voie suspubienne (sonde barrette courbe 3,5 MHz). La vessie doit être pleine pour refouler les anses intestinales et constituer une excellente fenêtre acoustique (faire boire ¾ L d eau ½ H avant l examen). Elle permet l étude panoramique, guide la voie endovaginale. Permet également dans certaines situations (ascite,...) d explorer l abdomen.

6 L échographie endovaginale (sonde de haute fréquence 5 à 7,5 MHz à angle large) améliore la fiabilité de l exploration des organes génitaux féminins. Elle se fait après miction. C est un examen non douloureux. Sa seule contre-indication est la virginité. L échographie doppler permet de repérer et d étudier la vascularisation utérine et ovarienne. Coût : doppler = 76.

7 Radio anatomie normale : Des coupes transversales et longitudinales permettent de visualiser : TRANSVERSAL Vessie Corps utérin Vessie Ovaire droit Ligne de Ligne de vacuité Corps utérin Ovaire gauche vacuité Col utérin LONGITUDINAL L utérus : Position : Le + fréquent : Antéversé (70%), antéfléchi -flexion : angle axe du corps - axe du col. -version : angle axe du corps axe du pelvis. -latéro-déviation. VERSION FLEXION

8 Forme de poire renversée. Aspect : -myomètre : peu échogène, homogène. Lacunes veineuses périphériques fréquentes. -cavité virtuelle -endomètre : aspect variable au cours du cycle. Se mesure au niveau du fond utérin en additionnant l épaisseur des 2 endomètres accolés. Hypotrophie si < 6 mm en péri ovulatoire. Atrophie si < 3 mm sous THS. Période menstruelle JO A peine visible, dédoublement possible de la ligne cavitaire. Période proliférative Période sécrétoire J4 J14 J28 Bande hypoéchogène autour de la ligne cavitaire, en «3 feuillets» ou en «grain de café». Épaisseur = 10 mm Bande hyperéchogène doublée d un halo hypoéchogène.

9 Mensurations qui varient avec l âge de la patiente. Hauteur Largeur Épaisseur (cm) (cm) (cm) Période pré pubertaire 2,5 <1 <1 Nullipare 7 4 2,5 Multipare Ménopause 3,5 2 2 Contours : réguliers.

10 Les ovaires : Position variable, au contact des vaisseaux iliaques le plus souvent. Se localisent toujours dans un ensemble de points qui définissent le lieu géométrique des ovaires. Ne sont pas vus dans 5% des cas avant la ménopause. Hypoéchogènes par rapport à l utérus. Forme ovoïde. Contours réguliers. Taille : varie également selon l âge de la patiente. Ils ne sont pas vus de manière systématique en particulier chez la patiente ménopausée. Ils doivent mesurer moins de 35 mm de long ; leur surface doit être < 7 cm². Ov droit Vessie Utérus

11 Échostructure : Varie durant le cycle : J1 Phase folliculaire Aspect pluri folliculaire : jusqu à 7 follicules de diamètre < 5 mm. J14 Follicule dominant atteint 20 à 24 mm. J28 Phase lutéale Aspect de corps jaune, hypoéchogène de 2-3 cm, couronne hyper vascularisée périphérique. Varie avec l âge de la patiente. Ils deviennent hypoéchogènes, homogènes après la ménopause.

12 Le col : Mieux analysé par voie endovaginale. Échostructure identique au myomètre. Peut contenir de la glaire cervicale (anéchogène) en période pré ovulatoire. Peut être le siège de kystes glandulaires simples (de Naboth).

13 Autres structures pelviennes : Cul de sac de Douglas, point le plus déclive de la cavité péritonéale, siège des épanchements intra abdominaux. Un épanchement minime peut être physiologique au moment de l ovulation ou au moment des règles. Paramètres, tissu conjonctif situé de part et d autre de l utérus entre les feuillets du ligament large, contiennent les artères utérines et les uretères pelviens (normalement non visibles). Cette région peut être repérée grâce à sa richesse vasculaire. Anses digestives visibles en rétro utérin. Elles peuvent être trompeuses lorsqu elles sont remplies de liquide (rechercher la présence de mouvements péristaltiques).

14 Doppler : Artères utérines : Flux artériel à moyenne résistance, se mesure au niveau de la crosse. Présente des variations physiologiques durant la vie génitale : crosse En période pubertaire, flux à haute résistance, apparition d un flux diastolique. Pendant les cycles menstruels,flux à moyenne résistance, diastole modérée (< 50% de la systole), incisure protodiastolique (ou Notch) n atteignant pas la ligne de base. Pendant la grossesse (> 22SA), diminution des résistances utérines, disparition du Notch protodiastolique, élévation de la diastole. À la ménopause, augmentation des résistances, diastole faible voire nulle. Cycle menstruel Muqueuse utérine (dans le cadre des bilans d infertilité) étudiée pendant la phase sécrétoire : Marqueur de la réceptivité endométriale. Lésion tumorale ovarienne : permet de rechercher une vascularisation des masses tissulaires, des cloisons des masses kystiques.

15 Exercices 1. Voici des images d échographie. Quelles sont les coupes axiales,les coupes sagittales? SAGITTAL AXIAL Distance de la sonde AXIAL Vessie SAGITTAL Distance de la sonde VOIE SUS PUBIENNE VOIE ENDOVAGINALE 2. Selon vous, lesquelles sont réalisées par voie sus pubienne ou par voie endovaginale. Pourquoi? -Sur les clichés d échographie par voie sus pubienne, la vessie est pleine, l utérus est loin de la sonde. -Sur les clichés réalisés par voie endovaginale, l analyse de l utérus, plus prés de la sonde est plus fine. L angle d ouverture de la sonde est plus large. -Remarque : il n y a pas de règle pour la présentation des images d échographie par voie endovaginale (angle en haut ou en bas) ; c est à vous de trouver celle qui vous convient le mieux.

16 2. Replacez les différents éléments anatomiques du petit bassin de la femme. Voie sus pubienne Vessie Utérus Col utérin Follicules Voie endovaginale Endomètre Structures digestives Ovaire Vaisseaux Voie endovaginale iliaques

17 Indications : Nombreuses. Suspicion de masse pelvienne. Douleurs pelviennes. Chez la femme en activité génitale : Contrôle position stérilet. Fausses couches à répétition. Infertilité féminine. Suivi de procréation médicalement assistée. Suivi après IVG. Grossesse, thème qui sera développé en 2 nde partie de ce chapitre. Chez la femme ménopausée : Métrorragies.

18 Hystérographie Principe : Cet examen a pour but de visualiser la cavité utérine et les trompes par injection de produit de contraste hydrosoluble par l orifice cervical. Si jusqu à une période récente, l hystérosalpingographie était un examen essentiel dans l imagerie du pelvis féminin, elle a vu ses indications se restreindre avec l avènement des nouvelles techniques moins invasives, échographie et IRM.

19 Technique : 1 ère partie du cycle. Après miction. Désinfection locale, matériel stérile. Il s agit d un examen réputé pénible mais il suffit le plus souvent d expliquer à la malade le déroulement de l examen pour s assurer de sa collaboration, et bien sûr d une technique rigoureuse que le radiologue doit parfaitement posséder.

20 L examen commence par un examen gynécologique indispensable (position du col). Cliché sans préparation contrôle l adaptation des constantes radiographiques, permet de repérer les clartés gazeuses pouvant se superposer aux images de la cavité utérine et de mettre en évidence les calcifications de fibrome ou kyste. Le cathétérisme du canal cervical se fait à l aide d une canule faisant ventouse sur le col (canule de Bommelaer). L injection se fait lentement sous contrôle scopique intermittent.

21 5 clichés sont réalisés : En ½ réplétion de face. En réplétion complète de face et profil. 2 clichés en évacuation immédiate et tardive. L injection de produit de contraste doit être douce, toute hyperpression est ressentie douloureusement. La quantité minimale nécessaire à l opacification des trompes est suffisante. L évacuation dans le péritoine sera spontanée.

22 Coût : 136. Incidents : Saignements en fin d examen. Ils sont de courte durée et de faible abondance. Douleurs utérines en cours d examen : dés l injection du produite de contraste (mise en tension de la cavité, provoquant des contractions utérines) ou lors du passage tubaire du produit. Douleurs utérines retardées liées à une irritation péritonéale. Perforation utérine, exceptionnelle!

23 Radio anatomie normale : Canal cervical long de 25 mm, fusiforme (étudié sur le 1 er cliché en évacuation). Isthme utérin : défilé cylindrique de 1 cm de long entre l endocol et le corps utérin. Cavité utérine triangulaire sur le cliché de face à sommet inférieur de 4 à 5 cm de côté, délimitée en haut par le fond utérin. De profil, elle est piriforme et habituellement antéfléchie par rapport au canal cervical. Sont visibles également les cornes utérines.

24 Trompes avec leurs 3 parties (la partie infundibulaire n est pas bien visualisée en raison de la diffusion de produit de contraste le long des franges du pavillon) : Interstitielle (intra mural) : dans le myomètre, de moins de 2 cm. Isthmique : fine et régulière, 2 à 5 cm de long. Ampullaire : beaucoup plus large avec quelques plis longitudinaux. Diffusion de produit de contraste dans la cavité péritonéale, moule les anses intestinales de façon homogène, bilatérale et symétrique. Dessine les fossettes ovariennes affirmant la perméabilité tubaire (cliché tardif).

25 Exercice Voici une hystérographie normale. Essayez de revoir l anatomie utérine et tubaire d après ce que l on vient de voir. Cliché sans préparation, face Projections digestives Réplétion complète, face Trompe droite Trompe gauche Corps utérin Têtes fémorales Symphyse pubienne

26 Réplétion complète, face Trompe gauche Trompe droite Réplétion complète, profil Corps utérin Brassage péritonéal Évacuation tardive, face

27 Indications : Bilan d infertilité primaire ou secondaire de plus de 12 à 18 mois. Bilan de malformation utérine. Contre-indications : La grossesse. L infection, afin de ne pas transporter une éventuelle infection génitale basse vers les trompes et le péritoine. L hémorragie. La présence de caillots rend illusoire toute tentative d interprétation. L hystérographie peut aggraver l hémorragie. Allergie à l iode.

28 Scanner pelvien Conditions de réalisation : Réplétion vésicale. Opacification digestive par voie haute et basse. Décubitus dorsal. Injection d iode. Parfois, sont réalisées une première acquisition en contraste spontané (recherche de calcifications, saignement) ou une acquisition tardive pour opacification des voies urinaires. Reconstructions sagittales et coronales possibles à partir de l acquisition axiale. Coût : 140. Irradiation : DLP = 450 mgy.cm.

29 Radio anatomie normale : Utérus : densité tissulaire homogène. Son aspect peut varier selon sa position. Ovaires : souvent mal vus, en arrière des vaisseaux iliaques externes en avant des uretères. 1. Col de l utérus 2. Paramètres 3. Vessie 4. Rectum 5. Muscle petit fessier 6. Muscle moyen fessier 7. Muscle grand fessier 8. Muscle psoas iliaque 9. Vaisseaux fémoraux 10. Muscle releveur de l anus 11. Sacrum 12. Tête du fémur

30 Aires ganglionnaires pelviennes : Ganglions para-aortiques : grand axe < 10 mm Ganglions iliaques communs (primitifs) < 9mm Ganglions iliaques externes < 8 mm Ganglions iliaques internes (hypogastriques) < 7 mm Ganglions présacrés Ganglions du paramètre Ganglions juxtacervicaux Ganglions inguinaux

31 Nerfs : ils proviennent des branches du plexus lombo-sacré. Indications : 1. Nerf sciatique 2. Nerf honteux 3. Nerf fémoral 4. Nerf obturateur 5. Tronc lombo-sacré 6. Nerf fémoro-cutané 7. Nerf abdomino-génital Algies pelviennes, lésions ovariennes pour lesquelles l échographie est insuffisante. Certains bilans d extension de tumeur (cancer de l ovaire).

32 Exercices 1. Quels sont les plans de coupes réalisés ici? AXIAL CORONAL = FRONTAL SAGITTAL

33 2. Replacez les différents éléments anatomiques vus. Vessie Utérus Ovaire droit

34 IRM pelvienne Conditions de réalisation : Vessie partiellement remplie. Réduction des apports alimentaires 6 heures avant l examen, voire jeûne. Décubitus dorsal. Séquences adaptées à l indication : En écho de spin (ES) T2 sagittale, ES T1 sagittale sans et avec injection de gadolinium, ES T1 axiale avec injection.

35 On pourra ajouter des séquences fat-sat (suppression du signal de la graisse, en particulier dans les bilans d endométriose), coronales ES T2 sur l abdomen (intègre l appareil urinaire), axiales par rapport au corps ou au col de l utérus, une acquisition dynamique durant l injection d un bolus de gadolinium. On pourra optimiser l examen par une opacification vaginale +/- rectale par du gel d échographie (en particulier dans les bilans d endométriose). Vessie Utérus Coût : 292.

36 Radio anatomie normale : Bien sûr, les caractéristiques des signaux suivant les structures sont valables pour toute IRM donc pour l IRM pelvienne. Compartiment péritonéal (1) = cavité péritonéale : Espace sous-mésocolique de la cavité abdominale. Limité en bas par le feuillet pariétal du péritoine pelvien recouvrant vessie, organes génitaux internes, rectum. Culs de sac vésico-utérin (a) et rectoutérin = cul de sac de Douglas (b). 1 a 2 3 b SAGITTAL Compartiment pelvi-sous-péritonéal (2) = cavité pelvienne : Au-dessous du péritoine pariétal pelvien. Au dessus du diaphragme pelvien (muscles élévateurs de l anus, muscles ischiococcygiens) CORONAL Compartiment périnéal (3)

37 Fascias et espaces de la cavité pelvienne : 1. Aponévrose ombilico-prévésicale 2. Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne 3. Fascia pré sacré A. Espace pré vésical B. Espace péri vésical C. Espace génital D. Espace péri rectal E. Espace latéro vésical li. Artère iliaque interne V. Vessie U. Utérus R. Rectum Plan axial. Cloison vésico vaginale. Cloison recto vaginale

38 Utérus : T1 : délimitation des contours, hyposignal homogène. T2 : endomètre en hypersignal, hyposignal bordant l endomètre (zone jonctionnelle), myomètre en signal intermédiaire. Col : T1 : signal homogène intermédiaire. Ovaire Utérus Vagin T2 : zone centrale en hypersignal (épithélium glandulaire endocervical), couche moyenne en hyposignal (anneau fibreux interne), couche périphérique en signal intermédiaire (stroma fibreux externe). Vagin : T1 : hyposignal. T2 : bande centrale en hypersignal (secrétions), visualisation des cloisons vésico et vagino rectales. Ovaires : T1 : signal intermédiaire identique à celui des muscles et myomètre. T2 : stroma en hyposignal, follicules en hypersignal. Col

39 Exercice Voici des séquences s d IRM. d Replacez les différentes structures anatomiques que vous connaissez et retrouvez d aprd après s ce que l on l vient de voir les pondérations. T2 T2 Utérus Endomètre Ovaires AXIAL Col utérin CORONAL

40 T1 SAGITTAL T2 SAGITTAL Utérus Vessie Vagin Pubis T2 AXIAL Épithélium glandulaire Stroma fibreux interne Col utérin Stroma fibreux externe

41 Indications : Bilan d extension tumorale et contrôle après traitement (cancer de l endomètre, du col utérin, de l ovaire). Exploration et caractérisation des lésions pour lesquelles l échographie est insuffisante. Malformations utérines. Bilan d extension d endométriose. Contrôle avant et après traitement des fibromes. Troubles de la statique pelvienne.

42 Radiologie interventionnelle Radioembolisation sélective des artères utérines : Cathétérisme sélectif des artères utérines par voie fémorale (artériographie), avec envoi de particules embolisatrices pour obstruer la lumière artérielle. Dans le cadre des fibromes symptomatiques, résistant au traitement médical. Coût : 1290.

43 Cas cliniques

44 Cas clinique 1 Mme J., 21 ans sans antécédent particulier vous consulte pour sensation de pesanteurs pelviennes depuis quelques semaines. Elle ne prend pas de moyen de contraception et est à J6 de son cycle. Votre examen clinique est normal. 1. Que réalisez-vous comme examen de 1 ère intention? Une échographie pelvienne.

45 2. Voici les résultats de l échographie. Décrivez là. Ovaire gauche Utérus OV G Endomètre OV D Lésion de l ovaire droit Masse latéro-utérine anéchogène droite, liquidienne, uniloculaire à parois fines et régulières, sans cloison.

46 3. Quels diagnostics évoquez vous? Kyste fonctionnel ou kyste organique (séreux). 4. Comment le confirmer? -Réaliser un nouvel examen clinique et échographique à distance (3 mois). -La disparition complète de la lésion plaidera en faveur d une origine fonctionnelle.

47 RAPPEL KYSTE FONCTIONNEL OVAIRE Échographie : structure anéchogène, paroi fine, renforcement postérieur, < 5 cm. Parenchyme ovarien normal Kyste ovarien Diagnostic repose sur le caractère évolutif : une régression complète spontanée (autre phase du cycle) ou sous traitement freinateur. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou des kystes lutéiniques (du corps jaune).

48 Cas clinique 2 Mme D., 31 ans se présente aux urgences pour sensation de pesanteur pelvienne douloureuse. Elle n a pas de fièvre, est sous pilule oestroprogestative. Elle bénéficie d un scanner abdomino-pelvien. 1. Quel autre examen para clinique chez cette femme jeune aurait-on pu proposer? Une échographie pelvienne, technique non irradiante.

49 2. Voici le scanner. Quels sont les particularités de la masse abdomino-pelvienne? Masse pelvienne Colon Utérus Sa structure est très hétérogène, de densités variées : -densité tissulaire -densité graisseuse -densité calcique

50 3. Connaissez vous une lésion ovarienne susceptible de correspondre à cette image? -Kyste dermoïde ou tératome mature. -Il comprend en effet, en proportion variée des tissus ectopiques plus ou moins différenciés : cheveux, peau, os, dent...

51 4. Quels sont les aspects échographiques possibles du kyste dermoïde? -Masse échogène avec atténuation postérieure. -Masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum). -Masse d échogénicité hétérogène : anéchogène (portion liquidienne), hypoéchogène (graisse), hyperéchogène (cheveux, calcifications). -Absence de flux au doppler.

52 Cas clinique 3 Mlle P., 18 ans vous consulte pour des règles douloureuses. Elle pèse par ailleurs 86 kg pour 1 m 65 et vous remarquez lors de votre examen clinique qu elle présente une pilosité très marquée au niveau de la ligne blanche, du menton, de la lèvre supérieure et de la face interne des cuisses. 1. Quels termes médicaux décrivent la sémiologie de la patiente? Dysménorrhée, obésité, hirsutisme.

53 2. Quel pathologie susceptible de donner ce tableau clinique connaissez vous? Les ovaires micro-polykystiques. 3. Quels examens para cliniques confirmeront votre hypothèse diagnostique? -Bilan hormonal biologique (FSH, LH, PRL, progestérone, oestradiol). -Échographie pelvienne.

54 4. Voici l échographie. Décrivez là. Endomètre OV D Ovaires Follicules Utérus -Augmentation de volume bilatérale des ovaires qui prennent une forme arrondie. -Microkystes ovariens périphériques mesurant entre 2 et 8 mm. Stroma ovarien abondant hyperéchogène -Pas d anomalie utérine visible. -Aspect échographique évocateur d ovaires micro-polykystiques.

55 Cas clinique 4 Mme E., 26 ans consulte aux urgences gynécologiques pour douleurs pelviennes droites apparues brutalement ce matin. Elle vous parle d antécédent de kyste de l ovaire gauche. Elle n a pas de fièvre. Elle ne prend pas de moyen de contraception, désireuse d une grossesse. 1. Quel examen biologique devez vous demander? ß-HCG.

56 2. Les ß-HCG sont dosés à 4 UI/L. Voici les données de l échographie. Qu en pensez vous? Utérus Endomètre OV G OV G Ovaires Lésion ovarienne gauche Image de kyste ovarien gauche de contenu hétérogène avec dépôts hyperéchogènes en nid d abeille (réseau de fibrine) en faveur d une hémorragie intra kystique.

57 3. Quelle sera la prise en charge? -Antalgiques, repos. -Surveillance clinique.

58 4. Connaissez vous d autres complications des kystes de l ovaire? -Rupture kystique. -Torsion de kyste ou d annexe. -Compression extrinsèque (vessie, uretères ou rectum).

59 Cas clinique 5 Mme Z., 41 ans, vous consulte très gênée car depuis quelques mois, ses règles sont de plus en plus longues et abondantes. Maintenant, elles durent environ 10 jours. Elle se sent très fatiguée. Parfois même, elle présente des saignements entre les cycles. 1. Comment s appelle ce signe clinique? Méno métrorragies.

60 2. Vous réalisez une échographie abdominopelvienne. Qu en pensez vous? Utérus Endomètre Vessie Lésion tissulaire utérine -Volumineuse masse hypoéchogène hyper vascularisée aux contours réguliers déformant les contours de l utérus et refoulant la cavité. -Cette lésion est évocatrice de fibrome utérin.

61 3. Comment évolue cette pathologie? -Involution spontanée habituelle après la ménopause (sauf si traitement hormonal substitutif). -Complications possibles : hémorragies, compression des organes environnants, torsion d un fibrome pédiculé, nécrobiose aseptique.

62 4. Que connaissez vous comme traitement pour cette pathologie? -Abstention thérapeutique si asymptomatique. -Traitement médical (progestatifs, analogues de la LH-RH). -Embolisation des artères utérines. -Traitement chirurgical (myomectomie ou hystérectomie).

63 RAPPEL FIBROME UTERIN Tumeur bénigne, très fréquente (20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans), souvent multiple. Encore appelés fibromyome ou myome utérin. Échographie : fait le diagnostic. Masse hypoéchogène homogène hyper vascularisée déformant les contours utérins. Contours réguliers. Taille. Localisation : 1, 2 Siège : 3 4 Intra mural (interstitiel) : dans la paroi utérine, entouré de myomètre normal. Sous muqueux : au contact de l endomètre. Sous séreux : déformation des contours utérins à base d implantation large ou pédiculée. 5 Corporéal (antérieur, postérieur ou latéral). Fundique. Isthmique. Épaisseur de tissu myométrial sain entre le fibrome et la séreuse

64 Échographie de contraste : permettrait d évaluer sa vascularisation en particulier dans les bilans pré et postthérapeutiques. T2 FS T1 FS IRM pelvienne : utile avant traitement et en surveillance. Masse bien limitée en hyposignal T1 et T2. Rehaussée après injection de façon un peu moindre que le myomètre. Perte du rehaussement après embolisation. T1 FS GADO T1 FS GADO

65 Cas clinique 6 Mme Q., 48 ans, tabagique consulte pour des métrorragies. Elle n a aucun suivi médical. L examen gynécologique retrouve une lésion bourgeonnante indurée, saignant au contact du col utérin. Vous évoquez le diagnostic de cancer invasif du col utérin.

66 1. Quel examen peut-on réaliser pour le bilan d extension loco-régional? IRM pelvienne.

67 2. Voici l IRM. Qu en pensez vous? T2 T2 T1 T1 FS GADO -Processus tumoral cervico-isthmique hétérogène à contours flous de 4 cm de grand axe en hypersignal T2. -Rupture de l anneau fibreux du col à droite en faveur d une invasion paramétriale droite.

68 3. Que faut-il faire pour confirmer le diagnostic? Examen sous anesthésie générale. Biopsies dirigées sur les zones pathologiques.

69 4. Connaissez vous un moyen de prévenir le cancer du col utérin invasif? -Prévention secondaire. -Frottis cervico-vaginal à partir du début de l activité sexuelle (2 à 1 an d intervalle puis tous les 3 ans). -Permet de diagnostiquer les cancers du col utérin à un stade «in situ».

70 RAPPEL CANCER DU COL C est le 2 ème cancer de la femme dans le monde. Le diagnostic est clinique. IRM : examen de référence dans l évaluation pré et post thérapeutique. L interruption franche du stroma fibreux interne du col (hypo T2) est en faveur d une invasion paramétriale Mesure le volume tumoral avec précision (lésion tissulaire hétérogène en hypersignal T2, rehaussée après injection de gadolinium). Évalue l extension aux paramètres (tissus situés de part et d autre de l isthme utérin, contenant la portion distale des uretères), à la cloison vésico-vaginale, à la cloison rectale. Recherche de ganglions iliaques ou inguinaux.

71 Classification TNM : T - tumeur primitive : Conisation Hystérectomie élargie Radio chimiothérapie, chirurgie T0 : pas de signe de tumeur primitive Tis : in situ 0 T1 : tumeur limitée à l utérus Stades FIGO I T1a : diagnostic histologique (micro invasif) IA T1a1 : profondeur 3 mm, extension horizontale 7 mm IA1 T1a2 : profondeur entre 3-5 mm, extension horizontale 7 mm IA2 T1b : lésions cliniquement visibles, plus grandes que T1a2 IB T1b1 4 cm IB1 T1b2 > 4 cm IB2 T2 : au-delà de l utérus sans extension aux parois pelviennes ni au tiers inférieur du vagin II T2a : paramètre respecté IIA T2b : atteinte paramétriale IIB T3 : tiers inférieur du vagin/parois pelviennes/hydronéphrose III T3a : tiers inférieur du vagin IIIA T3b : parois pelviennes/hydronéphrose IIIB T4 : extension à la muqueuse vésicale/rectale/au-delà du petit bassin IVA

72 N adénopathies régionales : N0 : absence de signe d envahissement ganglionnaire N1 : Signes d envahissement ganglionnaire (ganglions hypogastriques, iliaques primitifs, iliaques externes, pré et latéro sacrés, paracervicaux et paramétriaux) IIIB M métastases à distance : M0 : absence de métastases à distance M1 : présence de métastases à distance Radio chimiothérapie IVB

73 Cas clinique 7 Mme E., 65 ans ménopausée depuis 15 ans consulte son gynécologue pour des métrorragies. Elle ne prend aucun traitement. 1. Quel est le 1 er diagnostic à évoquer et à rechercher chez cette patiente? Cancer de l endomètre.

74 2. Quel examen radiologique pratiquez vous en 1 ère intention? Échographie pelvienne.

75 3. Voici l échographie. Qu en pensez vous? Ovaire droit 1 = 10 mm Utérus Endomètre Épaississement de l endomètre mesuré à 10 mm (femme ménopausée). 4. Quel autre d examen d imagerie peut être utile pour bilan loco-régional? IRM pelvienne.

76 RAPPEL CANCER DE L ENDOMETRE En France, est le 2 ème cancer de la femme après le cancer du sein. Échographie : Épaississement marqué de l endomètre (> 4 mm après la ménopause / 8 mm si traitement hormonal substitutif / 15 mm en période d activité génitale), mal limité, hyperéchogène, plutôt hétérogène.

77 T1 IRM pelvienne : Étude de la continuité de la zone jonctionnelle en hypo-t2 Épaississement endométrial localisé ou diffus, plus ou moins hétérogène, en hypersignal T2, isosignal T1 au rehaussement tardif (maximal entre 90 et 120s). Étude de l extension loco-régionale (profondeur de la pénétration du myomètre, atteinte du col, vagin, vessie, rectum...). Ganglions pelviens. T2 T1 FS GADO T1 FS GADO

78 Classification TNM : T - tumeur primitive : T0 : pas de signe de tumeur primitive + radio/ curiethérapie Pelvectomie Tis : in situ 0 T1 : tumeur limitée au corps utérin Stades FIGO I T1a : tumeur limitée à l endomètre IA T1b : ne dépassant pas la moitié du myomètre IB T1c : dépassant la moitié du myomètre IC Chirurgie Ière T2 : extension au col II T2a : endocol glandulaire seulement IIA T2b : stroma cervical IIB T3 : extension locale III T3a : séreuse/annexes/cytologie péritonéale positive IIIA Radiothérapie Ière, chirurgie T3b : envahissement vaginal IIIB T4 : extension à la muqueuse vésicale/intestinale IVA

79 N adénopathies régionales : N0 : absence de signe d envahissement ganglionnaire N1 : Signes d envahissement ganglionnaire (ganglions hypogastriques, iliaques primitifs, iliaques externes, paramétriaux, sacrés et para-aortiques) Radio, chimiothérapie, Chirurgie «de propreté» M métastases à distance : IIIC M0 : absence de métastases à distance M1 : présence de métastases à distance Traitement palliatif IVB

80 Cas clinique 8 Mme P., 47 ans présente des douleurs abdomino-pelviennes à type de pesanteur. Elle n a plus d appétit et a d ailleurs perdu 10 kg en 2 mois. Son gynécologue vous précise la palpation à l examen clinique d une masse latéro-utérine droite.

81 1. Quels signes cliniques vous permettront d évoquer la nature maligne de la masse? -L altération de l état général. -Augmentation du périmètre abdominal, matité déclive à la percussion en faveur d une ascite. -Masse pelvienne dure, irrégulière, fixée. -Blindage irrégulier du cul de sac de Douglas au toucher pelvien. -Ganglion sus claviculaire palpable. 2. Quel examen para clinique demandez vous en 1 ère intention? Une échographie pelvienne.

82 3. Voici l échographie. Qu en pensez vous? Vessie Utérus Ovaire gauche Volumineuse masse ovarienne gauche hétérogène de composante mixte, liquidienne et tissulaire vascularisée. Cette lésion est suspecte de malignité.

83 4. Quel examen confirmera le diagnostic de tumeur maligne de l ovaire? Laparotomie médiane exploratrice.

84 RAPPEL CANCER DE L OVAIREL Maladie longtemps asymptomatique au diagnostic précoce difficile. Échographie : Tous les aspects sont possibles. Signes en faveur de la malignité : Taille > 4 cm, bilatéralité. Épanchement intra péritonéal (ascite). Parois épaisses, irrégulières avec végétations. Contours peu nets et irréguliers. Structure tumorale complexe, lésion multi-loculaire. Existence de zones de nécrose intra tumorales. Doppler : IR < 0,40.

85 Scanner pelvien : Précise l extension loco-régionale. Recherche une ascite, des adénomégalies pelviennes ou des signes de carcinose péritonéale. Recherche des métastases hépatiques et pulmonaires. IRM pelvienne : Caractérise la lésion. Précise l extension loco-régionale. Recherche des adénomégalies. Analyse médiocre du péritoine et du rétro péritoine.

86 Classification TNM : T - tumeur primitive : T0 : pas de signe de tumeur primitive T1 : tumeur limitée aux ovaires Stades FIGO I T1a : 1 seul ovaire, capsule intacte IA T1b : les 2 ovaires, capsule intacte IB T1c : rupture capsulaire, végétations de surface, cellules malignes dans le liquide d ascite ou le lavage péritonéal IC + chimiothérapie Laparotomie, résection T2 : tumeur étendue au pelvis II T2a : utérus, trompe(s) IIA T2b : autres organes pelviens IIB T2c : cellules malignes dans le liquide d ascite ou le lavage péritonéal IIC T3 : métastases péritonéales en dehors du pelvis III T3a : métastases péritonéales microscopiques IIIA T3b : métastases péritonéales macroscopiques 2cm IIIB T3c : métastases péritonéales > 2 cm IIIC + chimiothérapie +/- chirurgie 2 nde look

87 N adénopathies régionales : N0 : absence de signe d envahissement ganglionnaire N1 : signes d envahissement ganglionnaire (ganglions hypogastriques, iliaques primitifs, iliaques externes, latéro sacrés, para-aortiques et inguinaux) IIIC M métastases à distance : M0 : absence de métastases à distance M1 : présence de métastases à distance Chimiothérapie IV

88 Cas clinique 9 Vous réalisez un scanner abdomino-pelvien à Mme O., âgée de 41 ans dans le cadre de l exploration d un cancer de l ovaire. 1. Décrivez la technique. -Scanner injecté après opacification digestive haute et basse. -Acquisition tardive (7 minutes) sur le pelvis si dilatation des cavités pyélocalicielles.

89 2. Décrire les images. -Ascite -Carcinose péritonéale -Masses pelviennes hétérogènes de composante mixte liquidienne et tissulaire.

90 3. Quel marqueur biologique est utilisé pour le suivi des cystadénocarcinomes séreux de l ovaire? Le CA-125.

91 Cas clinique 10 Mme J., 32 ans vous consulte pour des douleurs abdominales chroniques intermittentes se majorant lors des cycles. Elle n a pas d antécédent particulier. Elle vous indique par ailleurs qu elle n arrive pas à avoir d enfant (elle et son mari essayent depuis 2 ans). 1. Quelle pathologie pouvez vous évoquer devant cette symptomatologie? Une endométriose.

92 2. A quoi correspond cette pathologie? C est la présence de tissu endométrial ectopique greffé sur le péritoine, les ovaires (endométriome ovarien), l utérus.

93 3. Vous réalisez une échographie abdomino-pelvienne. Que voyez vous? Utérus Endomètre ODt Lésion ovarienne droite arrondie bien limitée hypoéchogène avec un fin piqueté d écho. Cette lésion n est pas vascularisée au doppler. Son aspect est évocateur dans le contexte d un endométriome.

94 RAPPEL ENDOMETRIOSE C est une pathologie fréquente concernant 1 femme sur 10. Le couple échographie - IRM est le meilleur bilan d imagerie de l endométriose. Échographie : Adénomyose : myomètre hétérogène le plus souvent sur sa face postérieure épaissie. Endométriome ovarien : kystes de taille variable, souvent bilatéraux au contenu finement échogène, assez homogène. Parfois présentent des remaniements hémorragiques donnant un aspect très hétérogène. Hystérographie : Adénomyose : l étude de l aspect de l endomètre montre des images d addition diverticulaires en boule, perpendiculaires au contour utérin. Endométriose tubaire : l étude de la perméabilité des trompes montre des images diverticulaires avec rigidité proximale, tuba erecta.

95 IRM : T1 FS GADO Permet de réaliser le bilan d extension de l atteinte endométriale. Lésions d âge différent. Adénomyose : zone jonctionnelle > 12 mm d épaisseur contenant des spots hyper T1 et T2. Ovaires (60% des cas) : kystes hémorragiques en hypersignal T1, T1 fat-sat, hyper (récent) ou hyposignal (plus ancien) T2. Niveau liquide possible. Extension aux ligaments utéro-sacrés, à la cloison recto vaginale, à la paroi pelvienne, à la vessie (intérêt de l injection de gadolinium) ou au rectum. Rehaussement des lésions après injection. T1 FS T2 T2 FS

96 Cas clinique 11 Vous réalisez une hystérographie à Mme K., 28 ans dans le cadre du bilan d une infertilité primaire. 1. Connaissez vous la différence entre les termes stérilité et infertilité? -La stérilité est l impossibilité pour un couple d obtenir un enfant. -L infertilité est la difficulté pour un couple à avoir un enfant. L infertilité n a pas le caractère irréversible de la stérilité.

97 2. Voici les clichés d hystérographie de face et de profil en réplétion complète. Qu en pensez vous? -Images d addition perpendiculaires au corps utérin. -Sténose tubaire bilatérale. -Tuba erecta. -Aspect très évocateur d endométriose tubaire et utérine (adénomyose).

98 3. Peut-on expliquer la cause de l infertilité? -Oui. -Par imperméabilité tubaire bilatérale.

99 4. Quel examen confirmera le diagnostic? -La coelioscopie. -Elle affirmera le diagnostic devant la présence : -de granulations bleutées indurées, souvent regroupées en foyer, entourées d adhérences, sur l ovaire, le péritoine ou la trompe. -d un kyste ovarien de couleur caractéristique «chocolat». -Elle permettra le bilan d extension de l endométriose et d évaluer l importance des lésions.

100 Cas clinique 12 Mme L., 29 ans a une infertilité secondaire. En effet, elle a un enfant de 4 ans dont elle a accouché prématurément et désire une nouvelle grossesse depuis 2 ans sans succès. 1. Que lui prescrivez vous comme examen pour étude de la perméabilité tubaire? Une hystéro-salpingographie.

101 2. Quelle anomalie met-on en évidence? Un utérus bicorne, uni cervical.

102 3. Quelle est l autre pathologie? Un hydrosalpinx droit.

103 4. Quels autres examens auraient pu permettre d accéder au diagnostic? -Une échographie pelvienne. -Une IRM pelvienne.

104 5. Voici l aspect échographique de la lésion tubaire droite. Décrivez. Masse annexielle à contenu liquidien anéchogène, de forme tubulée contenant des cloisons incomplètes (plis de flexion).

105 RAPPEL MALFORMATIONS UTERINES Prévalence de 1 à 4%. Plusieurs types : Aplasies utérines complètes ou incomplètes. Hémi utérus (39%) : Utérus bicorne bi cervical avec hémivagin borgne non communiquant. Utérus bicorne bi cervical perméable. Utérus bicorne uni cervical. Utérus cloisonnés : malformation la plus fréquente (48%). 1 seule masse utérine avec cloison hypoéchogène séparant 2 hémicavités à axes convergents. Anomalies cervicales, vaginales : Utérus bicorne Atrésies, diaphragmes, imperforation hyménale. Utérus cloisonné Hystérographie : n est plus considérée comme le «gold standard» mais reste indiquée dans le cadre d une infertilité.

106 Échographie : permet le plus souvent d objectiver la malformation utérine. Elle se fait pendant la 2 ème partie du cycle (endomètre épais et échogène). Ut cloisonné Elle recherche une : Latéro-déviation marquée de l utérus. Incisure médiane du fond utérin en faveur d un utérus bicorne. Rétention menstruelle. Division de l endomètre (bifidité). L échographie 3D permet de compléter l exploration utérine en réalisant des coupes frontales. IRM : permet de préciser les lésions en particulier chez l adolescente vierge chez qui l échographie endovaginale est contre indiquée. Investigation indispensable des ovaires et des loges rénales dans le cadre du bilan des agénésies associées. Ut bicorne

107 Cas clinique 13 Mme S., 25 ans aux antécédents de curetage pour avortement spontané vient vous voir pour la réalisation d une hystérographie dans le cadre du bilan d une infertilité secondaire et d une hypoménorrhée. 1. Quelles contre-indications avez-vous recherchées avant de réaliser l examen? -Grossesse. -Infection. -Saignements. -Allergie à l iode.

108 2. De façon générale, que doit contenir un compte rendu d hystérosalpingographie? Indication : Préciser l objectif de l examen. Technique : Mise en place d un spéculum et après toilette vaginale, cathétérisme du col par une canule à usage unique. Injection douce sous contrôle de scopie télévisée de... cc de produit de contraste (le nommer). Indiquer si des incidents ont eu lieu. Résultats : L utérus est facilement mobilisable. Il existe au niveau du corps..., des trompes... Le brassage péritonéal est... Conclusion : Réponse aux objectifs énoncés dans l indication.

109 3. Voici les clichés réalisés. En effet, vous n arrivez pas à opacifier l utérus. Quelle peut-être la cause de l arrêt de produit de contraste? Des synéchies cervico-isthmiques.

110 Cas clinique 14 Mme X., 24 ans consulte aux urgences pour des douleurs pelviennes associées à de la fièvre (39-40 C) depuis 3 jours. Les prélèvements biologiques montrent un syndrome inflammatoire.

111 1. L examen clinique retrouve un toucher vaginal douloureux et la présence après mise en place du spéculum de leucorrhées fétides. Vous réalisez une échographie. Comment l interprétez vous? Utérus Vessie -Utérus d aspect normal. -Image latéro-utérine droite tubulée hypoéchogène à parois épaisses. -Aspect évocateur dans le contexte de pyosalpinx.

112 2. Un scanner est réalisé chez cette patiente. Confirmez vous votre hypothèse diagnostique? -Oui. -Le scanner montre des images liquidiennes à contenu épais, tubulées dont l extrémité médiale est au contact de la partie supéro-latérale de l utérus ainsi qu une collection du cul de sac de Douglas. -Cet aspect est évocateur de pyosalpinx compliqué d un abcès du cul de sac de Douglas.

113 3. Quel traitement est à envisager? -Traitement chirurgical par coelioscopie en urgence. -Antibiothérapie après prélèvements bactériologiques. -Traitement du partenaire. 4. Quel est le germe le plus fréquemment retrouvé? Chlamydia trachomatis.

114 RAPPEL SALPINGITE Échographie : Sa normalité ne permet pas d exclure le diagnostic. Elle recherche des signes évocateurs : Image allongée latéro-utérine à orientation postéro inférieure, à contenu liquidien épais avec cloisons et parois épaisses. Atteinte péritonéale avec épanchement liquidien ou abcès du Douglas.

115 Cas clinique 15 Mme J., 22 ans, G3P2 présente des douleurs abdominales en fosse iliaque droite accompagnées d une hyperthermie en post partum précoce (J4). Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire. Elle ne présente pas de signe clinique d infection gynécologique. Mais devant la symptomatologie est mis en place un traitement par antibiothérapie probabiliste. Celui-ci ne modifiant pas la symptomatologie de la patiente, sont réalisés des examens radiologiques complémentaires.

116 1. Voici son échographie pelvienne. Qu en pensez vous? Utérus Endomètre Dt -Utérus augmenté de taille avec épaississement endométrial, présence de sang ou de liquide en intraluminal. Cet aspect n a pas de valeur pathologique en post partum précoce. -Structure tubulée hypoéchogène en avant du psoas droit sans flux sanguin au doppler mis en évidence. Image d origine tubaire? Vasculaire?

117 2. Que proposez vous comme autre méthode d imagerie? Un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste.

118 3. Voici le scanner abdomino-pelvien réalisé chez Mme J. Qu en pensez vous? -Volumineux utérus hétérogène en rapport avec le post partum précoce. -Thrombose complète de la veine ovarienne droite sous forme de rehaussement de la paroi de la veine avec un centre hypodense. Thrombus remontant jusqu au niveau de la veine cave inférieure.

119 4. Mme J. signale une dyspnée depuis 3 jours. Quelle est la principale complication à craindre? Une embolie pulmonaire.

120 Cas clinique 16 Mme C., 28 ans vient pour la réalisation d une échographie pelvienne dans le cadre d un bilan d infertilité. Elle ne présente pas d antécédent particulier.

121 1. Voici son échographie, décrivez les images. Endomètre Ovaires Utérus Polype -Utérus antéversé de taille normale. -Image hyperéchogène de 10 mm centrée sur la ligne cavitaire contenant une petit pédicule vasculaire. L aspect est très évocateur de polype endométrial. -Ovaires de taille normale hypoéchogènes. Faible réserve folliculaire.

122 2. Quel est le principal diagnostic différentiel du polype muqueux de l endomètre? Myome sous muqueux sessile ou pédiculé. Celui-ci cependant en général est plus volumineux, hypoéchogène. La ligne cavitaire est alors refoulée sans solution de continuité.

123 3. A quel moment du cycle faut-il réaliser l exploration d un polype muqueux endométrial? En 1 ère partie du cycle (de façon idéale vers le 12 ème -13 ème jour), l endomètre hypoéchogène assurant un bon contraste. En revanche, en 2 ème partie de cycle, noyés dans l endomètre de même tonalité, les polypes seront beaucoup plus difficiles à détecter.

124 4. Quel examen peut aider au diagnostic? Hystérosonographie : injection de sérum physiologique intra cavitaire sous contrôle échographique. Permet d améliorer l étude de la cavité utérine. 5. Quel est le traitement de cette pathologie? Hystéroscopie avec curetage.

125 Cas clinique 17 Mme S., 34 ans vient avec son ordonnance d échographie pelvienne. Elle est en effet suivie pour une induction d ovulation multi folliculaire. 1. Quelle est la 1 ère information à obtenir avant de commencer l examen? Le jour du cycle de la patiente.

126 2. Quels sont les éléments à mentionner dans le compte rendu d échographie dans les suivis de stimulation ovarienne? -Utérus : -aspect, épaisseur de l endomètre. -Présence de glaire intra cervicale. -Ovaires : -taille. -nombre et taille des follicules (dominant = mm, intermédiaire = mm, micro follicules < 10 mm).

127 3. Voici son échographie. Interprétez là. Vessie Endomètre Ovaires Utérus Dt Follicules -Utérus antéversé, de taille normale. Contours réguliers. Endomètre de 6 mm d épaisseur hyperéchogène. -Ovaires de taille normale, porteurs de nombreux petits follicules dont la plupart sont infra centimétriques. Le plus volumineux mesure 14 mm au niveau de l ovaire gauche. -Pas d épanchement liquidien intra péritonéal.

128 4. Quelle est la principale complication à rechercher dans le suivi de stimulation ovarienne et quels en sont les signes échographiques? -Syndrome d hyperstimulation ovarienne. -Gros ovaires (à mesurer) porteurs de nombreux kystes (à dénombrer et à mesurer). -Épanchement liquidien péritonéal (à quantifier), épanchement pleural.

129 5. Quelle pathologie à haut risque d hyperstimulation ovarienne est à rechercher avant l initiation du traitement inducteur? Ovaires de type micropolykystique.

130 RAPPEL AIDE MÉDICALE M À LA PROCRÉATION Bilan avant stimulation ovarienne : Bilan lésionnel. Réserve folliculaire < J7. Accessibilité ovarienne. +/- vascularisation utérine. Score dérivé d Applebaum : < 10 : taux de grossesse nul. Entre 11 et 15 : taux de grossesse de 34%. Entre 16 et 20 : taux de grossesse de 42%.

131 Suivi de stimulation ovarienne : Utérus : épaisseur de l endomètre. Ovaires : taille, nombre et tailles des follicules.

132 Monitoring = stimulation sans ponction. Fécondation in vitro = ponction de follicules. Complication : Syndrome d hyperstimulation ovarienne. Stade 1 : gros ovaires (> 7 cm) avec ou sans douleur pelvienne. Stade 2 : troubles digestifs (vomissements, diarrhée). Stade 3 : ascite, hydrothorax, hémoconcentration, accident thrombo-embolique.

133 GROSSESSE

134 Échographie du 1 er trimestre de grossesse 3 échographies de grossesse sont prévues par la loi, remboursées mais non obligatoires. 98% des grossesses sont normales. L échographie permet de dépister 70% des anomalies. La 1 ère, vers 12 semaines d aménorrhée, permet : De faire le diagnostic de grossesse et de la dater précisément. D affirmer le siège intra utérin. D affirmer la vitalité de l embryon et la bonne insertion de l œuf. De réaliser un examen morphologique minimal à la recherche d une anomalie congénitale majeure ou d un signe d appel de dyschromosomie (épaisseur de la clarté nucale > 2,5 mm).

135 De dire s il s agit d une grossesse unique ou multiple. De préciser la chorionicité des grossesses gémellaires. De déceler une pathologie associée (utérine ou annexielle). Elle est appelée «échographie de datation». Coût : 41.

136 Conditions de réalisation : Vessie pleine. Quelques repères pour la datation de grossesse : 5 ème semaine d aménorrhée : apparition du sac ovulaire. 7 ème semaine d aménorrhée : activité cardiaque objectivée. 8 ème semaine d aménorrhée : distinction pôle céphalique et caudal. (LCC = longueur crânio-caudale = 17 mm) 9 ème semaine d aménorrhée : mouvements actifs globaux. 10 ème semaine d aménorrhée : identification possible des membres. (LCC 33 mm; BIP = diamètre bipariétal = 10 mm) 12 ème semaine d aménorrhée : mouvements globaux et différenciés. (LCC = 58 mm; BIP = 20 mm) 5 SA 7 SA 8 SA LCC Sac

137 Épaisseur de la clarté nucale : -Réaliser plusieurs mesures. -Recommandation pour le placement des callipers, de façon «on-on» : Bonne méthode Mauvaise méthode

138 Di-zygote Mono-zygote Grossesses gémellaires : Dichoriale Monochoriale Le signe échographique pour déterminer le statut des grossesses gémellaires est le signe du «lambda» : Diamniotique Dichoriale Monochoriale Diamniotique Diamniotique Monoamniotique Monochoriale Monoamniotique -Épaisse cloison entre les 2 sacs avec un «lambda plein» en faveur d une grossesse dichoriale diamniotique. -Cloison inter amniotique fine avec un «lambda vide» en faveur d une grossesse monochoriale diamniotique. Permet de déterminer le rythme de la surveillance échographique à prévoir : mensuelle pour les grossesses dichoriales, bimensuelle pour les grossesse monochoriales de 15 à 25 SA (à risque du syndrome transfuseur-transfusé).

139 Échographie du 2 ème trimestre de grossesse Réalisée vers la 22 ème semaine d aménorrhée, elle permet : L étude de la biométrie fœtale. BIP = diamètre bipariétal et périmètre BIP céphalique, DAT = diamètre abdominal transverse et circonférence abdominale, longueur du fémur. Ces mesures sont reportées sur des tables selon l âge de la grossesse. L étude morphologique du fœtus, de sa vitalité. L étude de la localisation placentaire, du volume de liquide amniotique. LF Coeur DAT Elle est appelée «échographie morphologique». Placenta Coût : 71.

140 Voici quelques éléments anatomiques dont l exploration est indispensable à l échographie. Cervelet Estomac Poumons Cordon ombilical Reins Corps calleux

141 Os propres du nez Vésicule Oreille Pied Humérus

142 Échographie du 3 ème trimestre de grossesse Réalisée vers la 32 ème semaine d aménorrhée, elle permet : BIP Le contrôle de la biométrie pour apprécier la croissance foetale. Permet d estimer un poids fœtal. LF Fille!

143 D apprécier la vélocimétrie doppler, témoin du bien être fœtal. Artère ombilicale (> SA) : L index de résistance diminue tout au long de la grossesse, vitesses télé diastoliques augmentent. L augmentation de l index de résistance, la diminution de la diastole reflètent la part vasculoplacentaire de la souffrance foetale. Artère cérébrale : La diastole est inférieure à la diastole ombilicale. L augmentation de la diastole carotidienne avec diminution de l index de résistance traduit la gravité de l hypoxie fœtale. Artère utérine : Spectre vasculaire artériel à basse résistance. Augmentation de la télédiastole, perte de l incisure protodiastolique après 26 SA. Une augmentation de l index de résistance, la présence d un Notch témoignent du défaut de perfusion utéro-placentaire.

144 L étude de l insertion et de l aspect du placenta, de la quantité de liquide amniotique. D apprécier la présentation probable pour l accouchement. Elle est appelée «échographie de croissance». Coût : 58.

145 Voie transvaginale : Permet l étude du canal cervical, de l orifice interne du col. Permet de mieux situer le bord inférieur du placenta par rapport à l orifice interne du col pour les placenta bas insérés.