Remarque importante : tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté.

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1 PREFET DE LA HAUTE-SAVOIE DECLARATION D INSTALLATION CLASSEE POUR LA PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT ANNEXE II Elevages de chiens (Établissements d élevage, vente, transit, garde, fourrière, etc..) Ce formulaire dûment renseigné doit être établi en trois exemplaires. Il complète le formulaire de déclaration et l ensemble des documents doivent être adressés à : Pôle Administratif des Installations Classées 15 rue Henry Bordeaux ANNECY CEDEX 9 Nom, Prénom : Ou Dénomination ou raison sociale : Annexe associée au dossier de déclaration déposé par : Adresse du siège social : Remarque importante : tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté. Adresse postale : 15 rue Henry Bordeaux ANNECY CEDEX Ouverture au public : de 9h à 11h30 et de 14h à 16h

2 CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DE L'EXPLOITATION OU DES PROJETS Capacité d accueil pour : chiens sevrés et :.. naissances 1) MODE D'EXPLOITATION Moyens mis en oeuvre pour clôturer les installations : Surface totale des installations : m 2 Boxes Nombre de boxes : Ouverture des boxes sur l extérieur Oui Non Nombre maximal d animaux par box : - surface totale d un box : - surface par animal : Niches Nombre de niches : Aires d exercices en dur surface totale : Parcs d ébat : Nombre de parcs : Surface totale : Autres (préciser) : Nature des sols des surfaces en dur : Sur béton Avec raclage Sans raclage Sur caillebotis Sur litière Autres (préciser) Remarques : Distance de l élevage par rapport aux habitations des tiers :. mètres Distance de l élevage par rapport au logement du responsable des animaux : mètres Remarques : Conduite de l élevage : préciser les principes généraux de conduite des installations et les points particuliers 2

3 2) LE BATIMENT PRINCIPAL Nature des aires d'exercice : Imperméable Non imperméable Couverte Non couverte Ventilation Statique Dynamique Chauffage non oui type :.. Remarques : Mesures prises pour limiter les nuisances sonores : 3) INSTALLATIONS ANNEXES Bâtiments Maternité Nombre de places :. Pourvu de siphon : non oui Infirmerie Nombre de places :. Pourvu de siphon : non oui Conditions de stockage des médicaments : Cuisine/stockage Stockages Stockage Nourriture (préciser les conditions de stockage) Aliments secs non oui Autres (préciser) : 3

4 Stockage Déjections : - stockage des déjections solides : non oui de : m 2 - stockage des urines : non oui de : m 3 - type de fosse : Situation sur le site de l'exploitation hors du site de l'exploitation Dispositions prises pour éviter les nuisances olfactives : Stockage des produits de nettoyage : Procédure de nettoyage (Décrire les méthodes mises en œuvre) : 4) GESTION DES EFFLUENTS Eaux de pluie non souillée (toiture) Bâtiments équipés de chenaux oui non Stockage des eaux de pluie en vue d une utilisation ultérieure : oui non Rejet au milieu naturel : Rejet au réseau pluvial : Eaux de pluie souillées et eaux usées Origine des eaux souillées aire d'exercice extérieure autres (préciser) Mode d'évacuation des eaux pluviales souillées : fosse milieu naturel réseau autres 4

5 Mode d'évacuation des eaux usées : - urines : fosse milieu naturel réseau autres - eaux de nettoyage fosse milieu naturel réseau autres Si réseau préciser lequel : Convention de rejet avec une station d épuration : oui non Si oui, en fournir une copie. Déjections animales solides : Système d assainissement individuel : Site spécialisé Epandage sur terres agricoles Autres système (préciser) : autre traitement : (si collecte collective pour incinération joindre autorisation de la structure d accueil) 5) EPANDAGE les renseignements ci-dessous ne dispensent pas du plan d épandage qui est obligatoire Surface agricole utile totale : ha Superficie En propriété : ha En location : ha Mise à disposition par des tiers : ha Répartition par nature des cultures En terres labourables : ha En prairie : ha En pâtures : ha Autre (préciser) Surface potentielle d épandage totale: ha Superficie En propriété : ha En location : ha Mise à disposition par des tiers : ha 5

6 Périodes d épandage : Communes concernées par le plan d épandage : Rappel : si des parcelles d épandage sont comprises dans une zone Natura 2000, un dossier d incidences Natura 2000 doit être établi (voir page 4 du présent formulaire de déclaration) 6) DEVENIR DES DECHETS Mode d évacuation des déchets non organiques des emballages vides (produits phytosanitaires, engrais, ) : des pneus : des bâches d ensilage : des huiles usagées : matériel vétérinaire : autres : Stockage des cadavres d animaux en chambre froide congélateur Autres : préciser Plan de dératisation et contre les insectes : OUI NON Moyens employés : Informations complémentaires : Engagement du déclarant Je, soussigné auteur de la présente déclaration, certifie exacts les renseignements qui y figurent FAIT à, le Signature (Nom, prénom et qualité du signataire) 6

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