Camp de jour de Ville-Marie et Duhamel-Ouest FICHE RENSEIGNEMENTS ET SANTÉ

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1 Camp de jour de Ville-Marie et Duhamel-Ouest FICHE RENSEIGNEMENTS ET SANTÉ Veuillez prendre note que toutes les informations concernant les renseignements ou l état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urgence. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT : : (Jour/mois/année) de naissance : / / Âge : ans Sexe : M F des frères et sœurs qui fréquentent le Camp de jour : Dernière année d études complétée : Maternelle 3 ième année 5 ième année 1 ière année 4 ième année 6 ième année 2 ième année COORDONNÉES DES PARENTS/TUTEUR MÈRE PÈRE Téléphone (Rés.) Téléphone (Rés.) TUTEUR Téléphone (Rés.) GARDE DE L ENFANT Père et mère Mère Père Partagée Tuteur 1

2 MODALITÉ DE DÉPART DE VOTRE ENFANT À LA FIN DE LA JOURNÉE Le soir, l enfant quittera le Camp seul Personnes autorisées à venir chercher l enfant 1. : 2. : 3. : 4. : EN CAS D URGENCE Personne à joindre en cas d urgence : Père et mère Mère Père Tuteur Autre personnes à joindre 1. : Lien avec l enfant : Téléphone (rés.) : (bur.) : (cell). : 2. : Lien avec l enfant : Téléphone (rés.) : (bur.) : (cell). : 2

3 FICHE DE SANTÉ du médecin traitant : Clinique : No d assurance-maladie d expiration ANTÉCÉDANTS MÉDICAUX Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? : : Décrire : Décrire : A-t-il déjà eu les maladies suivantes? Souffre-t-il des maux suivants? Varicelle Asthme Oreillons Diabète Scarlatine Épilepsie Cinquième maladie Allergie Rougeole Migraine Autre (précisez) Autre (précisez) VACCINS L enfant a-t-il reçu tous les vaccins selon le programme de vaccination en vigueur? L enfant est-il à jour concernant le vaccin du Tétanos 3

4 ALLERGIES L enfant a-t-il des allergies? Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Epipen, Ana-kit) en raison de ses allergies? À signer si votre enfant à une dose d adrénaline Par la présente, j autorise les personnes désignées par le camp de jour de Ville-Marie à administrer, an cas d urgence, la dose d adrénaline à mon enfant. MÉDICAMENTS PRESCRITS Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devrez à votre arrivée au camp de jour, remplir le formulaire d autorisation de prise de médicament afin que les responsables puissent administrer le médicament prescrit à votre enfant. MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE J autorise le personnel du camp de jour de Ville-Marie à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre. Le médicament devra être fournit par le parent. Cocher les médicaments Acétaminophène (Tylenol, Tempra) Antiémétique (Gravol) Antihistaminique (Benadryl, Reactine) Anti-inflammatoire (Advil) Sirop contre la toux Antibiotique en crème (Polysporin) Autres, préciser : 4

5 AUTORISATION MÉDICALE Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l animateur de mon enfant. En signant la présente, j autorise le Camp de jour de la ville de Ville-Marie à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du Camp de jour de la Ville de Ville-Marie le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES Les questions qui suivent nous aideront à mieux encadrer et intervenir auprès de votre enfant. Votre enfant a-t-il des problèmes de comportement? Sécurité aquatique Nage seul Nage avec une veste de flottaison Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut participer ou seulement à certaines conditions? Je m engage à collaborer avec la direction du Camp de jour de la Ville de Ville-Marie et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. et prénom du parent ou tuteur ou tuteur / / 5

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