ONTARIO TRIAL LAWYERS ASSOCIATION. Réaction de l OTLA au Rapport d étape du Groupe de travail antifraude

Transcription

1 ONTARIO TRIAL LAWYERS ASSOCIATION Réaction de l OTLA au Rapport d étape du Groupe de travail antifraude Le 17 août 2012

2 L Ontario Trial Lawyers Association (OTLA) est heureuse de saisir l occasion qui lui est offerte de formuler ses commentaires à l égard du Rapport d étape du Groupe de travail antifraude de l Ontario. L OTLA et ses membres tiennent à affirmer leur soutien aux mesures de lutte contre la fraude à l'assurance en Ontario et, en particulier, contre les demandes de règlement frauduleuses aux termes de l Annexe sur les indemnités d accident légales. L OTLA est une association professionnelle de plus de membres comprenant des avocats plaignants spécialisés dans les dommages corporels, des parajuristes et des étudiants en droit. L association vise à favoriser l accès à la justice pour tous les Ontariens, à préserver et à améliorer le système juridique civil et à protéger les intérêts des victimes de blessures et de dommages attribuables à des actes préjudiciables commis par autrui. Dans l ensemble, le Groupe de travail a formulé d excellentes recommandations méritant d être prises en compte. Toutefois, nous estimons nécessaire de bien réfléchir à la mise en œuvre de toute solution impliquant un accroissement de la réglementation susceptible de décourager toute personne, y compris les prestataires de services légitimes et les victimes d accident, de recourir au système. La grande majorité des victimes d accident ont légitimement droit à des indemnités. En fait, les personnes impliquées dans un accident ont pour priorité de se remettre sur pied dès que possible. Le rétablissement de ces personnes ne devrait pas être entravé par un système d assurance automobile qui traite avec scepticisme et suspicion toute demande légitime de règlement. Un système d assurance devenu trop complexe et trop lourd pourrait nuire à l accès aux services et se traduire par une absence de traitement des dommages subis par les victimes. Cette situation aurait une incidence négative à la fois pour les victimes, le Régime d assurance santé de l Ontario (chargé des soins médicaux à long terme) et le service de sécurité sociale qui serait appelé à soutenir financièrement les victimes. Le Groupe de travail note que «les mesures déjà adoptées ( ) pourraient avoir contribué à réduire les sommes affectées aux traitements non nécessaires ou frauduleux». En attendant de pouvoir quantifier et analyser l effet de ces mesures, y compris l incidence globale des modifications apportées au système d assurance automobile en Ontario en septembre 2010, on ne peut justifier tout autre changement à la politique qui réduirait les indemnités accordées aux victimes d accident légitimes. Il faut noter que les modifications au système d assuranceautomobile apportées en 2010, qui ont vu décliner de $ à $ les indemnités destinées au traitement de blessures dites mineures, ont déjà permis de réduire considérablement les frais de règlement et ont certainement eu un effet favorable sur le volume des fraudes d assurance automobile. À l évidence, l élimination de la protection d assurance étendue pour les demandeurs légitimes contribue à réduire la fraude dont fait l objet le système (par le retrait des éléments favorisant cette fraude), mais cela au détriment des victimes de blessures légitimes requérant des soins. L OTLA soutient depuis longtemps que tout changement à l Annexe sur les indemnités d accident légales doit se fonder sur l équilibre entre les quatre «P» : protection, primes, profits et prévisibilité. En clair, il faut voir à ce que les consommateurs obtiennent une protection d assurance adéquate à prix équitable tout en permettant aux assureurs de réaliser un 1

3 rendement des capitaux propres raisonnable et de jouir d une prévisibilité à long terme. Non seulement le fait de diminuer considérablement la protection pour lutter contre la fraude à l assurance bouleverse le juste équilibre entre ces quatre piliers, mais il ridiculise aussi la fonction première de l assurance qui constitue une «promesse de régler» tout dommage. Une assurance obligatoire ne doit pas seulement représenter des profits garantis pour les assureurs. L OTLA accueille favorablement et appuie la conclusion du Groupe de travail à l effet qu une attention plus particulière doit être accordée aux enquêtes et à l application de la loi : «nous sommes persuadés que le moyen le plus rapide et efficace de lutter contre la fraude à l assurance est d endiguer le flux de revenus des responsables de fraudes organisées et préméditées.» Données Malheureusement, nous ne connaissons pas encore avec précision toute l étendue du phénomène de la fraude. L étude indépendante menée par KMPG et Ernst & Young n a abouti à aucune conclusion probante, quoiqu elle ait permis de réitérer une évidence : la fraude est un problème important auquel il faut s attaquer. Fraude opportuniste Il ne faut pas soupçonner de fraudes ni considérer comme frauduleuses les demandes légitimes qui mènent à des différends quant au traitement et aux soins, et ce uniquement parce qu un assureur est en désaccord avec une demande qui lui est soumise. Le Groupe de travail doit définir de façon claire ce qui doit être considéré comme une fraude à l assurance. Il y a tout lieu de craindre qu un sens trop large donné à la fraude se traduise par un gaspillage des ressources d enquête et une paperasserie accrue pour les victimes légitimes et leurs fournisseurs de traitements. L OTLA s inquiète de l utilisation du terme «fraude opportuniste» dans le rapport. La fraude opportuniste est définie comme suit : Le fait pour un assuré de gonfler la valeur d une demande de règlement de façon à obtenir une indemnité ou des biens ou services non nécessaires ni aucunement reliés à l accident qui est à l origine de la demande. Le rapport fournit des exemples précis de fraudes préméditées et organisées, mais utilise le terme «fraude opportuniste» afin d étendre toute réglementation proposée à des demandeurs dont la demande est considérée comme «non nécessaire» par l assureur. La «non nécessité» d une indemnité est souvent au cœur des différends entre les assureurs et leurs assurés. Voilà précisément le genre de situation que doit régler le processus de résolution des différends de la CSFO. Ce genre de différend n a rien à voir avec la fraude organisée et la fraude préméditée qui devraient être le point de mire du Groupe de travail. Permis et réglementation des cliniques L OTLA appuie toutes les mesures raisonnables visant à ce que seuls les prestataires de traitements légitimes et compétents œuvrent au sein du système d assurance automobile de

4 l Ontario. Le système doit être conçu de façon qu il ne dissuade pas les prestataires de traitements adéquats de fournir des services aux victimes d un accident de la route. Toutefois, toute fraude organisée ou préméditée doit faire l objet d une tolérance nulle. Tout prestataire de traitements engagé dans une telle opération ne doit pas être autorisé à œuvrer au sein du système d assurance automobile. Réglementation de l industrie du remorquage Cette question semble constituer un élément important du problème et exige qu on s y attaque de manière coordonnée. La réglementation actuelle de cette industrie présente certaines lacunes qui permettent ou favorisent l existence d un système de recommandations reposant sur des versements inappropriés. Il convient d adopter une démarche coordonnée prévoyant une vérification plus rigoureuse des dispositions financières, un contrôle accru de l application des règles et la mise au point d une campagne de sensibilisation du public. Actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers L OTLA aimerait que la CSFO mette davantage l accent sur l application du règlement régissant les actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers. Historiquement, la CSFO s est contentée d une application minimale. La dernière série de modifications au règlement touchant les actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers prévoyait des dispositions destinées à contrer certaines mesures abusives des assureurs. La CSFO doit défendre vigoureusement les intérêts des demandeurs légitimes en s attaquant aux mesures abusives adoptées par les assureurs. Malheureusement, lorsque des experts d assurances abusent de leur autorité et refusent d indemniser des demandeurs légitimes, rarement a t on recours aux outils en place pour corriger la situation. Les infractions commises par les assureurs n entraînent rien de plus qu une légère réprimande. L OTLA doit s opposer énergiquement à la suggestion inutile et présomptueuse selon laquelle la portée des dispositions relatives aux actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers pourrait être élargie et s appliquer également aux avocats. Le Barreau du Haut Canada a le pouvoir et le mandat de surveiller les agissements des avocats. Absolument rien ne permet de croire que le Barreau n assure pas une surveillance adéquate. L ajout de mesures réglementaires s avérerait coûteux, mais aussi d aucune utilité vu la surveillance réglementaire déjà en place. Plutôt, la CSFO, de concert avec le Barreau, devrait s assurer que tous les comportements soi disant inadéquats font l objet d une enquête et, s il y a lieu, d une poursuite en justice en bonne et due forme. Les avocats ont une obligation fiduciaire envers leurs clients, non pas envers les assureurs. Les avocats ne perçoivent pas d honoraires des assureurs; ils sont rémunérés par leurs clients aux termes de contrats de services privés. Les prestataires de soins de santé, opérateurs de dépanneuses et évaluateurs, entre autres intervenants, quant à eux, facturent leurs services aux assureurs. Les assurés ne savent pas toujours que les factures sont soumises en leur nom et ils n ont aucune idée des montants facturés. Régir les agissements des avocats aux termes du règlement relatif aux actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers aura pour effet de mettre les avocats en situation de conflit avec leurs clients, envers lesquels ils ont une obligation fiduciaire. Absolument aucun élément de l étude menée par le Groupe de travail ne justifie qu il faille régir les agissements des avocats

5 aux termes des dispositions relatives aux actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers. Examens additionnels sous serment L OTLA estime que cette recommandation est inutile. Son application ne ferait qu entraîner des contraintes et des dépenses additionnelles qui pourraient bien faire en sorte que des victimes légitimes ne puissent obtenir les indemnités auxquelles elles ont droit. Les frais engagés dans une telle opération, y compris les honoraires des avocats des deux parties, et les heures passées au bureau du sténographe judiciaire annulent largement tout avantage. Voilà l exemple d une réglementation additionnelle qui n a pas lieu d être puisque le système dispose déjà de tous les outils nécessaires à l atteinte des objectifs. L'article 33 de l'annexe sur les indemnités d accident légales permet largement à l'assureur de demander les renseignements dont il a besoin. Si un assuré ne peut répondre à une demande raisonnable, il n y a pas lieu de régler les traitements ni de verser les indemnités. Frais de 500 $ pour avoir manqué un rendez vous médical exigés L OTLA estime que cette recommandation n a pas sa raison d être dans ce rapport. Le fait de manquer un rendez vous ne constitue pas une activité frauduleuse. Si un assuré manque un rendez vous auquel il était tenu de se présenter, des mesures sont déjà prévues dans l Annexe sur les indemnités d accident légales. Toutefois, il y a souvent des raisons valables de ne pas se présenter à un tel examen. Comme cette situation n est aucunement liée à la fraude, elle ne devrait pas être prise en compte par le Groupe de travail. Immunité en matière de responsabilité civile L OTLA ne croit pas qu il soit nécessaire de modifier les dispositions d immunité civile prévues dans la Loi sur les assurances. Si un assureur agit de manière inappropriée, il doit être tenu responsable tout comme un assuré est tenu responsable de tout acte répréhensible. De graves conséquences sont à prévoir pour un assuré accusé à tort et sans preuve tangible de fraude. Dans un tel cas, un assuré doit avoir la possibilité d entamer un recours civil, comme pour toute autre personne ayant subi un dommage causé de manière répréhensible par autrui. Il y a également lieu de noter que la législation en matière de protection de la vie privée permet au groupe de représentation des assureurs, le Bureau d assurance du Canda, de divulguer des renseignements personnels dans le but : de détecter et de prévenir la fraude à l'assurance au moyen de sa division des enquêtes; d aider les assureurs à établir les primes et à régler les demandes de façon adéquate et efficace; de prêter assistance et soutien aux agences d exécution de loi et autres organismes d enquête dans leurs efforts visant à détecter et à prévenir la fraude à l assurance. IBC Information Privacy and You (page 3)

6 Comme l indique le Groupe de travail, il incombe également en partie à l industrie de prendre des mesures supplémentaires pour lutter contre la fraude. Il est, par exemple, étonnant de constater que tous les assureurs ne participent pas au partage des renseignements requis dans le processus de détection des demandes suspectes. Il est clair que la coopération et la coordination de l industrie représentent une condition préalable fondamentale à la lutte contre les réseaux de fraudeurs criminels organisés. L OTLA, qui a une perspective particulière et importante à offrir sur la question, serait heureuse d avoir l occasion de présenter son point de vue au Groupe de travail lorsque les consultations se poursuivront plus tard au cours du mois.