Compobond : évolution d un nouveau matériau de restauration dentaire

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1 I rapport de l industrie _ compobonds Compobond : évolution d un nouveau matériau de restauration dentaire Auteur _ Dr Irfan Ahmad, Royaume-Uni Les dernières décennies ont été témoins de la recherche phénoménale et de l amélioration de la technologie composite, apaisant les préoccupations relatives à l usure, la rétention de la structure dentaire, l adaptabilité marginale et la sensibilité postopératoire. 2 Toutefois, le talon d Achille indéfectible des composites est la rétraction de polymérisation, ce qui compromet la longévité de la restauration. Néanmoins, les nouveaux matériaux ont cherché à surmonter bon nombre des effets négatifs associés à la rétraction de polymérisation. La base pour l amélioration a été de deux ordres : premièrement, une meilleure compréhension et efficacité du collage dentinaire, et deuxièmement, le développement de la composition chimique de la résine à la base de composites pour répondre au défi de la rétraction de polymérisation, y compris les propriétés physiques supérieures et mécaniques pour répondre aux exigences hostiles de la cavité buccale. Afin d apprécier les raisons du développement des compobonds, il est important de tracer les percées scientifiques à la fois du collage dentinaire et de la résine composite. Fig. 1 Fig. 1_Les DBA TE impliquent un mordançage (rouge) à la fois de l émail et de la dentine, suivis par le primer (jaune) et la colle (vert). 12 I _Outre les propriétés physiques et mécaniques des amalgames dentaires, l une des principales raisons de leur succès est leur simplicité et une technique clinique indulgente. Le dérisoire «fraiser et remplir», slogan associé à un traitement dentaire, décrit pertinemment la réalisation d une restauration en amalgame. Le protocole habituel pour les restaurations à l amalgame est une procédure en une seule étape. Après avoir excavé la carie et préparé la dent, l amalgame est placé direc - tement dans la cavité et anatomiquement sculpté et poli. En outre, les restaurations à l amalgame sont re - lativement peu douloureuses, ont une bonne résistance à l usure et une grande solidité, elles sont peu coûteuses et l expansion post-opératoire du matériau permet «un scellement» des marges de la cavité. La disparition de l amalgame a commencé dans les années quatre-vingt, avec des questions soulevées au sujet de la préparation excessive des dents pour la création de contre-dépouilles pour les rétentions, des produits de corrosion du métal, de l esthétique pauvre et de la toxicité possible du mercure. 1 Depuis lors, la profession a cherché des alternatives appropriées pour cet emblématique et omniprésent matériau candidat : la résine composite. _Historique Le matériau réparateur idéal devrait être esthétique, adhésif, résistant à l abrasion et bioactif pour favoriser la régénération, plutôt que la réparation, des tissus dentaires durs. Les six dernières décennies ont vu l introduction de nombreux matériaux innovants comme substituts des amalgames, et pour remplir les critères d un matériau idéal de restauration dentaire. Ces matériaux les plus récents peuvent être catégorisés comme les résines et les verres ionomères, avec de nombreux hybrides, composés des deux matériaux. Les résines procurent une adhésion supérieure à l émail, mais un lien moins pré - visible à la dentine. 3 A l inverse, le verre-ionomère a une meilleure adhérence à la dentine en offrant une vraie adhésion chimique et en libérant du fluorure de bio-activité, mais a des propriétés mécaniques inférieures par rapport aux résines. De nombreux matériaux hybrides tels que les verres ionomères modifiés à la résine, les compomères et les giomères ont cherché à exploiter les propriétés bénéfiques de ces deux matériaux, avec divers succès. Par exemple, en 2001, les giomères ont été introduits, en intégrant une charge de verre pré-réactive pour faciliter la libération de fluorure d un composite à base de résine. 4 D autres classes de matériaux comprennent les siloranes et les ormocers. Alors que les composites à base de

2 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 silorane ont le retrait de polymérisation le plus faible de toutes les résines, ils affichent des propriétés mécaniques mixtes : la résistance à la flexion (FS) et le module d élasticité (MOE) sont plus élevés, mais leur résistance à la compression et la micro-dureté sont inférieures par rapport aux composites à base de méthacrylate. 5 La technologie ormocer est un autre ajout à l arsenal de la restauration dentaire, ayant une excellente résistance à l usure, mais une polissabilité faible. L évolution de compobonds, lancés en 2009, est fondée sur la prémice des résultats cliniques prometteurs de l adhésif dentinaire (DBA) et des composites à base de résine. _Agents de collage dentinaire La technique de mordançage, introduite par Buonocore en 1955, a été décisive et a ouvert la porte aux possibilités de parvenir à un collage des substrats aux dents naturelles avec des reconstituants artificiels à base d acrylique. 6 Alors que le collage à l émail a peu changé depuis sa création il y a plus de la moitié d un siècle, le collage à la dentine s est avéré beaucoup plus difficile à atteindre, subissant d énormes changements. Un progrès majeur pour la réalisation d un lien durable à la dentine a été l introduction de la technique total-etch (TE) 7 à la fin des années 70 (Fig. 1). Le premier primer auto-mordançant (SE), combinant un agent de mordançage et le primer en une seule étape, a été introduit au début des années Les primers SE ont non seulement simplifié le collage à la dentine, mais aussi éliminé les erreurs cliniques associées à cette procédure exigeante. Le résultat a été un lien plus prévisible à la dentine et la longévité d une obturation en résine composite. La prochaine décennie témoigne de nombreuses formulations, y compris mordançage + primer suivi de l adhésif, mordançage suivi de primer + adhésif, et plus récemment, dans le milieu des années 90, en combinant les trois composants, acide + primer + adhésif, en un seul produit et une seule étape de la procédure (Fig. 2). Le DBA (Dentin Bonding Agent) contemporain peut être divisée en deux variétés : TE ou SE. Pour compliquer encore les choses, les systèmes de collage TE sont disponibles sous forme de systèmes en trois étapes aussi bien qu en deux, et les SE sous forme de systèmes en deux ou une seule étape, qui sont disponibles en trois, deux ou une seule bouteille de composants. Par conséquent, pour résoudre certains de ces dilemmes dans le choix d un DBA, en simplifiant les techniques cliniques et en minimisant les erreurs, la tendance actuelle s éloigne des systèmes de collage multi-composants et multiétapes. 9 En outre, fait encourageant, les deux variétés de TE et SE ont des forces de liaison à la dentine qui sont comparables à celle de l émail (environ 22 MPa). 10 La principale différence entre les agents TE et SE est que l étape de mordançage initial est exigée pour le premier, mais inutile avec le second. Pour TE, les deux, l émail et la dentine, sont simultanément mordancés, généralement avec de l acide phosphorique, et suivi de l application du primer et de la colle, ou des deux composants ensemble, dans un seul liquide. Avec des agents SE, le mordançage initial est superflu, puisque réalisé en même temps avec le primer et l adhésif. Bien que les agents SE accélèrent la procédure de collage, la différence majeure entre agents de collage TE et SE concerne la smear layer. Avec les agents TE, le mordançage et le séchage de la dentine sont sensibles aux erreurs cliniques. C est parce que la phase inorganique de la dentine est dissoute, laissant la matrice de collagène organique non prise en charge. Si cette matrice organique n est pas réhydratée par le primer et la colle, le lien dentine est gra- Fig. 2_Les DBA SE combinent le mordançage, le primer et la colle dans un produit unique et une procédure en une seule étape clinique. Fig. 3_Une des limites des plombages composites est la rétraction de polymérisation, conduisant à la dégradation marginale. Fig. 4_Retrait de polymérisation des composites à base de résine provoquant la coloration marginale. Fig. 5_Vertise est un composite auto-adhésif fluide, combinant un agent de liaison SE avec un composite à base de résine. Fig. 6_L agent de collage dans Vertise est basé sur les avancées technologiques de OptiBond, le premier agent de liaison à la dentine introduit en 1992, qui a maintenant évolué en un système SE. Fig. 7_En utilisant Vertise, il est conseillé soit de biseauter, soit de mordancer l émail aprismatique des marges de cavité. Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 I 13

3 I rapport de l industrie _ compobonds Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 8_Vertise est une excellente base, agissant comme un amortisseur en raison de son faible MOE. Fig. 9_Vertise est idéal pour les réparations intra-buccales de porcelaine fracturée. Fig. 10_La teinte translucide de Vertise est inestimable pour la détection de la carie future sous les fissures scellées des dents. Fig. 11_La première molaire permanente inférieure est isolée avec une digue en utilisant un SoftClamp (KerrHawe SA). Remarquez les restes d une résine de sealant âgée dans les fissures. Fig. 12_La dent est air-abrasée avec de l aluminium-oxyde en poudre pour enlever la plaque et la carie, y compris les restes de produits d étanchéité de fissures anciennes. Fig. 13_Une brosse de prophylaxie est utilisée pour nettoyer la dent avec une pâte de pierre ponce. vement compromis. Veiller à ce que les fibres de collagène soient hydratées nécessite de laisser l humidité de la dentine, ce qui est difficile à évaluer cliniquement. Alternativement, le DBA doit contenir un solvant pour réhydrater les fibres de collagène, par exemple l eau ou l éthanol, de sorte que la colle puisse imprégner les espaces autrefois occupés par la phase minérale et forment un complexe de résine de collage, ou d une couche hybride. Les DBA contenant un solvant acétone sont particulièrement susceptibles de provoquer le dessèchement de la dentine, car l acétone s évapore rapidement, laissant des fibres de collagène effondrées. 11 Par conséquent, si la technique de collage est mal exécutée, le lien à la dentine sera inférieur, ce qui provoque une mauvaise adhérence, une fuite marginale, la décoloration et une sensibilité postopératoire. Une des raisons des sensibilités postopératoires est l étanchéité insuffisante des tubuli dentinaires après mordançage lors de la procédure de collage dentinaire. 12 Cette dernière est due à l insuffisance des protocoles cliniques cités ci-dessus, et en particulier avec la plaie des TE, les agents de collage multi-étapes. Après la phase de mordançage, les tubuli dentinaires sont exposés et l on risque après, le retrait de la matrice inorganique et la smear layer (boue dentinaire). Si les deux prochaines étapes, le primer et l introduction de l adhésif, sont effectuées avec incompétence pour sceller les tubuli par la formation d une couche hybride suffisante, la sensibilité post-opératoire est une conséquence inévitable. D autre part, les DBA SE dissolvent, plutôt que de retirer la smear layer, qui est incorporée dans les fibres de collagène et le monomère de résine pour former une couche hybride viable. Par conséquent, la réduction des sensibilités postopératoires rapportée par certaines études avec des agents SE pourrait être attribuée à l incorporation de la boue dentinaire dans la couche hybride, et donc ne laissant jamais les tubuli dentinaires exposés. 13 D autres études n ont rapporté aucune différence dans l hypersensibilité dentinaire en utilisant les systèmes TE ou SE, et les mauvaises techniques cliniques ont été mentionnées comme étant le facteur le plus important, plutôt que le type de DBA, pour provoquer des symptômes postopératoire. 14 Pour résumer, les avantages des systèmes SE sont les suivants : 1. ils sont moins sensibles à la technique ; 2. le degré d humidité de la dentine n est pas un sujet de préoccupation ; et 3. la profondeur du mordançage et la pénétration de l adhésif sont similaires, puisque les deux processus se produisent simultanément. Un des inconvénients des systèmes SE, mis en évidence par certaines études, est le ph relativement élevé ( 2), par rapport à l acide phosphorique traditionnel avec un ph 1, entraînant des forces de liaison inférieures par rapport aux systèmes TE. 15,16 Cependant, d autres études n ont pas réussi à trouver de différences significatives entre les deux systèmes, 17 et les recherches actuelles ne sont pas concluantes. Les agents SE sont divisés en deux groupes, fort ou doux, le premier ayant un ph de 1 et le second un ph de 2. Bien que les versions plus douces soient moins agressives et présentent des couches hybrides plus minces, une zone d hybridation plus mince ne semble pas compromettre l adhérence. 18 C est l intégrité (absence de vides, larmes), plutôt que l épaisseur de la couche hybride qui semble plus importante pour un lien viable à la dentine. Un autre inconvénient possible avec les agents SE en une seule étape est l eau résiduelle qui peut rester Fig. 11 Fig. 12 Fig I

4 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16a dans les tubuli dentinaires, conduisant ainsi à la polymérisation incomplète de l adhésif, et finalement compromettant l adhésion. 19 Toutefois, les agents SE sont des produits innovants, à leurs débuts, et des essais in vivo et à long terme sont encore nécessaires pour enquêter sur ces préoccupations. La huitième génération des DBA et celles à venir devraient améliorer la septième génération d agents de collage SE en incorporant des substances pour la régénération naturelle des tissus durs, plutôt que de limiter leurs fonctions à l adhérence. Ces nouveaux biomatériaux devraient avoir des propriétés antibactériennes, bioactives et biofonctionnelles, parmi d autres propriétés. _Composites à base de résine Le nombre de composites sur le marché est à la fois impressionnant et écrasant. Les développements dans la technologie composite, ces dernières décennies, ont généré de nombreux nouveaux produits et sélectionner le bon matériau pour un scénario clinique particulier est à la fois intimidant et déroutant. La classification générique suivante catégorise les résines composites contemporaines, ainsi que leurs propriétés et leurs utilisations : _1. Hybrides : indication universelle ou générale ; résistance à l usure, augmentation à long terme de la rugosité de surface, par exemple les restaurations postérieures, classe I et II. _2. Micro-chargés : plus esthétiques que les hybrides, conservent la surface polie au fil du temps, par exemple les classes III, IV et V ; des variantes hautement chargées pour les charges occlusales extrêmes, par exemple les classe I et II. _3. Nano-chargés : semblable à la plupart des microchargés, plus esthétiques ; régions de la bouche esthétiquement exigeantes, polissage élevé, excellentes propriétés optiques (opalescence, fluorescence), par exem - ple les classes III, IV et facettes composites directes. _4. Variétés micro- et nano-hybrides : usage universel ou général. _5. Fluides: à faible viscosité, faible MOE, faiblement char - gés. Convient pour les zones à faible charges occlusales à cause de la mauvaise résistance à l usure, sa moindre solidité et sa rétraction de polymérisation accrue. Cependant, le stress de polymérisation est également plus faible en raison de la teneur en charges réduite. Idéal pour de petites fosses et fissures qui ne sont pas exposées à des charges occlusales, restaurations de la dentition primaire, comblement des dépouilles pour les prothèses indirectes (par exemple, les inlays et les couron nes) et fond de cavité anti-stress pour les cavités profondes de classe I, II, V, on utilisera de préférence des matériaux à libération le fluorure, les giomères, par exemple. Idéalement, les matériaux composites devraient posséder les mêmes propriétés physiques, mécaniques et optiques des tissus naturels durs qu ils remplacent. Par conséquent, pour des restaurations très esthétiques, où l apparence et les problèmes optiques sont d une importance primordiale, le choix idéal est un composite micro-ou nano-chargé. Toutefois, ces derniers sont impropres pour les restaurations postérieures à haut stress en raison de l usure médiocre et, dans ces circonstances, un choix prudent est un composite universel, par exemple un hybride ou des micro ou nano-hybrides. Alors que les composites à base de résine ont révolutionné la dentisterie restauratrice, ils ne sont pas sans problèmes. La principale raison de l échec des restaurations en composites est la fracture marginale et les caries secondaires. 20 Toutefois, ce n est pas un fait accompli que les lésions carieuses secondaires se développeront en présence Fig. 14_La pierre ponce élimine les résidus d oxyde d aluminium. Fig. 15_Les dents rincées après nettoyage avec la pierre ponce. Figs. 16a & b_le mordançage est dispensé dans les fissures (a) et étendu à l émail intact aprismatique environnant (b). Fig. 17_L aspect classique de l émail mordancé est évident (à comparer avec la Fig. 12). Fig. 18a_Vertise est dispensé dans les fissures. Fig. 16b Fig. 17 Fig. 18a I 15

5 I rapport de l industrie _ compobonds Fig. 18b Fig. 19a Fig. 19b Fig. 18 b_vertise est distribué sur toute la surface occlusale. Figs. 19 a & b_une brosse est utilisée pour étaler Vertise sur la surface de l émail pendant 15 à 20 secondes (a) et obtenir une couche d épaisseur < 0,5 mm (b). Fig. 20_Vertise après le durcissement par lumière appropriée. Fig. 21_Le papier d articulation est utilisé pour vérifier les contacts occlusaux. Notez du matériel éclair étranger sur la face distale de la molaire permanente. Fig. 22_Pour les dents mandibulaires, tous les contacts occlusaux sont supprimés, sauf ceux sur les cuspides d appui vestibulaire. Notez que le matériel éclair distal a été supprimé. d une ouverture ou décoloration de surface de la marge de la cavité. La réflexion actuelle est que les facteurs de risque du patient, tels que l hygiène buccale, les considérations diététiques et l attitude envers les soins dentaires, sont essentiels pour déterminer si la carie va se produire. 21 Comme indiqué précédemment, la répartition mar - ginale est attribuée à la rétraction de polymérisation d un composite lors de sa mise en place, allant de 2 à 5 % en volume, 22 ce qui souligne que la cause conduisant à l échec du collage et à la formation d interstices (Figs. 3 & 4). Le stress de polymérisation peut être atténué par la technique clinique, le MOE du matériel et la configuration de la cavité ou le facteur «C». Dans un effort pour contourner la rétraction de polymérisation, les fabricants ont modifié la composition chimique des matériaux composites pour avoir des propriétés favorables. Il s agit notamment de varier la taille, la forme et le volume des particules de charge inorganique, ainsi que l amélioration de l adhérence des charges à la matrice de résine organique. D autres facteurs qui réduisent les contraintes sont la méthode de réaction de prise, par exemple en utilisant la polymérisation pulsée, 23 et le renforcement progressif de l obturation en composite au cours du placement. 24 Une autre technique (voir ci-dessous) est l utilisation de composites fluides avec un MOE faible comme première couche de revêtement de base pour absorber les contraintes de polymérisation et contrecarrer les forces à l interface restauration-dentine. 25 _Composites fluides Les fluides, introduits depuis près de deux décennies, sont devenus omniprésents dans de nombreuses applications. Ils présentent une plus grande fluidité et élasticité, offrant une meilleure adaptation aux parois de la cavité interne et sont très conviviaux. En outre, la radioopacité de ces résines permet une détection facile des caries secondaires, et révèle l intégrité marginale ou les marges ouvertes. Un matériau de restauration doit posséder une radio-opacité qui est légèrement plus grande que l émail pour distinguer la carie, 26 et supérieur au minimum de la norme ISO ou égal ou supérieur à une épaisseur équivalente d aluminium. Ceci est particulièrement significatif si les fluides sont utilisés comme couche inférieure de revêtement intra-coronaire initiale suivie d incréments ultérieurs de composite universel. La norme ISO pour FS minimal de matériaux de restauration extérieure occlusale est de 80 MPa, ce qui est affiché par la plupart des fluides actuellement sur le marché. Le FS dépend du matériau spécifique breveté, allant de 70 à environ 100 MPa, en se dégradant au fil du temps, et est environ de 80 % par rapport aux analogues non-fluides. Bien que les micro-fuites soient un phénomène multifactoriel, le MOE du matériau est un facteur crucial qui détermine sa grandeur. Similaire à FS, le MOE est variable, selon le produit, allant de 3 à plus de 11 GPa, et aussi en diminuant au fil du temps. Les propriétés viscoélastiques d un fluide déterminent son aptitude à l écoulement et à la manipulation clinique. Les caractéristiques d écoulement des composites fluides peuvent être divisées en débit bas, moyen et élevé. 27 Chaque variété est adaptée pour les différentes tâches cliniques. Par exemple, un matériau très fluide est souhaitable comme fond de cavité ou sealant, pour adhérer aux parois de la cavité ou les crevasses des fissures complexes, tandis qu une variété moins fluide est préférable pour de petites cavités ou réparations, où un effondrement excessif est une nuisance. Actuellement, la plupart des composites fluides possèdent peu d inhibition bactérienne potentielle PO, inefficace en particulier contre S. mutans, le principal agent de la carie dentaire. Alors Fig. 20 Fig. 21 Fig I

6 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 que peu de fluides sur le marché prétendent à une ac - tivité antibactérienne, l effet est généralement éphémère, efficace pour seulement quelques jours. 28 Les futurs développements des composites devraient s efforcer d inclure à la fois une activité antibactérienne et la bioactivité dans leurs formulations pour une valeur thérapeutique améliorée. En conclusion, les fluides sont utiles pour les régions à contraintes occlusales réduites, mais sont contreindiqués pour les grosses restaurations dans les zones de stress. Leur popularité est due à la facilité d utilisation et l adaptabilité flexible, en particulier dans les zones d accès limité. Les applications cliniques comprennent le scellement des fissures, des petites cavités, les fonds de cavité, la réparation des vides dans les restaurations défectueuses et le comblement des dépouilles pour prothèses indirectes ultérieures. _Évolution d une nouvelle base de résine réparatrice : le compobond Tel que discuté ci-dessus, le dernier cri des systèmes de collage dentinaire sont les agents SE qui élimineraient la nécessité d effectuer une phase de mordançage initiale, tout en produisant des forces de liaison qui sont comparables au collage à l émail. En outre, le summum de la technologie à base de résine composite est l introduction des composites nano et nano-hybrides. Les progrès dans les liants et résines ont maintenant évolué en unissant ces deux matériaux pour produire une nouvelle restauration dentaire : le compobond. Les compobonds exploitent les avantages des SE et DBA nano-chargés, en éliminant l étape de collage préalable nécessaire pour coller une résine sur le substrat des dents, et sont appelés composites auto-adhésifs. En substance, une ère se dessine dans lequel les composites, semblables à des amalgames dentaires, peuvent être placés en une seule étape, en éliminant les erreurs, en accélérant les protocoles, et en améliorant la prévisibilité et la durabilité des restaurations. Le premier compobond, Vertise Flow(Kerr), a été introduit en 2009, un fluide auto-adhésif combinant un matériau composite à base de résine et un agent de liaison SE basé sur le DBA de septième génération OptiBond All-in-One (Kerr). Vertise Flow est un composite photopolymérisable avec des propriétés similaires aux fluides classiques, mais avec l avantage supplémentaire d éliminer l étape de liaison qui est une condition préalable avant d utiliser tout réparation à base de résine (Fig. 5). Caractéristiques et propriétés de Vertise Flow Vertise Flow intègre les propriétés du DBA OptiBond, le bonding rempli introduit en 1992 (Fig. 6), qui a réalisé le potentiel de l utilisation d une obturation adhésive comme un absorbeur de choc sous les restaurations à base de résine composite. Le mécanisme de liaison à la dentine d OptiBond est double : d une part, une adhésion chimique est réalisée par le groupe de fonctions de phosphate du monomère GPDM (dimétharcrylate glycérol phosphate) s unissant avec les ions calcium dans les dents, et, deuxièmement, l adhésion micromécanique par la formation de la couche hybride composée d imprégnation de résine avec des fibres de collagène et la boue dentinaire. Les images initiales SEM et TEM de l Université de Louvain, en Belgique, montrent une adaptation étroite de Vertise à la fois à la dentine et l émail. En outre, les tests de micro-fuites montrent que l intégrité marginale de Vertise Flow est comparable à un fluide conventionnel (c est à dire non adhérent) lorsqu il est utilisé en combinaison avec un agent de collage SE. 29 Fig. 23_Vue post-op montrant des fissures scellées et le lustre élevé obtenu après polissage avec le Polisseur Opti1Step (comparez avec la fig. 11). Fig. 24_Vue Pré-op montrant la cavitation dans les surfaces occlusales d une molaire et d une prémolaire maxillaires. Les molaires nécessitent également le remplacement d une obturation occlusale en composite défectueux. Fig. 25_Préparation de cavité utilisant des micro-fraises diamantées pour minimiser l élimination excessive des dents. Fig. 26_Tous les bords d émail aprismatique sont soigneusement biseautés. Figs. 27a & b_la couche initiale de Vertise devrait avoir une épaisseur < 0,5 mm (a) et être étalée avec un pinceau pour assurer un contact intime avec les parois de la cavité et les marges biseautées (b). Fig. 26 Fig. 27a Fig. 27b I 17

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8 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 La force de cisaillement (SBS) entre la dentine et Vertise est d environ 25 MPa, comparable à la liaison à l émail prismatique. Cependant, le SBS est plus faible avec l émail non ou aprismatique, ce qui est similaire à l utilisation d agent SE seul. Pour cette raison, il est conseillé de biseauter ou bien de mordancer l émail aprismatique pour assurer une étanchéité marginale viable et durable (Fig. 7). Inversement, le pré-mordançage de la dentine lors de l utilisation de Vertise réduit la SBS à la dentine, et est donc contre-indiquée. Un autre inconvénient du pré-mordançage de la dentine est l ouverture des tubuli de dentine qui peuvent ne pas être scellés à la même profondeur par l utilisation ultérieure de Vertise, et pourraient contribuer à la sensibilité postopératoire. La composition chimique de Vertise intègre quatre types de charges, avec un chargement total de 70 %. L inclusion de nano-fluor d ytterbium donne une radiopacité excellente et la libération de fluorure (pour la bioactivité), les charges pré-polymérisées réduisent les micro-fuites, et les nanoparticules améliorent le polissage et les propriétés thixotropes. Le FS est de 120 MPa pour une fracture atténuée, et le MOE est faible, environ 7 GPa, pour la capacité d absorption des chocs (Fig. 8). Parce que Vertise fonctionne à la fois comme un adhésif dentinaire et un matériau de résine réparatrice, un plus long temps de séchage est nécessaire pour s assurer que les deux constituants sont complètement polymérisés. En outre, la réaction de photopolyméri - sation stoppe également le processus de mordançage de l agent SE, en augmentant son ph d environ 2 à 7, de sorte que l acidité continue n érode pas le lien dentine. Un autre avantage de Vertise est l inclusion du monomère de phosphate acide, ce qui fournit une adhésion chimique à une variété de surfaces en creux des prothèses indirectes, y compris les alliages non précieux, les céramiques, l or, l alumine, la zircone et la silice, par exemple feldspathique, le disilicate de lithium ou d autres systèmes de céramique pressée. Cette propriété adhésive est exceptionnellement utile pour la réparation intra-buccale fracturée, par exemple couronnes toutcéramique, inlays ou onlays ou la réparation de fractures de porcelaine sans remplacer la prothèse entière (Fig. 9). Les propriétés de manipulation de Vertise sont favorables pour de nombreuses applications. Par exemple, sa viscosité occupe une position intermédiaire, ni trop visqueuse ni trop coulante, et répond ainsi à une plus large gamme d applications cliniques, à la fois comme un fond de cavité et un matériau pour l ensemble des restaurations de petites cavités. Vertise est disponible dans une sélection de teintes pour la plus subtile des exigences esthétiques, allant de XL pour les dents blanchies au translucide pour le scellement des fissures qui permet une visibilité de toute carie à venir (Fig. 10). Semblable aux verres ionomères et leurs variations, les compobonds offrent une adhérence au substrat dent naturelle. Toutefois, alors que les deux matériaux ont des indications similaires, leurs propriétés et caractéristiques de manipulation varient considérablement. Les verres ionomères adhèrent avant tout exclusivement à la dentine, ont une faible résistance mécanique, une esthétique moyenne et une usure médiocre, mais ils offrent à la fois la libération et la recharge de fluor. En outre, la réaction de prise est affectée par le degré d humidité de la dentine, et implique une procédure en deux étapes cliniques. D un autre côté, les compobonds offrent un collage à la dentine et l émail, une haute résistance mécanique, une faible usure, une meilleure esthétique, une procédure à une seule étape clinique et la libération de fluorure, mais le fluorure n est pas rechargé. Fig. 28_La couche initiale de Vertise est polymérisée avant d ajouter du matériau supplémentaire. Fig. 29_Les restaurations finies sont polies pour un lustre élevé, assurant une intégration impeccable avec l émail environnant. Fig. 30_Contacts occlusaux pré-op pour vérifier que la cavité n est pas dans une zone de stress. Fig. 31_L isolement sous digue ; la pierre ponce est utilisée pour nettoyer la dent. Fig. 32_Cavité préparée avec des marges d émail biseautées. Fig. 33_Vue post-op montrant la cavité restaurée avec Vertise A3. Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 I 19

9 I rapport de l industrie _ compobonds Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 Fig. 34_vue pré-op montrant des amalgames défectueux dans deux molaires mandibulaires. Les contacts occlusaux sont identifiés pré-op avant de placer la digue. Fig. 35_Les anciennes restaurations en amalgame sont supprimées. Fig. 36_Après avoir enlever la dentine cariée molle, les marges de l émail sont finies avec un d angle cavo-surface de 90 et mordancées à l acide phosphorique pendant 15 secondes. Fig. 37_L émail périphérique est clairement visible sur la deuxième molaire mandibulaire. Fig. 38_L émail périphérique est clairement visible sur la troisième molaire mandibulaire. Fig. 39_Vertise est dispensé dans la cavité. _Les applications cliniques de Vertise Flow Les utilisations cliniques de Vertise ne sont pas dif - férentes de celles des fluides classique, mais avec l avantage supplémentaire d éliminer l étape de collage. Voici quelques applications proposées. Sealant Un des traitements fondamentaux pour la dentisterie préventive est le scellement des fissures des dents permanentes postérieures, peu après leur éruption dans la cavité buccale. Traditionnellement, cela avait été réalisé uniquement avec mordançage de l émail, en s appuyant sur la rétention micromécanique, et selon le régime alimentaire, les matériaux d étanchéité néces - sitent un remplacement périodique ou une réparation. L utilisation de Vertise au lieu d un sealant conventionnel offre non seulement la rétention micromécanique, mais aussi une adhésion chimique à l émail par l intermédiaire de l agent SE qui se lie avec les ions calcium de la matrice d hydroxyapatite. Le cas suivant rend compte d un scellement des fissures d une première molaire permanente chez un jeune de 14 ans. Idéalement, la dent doit être isolée avec une digue pour assurer le contrôle d humidité et un champ opératoire clair (Fig. 11). Initialement, la dent a été abrasée avec l air-oxyde d aluminium en poudre pour nettoyer les puits et fissures, retirer le biofilm de la plaque, la carie superficielle naissante et, le cas échéant, des restes de produits d étanchéité anciens (Fig. 12). Le nettoyage a été poursuivi avec une suspension de pierre ponce pour éliminer les résidus de la poudre d aluminium (Figs. 13 & 14). Après avoir rincé la pierre ponce (Fig. 15), l acide phosphorique à 37 % a été dispensé pour mordancer les puits et fissures (Fig. 16a) et ses environs non taillés, l émail aprismatique (Fig. 16b). L aspect classique de l émail mordancé était clairement visible après le rinçage et le séchage du mordançage de la surface occlusale (Fig. 17). Puisque Vertise doit être réfrigéré pour assurer une durée de vie prolongée et des performances optimales, il est conseillé de l enlever à l avance pour que le matériau atteigne la température ambiante. La teinte translucide de Vertise a été dispensée généreusement (Fig. 18a & b) et au pinceau sur l émail pour assurer un contact intime avec sa surface, et se propage en mince couche de moins de 0,5 mm (Figs. 19a & b). La surface revêtue a été photopolymérisée pendant 20 secondes avec une lampe à polymériser d une puissance de 800 mw/cm 2 (Fig. 20). La digue a été ensuite retirée et le papier articulé placé pour vérifier les contacts occlusaux (Fig. 21). Toutes les marques dues au papier d articulé, sauf celles sur les cuspides d appui buccal (cuspides palatines des dents maxillaires), ont été ajustées et polies avec le polisseur Opti1Step (KerrHawe SA ; Figs. 22 & 23). Petites cavités, non-soumises au stress, sans contact Les petites cavités dans les zones de stress occlusal minimal sont des candidates idéales pour la microdentisterie minimalement invasive. Les lésions carieuses naissantes peuvent être surveillées si les facteurs de risque du patient sont faibles ou peuvent nécessiter une intervention pour les patients avec une propension à la carie dentaire. Dans ce cas, une patiente de 13 ans, qui est une patiente occasionnelle et relativement indifférente aux soins dentaires, a été traitée. L état préopératoire montre la seconde prémolaire et la première molaire maxillaires avec des infiltrations occlusales, et une vieille restauration composite occlusale défectueuse sur la molaire (Fig. 24). La préparation de la Fig. 37 Fig. 38 Fig I

10 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 40a Fig. 40b Fig. 41 cavité a été réalisée à l aide de petites fraises diamantées spécialement conçues pour minimiser l enlèvement du substrat dentaire (Fig. 25). Les recherches actuelles montrent qu il est inutile d enlever toute la dentine cariée. Au lieu de cela, les marges de la cavité sont clairement définies pour la création d un joint hermétique pour protéger contre les effets négatifs du biofilm dentaire, qui colonise perpétuellement la surface des dents. 30 Comme mentionné précédemment, afin d améliorer l adhérence à l émail aprismatique, les marges peuvent être mordancées ou biseautées (Fig. 26). La première couche de Vertise devrait être inférieure à 0,5 mm d épaisseur et pressée dans les recoins de la cavité du plancher et des parois (Figs. 27a & b). La première couche de Vertise a d abord été polymérisée (Fig. 28) avant de remplir la cavité avec des couches supplémentaires. Enfin, la restauration a été polie avec le polisseur Opti1Step et une brosse OptiShine (Kerr Hawe SA) pour donner un lustre élevé (Fig. 29). Classe V et petites cavités vestibulaires Les cavités de classe V ont des présentations variables. La dentine exposée dans les cavités de classe V peut être le résultat de la perte de l émail due à l érosion, l abrasion ou à des caries infectieuses. La réaction de la dentine est très irrégulière, ce qui conduit souvent à la formation de la dentine sclérotique hyper-minéralisée qui est résistante et moins réceptive à l adhérence dentinaire. 31 Par conséquent, en présence de la dentine sclérotique, tous les AD sont moins efficaces et représentent un défi pour le collage de la dentine. Pour cette raison, Vertise Flow est impropre à des lésions de classe V avec de la dentine sclérotique flagrante et une dentine hyper-minéralisée. Si la dentine sclérotique est absente, l adhérence avec les DBA est supérieure (28 MPa) par rapport aux compomères (15 MPa) ou un verre ionomère (2,5 MPa). 32 Pour les petites cavités buccales dans l émail, Vertise Flow est le matériau idéal de choix, comme le montre le cas suivant. Le papier d articulé préopératoire vérifie que la lésion carieuse était en dehors de l occlusion et des contacts porteurs de stress (Fig. 30). Après l isolement avec une digue, la dent a été nettoyée avec une solution de pierre ponce (Fig. 31) et une cavité a été préparé avec bords de l émail biseautés (Fig. 32). Le résultat final montre la restauration de la cavité avec Vertise A3 après polissage avec le Polisseur Opti1Step (Fig. 33). Fond de cavité anti-stress La justification de l utilisation de composites différents pour différents incréments d une restauration, est que les matériaux doivent posséder des propriétés similaires à la dentine et l émail naturels qu ils remplacent. La dentine est moins MOE et est donc mieux à même d absorber les contraintes que l émail. Pour cette raison, dans des circonstances où la cavité se prolonge dans la dentine, la couche initiale de composite devrait avoir des capacités d amortisseur qui sont similaires à la dentine. La contraction de polymérisation d un composite à base de résine est directement liée à son volume de remplissage, ce qui affecte également ses propriétés mécaniques, telles que la résistance à l usure et le MOE. Une haute teneur en charges entraîne moins de contraction, ce qui influence à son tour l intégrité marginale de la restauration. 33 Les fluides ont un remplissage d environ 25 % inférieur à celui de leurs homologues non fluide et donc subissent un retrait volumique augmenté. Toutefois, puisque les fluides ont environ 50 % de MOE en moins que les non-fluides, ils peuvent absorber plus de contraintes et, en théorie, maintenir une intégrité marginale supérieure. 34 Figs. 40 a & b_une brosse est utilisée pour diffuser Vertise sur les parois et au plancher de la cavité (a), en le répartissant uniformément avec une épaisseur inférieure à 0,5 mm (b). Fig. 41_La couche initiale de Vertise est polymérisée. Fig. 42_Un composite normal, Herculite XRV Ultra, est utilisé par incréments en remplacement de la dentine et la constitution individuelle des cuspides vestibulaires et linguales. Fig. 43_Une lime endodontique, chargée de brun Kolor + Plus tache, est traînée à travers la résine composite non prise pour créer des motifs de fissures dans la restauration de la deuxième molaire. Fig. 44_Une lime endodontique, chargée de brun Kolor + Plus tache, est traînée à travers la résine composite non prise pour créer des motifs de fissures dans la restauration de la troisième molaire. Fig. 42 Fig. 43 Fig. 44 I 21

11 I rapport de l industrie _ compobonds Fig. 45 Fig. 46 Fig. 47 Fig. 45_Une fois le modèle fissure établi, le composite est photopolymérisé dans la deuxième molaire. Fig. 46_Une fois le modèle fissure établi, le composite est photopolymérisé dans la troisième molaire. Fig. 47_Après avoir enlevé la digue, les contacts occlusaux sont vérifiés à l aide du papier d articulation. Fig. 48_L obturation est polie à un lustre élevé avec la Polisseuse Opti1Step, assurant une transition imperceptible entre l obturation en composite et la dent naturelle. Fig. 49_Carie évidente, après la suppression d un vieil amalgame d obturation de la molaire maxillaire. Fig. 50_Les contre-dépouilles sont évidentes après excavation de la dentine cariée molle. Le MOE des fluides va d aussi peu que 1,4 GPa (volume de remplissage faible) à aussi haut que 12,5 GPa (taux de charge élevé). 35 En plus du contenu de remplissage, d autres éléments tels que le type et la quantité de résine, les photo-initiateurs et les accélérateurs influencent également le MOE final du matériau. En règle générale, des flows avec un bas MOE peuvent agir comme amortisseurs lorsqu ils sont placés comme pré-liners sous des incréments ultérieurs de non-flows. Mais les études actuelles ne sont pas concluantes concernant cette propriété bénéfique, 36,37 et d autres recherches sont nécessaires pour clarifier la question. Dans le cas suivant, des cavités de grande classe I sur deux molaires mandibulaires ont été restaurées à l aide de Vertise comme couche initiale pour agir comme amortisseur avant de terminer la restauration avec des couches successives d un composite non fluide. Cette affaire montre les deuxième et troisième molaires mandibulaires avec des restaurations à l amalgame défectueux nécessitant un remplacement. En outre, ces dents présentent également une activité de bruxisme avec l usure des dents, entraînant la perte de l émail occlusal. Les premiers contacts occlusaux ont été vérifiés (Fig. 34) avant de placer une digue en caoutchouc et enlever les restaurations à amalgame. Notez la carie étendue sur la troisième molaire (Fig. 35). Etant donné que les molaires sont sujettes à des forces occlusales, placer des biseaux sur les marges de l émail est inapproprié car la couche mince de la périphérie de résine composite est susceptible de fracture lors de la mastication. Toutefois, pour obtenir un lien efficace à l émail aprismatique, il est prudent de mordancer la périphérie tout en conservant un angle cavo-superficiel de 90 (Fig. 36). Après avoir soigneusement rincé et séché, la périphérie mordancée de l émail des deux cavités était clairement visible (Figs. 37 & 38). Vertise a été placé dans la cavité, brossé pour s assurer que le matériau soit réparti uniformément le long des parois et le plancher de la cavité, en s assurant que son épaisseur ne dépasse pas 0,5 mm (Figs b). Cette première couche de Vertise fut polymérisée pendant 20 secondes et a agi comme fond de cavité anti-stress (Fig. 41). Des couches successives de remplissage ont été bâties en utilisant des incréments d un composite normal, Herculite XRV Ultra (Kerr), pour remplacer la dentine, puis successivement montées jusqu aux cuspides vestibulaires et linguales sé - parément, 38 sans contact avec les côtés opposés (Fig. 42). La coloration des fissures est une question controversée, certains patients sont indifférents à cette pratique, tandis que d autres refusent catégoriquement d avoir leurs dents marquées. Pour les patients qui sont indifférents, la coloration des fissures et les caractérisations confèrent un aspect réaliste à une obturation en composite. La technique consiste à utiliser des colorants différents, par exemple Kolor + Plus (Kerr), qui sont traînées dans la résine composite en utilisant un alésoir ou une lime endodontique (Figs. 43 & 44). Une fois le modèle désiré de fissure créé, le composite a été polymérisé (Figs. 45 & 46). Après avoir enlevé la digue, le papier articulé a été utilisé pour vérifier les contacts occlusaux (Fig. 47), et les ajustements nécessaires ont été effectués pour assurer l harmonie occlusale. La dernière étape a été la réalisation d un lustre et d une texture de surface élevés en utilisant la polisseuse Opti1Step. Le point de vue postopératoire montre des reconstitutions en composites imitant les cuspides et fissures naturelles, avec une imperceptible transition entre le dépôt composite et l émail entourant (Fig. 48). Comblement des contre-dépouilles Une autre application utile des fluides est le comblement des contre-dépouilles indésirables avant de four- Fig. 48 Fig. 49 Fig I

12 rapport de l industrie _ compobonds I Fig. 51 Fig. 52 Fig. 53 nir des restaurations indirectes. Les dégagements compliquent souvent de nombreuses procédures cliniques et de laboratoire, pour faire une empreinte ou fabriquer une restauration. Les angles coupants indésirables ou les déficiences, telles que les vides, peuvent facilement être bloqués et scellés avec les composites fluides aisément adaptables aussi bien pour les restaurations extra qu intra-coronaires de la dent. Dans le cas suivant, une grande carie profonde sous amalgame a été prévue pour un inlay en céramique indirect. Après l isolement avec une digue, l amalgame de remplissage de la molaire maxillaire a été retiré, révélant la dentine carieuse (Fig. 49). Toute la dentine cariée a été enlevée, en laissant les dépouilles flagrantes (Fig. 50). Une diligence raisonnable a été exercée à ne pas sup - primer tous les tissus durs et profonds de la dentine cariée pour éviter une éventuelle exposition pulpaire. Dans ce cas, Vertise a une double fonction : d une part, de combler les contre-dépouilles, et, deuxièmement, d agir comme un absorbeur de stress pour l incrustation ultérieure en céramique indirecte (Fig. 51). Réparation Enfin, Vertise peut être utilisé pour des réparations mineures, soit au fauteuil, soit au laboratoire sur mesure, sur les restaurations temporaires à base d acrylique telles que des couronnes avec des coups d air ou de copeaux ou des fractures après une période d utilisation dans la bouche. Une fois encore, le protocole de réparation est simplifié et prévisible, impliquant une seule étape, avec l avantage supplémentaire de l agent de liaison SE au sein de Vertise. Une autre forme de réparation implique la fracture de plus en plus problématique associée à des prothèses en céramique, comme les couronnes ou les inlays. Étant donné que ces types de restaurations toute céramique indirectes sont plus populaires, le nombre de fractures est également progressivement plus commun, et le remplacement est coûteux. Traditionnellement, la réparation d une fracture de céramique implique plusieurs étapes, qui sont le mordançage à l acide fluorhydrique, la silanisation et la réparation conventionnelle à base de résine composite, d une variété fluide ou non fluide. Comme mentionné précédemment, Vertise intègre un monomère de phosphate acide, qui se lie chimiquement à de nombreux substrats en céramique, comme la silice, l alumine et la zircone. Par conséquent, après avoir rugosifié la fracture avec une fraise diamantée, une seule étape est nécessaire avec Vertise, qui combine à la fois la liaison chimique et un composite de réparation pour «guérir» la fracture. Le cas suivant illustre la réparation d une fracture d une couronne à cœur d alumine, plaquée avec de la porcelaine (feldspathique). Le patient présentait une fracture distale de la couronne tout-céramique sur l incisive centrale supérieure gauche (Fig. 52). Une analyse a été réalisée avec la teinte du guide Vita classique (VITA). Vertise A2 a été choisi pour le corps de la couronne, et la teinte translucide pour la translucidité du bord incisif (Fig. 53). Le nettoyage initial a été réalisé avec une pâte de pierre ponce pour enlever le biofilm de la plaque (Fig. 54). Pour augmenter la surface pour le collage, la porcelaine fracturée nécessite un prétraitement rugueux, qui peut être réalisé soit mécaniquement soit chimiquement. Le choix est essentiellement empirique, selon l expérience personnelle du clinicien et son penchant pour telle ou telle technique. Le dépolissage mécanique consiste à utiliser un instrument rotatif suivi par le nettoyage du site avec Fig. 51_Vertise est utilisé pour combler les contre-dépouilles et agit comme une couche anti-stress. Fig. 52_Vue pré-op montrant une fracture distale de la couronne tout-céramique sur l incisive centrale supérieure gauche. Fig. 53_L analyse de la couleur pour s assurer de la couronne existante. Vertise A2 et des nuances translucides ont été sélectionnés pour réparer la porcelaine fracturée. Fig. 54_La pierre ponce est utilisée pour nettoyer la couronne et enlever tout le biofilm. Fig. 55_Surface de porcelaine rendue mécaniquement rugueuse avec une fraise diamantée et ensuite nettoyée avec de l acide phosphorique. Fig. 56_Site de la porcelaine préparé. Fig. 54 Fig. 55 Fig. 56 I 23

13 I rapport de l industrie _ compobonds Fig. 57 Fig. 58 Fig. 59 Fig. 57_Le Vertise Flow A2 est distribué sur le site. Fig. 58_Une brosse est utilisée pour diffuser le Vertise Flow pour couvrir le site de la fracture. Fig. 59_La teinte translucide de Vertise Flow est utilisée pour construire le bord incisif. Fig. 60_Vue palatine montrant la réparation surélevée avant le polissage. Fig. 61_Le polissage est réalisé avec différents OptiDisc pour créer un lustre élevé. Fig. 62_Vue post-op montrant la réparation «invisible» avec une texture lisse et un lustre élevé, se mélangeant impeccablement avec la porcelaine environnante. l acide phosphorique (Fig. 55), qui ne mordance pas la porcelaine, mais supprime toute trace de résidu (Fig. 56). La méthode chimique consiste à mordancer la porcelaine avec de l acide fluorhydrique pendant trois minutes. Il est important de noter que les céramiques à base de silice ne peuvent être mordancées avec l acide hydro-fluorhydrique et si la fracture s étend plus profondément dans une armature en alumine ou zircone, cette dernière exigera une rugosification mécanique avec une fraise diamantée. Habituellement, la prochaine étape est l application d acide fluorhydrique et de silane pour la création d un lien de silice-silane. Cependant, c est superflu avec Vertise Flow, puisque celui-ci intègre un monomère de phosphate acide qui adhère à la silice, ainsi qu à l alumine et à la zircone des céramiques. La teinte A2 Vertise a été dispensée directement sur le site de la fracture mordancé (Fig. 57), et répandue étroitement, assurant un contact ferme avec la porcelaine (Fig. 58). Afin d imiter la translucidité du bord incisif, la teinte translucide de Vertise a été utilisée au bord incisif (Fig. 59), et légèrement surélevée pour compenser la phase de polissage (Fig. 60). Finition et polissage ont été réalisés en utilisant des disques à grain plus fin de façon séquentielle (OptiDisc, Kerr ; Fig. 61), créant une rugosité (Ra) d en - viron 0,2 µm, égale ou inférieur au seuil requis pour l adhésion bactérienne et de la plaque (Ra = 0,2 µm). 39 Le résultat postopératoire montre la réparation polie harmo - nieusement avec la porcelaine environnante (Fig. 62). Semblable à la réparation de porcelaine, les composites existants ébréchés ou légèrement teintés (à la fois dans les restaurations directes et indirectes) peuvent être facilement réparés. Le protocole est peu invasif, économique, rapide et épargne aux patients les rendez-vous de longue durée pour remplacer la restauration complète, qu on se contentera de surveiller au cours des rappels périodiques. _Conclusion Cet article a présenté l évolution d un nouveau matériau de restauration dentaire, le compobond. La discussion a porté sur la justification pour le développement des compobonds, citant des avancées technologiques dans les deux DBA et les élaborations à base de résines composites. En outre, un produit exclusif, Vertise Flow, est décrit comme la première génération de compobonds fluides avec des applications cliniques semblables à celles des composites fluides, et quelques nouvelles utilisations, comme les réparations intra-buccales directes de fractures de la porcelaine. L avantage de combiner un DBA SE avec une résine composite est d éliminer les protocoles techniques sensibles liés au collage à la dentine, ce qui rend tout le processus plus simple et plus prévisible. Cependant, comme avec tout nouveau matériau, un examen scientifique et les essais cliniques jugeront de l efficacité des compobonds et, en cas de succès, ouvriront la voie aux variétés non-fluides pour simplifier les restaurations composites directes._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l éditeur. _contact Dr Irfan Ahmad The Ridgeway Dental Surgery 173 The Ridgeway, North Harrow Middlesex, HA2 7DF UK iahmadbds@aol.com dentistry Fig. 60 Fig. 61 Fig I