10 ème RENCONTRE ANNUELLE DE L OCÉAN INDIEN

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1 Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire Air ou Gouttelettes 10 ème RENCONTRE ANNUELLE DE L OCÉAN INDIEN Catherine PAYET Antenne Régionale D après un diaporama d Anne BERGER-CARBONNE et Béatrice CROZE Coordonnateurs du groupe de travail 1

2 2004 CTINILS : demande la révision des recommandations pour la transmission croisée 2009 : 1 er volet : 2ème volet Remplace l isolement septique 1998 Remplace les 100 recommandations 1999 Remplace l isolement septique

3 DIFFÉRENTES PHASES Choisir la méthodologie Recommandations pour la pratique clinique (HAS 2010) Définir le périmètre Questions des recommandations Désigner les participants pluri disciplinaires Groupes de travail et de relecture Phase d élaboration Analyser la littérature, prendre en compte les recommandations existantes, rédiger les nouvelles et les grader (niveau de preuve A, B et C) 3

4 PARTICIPANTS Partenariats Centre National de Référence (CNR) pour la tuberculose Groupe d études sur le risque d exposition des soignants (GERES) Haut conseil de la Santé Publique (HCSP) Société Française de Microbiologie (SFM) Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) Groupe de travail Coordonnateurs Anne CARBONNE et Béatrice CROZE Groupes Isabelle BALTY, Marie-Cécile BAYEUX, Philippe BERTHELOT, Hervé BLANCHARD, Sandra FOURNIER, Vincent JARLIER, Bruno JARRIGE, Marie-Jeanne KOSMANN, Danièle LANDRIU, Karin LEBASCLE, Christian RABAUD, Loïc SIMON Groupe de relecture 36 professionnels 4

5 PÉRIMÈTRE Recommandations répondent à 3 questions Quelles mesures pour la prévention de la transmission d un micro-organisme par voie respiratoire à un patient ou à un soignant? Quelles mesures spécifiques selon le microorganismes? Quelle est la durée des mesures prises en fonction du micro-organisme? 5

6 RECOMMANDATIONS Elaboration d un guide simple et pratique de 13 recommandations R0 = Description des précautions «standard» chez un patient/soignant présentant des signes respiratoires R1 à R3 = Air R4 et R6 = Gouttelettes Tableau de synthèse des micro-organismes RT1 à RT5 = Tuberculose pulmonaire RG = Grippe 6

7 LES MODES DE TRANSMISSION Transmission «AIR» Fines particules <5µ (droplet nuclei) Véhiculées par des flux d air sur de longues distances Contamination par inhalation au niveau des alvéoles pulmonaires Transmission par les sécrétions oro-trachéobronchique sous forme de «GOUTTELETTES» Grosses particules >5µ qui sédimentent immédiatement après l émission par la parole, la respiration, les éternuements ou la toux Contamination directe de muqueuse à muqueuse faciale (nasale, buccale, conjonctives) Indirectement via les mains, contaminées au contact de sécrétions ORL ou de l environnement 7

8 R0 = RAPPEL DES PRÉCAUTIONS «STANDARD» LORS DE SIGNES RESPIRATOIRES Recommandations générales pour toute personne qui tousse Couvrir le nez et la bouche avec un mouchoir à usage unique (toux, éternuement, écoulement nasal, mouchage) Jeter immédiatement les mouchoirs après usage Si non, tousser ou éternuer au niveau du coude (haut de la manche) plutôt que dans les mains Réaliser une hygiène des mains après contact avec des sécrétions respiratoires ou objets contaminés Ne pas toucher les muqueuses ( yeux, nez, bouche) avec des mains contaminées En milieu de soins (visites, consultation ) porter un masque chirurgical 8

9 3 RECOS «AIR» (1) R1 = le personnel et le visiteur en contact avec un patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire «Air» portent un Appareil de Protection Respiratoire (APR) avant l entrée dans la chambre. A En pratique Tout le personnel doit savoir mettre et vérifier l ajustement correct de l APR APR type FFP2 avant l entrée dans la chambre, y compris en l absence du patient Son étanchéité est évaluée à chaque utilisation Il est ôté après la sortie de la chambre une fois la porte refermée, éliminé dans les DAOM et suivi d une friction Il peut être maintenu en place (environ 3-4h) dans le cas de soins à plusieurs patients en précautions «Air», à condition de ne pas le mobiliser 9

10 3 RECOS «AIR» (2) R2 = le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire «Air» doit être en chambre individuelle porte fermée. C En pratique Limiter le nombre de visiteurs, les sorties de la chambre au strict nécessaire, ainsi que l indication des manœuvres invasives bronchiques Eviter tout contact du patient avec des sujets immunodéprimés Aération de la chambre suffisante (> 6 vol/h) Bio nettoyage réalisé avec le port d un APR selon la procédure habituelle 10

11 3 RECOS «AIR» (3) R3 = le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire «Air» porte un masque chirurgical dès l entrée à l hôpital, au service des urgences, en consultation et lorsqu il sort de sa chambre. A En pratique Information du patient sur le rôle du masque et son utilisation Le patient doit pouvoir accéder aux plateaux médico-techniques sans perte de chance sous réserve d une organisation ad hoc Masque chirurgical lors de son déplacement Situation d attente à éviter, le service est informé 11

12 3 RECOS «GOUTTELETTES» (1) R4 = le personnel et le visiteur en contact avec un patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire de type «Gouttelettes» portent un maque chirurgical dès l entrée dans la chambre. A Selon les références : la distance contaminante est variable de 1 à 6 mètres En pratique Dès l entrée dans la chambre Une fois ôté, il est éliminé dans les DAOM et suivi d une friction Il peut être maintenu en place (environ 3h) dans le cas de soins à plusieurs patients en précautions «Gouttelettes», à condition de ne pas le mobiliser Le port d une protection oculaire ou masque à visière recommandé dans le cadre des PS (projections) Limiter le nombre de visiteurs 12

13 3 RECOS «GOUTTELETTES» (2) R5 = le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire «Gouttelettes» doit être en chambre individuelle ou en secteur géographique dédié. C En pratique En EHPAD ou SLD : calcul bénéfice/risque de déplacer un résident en chambre seule (tenir compte du retentissement psychique et social engendrés) Si épidémie : regroupement géographique des cas R6 = le patient suspect ou atteint de pathologie à transmission respiratoire «Gouttelettes» porte un masque chirurgical lorsqu il sort de sa chambre. A 13

14 BMR AU NIVEAU RESPIRATOIRE Patients porteurs de BMR aux ATB au niveau de l arbre respiratoire Port du masque = Précautions «standard» Si risque de projections A proximité si patient symptomatique Précautions Complémentaires «Contact» Recommandations pour la prévention de la transmission croisée de type «Contact» 2009 (R97 et R98) 14

15 TABLEAU MICRO-ORGANISME (1) Tableau synthétique (page 34) Micro-organismes pathogènes Période d incubation de la maladie Période de contagiosité Mise en place des précautions complémentaires ( C, A et G) Levée des précautions complémentaires Commentaires ou mesures spéciales 15

16 TABLEAU SYNTHÉTIQUE 16

17 Méningite à méningocoque DÉTAILS TABLEAU Période d incubation en moyenne de 7 jours Contagiosité 10j avant les symptômes à 24h après le début du traitement ATB Précautions «Gouttelettes» Levée des précautions 24h après le début du traitement ATB Prophylaxie des sujets contact (Instruction janvier 2011) Déclaration Obligatoire Varicelle Période d incubation en moyenne de 14 jours Contagiosité 2j avant les symptômes jusqu à la phase de décrustation Précautions «Air» + Précautions «Contact» Levée des précautions à la chute des croûtes Vaccination des personnels de santé non immunisés recommandée Eviter tout contact avec sujet à haut risque (immunodéprimé, femme enceinte non immunisée) Idem pour Zona généralisé chez l immunodéprimé 17

18 5 RECOS «TUBERCULOSE PULMONAIRE» RT1 = Devant une suspicion de tuberculose pulmonaire, des recommandations de type «Air» doivent être mises en place dès l entrée dans l établissement. A Commentaires Une suspicion est fondée sur des critères cliniques et/ou radiologiques Cette suspicion doit être annoncée à l admission pour que les conditions de prise en charge soient prévues dans le service d accueil avant l arrivée du patient 18

19 5 RECOS «TUBERCULOSE PULMONAIRE» RT2 = Devant une suspicion de tuberculose pulmonaire, pour laquelle les examens microscopiques sont négatifs, il est possible de lever les précautions complémentaires «Air», sauf si : La clinique et l imagerie thoracique sont en faveur d une tuberculose pulmonaire active Le patient est en contact d un sujet immunodéprimé essentiellement VIH+ ou sous immuno-modulateurs Il existe un risque de tuberculose multi-résistante aux antibiotiques (RT5). C Commentaires Si la levée des précautions «Air» est décidée, il est préférable de laisser le patient en chambre seule dans l attente des résultats de culture 19

20 5 RECOS «TUBERCULOSE PULMONAIRE» RT3 = Devant une suspicion de tuberculose pulmonaire, il faut attendre d avoir les résultats négatifs de 3 examens microscopiques d expectoration ou de tubage gastrique avant de réaliser une fibroscopie bronchique. C Commentaires Cette recommandation s applique chaque fois que cela est possible et en dehors de toute urgence vitale (hémoptysie grave par exemple) Pour rappel : toute fibroscopie bronchique chez un patient suspect de pathologie respiratoire infectieuse doit être réalisée en portant un APR 20

21 5 RECOS «TUBERCULOSE PULMONAIRE» RT4 = La durée des précautions «Air» en cas de tuberculose pulmonaire active contagieuse (examen microscopique positif ou conviction clinique) est d au moins 15 jours à partir de la mise en route du traitement. On prendra en compte pour lever les précautions «Air» : L absence de facteurs de risque de multi-résistance aux antibiotiques (primotraitement, observance et bonne réponse clinique au traitement) La diminution de la toux L inoculum de départ (appréciée par l examen microscopique) et son évolution sous traitement L environnement du patient et la présence ou non d immunodéprimés dans le service d hospitalisation. C Commentaires La qualité du prélèvement est un élément majeur de l interprétation des résultats La persistance d un examen positif peut correspondre à la présence de bacilles morts, donc pas suffisant pour affirmer la persistance de la contagiosité et la négativité ne suffit pas pour affirmer la «non contagiosité» 21

22 5 RECOS «TUBERCULOSE PULMONAIRE» RT5 = En cas de forte suspicion ou de diagnostic de tuberculose multi résistante aux antibiotiques, il faut immédiatement mettre en place les précautions «Air», s assurer de leur maintien pendant toute la durée de l hospitalisation. C Commentaires Les précautions sont à mettre en œuvre quelque soit le résultat de l examen microscopique et sont maintenues au-delà de la durée de 15 jours Il est préférable de diriger les patients vers une équipe habituée à cette prise en charge Mesures complémentaires d ordre technique : Rappel du taux de renouvellement de l air suffisant > 6 vol/h Chambre à pression négative dont les caractéristiques aérauliques sont maîtrisées (dépression) 22

23 EXEMPLE Tuberculose pulmonaire Période d incubation de minimum 6 semaines jusqu à plusieurs mois voire année Contagiosité variable. Du début des signes cliniques et au moins 15j après la mise en œuvre du traitement Précautions «Air» Levée des précautions selon l évaluation médicale, au cas par cas Vaccination du personnel, enquête et Déclaration Obligatoire Eviter tout contact avec des sujets immunodéprimés 23

24 1 RECO «GRIPPE» RG = Devant une suspicion ou de diagnostic de grippe les précautions complémentaires «Gouttelettes» doivent être mises en place, quelque soit le statut vaccinal contre la grippe, du patient et du soignant. A En pratique Précautions maintenues, en milieu de soins, jusqu au 7 ème jour inclus, après l apparition des premiers signes, qu il ait reçu ou non un traitement. Elles seront prolongées si le patient est immunodéprimé ou pris en charge dans un service d immunodéprimés Lors de manœuvres invasives (fibroscopie, aspiration bronchique, kinésithérapie respiratoire ) le soignant porte un APR Dans l ensemble des établissements de santé, la vaccination contre la grippe doit être proposée annuellement aux soignants (R169 de Surveiller et Prévenir les IAS 2010) 24

25 Grippe saisonnière EXEMPLE Période d incubation de 1 à 3 jours Contagiosité 24h avant et 7 jours après le début des signes cliniques Précautions «Gouttelettes» Levée des précautions au 7 ème jour inclus Vaccination du personnel Eviter tout contact avec des sujets immunodéprimés 25

26 CONCLUSION (1) Travail pluridisciplinaire SF2H Prise en compte du mode de transmission, de la virulence et de la contagiosité des microorganismes Oriente la prise en charge Pragmatique et conforte des pratiques Volonté de : Cibler le comportement de celui qui tousse (patient/résident/soignant) Mettre l accent sur le socle des précautions «standard» Attention : Si nouveau pathogène émergent, mesures à adapter En fonction de l évolution des connaissances sur le mode de transmission, la virulence et la contagiosité 26

27 CONCLUSION (2) StopRisk plus (juin 2013) Programme d actions du CCLIN Sud Est pour promouvoir les précautions complémentaires. Ensemble respectons les précautions complémentaires d hygiène Fait suite à StopRisk sur les précautions «standard» Ensemble adoptons les précautions «standard» Audit National précautions complémentaires (septembre 2013) Audit clé en main du Groupe d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière (GREPHH) 27

28 Ne pas oublier en cas de transfert MERCI 28

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