TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE

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1 TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE CAPACITE DE GERIATRIE Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER Unité de Soins Palliatifs - Équipe Mobile Hôpital BRETONNEAU CONSEQUENCES DE LA PRISE EN CHARGE INSUFFISANTE DE LA DOULEUR Pour le malade : Perte d autonomie Complications de décubitus Pour l entourage : Rejet ou Surprotection Isolement et Retrait social Épuisement et découragement Pour les soignants : Sentiment d impuissance et Culpabilité Épuisement et usure Capacité de Gériatrie

2 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR Consentement éclairé, selon cognition Traitement étiologique, selon les mécanismes : Nociceptive Neuropathique Psychogène Voie d administration simple: Orale, Sub-linguale Percutanée, Sous-cutanée Débuter par de petites doses pour titration Capacité de Gériatrie Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques : Antalgiques Co-analgésiques Prévenir la résurgence de la douleur : Entredoses ou Interdoses +++ Prévenir les effets secondaires: Constipation et Rétention Urinaire Somnolence et Confusion Réévaluer la réponse au traitement Traiter l Anxiété et la Dépression Prendre en charge la Souffrance globale Utiliser des méthodes mixtes Capacité de Gériatrie

3 PHARMACOLOGIE Traitement individualisé, compte tenu de la grande hétérogénéité de la population âgée Diminution de la masse maigre et de l eau totale : augmentation concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles (Morphine) Augmentation de la masse grasse : accumulation des médicaments lipophiles (BZD) Altération de la fonction rénale (risque d accumulation), mais ne contre-indique pas les antalgiques Capacité de Gériatrie Diminution du taux d Albumine : augmentation de la fraction libre des AINS et des Salicylés (médicaments à forte fixation protéique) Diminution du débit sanguin hépatique (- 50% à 70 ans) : diminution effet de 1er passage hépatique (tricycliques) Diminution de l activité enzymatique du foie Capacité de Gériatrie

4 TRAITEMENTS DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION ANTALGIQUES PALIERS I et II 4

5 ANTALGIQUES NON OPIOIDES ( Palier I ) : PARACETAMOL +++ : 0,5 g à 1 g /4 à 6 h, dose maxi : 4 g/j NEFOPAM ACUPAN* : 20 mg IM ou IVL/4 à 6 h, dose maxi : 120 mg/j OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) : CODEINE +++ DIHYDROCODEINE : DICODIN* LP 60 mg : 1/24 h à 1 toutes les 12 heures DEXTROPROPOXYPHENE : ANTALVIC* 65 mg : 1 à 3/j (max : 6/j), Hypoglycémie+++ Capacité de Gériatrie CHLOHYDRATE DE TRAMADOL : dose maxi 400 mg/j non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères Formes à libération prolongée +++ CONTRAMAL*, TOPALGIC*, ZAMUDOL* : comprimés à 50 mg LP, 100 mg LP, 150 mg LP, 200 mg LP Formes à libération immédiate CONTRAMAL*, TOPALGIC* : gélules à 50 mg PREDALGIC*, ZUMALGIC* : cps effervescents à 50 mg CONTRAMAL*, TOPALGIC*: formes inj. à 100 mg/2 ml /4 h Capacité de Gériatrie

6 ASSOCIATIONS Paliers I et II CODEINE 10 à 50 mg + PARACETAMOL 300 à 600 mg : CODOLIPRANE*, DAFALGAN-CODEINE*, KLIPAL*, EFFERALGAN-CODEINE* CHLORHYDRATE DE TRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg : IXPRIM*, ZALDIAR* : 1 à 2 cp /4 h, dose maxi 8 cp/j DEXTROPROPOXYPHENE 27 à 60 mg + PARACETAMOL 400 à 800 mg : DI-ANTALVIC*, DIALGIREX*, PROPOFAN* Capacité de Gériatrie ANTALGIQUES PALIER III 6

7 CHLORHYDRATE DE MORPHINE TITRATION : 0,08 mg/ kg / 4 h per os 0,04 mg/ kg / 4 h en SC 0,03 mg / kg / 4 h en IV ADAPTATION POSOLOGIQUE : En cas de douleurs aiguës ou d urgence, le renouvellement au bout d 1h00 est possible per os, au bout de 30 min en SC ou de 10 min en IV, jusqu à une antalgie satisfaisante et sans effets indésirables. En cas d inefficacité des doses initiales, augmenter de 30 à 50% la dose par prise, après 2 demi-vies, soit 8 h, jusqu à la posologie efficace. Capacité de Gériatrie A L EQUILIBRE : Relais par forme orale à libération prolongée (LP) avec entredoses (ED) de forme LI d 1/10ème à 1/6ème de la dose quotidienne, jusqu à 6 fois/j, avec intervalle de temps minimal d 1 h00 obligatoire entre 2 entredoses per os. ADAPTATION DU TRAITEMENT DE FOND Pas de modification si 1 à 2 ED/j Augmentation de 30% de la dose de fond LP : si 3 à 4 ED/j, en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la nouvelle dose totale) Augmentation de 50% de la dose de fond LP : si 5 à 6 ED/j, en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la nouvelle dose totale) Capacité de Gériatrie

8 SULFATE DE MORPHINE FORMES A LIBERATION IMMEDIATE ACTISKENAN* à 5, 10, 20 et 30mg gélules pouvant s ouvrir et s utiliser dans SNG ou GPE SEVREDOL* comprimé sécable à 10 mg ORAMORPH* solution buvable à 10 mg/5 ml, 20 mg/1 ml, 30 mg/5ml et 100 mg/5 ml FORMES A LIBERATION PROLONGEE DUREE D ACTION de 12h : SKENAN* LP à 10, 30, 60 et 100 mg - gélules MOSCONTIN* LP à 10, 30, 60 et 100 mg - cps DUREE D ACTION de 24h : KAPANOL* LP à 20, 50 et 100 mg Capacité de Gériatrie AUTRES ANTALGIQUES PALIER III OXYCODONE OXYCONTIN* 10, 20, 40, 80 mg - cp LP/12 h OXYNORM* 5, 10, 20 mg - gélule LI / 4 h Équivalence : OXYCONTIN* = MORPHINE PO / 2 OXYNORM* 10 mg/ml, 20 mg/2ml, 50 mg/ml ampoules injectables. 1 mg PO <-> 0,5 mg SC ou IV Équivalence : OXYNORM* = MORPHINE HYDROMORPHONE SOPHIDONE* 4, 8, 16 et 24mg gél LP/ 12 h Équivalence : MORPHINE P.O. = SOPHIDONE* x 7,5 Capacité de Gériatrie

9 FENTANYL* - SUFENTA* Utilisée par voie sub-linguale pendant 10 min Analgésie + rapide, + brève (15 min) et + puissante qu une entredose de MORPHINE Utilisée en SC ou IV (périphérique ou par PAC) Métabolisme hépatique FENTANYL* 100 µg/2 ml, 500 µg/10 ml SUFENTA* 10 µg/2 ml, 50 µg/10 ml et 250 µg/5 ml 10 mg de Morphine = 100 µg de Fentanyl* = 10 µg de Sufenta* Capacité de Gériatrie FENTANYL TRANSDERMIQUE PHARMACOCINETIQUE : ABSENCE DE 1 er PASSAGE HEPATIQUE METABOLISME HEPATIQUE : Cytochrome P 450 METABOLITES INACTIFS EXCRETION RENALE : < 6% DEMI-VIE ADULTE : 17 heures (13 à 22 heures) DEMI-VIE PERSONNE AGEE peut être > 30 heures STABILITE TAUX PLASMATIQUES : 17 à 48 heures STABILITE CINETIQUE : 3 jours AUGMENTATION Cmax de 33%, si augmentation T de 37 à 40 DUROGESIC* : 12, 25, 50, 75, 100 µg/h Équivalence : DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2,4 Capacité de Gériatrie

10 PARAMETRES A SURVEILLER Toutes les 4 h les 1 ers jours, puis 1 fois / équipe Efficacité Tolérance Intensité de la douleur de fond et des pics Fréquence des pics Topographie de la douleur Conscience, confusion, agitation, hallucinations, Myoclonies Exonération urinaire et fécale Nausées Déshydratation et insuffisance rénale Fréquence Respiratoire (> 8/min) Capacité de Gériatrie EQUIVALENCES THERAPEUTIQUES 10

11 PALIERS II ET III MORPHINE P.O. = CODEINE / 10 EFFERALGAN CODEINE* : 30 mg 3 mg M. MORPHINE P.O. = TRAMADOL / 10 ZAMUDOL* : 200 mg LP /j 20 mg LP/j M. MORPHINE P.O. = DEXTROPROPOXYPHENE / 10 ANTALVIC* : 1 gel de 65 mg 6,5 mg M. Capacité de Gériatrie PER OS SC IV MORPHINE SC = MORPHINE PO / 2 SKENAN* 30 mg x 2/j 30 mg/24h de CHLORHYDRATE DE MORPHINE SC MOSCONTIN* 100 mg x 2/j 100 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE SC MORPHINE IV = MORPHINE PO / 3 SKENAN* 60 mg x 2/j 40 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE IV MORPHINE IV = MORPHINE SC x 2 / 3 60 mg/24h SC 60 x 2/3 = 40 mg IV/24h Capacité de Gériatrie

12 PALIERS III SOPHIDONE* = MORPHINE PO / 7,5 SKENAN LP 30 mg x 2 / j 4 mg x 2 S. / j DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2,4 30 mg Morphine per os Patch à 12 µg/h FENTANYL* (µg) =MORPHINE PO (µg) x mg de Morphine 100 µg de Fentanyl* SUFENTA* (µg) = MORPHINE PO (µg) x mg de Morphine 10 µg de Sufenta* Capacité de Gériatrie COMMENT PASSER LE RELAIS? 12

13 MORPHINE PO/SC PO/IV MORPHINE PO LP MORPHINE SC SC à débuter 12h00 après la dernière prise MORPHINE PO LP MORPHINE IV IV à débuter 12h00 après la dernière prise MORPHINE SC MORPHINE PO LP Dernière entredose SC, ou arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et prise du Tt LP MORPHINE IV MORPHINE PO LP Arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et prise du traitement LP Capacité de Gériatrie MORPHINE FENTANYL* MORPHINE PO LI DUROGESIC* Pose du patch et prise d 1 entredose en même temps, puis 4 heures et 8 heures plus tard MORPHINE PO LP DUROGESIC* Pose du patch et administration de la dernière prise LP en même temps MORPHINE IV DUROGESIC* Pose du patch et arrêt de la PCA ou SE 12 h après DUROGESIC* MORPHINE I.V. Enlever patch et débuter voie IV 12 h après Capacité de Gériatrie

14 MORPHINE SOPHIDONE* MORPHINE PO LP SOPHIDONE* SOPHIDONE* 12 heures après la dernière prise MORPHINE PO LI SOPHIDONE* Prise de SOPHIDONE* + MORPHINE LI en même temps SOPHIDONE* MORPHINE Diminution de 30 à 50 % de la dose prévue initialement MORPHINE IV SOPHIDONE* Prise de SOPHIDONE* et arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique 4 heures après Capacité de Gériatrie CORTICOIDES AINS : CO-ANALGESIQUES Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j Douleurs par compression ou infiltration d organe, Si occlusion tumorale jusqu à 3 mg/kg/j pendant 3 jours Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans Risque digestif x 9 si ATCD d Ulcère Majoration Insuffisance Rénale MYORELAXANTS Sédatifs, aux doses efficaces ANTISPASMODIQUES CALCITONINE Capacité de Gériatrie

15 M.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRE D OXYGENE ET DE PROTOXYDE D AZOTE : KALINOX* MODE D ACTION : Action centrale sur les récepteurs morphiniques Effet obtenu après 3 min d inhalation et maintenu en plateau Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l arrêt de l inhalation EFFET THERAPEUTIQUE Effet antalgique de surface Effet anxiolytique Action équivalente à 10 mg de Morphine SC + 5 mg d HYPNOVEL* SC Capacité de Gériatrie INDICATIONS MEOPA ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) : Pansements d escarres, d ulcères ou de brûlures Sondage vésical difficile Extraction de fécalome Toilette chez patients rétractés Ponctions veineuses ou artérielles difficiles Ponctions et biopsies Soins dentaires Capacité de Gériatrie

16 CONTRE-INDICATIONS MEOPA FORMELLES Bulles d emphysème, Pneumothorax Distension gazeuse abdominale Hypertension intra-crânienne Traumatisme de la face RELATIVES : Phobie, Peur, Agitation PRECAUTIONS CHEZ PATIENTS SOUS : Opiacés Benzodiazépines ou Psychotropes Capacité de Gériatrie EFFETS SECONDAIRES MEOPA Nausées, Vomissements Ébriété, hilarité Paresthésies des extrémités et des lèvres Ressenti désagréable (mais importante sensibilité inter-individuelle) Capacité de Gériatrie

17 TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ANTIEPILEPTIQUES Pour composante paroxystique, allodynies et décharges LYRICA* gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg à augmenter par paliers hebdomadaires et à adapter à la fonction rénale. Cl < 15 ml/min : Dose Initiale 25 mg et Dose max 75 mg 15 < Cl < 30 ml/min : Dose Initiale 25 à 50 mg et Dose max 150 mg 30 < Cl < 60 ml/min : Dose Initiale 75 mg et Dose max 300 mg NEURONTIN* gél 100, 300 et 400 mg, cps 600 et 800 mg, à adapter à la fonction rénale. Débuter par 100 mg le soir, puis augmenter par paliers quotidiens de 100 mg. RIVOTRIL* : V gouttes au coucher TEGRETOL* (Hyponatrémie, NFS à 1 mois) Capacité de Gériatrie

18 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES POUR DOULEUR A FOND PERMANENT LAROXYL* : 10mg/j Brûlures Fourmillements Capacité de Gériatrie TRAITEMENT DES DOULEURS PSYCHOGENES ANXIOLYTIQUES SERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte BZD Confusion, Prévient l anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL* = MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/ml, 50 mg/10 ml en SL, SC, IV ANTIDEPRESSEURS ISRS APPROCHES COMPORTEMENTALES Difficiles quand sujet non communiquant Capacité de Gériatrie

19 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX MASSO-KINESITHERAPIE Massages Mobilisations passives Postures Physiothérapie ERGOTHERAPIE Installation au lit et au fauteuil Orthèses, aides techniques Activités artisanales et de la Vie Quotidienne Capacité de Gériatrie PSYCHOMOTRICITE Relaxation Travail du schéma corporel PODOLOGIE Soins d Hygiène, traitements unguéaux Orthèses, Semelles, Chaussage MUSICOTHERAPIE Relaxation pouvant influer : Contrôles inhibiteurs périphériques de la douleur Composante Cognitivo-comportementale Capacité de Gériatrie

20 CONCLUSION DOULEUR DU SUJET AGE : PEU EXPRIMEE, SOUS ESTIMEE INSUFFISAMMENT TRAITEE SI BIEN PRISE EN CHARGE ÉLEMENT CLE DE L AUTONOMIE BIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUES ET LEURS EFFETS SECONDAIRES NE PAS HESITER A UTILISER LES ANTALGIQUES DE PALIER III +++ Capacité de Gériatrie

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