Évaluation du bien-être fœtal

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1 Évaluation du bien-être fœtal PARTIE 1 Analyse pratique du RCF 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

2 PARTIE 1 : ÉVALUATION DU BIEN-ÊTRE FŒTAL 2 INTRODUCTION L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) s'est généralisé au cours des années soixante-dix et est resté la technique de référence pour l'évaluation du bien-être fœtal jusqu'à récemment. La rapidité des avancées technologiques et de leur utilisation dans la pratique, sans preuve préalable des bénéfices ou des risques sur les femmes, est bien reconnue ( Arulkumaran et Chua 1996 ; Blincoe 2005 ; Walsh 2008 ). Il devient de plus en plus difficile de revenir sur l'utilisation d'une technologie une fois qu'elle est entrée dans les pratiques acceptées, et McAra-Couper et al. (2010) argumentent que l'acceptation de nouvelles technologies peut entraîner une perte de compétences des praticiens et une augmentation des interventions. Le but de l'enregistrement du RCF pendant le travail est d'enregistrer le rythme cardiaque fœtal et les contractions utérines, afin d'identifier les modifications qui pourraient témoigner d'une altération du bien-être fœtal. Cette information donne aux praticiens la possibilité de faire des explorations complémentaires ou d'anticiper la naissance en vue de réduire le risque de dommages neurologiques à long terme chez les nouveau-nés et les enfants. L'un des premiers et des plus grands essais randomisés comparant le RCF en continu à l'auscultation intermittente pour surveiller le travail a été réalisé par Mac Donald et al. en Ils concluaient que l' auscultation intermittente était aussi fiable que le RCF en continu pour détecter hypoxie fœtale chez les femmes à bas risque. Les études suivantes ont constaté des taux d' extractions instrumentales et de césariennes plus élevés lorsque le RCF continu était utilisé et un taux plus élevé de convulsions néonatales lorsque l'auscultation intermittente était utilisée, sans conséquence sur le devenir neurologique à long terme ( Thacker et al ; Supplee et Vezeau 1996 ; Mongelli et al., 1997 ; National Institute for Health et Clinical Excellence - NICE ; Alfirevic et al., 2006 ). L'audit national sentinelle sur les césariennes a identifié comme première cause de césarienne la suspicion de «souffrance fœtale» ( RCOG 2001a ). Il est démontré que la césarienne a des effets délétères sur la morbidité et la mortalité maternelles, et, alors que les taux de mortalité maternelle tendent à diminuer, il existe un lien indirect entre les taux de mortalité et ceux de césarienne (NICE 2004 ; Hall 2001 ; Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2007 ). Toute prise en charge inutile pouvant augmenter le risque de césarienne, telle que le RCF continu chez une femme à faible risque, devrait donc être évitée. N.D.T. Le rapport Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque fœtal au cours du travail et de l'accouchement normal de l'anaes en 2002 concluait : «Sur la base des données publiées à ce jour, aucune différence n'est montrée en conditions expérimentales entre les deux techniques en termes de mortalité ou de séquelles neurologiques. En l'absence de recommandations ciblées sur les conditions de pratique de l'auscultation intermittente, le choix des centres d'obstétrique en France se porte aujourd'hui quasi exclusivement sur l'enregistrement cardiotocographique, du fait des avantages qu'il procure en termes d'utilisation des ressources et de traçabilité des événements.» En 2007, les Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF indiquaient : «La surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la présence d'une sage-femme par parturiente. L'enregistrement fœtal continu par comparaison à l'auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales sans influence sur le pronostic à long terme. En revanche, l'utilisation de l'enregistrement fœtal continu est associée à une augmentation des taux de césariennes et d'extractions instrumentales. Compte tenu des pratiques obstétricales actuelles (absence de formation à l'auscultation intermittente) et du personnel disponible en salles de naissance, il est recommandé d'utiliser la surveillance continue en phase active du travail.» Une revue récente de 12 essais randomisés n'apporte pas la preuve d'une réduction de la mortalité périnatale chez les patientes à bas ou haut risque lorsque le RCF en continu est utilisé ( Alfirevic 2006 ). Cependant, le National Colloborating Centre for Women's and Children's Health (NCCWCH) (2007) et la NHS Litigation Authority ( NHS Litigation Authority 2009 ) recommandent l'utilisation du RCF en continu lorsque des facteurs de risque ont été identifiés pendant le travail. La manière de classer le niveau de risque des femmes enceintes reste matière à débat ( Devane et al., 2010 ), de même que la fiabilité du RCF en continu pour toutes les femmes en travail ( Walsh et al., 2008 ). En pratique actuellement, les recommandations britanniques préconisent que le RCF en continu, par capteur externe ou par électrode de scalp, soit réservé aux patientes à haut risque et que l'auscultation intermittente soit préférée chez les patientes à bas risque ( NCCWCH, 2007 ). Munro et al. (2002) montrent que le taux de surveillance par RCF en continu a diminué depuis la publication de l'audit national sentinelle sur les césariennes ( Royal College of Obstetricians et Gynaecologists, 2001a ). Plus récemment, Churchill et Francome (2009) ont rapporté une baisse persistante de l'utilisation du RCF continu de routine, qui est aujourd'hui moins courant qu'il ne l'était selon le NICE en Les femmes devraient avoir le choix des soins qui leur sont prodigués ( Department of Health 2007 ) et avoir accès aux données de la littérature sur la surveillance du travail ( NCCWCH, 2007 ). Il est reconnu que préconiser un choix est un défi pour les professionnels ( Royal College of Obstetricians et Gynaecologists, 2007 ) lorsque l'on met en balance la sécurité et le choix des femmes.

3 Donc, tous les professionnels impliqués dans les soins des femmes en travail doivent être au courant des dernières recommandations afin d'informer au mieux les femmes sur les bénéfices et les risques des différentes méthodes avant d'obtenir leur consentement éclairé. The Health Care Commission (2007) rapporte qu'un tiers des femmes n'ont pas eu le sentiment d'être impliquées dans les choix concernant leurs soins durant le travail. Les sages-femmes en particulier devraient s'assurer que leurs connaissances sont à jour, non seulement parce qu'elles sont les principaux professionnels auprès des femmes en travail, mais aussi parce qu'il est de leur responsabilité professionnelle de le faire ( Nursing and Midwifery Council 2004, 2008 ). Des progrès ont été faits afin de limiter les interventions sur les femmes à bas risque et de promouvoir un retour à la normalité ( Allan and Talbot 2008 ), y compris dans les méthodes de surveillance du rythme cardiaque fœtal. Les sages-femmes sont encouragées par les recommandations nationales ( NCCWCH, 2007 ) à utiliser leurs compétences traditionnelles pour être auprès des femmes pendant le travail et l'accouchement. Malgré tout, il persiste une obligation de moyens en ce qui concerne les femmes qui évoluent vers le haut risque ou les situations complexes au cours du travail. Au vu de la littérature, il est toujours recommandé de surveiller le bien-être fœtal par RCF continu en cas de facteurs de risque (NICE 2004). L'issue optimale pour la mère et son enfant repose fortement sur l'interprétation des données obtenues, sous la forme d'un tracé de RCF. Bien que l'objectif principal de ce livre soit d'inciter à une analyse standardisée du RCF, une partie sera consacrée à l'auscultation intermittente. AUSCULTATION INTERMITTENTE N.D.T. Cette forme de surveillance fœtale est pratiquement inexistante en France, d'une part à cause des difficultés de mise en pratique par manque d'adéquation entre les effectifs de sages-femmes et le nombre de femmes en travail dans la plupart des maternités, et d'autre part du fait de l'absence de traçabilité, en particulier en cas de suites médico-légales. Enfin, les recommandations actuelles ne sont pas en faveur de ce mode de surveillance en France. Pour les femmes à bas risque, l'auscultation intermittente devrait être proposée par les professionnels, comme le recommande le NICE (National Institute for Clinical Excellence 2004). Cette auscultation peut être réalisée à l'aide d'un stéthoscope de Pinard ou d'un doppler. Ce dernier peut être mieux perçu par la femme, car il ne lui impose pas de changer de position pour l'auscultation, tout en restant fiable ( Mainstone 2004 ; Mahomed et al ; Garcia et al ). N.D.T. Il permet également à la femme d'entendre elle aussi les battements cardiaques de son enfant. Harrisson (2004) discutait de l'instrument à utiliser pour l'auscultation intermittente (AI) et concluait que le doppler avait des avantages sur le stéthoscope de Pinard. Cependant, dans la correspondance ultérieure, d'autres auteurs apportaient une opinion contraire ( Soltani et Shallow 2004 ). Blake (2008) maintient que le doppler est l'instrument le plus souple et le plus polyvalent pour l'auscultation intermittente. Il existe peu de littérature récente comparant l'efficacité et l'accessibilité du stéthoscope de Pinard à celles du doppler. Il reste donc souhaitable de savoir utiliser les deux, au cas où l'un d'entre eux ne serait pas disponible et afin de permettre aux femmes de choisir. La capacité à identifier la variabilité du RCF est également débattue (Harrisson 2004), alors que certaines sages-femmes considèrent être capables d'identifier la variabilité et les modifications du rythme de base, ainsi que les variations périodiques à l'aide d'un stéthoscope de Pinard ( Association of Radical Midwives 2000 ). Évaluation des risques Il faut tout d'abord évaluer si la femme est à bas risque, en recherchant les facteurs de risque. Le risque doit être évalué dès le début du travail. Certaines femmes sont à haut risque durant la période anténatale et sont à bas risque durant le travail et peuvent donc bénéficier de l'auscultation intermittente (par exemple, une patiente qui a présenté une menace d'accouchement prématuré et qui accouche finalement à terme). Lors de l'évaluation de la femme en début de travail, il est nécessaire de reprendre l'évolution de la grossesse dans le dossier obstétrical, en plus des observations faites directement par la sage-femme. Il faut en particulier recueillir : les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux ; les complications survenues pendant la grossesse ; l'estimation du poids fœtal ; l'âge gestationnel ; la tension artérielle, le pouls, la température ; les mouvements fœtaux ; l'auscultation du cœur fœtal ; la couleur du liquide amniotique ; l'activité utérine ; le choix de la femme sur le mode de surveillance du cœur fœtal. Si, à l'issue de cette évaluation initiale, la femme ne présente aucun facteur préexistant ni lié à la grossesse actuelle pouvant altérer l'évolution du travail ou l'apport d'oxygène au fœtus et si la femme le souhaite, l'auscultation intermittente devrait être la méthode de surveillance proposée et utilisée. 3

4 PARTIE 1 : ÉVALUATION DU BIEN-ÊTRE FŒTAL 4 Évaluation continue Des facteurs de risque peuvent survenir à n'importe quel moment du travail et il faut donc rester vigilant afin de changer le mode de surveillance si un facteur de risque est identifié. Les sages-femmes et les obstétriciens doivent rester attentifs à cela durant le travail. Le NCCWCH (2007) recommande de débuter le RCF en continu dans les situations suivantes : si la femme le demande ; en présence de liquide amniotique méconial ; si le rythme cardiaque fœtal est inférieur à 110 bpm, ou supérieur à 160 bpm, ou s'il présente des décélérations, ou si l'on suspecte une baisse de variabilité ; en cas de fièvre maternelle ; en cas de métrorragies pendant le travail ; lorsqu'une perfusion d' ocytocine est nécessaire (déclenchement ou stagnation). Dans certaines circonstances, des modifications du rythme cardiaque peuvent être perçues à l'auscultation. Le RCF en continu doit donc être initié dans ces situations mais il peut s'avérer normal. Ceci peut rassurer la sage-femme et la femme elle-même et conduire à la reprise de l'auscultation intermittente. Il faut prendre garde à ce que l'enregistrement intermittent du RCF pendant le travail ne soit pas utilisé en routine comme un moyen de rassurance pour les sages-femmes n'ayant pas suffisamment confiance dans leur pratique de l'auscultation intermittente ( Altaf et al ; Hindley et al ) mais en cas de nécessité clairement identifiée. Lorsque les enregistrements intermittents du RCF se répètent, l'évaluation du risque doit être reprise et l'enregistrement continu du RCF doit être envisagé. Méthode de l'auscultation intermittente Le rythme cardiaque fœtal doit être ausculté dès l'entrée en travail et régulièrement au cours du travail ( NCCWCH 2007 ). Le pouls maternel doit être pris et noté avant de commencer l'auscultation intermittente. S'il existe le moindre doute, les pouls fœtaux et maternels doivent être pris de façon simultanée. Il y a peu de données pour savoir à quel intervalle l'auscultation intermittente doit être pratiquée durant le travail, mais, selon les recommandations courantes, l'auscultation intermittente doit être effectuée après une contraction, pendant une durée minimum de 60 s et au moins : toutes les 15 min pendant la première phase du travail ; toutes les 5 min pendant la seconde phase du travail ( NCCWCH 2007 ). La NHS Litigation Authority (2009) a besoin des services des maternités pour montrer que les pratiques sont conformes aux recommandations pour ce qui est de l'équipement utilisé, du moment et de la durée de l'auscultation et de l'endroit où sont reportées les données. Documentation Le rythme cardiaque fœtal doit être noté à chaque fois qu'il a été enregistré. Lorsque le pouls maternel a été enregistré, il doit également être consigné. Une documentation précise du rythme cardiaque fœtal est essentielle, de préférence sous la forme d'un tableau (voir le guide des bonnes pratiques), car ainsi il est facile d'identifier des changements de ligne de base : même s'il est toujours dans «la normale», il peut s'altérer de façon significative et nécessiter une intervention supplémentaire. Bien qu'il reste encore des aspects de l'auscultation intermittente nécessitant des travaux de recherche, comme la fréquence de l'ai ou l'instrument de choix, cette méthode est recommandée et sûre dans la surveillance du bien-être fœtal durant le travail pour les femmes à bas risque. Il est établi que les pratiques sont en train d'évoluer à rebours du RCF continu pour toutes les femmes ( Munro et al ; Churchill and Francome 2009 ) et, alors qu'il est heureux que nous ne soyons plus totalement dépendants des machines, il faut garder en mémoire que la technologie a toujours sa place dans les soins. Le plus important est d'avoir suffisamment de connaissance et d'expérience pour savoir l'utiliser à propos et pour faire confiance à l'ia lorsqu'elle est indiquée. ENREGISTREMENT CONTINU DU RCF Le RCF en continu peut se faire à l'aide d'un capteur externe placé sur le ventre de la mère ou d'une électrode de scalp placée sur la tête fœtale. L'enregistrement des contractions peut se faire par un capteur externe sur le ventre de la mère ou par un capteur interne placé dans la cavité utérine (à membranes rompues). Les différents capteurs sont rattachés à un moniteur qui imprime les différentes données. Altaf et al. (2006) rapportent les bénéfices et les risques que les sages-femmes attribuent au RCF en continu d'après la littérature ( Hindley et al ). Un des bénéfices du RCF en continu est le fait qu'il existe un document imprimé qui aide à l'identification de la survenue d'anomalies et qui permet une étude rétrospective du RCF. Il peut également être utilisé pour un audit clinique ou pour des cas cliniques d'enseignement. En cas d'issue défavorable, le RCF «imprimé» peut servir lors de discussions avec les parents ou être utilisé comme preuve médico-légale. C'est pour ces raisons que le RCF doit être conservé au minimum 25 ans. Idéalement, l'original du RCF doit être conservé dans le dossier médical. S'il est nécessaire de l'en sortir pour n'importe quelle raison, l'endroit où le RCF se trouve doit être clairement indiqué dans le dossier.

5 Il y a des désavantages au RCF en continu : l'attention de la sage-femme peut être plus portée sur l'enregistrement que sur la femme, le taux de naissances «normales» serait plus bas lors de l'utilisation du RCF en continu et le taux d'autres interventions telles que l'analgésie péridurale ou l'utilisation d'ocytocine est augmenté. La mobilité des femmes est réduite, bien qu'il existe maintenant des RCF portatifs qui permettent un bon enregistrement du RCF. De plus, l'interprétation du RCF est subjective et a un taux élevé de faux positifs ( Walsh 2008 ). Nelson et al. (1996) reportent un taux de faux positif de 99,8 % pour la valeur prédictive des décélérations sur le taux d'infirmité cérébrale. Une petite enquête sur les morts fœtales intrapartum mettait en évidence des soins intrapartum suboptimaux dans 75,6 % des cas, la critique la plus fréquente étant l'absence d'identification des anomalies du RCF (enquête sur les morts fœtales et les morts infantiles, 1997). Une étude précédente sur les litiges en obstétrique soulignait le manque d'identification des anomalies du RCF ( Ennis et Vincent 1990 ). Ce problème est toujours d'actualité car, en 2010, Nicholson et Saunders reportent qu'un tiers des plaintes pour négligence sont la conséquence d'une mauvaise interprétation du RCF. Il y a de nombreuses études qui montrent qu'il existe des différences d'interprétation du RCF intra- et interopérateurs ( Ayres-de-Campos et al ; Blix et al ; Devane et Lalor 2005 ). La technique n'est pas sans difficultés. Elle repose sur l'utilisation d'un doppler pour la détection du cœur fœtal, via un transducteur abdominal qui a lui-même ses limites. The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (2010) recommande que les praticiens ne comptent pas uniquement sur le RCF pour évaluer le bien-être fœtal et restent conscients de ses limites et artefacts. Certains facteurs influencent la puissance du signal détecté : activité fœtale ; obésité maternelle ; position maternelle ; mouvements de la paroi abdominale maternelle (toux, vomissements, efforts de poussée). Le signal peut être insuffisant pour permettre un RCF de bonne qualité, entraînant des difficultés d'interprétation. Il a été rapporté des cas de mort fœtale malgré un RCF «normal» ( Medical Devices Agency, 2002 ; Neilson et al ; Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 2010 ) qui était dû à la captation du pouls maternel en l'absence de battements cardiaques fœtaux. Il est recommandé de s'assurer de la présence d'un cœur fœtal à l'aide d'un stéthoscope de Pinard ou d'un doppler avant de débuter un enregistrement de RCF ( Medical Devices Agency 2002 ; NCCWCH 2007 ; Philips Health Care 2009 ). S'il existe un doute sur la fréquence cardiaque enregistrée par le RCF pendant le travail, il faut envisager de réaliser une auscultation et de noter la fréquence cardiaque sur le tracé de RCF. Malgré l'amélioration des techniques, il existe encore des accidents quand le moniteur fœtal divise par deux ou double le pouls réel du fœtus ( Phillips Health Care 2009 ), ce qui peut entraîner des interventions inutiles. Bhogal et Reinhard (2010) ont évoqué les bénéfices à enregistrer les pouls maternel et fœtal simultanément afin d'éviter une possible confusion. Il est indispensable que le RCF soit bien imprimé sur le papier pour en permettre une bonne interprétation. S'il ne peut pas être enregistré par voie externe, il peut être mis en place une électrode sur le scalp du fœtus. Elle peut permettre un enregistrement plus précis du RCF, mais cette méthode n'est pas sans inconvénients. Il est possible d'enregistrer le pouls maternel en l'absence de pouls fœtal, ce qui entraîne un tracé erroné ( Mainstone 2004 ). De plus, pour appliquer une électrode de scalp, les membranes doivent être rompues et sa pose peut entraîner une plaie du scalp. La pose de l'électrode de scalp est contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation ou d'infection maternelle tels que le VIH et l' hépatite B. Indications de l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu N.D.T. En France, il est recommandé d'utiliser le RCF en continu chez toutes les patientes en phase active du travail (ANAES 2002 ; CNGOF 2007). Les indications qui vont suivre sont donc celles appliquées en Grande-Bretagne. La valeur clinique du RCF en continu a été évaluée ( Thacker et al ; Alfirevic et al ) et débattue ( Walsh 2008 ). Malgré l'absence d'arguments en faveur de l'utilisation du RCF en continu pour tous les fœtus, il reste la méthode de référence dans la surveillance du travail à haut risque ( NCCWCH 2007 ). Une évaluation du risque doit être effectuée dès l'entrée en travail afin d'identifier les femmes à haut risque. La préférence de la femme elle-même pour la surveillance du monitoring de son fœtus doit être demandée. Certaines femmes peuvent avoir une préférence pour le RCF continu à partir d'une expérience précédente et leur choix doit être respecté. Une femme présentant n'importe quelle pathologie qui pourrait affecter le transfert d'oxygène de la mère au fœtus est à haut risque. Il est important de garder en mémoire que, même en cas de déroulement normal de la grossesse, le travail représentera un stress supplémentaire lié aux contractions utérines qui provoquent une diminution du transfert d'oxygène. Draycott et al. (2008) catégorisent les facteurs de risque en problèmes maternels, fœtaux et intrapartum : problèmes maternels : problème médical tel que diabète, insuffisance rénale ou cardiaque, HTA gravidique, utérus cicatriciel, 5

6 PARTIE 1 : ÉVALUATION DU BIEN-ÊTRE FŒTAL 6 grossesse prolongée, métrorragies, déclenchement du travail ; problèmes fœtaux : retard de croissance intra-utérin, oligoamnios ou hydramnios, grossesse multiple, prématurité, liquide méconial ; problèmes durant le travail : anomalie à l'auscultation, fièvre maternelle, travail dirigé par ocytocine, métrorragies durant le travail, analgésie péridurale. Il ne s'agit pas d'une liste exhaustive. Apprentissage et entraînement Le RCF n'est une bonne méthode d'évaluation du bien-être fœtal que si les praticiens qui l'utilisent sont confiants dans l'utilisation de l'équipement, dans leur compétence à interpréter le RCF et dans leurs connaissances de la prise en charge des anomalies du RCF. Le taux élevé de variation intra-observateurs dans l'interprétation du RCF a été rappelé précédemment ( Devane et Lalor 2005 ; Nicholson et Saunders 2010 ) et les recommandations récentes ainsi que les programmes de formation au RCF comportent des guides d'analyse standardisée des anomalies du RCF et de leur prise en charge ( Beckley et al ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2001b ; NCCWCH 2007 ; Draycott et al ). Le développement et le maintien d'un bon niveau d'expertise dans l'interprétation du RCF requièrent un entraînement régulier et des mises à jour ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2001b ; Nursing and Midwifery Council 2004, 2008 ; NCCWCH 2007 ; NHS Litigation Authority 2009 ). Une étude menée par Altaf et al. (2006) rapporte que les sagesfemmes sont satisfaites de la formation disponible, encore qu'elles trouvent qu'il existe en pratique une discordance par rapport aux recommandations sur l'utilisation de l'ai ou du RCF en continu, et que les praticiens ne documentent pas leur interprétation du RCF en routine. Cela préoccupe particulièrement les sages-femmes qui font des efforts pour maintenir et développer leurs compétences ( Nursing and Midwifery Council 2004, 2008 ). Ceci a également des conséquences pour l'avenir, car les étudiantes (étudiantes sages-femmes, internes) ont tendance à reproduire les pratiques de leurs aînés ( Armstrong 2010 ). L'élaboration de recommandations pour la pratique clinique sur l'interprétation du RCF devrait avoir une approche multidisciplinaire. Elles devraient être exposées dans tous les staffs et être disponibles partout dans les maternités. Le plus souvent, elles devraient être disponibles sur le site intranet de l'hôpital afin d'être facilement accessibles. Eccles et al. (2005) discutent un taux variable de succès de l'incorporation des recommandations dans la pratique clinique, alors que Hollins Martin (2008) décrit une approche ayant pour but de changer les comportements. Les cadres sages-femmes sont idéalement placées pour s'assurer que les sages-femmes sont bien au courant des dernières recommandations. La communication au sein des équipes est importante pour que les praticiens soient toujours au courant des dernières recommandations. Des réunions de revues de dossiers doivent être régulièrement organisées. L'évaluation des pratiques professionnelles concernant la bonne application des recommandations sur le RCF devrait être faite régulièrement par les sages-femmes et les obstétriciens. Les résultats de cette évaluation devraient être diffusés par mail à tous les praticiens. Les réunions multidisciplinaires ont un impact positif sur le travail d'équipe et donc sur les soins apportés aux femmes et devraient être encouragées afin de s'entraîner à l'interprétation du RCF. Cela encourage la compréhension des responsabilités et facilite la communication entre les professionnels. Fraser et Blanas (2007) ont évalué les conséquences d'appels répétés au médecin par des sages-femmes peu expérimentées pour analyser le RCF alors qu'il n'y a pas d'anomalie, ce qui accroît l'anxiété des femmes et augmente le taux d'interventions. Les entraînements et mises à jour sur le RCF ne devraient pas se limiter à l'interprétation du RCF. Ces sessions devraient inclure les informations suivantes : évaluation du risque en début de travail ; recommandations pour l'auscultation intermittente ; recommandations pour le RCF en continu ; l'équipement requis pour l'auscultation intermittente et le RCF en continu et comment l'utiliser ; l'entretien de l'équipement et, en particulier, que faire en cas de dysfonctionnement ; la tenue des dossiers, documentation et stockage des enregistrements ; résultats des évaluations portant sur le RCF ; statistiques sur le taux d'utilisation de l'auscultation intermittente et du RCF en continu, de naissances normales, d'extraction instrumentale, de césarienne ; le RCF normal ; les anomalies du RCF, les étiologies et les conduites à tenir appropriées ; l'interprétation de cas réels en gardant l'anonymat des dossiers ; prélèvement de sang fœtal, ses indications et l'interprétation de ses résultats. Idéalement, ces formations devraient être incorporées dans la formation d'urgence et être au moins annuelles ( Draycott et al ). Tous les praticiens ont pour

7 responsabilité de s'assurer que leurs connaissances sont à jour et qu'ils sont capables de les utiliser dans la pratique clinique afin d'offrir des soins de qualité aux femmes et à leurs bébés. ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE FŒTALE COMPLÉMENTAIRES AU RCF En plus du RCF, d'autres informations peuvent être nécessaires pour évaluer le bien-être fœtal durant le travail ( Van Laar et al ). Des avancées technologiques ont été faites, mais certaines sont peu évaluées et peu d'essais randomisés ont été menés jusque-là. Elles ne sont donc pas toutes encore largement utilisées en pratique clinique. Il est donc essentiel que d'autres études soient menées. Ces nouvelles procédures peuvent être invasives et conduire à d'autres interventions. Toutes ces procédures complémentaires sont utilisées en plus du RCF. Prélèvement de sang fœtal Il consiste en un prélèvement capillaire de sang au scalp du fœtus qui permet de mesurer le ph et le déficit de base pour évaluer l' équilibre acido-basique du fœtus. Son utilisation date de nombreuses années ( Saling and Schneider 1967 ). Ce prélèvement est contre-indiqué en cas d'infection maternelle telle que le VIH ou les hépatites, en cas de troubles de la coagulation ( East et al ) ou quand le terme est inférieur à 34 semaines ( NCCWCH 2007 ). La procédure est invasive, peut être inconfortable, voire douloureuse, pour la patiente et peut être difficile à réaliser à des dilatations cervicales inférieures à 3 cm. Le prélèvement ne doit pas être contaminé par de l'air ou du liquide amniotique, de sorte que l'équilibre acide-base ne soit pas faussement altéré. Les équipes doivent être formées à l'utilisation de cet équipement et un guide d'utilisation des prélèvements de sang au scalp doit être à jour et distribué à tous les professionnels concernés ( NHS Litigation Authority 2009 ). Le NICE ( NCCWCH 2007 ) recommande la réalisation d'un prélèvement de sang fœtal au scalp dès que le RCF est pathologique, à moins qu'il n'y ait d'emblée une situation à très haut risque d' acidose, comme par exemple en cas de décélération prolongée de plus de 3 min, et qu'une indication de césarienne en urgence soit posée. On peut également réaliser un prélèvement capillaire afin d'obtenir uniquement le dosage des lactates. La technique est la même, mais la quantité de sang nécessaire est moins importante que pour un gaz du sang. Il y a donc moins d'échecs de prélèvement et, de plus, le résultat est disponible plus rapidement. Cependant, il y a peu de preuves que cette technique permette une amélioration de l'état néonatal. Certains aspects n'ont pas été évalués, tels que la satisfaction maternelle, le taux d'infection et le coût de l'analyse. D'autres études sont donc nécessaires pour que les lactates au scalp soient recommandés pour la pratique. Électrocardiogramme fœtal («STAN» ou analyse du segment ST) Il est aujourd'hui possible de monitorer l'ecg fœtal durant le travail, et des études ont montré que le segment ST s'élève en cas hypoxie fœtale sévère ou modérée ( Greene 1987 ). Certaines études encouragent l'utilisation de l'analyse du segment ST (ou «STAN») en plus du RCF durant le travail ( Neilson 2006 ; Amer-Walkin et al ). Une revue de la littérature par Neilson (2006) rapporte que l'incidence des césariennes, des prélèvements de sang fœtal par capillaire et des acidoses métaboliques à la naissance est réduite lorsqu'un enregistrement de l'ecg fœtal est réalisé en plus du RCF. Cependant, ces études portent sur un nombre réduit de cas et doivent donc être interprétées avec prudence, comme recommandé par les auteurs. Cette technique requiert l'application d'une électrode au scalp, après rupture des membranes. Cette technique est donc «invasive» et peut paraître inacceptable pour certaines femmes. Ce système ne peut pas détecter une hypoxie préexistante ( Pateman et al ) et ne doit pas être utilisé comme une méthode alternative au RCF ( Amer-Walkin et al ). Neilson (2006) suggère de n'utiliser l'analyse du segment ST de l'ecg fœtal que lorsque le RCF est anormal. Le NICE recommande que des études complémentaires soient réalisées sur cette technique ( NCCWCH 2007 ). Électrocardiogramme maternel et fœtal Bhogal et Reinhard (2010) décrivent une nouvelle technique qui pourrait permettre l'enregistrement de l' ECG fœtal et maternel simultanément par des électrodes reliées à l'abdomen maternel. Le RCF affiche le pouls maternel et le pouls fœtal, ainsi que la contractilité utérine, et les auteurs discutent la possibilité d'éliminer les confusions possibles entre le pouls maternel et fœtal. Sherer et al. (2005) décrivent des changements du pouls maternel au moment des contractions utérines, de la même manière qu'il peut exister des décélérations sur le rythme cardiaque fœtal. Cette technique n'a pas été évaluée, et son efficacité et son efficience ne sont pas connues, bien que les auteurs recommandent d'enregistrer le pouls maternel lors de l'utilisation du RCF ( Bhogal et Reinhard 2010 ). 7

8 PARTIE 1 : ÉVALUATION DU BIEN-ÊTRE FŒTAL 8 Test de stimulation fœtale Il y a peu d'essais randomisés étudiant l'utilisation des tests de stimulation fœtale. Skupski et al. (2002) ont montré dans une étude observationnelle que la stimulation digitale du scalp fœtal peut entraîner des accélérations du RCF. Il est important de noter que l'absence d'accélérations n'est pas prédictive d'acidose. L'incision du scalp fœtal durant le travail afin d'obtenir un échantillon de sang fœtal peut également engendrer des accélérations. Le NICE ( NCCWCH 2007 ) rapporte que l'utilisation de la stimulation digitale du scalp fœtal durant le toucher vaginal est un outil raisonnable en complément du RCF pour évaluer le bien-être fœtal durant le travail. Oxymétrie de pouls fœtal Il n'y a pas d'argument en faveur d'une réduction des taux de césariennes en cas d'utilisation de l'oxymétrie de pouls fœtal ( East et al ), bien qu'une étude ait montré une diminution des interventions en cas de RCF non rassurant ( East et al ). La technique consiste à placer un capteur sur le sommet de la tête fœtale ou le long de sa face ou de son dos lors d'un toucher vaginal. Il s'agit encore d'une technique invasive, mais une seule étude (East et al. 2006) a étudié le point de vue des femmes et a reporté un inconfort limité durant la pose et durant le travail. Les femmes ne rapportent pas de limitation de leurs mouvements. East et al. (2007) concluent qu'au vu des données actuelles, une meilleure méthode d'évaluation du bien-être fœtal doit être utilisée et que des recherches supplémentaires sur l'oxymétrie de pouls fœtal doivent être réalisées. Le NICE ( NCCWCH 2007 ) n'a pas retenu cette technique dans la publication des recommandations pour la pratique clinique, car elle n'est pas utilisée au Royaume-Uni. CONCLUSION Il est compliqué d'évaluer le bien-être fœtal. Les outils utilisés pour tenter de détecter une altération du bien-être fœtal fournissent des données qui peuvent être difficiles à interpréter et subjectives, avec des différences d'interprétation inter et intra-observateurs, malgré une bonne formation. Le RCF en continu est associé à une augmentation des interventions pendant le travail. Le but de l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal reste la détection et la prise en charge adaptée d'une altération du bien-être fœtal, afin de réduire le risque de dommages neurologiques à long terme. Dans ce but, les pratiques cliniques sont encadrées par des recommandations (NCCWCH 2007) et, tandis que de nouvelles technologies sont développées, des précautions doivent être prises afin de s'assurer que ces techniques sont bien évaluées avant d'être utilisées en pratique courante. RÉFÉRENCES Alfirevic, Z., Devane, D., & Gyte, G. M. (2006, September). Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Review (3). Allan, C., & Talbot, A. (2008). Back to basics. Midwifery led training package for normality. Birmingham : NHS West Midlands. Altaf, S., Oppenheimer, C., Shaw, R., et al. (2006). Practices and views on fetal heart monitoring: A structured observation and interview study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, Amer-Walkin, I., Arulkumaran, S., Hagberg, H., et al. (2007). Fetal electrocardiogram: ST waveform analysis in intrapartum surveillance. 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