Le développement psychologique et physiologique de l enfant jusqu à 6 ans :

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1 Le développement psychologique et physiologique de l enfant jusqu à 6 ans : I - De la conception à la naissance : A) Le développement : B) Le comportement de l embryon et du foetus : 1) Aspects moteurs : 2) Réactions motrices 3) Réactions sensorielles : C) les échanges avec la mère : D) La naissance : II - L enfant de 0 à 3 ans : A) Le sommeil du nouveau-né et du jeune enfant : B) Le développement sensoriel et Moteur : C) Le développement intellectuel : D) Les étapes de l acquisition du langage : E) Le développement affectif : F) Schéma corporel et image du corps : III - L enfant de 3 à 6 ans : développement moteur, affectif et cognitif iv - Les besoins fondamentaux des jeunes enfants à l école maternelle : A) Besoins relatifs au bien-être : 1) Dormir : 5) Déféquer, uriner : 2) Se reposer : 6) Se sentir à l aise : 3) Se nourrir : 7) Pouvoir compter sur l adulte : 4) Boire : B) Besoins relatifs à l expression de sa personnalité : 1) être reconnu comme une personne : 2) Bouger : 3) Agir, jouer : 4) Communiquer : 5) Marquer sa possession : Addenda : accueillir les parents et les intégrer à la vie scolaire. Fécondation. Photo DR 55

2 Le développement psychologique et physiologique de l enfant jusqu à 6 ans : Le développement psychomoteur est un processus continu qui se déroule selon les mêmes étapes chez tous les enfants mais dont la rapidité varie d un enfant à l autre. Ce développement est en grande partie conditionné par la qualité des relations qui s établissent avec le milieu extérieur. I - De la conception à la naissance : A) La fécondation : Le spermatozoïde (= cellule sexuelle mâle) et l ovule (= cellule sexuelle femelle) renferment 23 chromosomes soit 2 fois moins que les autres cellules de l organisme. Elles ont en effet subi, respectivement dans les testicules et les ovaires, une division particulière appelée méiose qui divise par 2 le nombre de chromosomes. La formation des spermatozoïdes débute à la puberté. Elle s effectue à partir de cellules souches (ou spermatogonies), nécessite 74 jours (+/- 4 jours) auxquels s'ajoutent les 8 à 15 jours de transit dans l'appareil génital mâle. Une fois les spermatozoïdes formés, ils vont être libérés dans la lumière du tube séminifère du testicule, baignant alors dans un liquide appelé fluide testiculaire ( = liquide séminal primitif) sécrété par les cellules spécialisées dites «cellules de Sertoli». Ils sont ensuite transportés passivement (les spermatozoïdes ne sont alors pas encore mobiles et ne sont que véhiculés par le fluide testiculaire) vers le canal épididymaire (dans l épididyme ) ou ils sont stockés. C'est pendant leur passage dans l'épididyme que les spermatozoïdes vont subir une première série de modifications morphologiques et physiologiques, les rendant partiellement aptes à la fécondation (1 ère étape de la «capacitation»). Ils y acquièrent entre autre la mobilité. Ils y sont également protégés du milieu ambiant (dont le ph ne leur est pas très favorable) par une sorte de film protecteur recouvrant leur tête. Spermatozoïdes (60 µ de long et 3 µ de large). On distingue 3 parties : La tête renfermant le noyau (contenant 23 chromosomes) et l'acrosome (sac renfermant 3 types enzymes nécessaires à la pénétration dans l'ovocyte). La pièce intermédiaire : très riche en mitochondries qui fournissent l'énergie nécessaire au mouvement. Le flagelle qui est l'organe de propulsion du spermatozoïde. Les spermatozoïdes, afin d assurer une fécondation et une fois dans l appareil génital féminin, doivent encore effectuer un parcours de 16 à 18 cm à la vitesse moyenne de 16 cm à l heure. Le fluide testiculaire va s intégrer au «liquide séminal». Ce dernier est produit par tous les segments des voies spermatiques mais particulièrement par les vésicules séminales (deux réservoirs membraneux à paroi épaisse, d une longueur de 5 à 6 cm dans lesquels le sperme peut accumuler dans l intervalle des éjaculations), par la prostate (2-3 cm, elle grossit avec l âge) et par les glandes de Cowper (situées sous la prostate). 56

3 Une éjaculation comprend entre 2 et 6 ml de fluide testiculaire + liquide séminal. Ces sécrétions représentent plus de 90 % du volume du sperme. Le liquide séminal fournit aux spermatozoïdes les métabolites et les oligo-éléments indispensables à leur survie et leur mobilité et joue un rôle protecteur. Sa viscosité limite les pertes de spermatozoïdes après l'éjaculation. Il contient également des substances favorisant la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire produite par le col de l utérus féminin. Les spermatozoïdes sont soumis à plusieurs systèmes de sélection dont l'acidité de la muqueuse vaginale et l obstacle de la glaire cervicale (de ph 5, visqueux et à mailles serrées hors période ovulatoire mais à ph 7,8, fluide et à mailles larges en période ovulatoire). La glaire, en période ovulatoire, laisse passer les spermatozoïdes les plus mobiles, les «lavant» au passage du liquide séminal qui s opposerait ultérieurement à la 2 ème étape du processus dit de «capacitation». Cette glaire devient par contre pratiquement infranchissable 2 jours avant et de façon plus relative (voir suite) 1 journée après l'ovulation. La glaire semble aussi jouer un autre rôle : «le mucus constituerait un "réservoir"» qui distribue des "pulses"» de spermatozoïdes permettant "d attendre" plusieurs jours l ovulation (3 à 4 j) si l insémination est en avance sur celle-ci» (Zagouhan). La glaire possède enfin un pouvoir bactériostatique et bactéricide. A la sortie des voies génitales mâles, les 50 à 600 millions de spermatozoïdes (chez homme) n'ont pas encore de pouvoir fécondant. Ils l'acquièrent au cours de leur ascension dans les voies génitales femelles par la «capacitation» déjà débutée dans l appareil génital masculin. Ils se trouvent en effet, dans la cavité utérine et les trompes, débarrassés de la protection de la tête acquise dans le liquide séminal, leur membrane est «déstabilisée» et les enzymes contenus dans leur acrosome (sac situé à la partie antérieure de la tête du spermatozoïde) sont activés. Au total, 1 à 2 millions de spermatozoïdes atteignent la cavité utérine. Leur progression dans l utérus se fait grâce à la contraction du muscle utérin (= myomètre) pour l essentiel et aux battements du flagelle. Beaucoup se perdent dans les glandes utérines. L entrée dans les trompes correspond à une nouvelle sélection La moitié s engageant dans le mauvais conduit. Il ne parviendra ainsi qu une centaine de spermatozoïdes autour de la cellule femelle. Le voyage ne peut durer parfois que 30 mn. On sait que le spermatozoïde, une fois émis, a une durée de vie de 3 jours ( voire 4 jours) dans les voies génitales féminines. Les ovules (ou mieux «ovocytes») : Chez le fœtus féminin de 5 mois les ovaires renferment un stock de 7 millions de cellules reproductrices : les futurs gamètes femelles ou «ovocytes» Chez la fille, à la naissance, il n en reste plus que de l ordre de A la puberté, ces ovocytes ne sont plus que Seulement environ 400 vont devenir fécondables. Les cycles sexuels (dits menstruels dans l espèce humaine) débutent à la puberté. Ils se poursuivront jusqu à la ménopause. Les menstruations ou règles marquent le début de chaque cycle. Cette activité est régulée par une activité hormonale qui prend naissance dans le cerveau au niveau de l hypothalamus, puis de l hypophyse. Photographie ( d un gamète femelle = ovule (en fait ovocyte II). 57

4 Au moment de l'ovulation, l ovule (les biologistes confirmés diraient qu il s agit en fait d un ovocyte II 1 ) est entouré d une membrane pellicule (la zone pellucide) et de plusieurs couches de cellules folliculaires. L ovocyte est aspiré par le pavillon de la trompe puis entraîné par le courant liquidien créé par les mouvements péristaltiques (= mouvements propres) de la trompe et par des cils qu elle renferme. L ovocyte parvient ainsi à l ampoule (tiers extérieur de la trompe) en moins de 30 minutes. Il est retenu dans cette «ampoule» durant 24 à 72 heures «attendant» la visite des spermatozoïdes. En l'absence de fécondation, l'ovocyte dégénère puis est éliminé. L'ovocyte est en effet fécondable pendant les 6 à 24 h qui suivent l'ovulation (en moyenne parfois jusqu à 72 h). La fécondation (rencontre de l ovule et d un spermatozoïde) va avoir lieu dans l un des 2 oviductes dénommés trompes de Fallope chez la femme (14 cm de longueur). Cette fécondation rétablira le nombre de chromosomes à 46. Le spermatozoïde doit d'abord franchir une série de barrières protectrices : d'abord la couronne de cellule qui entoure l'ovule (la "corona radiata") puis la membrane pellucide de l'ovule. Ces franchissements s'effectuent grâce à des enzymes contenus dans une sorte de chapeau : l'acrosome. De nombreux spermatozoïdes tentent de traverser les couches de cellules folliculaires puis la membrane pellucide à l aide de la poussée de leur flagelle et de leur acrosome "capacité" qui effectue sa «réaction acrosomique» (libération de ses 3 types d enzymes) : * La hyaluronidase permet la dissociation des cellules folliculaires formant la couronne radiaire (= corona radiata). * La CPE (Corona Penetrating Enzyme) permet aux SPZ de traverser ces cellules de la corona radiata. * L acrosine qui permet la perforation la zone pellucide et le passage du spermatozoïde dans l espace péri-ovulaire. Seule une dizaine de SPZ atteignent la zone Spermatozoïde franchissant la membrane pellucide de l'ovule grâce à ses enzymes du type acrosine. Photo : Lennart Nilsson. pellucide. L un d entre eux la traverse puis s unit, non pas perpendiculairement mais tangentiellement à la membrane plasmique de l ovocyte II qui l absorbe dans sa totalité donc avec le flagelle Dès qu'un spermatozoïde a pénétré dans l'ovocyte, des «granules corticaux» contenus dans l'ovocyte sont libérés et modifient la zone pellucide la rendant infranchissable pour les autres spermatozoïdes. 1 Quelques heures avant l'ovulation, l'ovocyte I, bloqué jusqu'alors en prophase de la 1ère division méiotique, termine sa division et donne un ovocyte II et un premier globule polaire (voir schéma). Cet ovocyte II entame immédiatement la 2eme division et reste bloqué en métaphase de 2ème division méiotique. Il est pondu sous cette forme. 58

5 Pour nos petits biologistes et eux seulement : l'ovocyte II, bloqué en métaphase de la 2 ème division méiotique, achève sa division, formant l'ovotide et expulse le second globule polaire. Le noyau apporté par le spermatozoïde et celui fourni par la cellule femelle se rompent et les chromosomes maternels et paternels se mélangent (caryogamie = amphimixie). Si le spermatozoïde a amené un chromosome sexuel X, c est une fille qui naîtra 9 mois plus tard. Si le SPZ a introduit un chromosome sexuel Y, le bébé sera un garçon. En effet l expression du gène Sry (localisé sur le chromosome Y), dans les cellules des gonades encore indifférenciées, entraîne la synthèse de la protéine TDF (= protéine Sry). Cette protéine déclenche à son tour l expression de nombreux autres gènes qui conduisent à la différentiation de la gonade indifférenciée en testicule. En l absence du gène Sry (donc de protéine TDF), la gonade se transforme en ovaire. Dans le testicule, la production de testostérone par les Ç interstitielles et d hormone antimullérienne par les Ç de Sertoli contrôle la masculinisation de l appareil génital. B) Le développement : Le suivi de la grossesse peut être assuré gratuitement en PMI. - L abréviation SA signifie "Semaines d'aménorrhées". Le premier jour des dernières règles correspond au premier jour de la première semaine d'aménorrhée. - SG signifie "Semaines de grossesse" = nombre de semaines depuis la fécondation. - DDG = Date de Début de Grossesse et DPA = Date Prévue d'accouchement. - DDR = Date des Dernières Règles (= date du début des dernières règles). 1 er mois : (la taille passe de 1/10 ème de mm à 4 mm). mois Fécondation humaine. Photo Cosmos-Science. D Phillips Les premières divisions cellulaires (photo Guigoz). La fécondation est suivie de divisions cellulaires sans accroissement de taille. La 1 ère se produit 30 h après l amphimixie. L amas de cellules progresse vers l utérus poussé par des cils vibratiles tapissant le conduit et les mouvements «péristaltiques» (= mouvements propres) de la trompe. 3 à 4 jours après la fécondation, arrive dans l utérus une sorte de petite mûre formée de 12 à 16 cellules : la MORULA. Au 4 ème - 5 ème jour, la morula de 64 cellules s organise, se gonfle et se creuse formant une petite sphère dénommée BLASTULA. 59

6 Très rapidement la blastula évolue en BLASTOCYSTE : à l un des pôles de la blastula, se forme un amas cellulaire : le «bouton embryonnaire» ou embryoblaste (il donnera naissance à l embryon). Le feuillet qui limite l ensemble de la sphère et que l on nomme le «trophoblaste» sera, lui, à l origine du placenta et de ses annexes. A ce stade, il y a disparition de la membrane pellucide. L ensemble morula-blastula-blastocyste se nourrit pendant 2 (à 3) jours des sécrétions de l utérus. Au 6 ème -7 ème jour débute la «nidation» : le BLASTOCYSTE se fixe en perforant l épithélium utérin de la mère. Le trophoblaste prolifère et se différencie en un cytotrophoblaste et un syncytiotrophoblaste. C est le syncytiotrophoblaste qui émet des évaginations et érodent la muqueuse de l utérus. L enfouissement dans la paroi exige 4 à 5 j. Le blastocyste fixé est dans le langage courant appelé «EMBRYON» au sens large (du grec embruon = qui croît dedans). L épithélium de l utérus rétablit en effet sa continuité après la fixation et, de ce fait, le blastocyste se retrouve enfermé dans la muqueuse utérine (entre l épithélium et le chorion). Au sein du bouton embryonnaire, une nouvelle cavité se creuse et se remplie de liquide : c'est la poche des eaux ou cavité amniotique (qui se forme donc par cavitation et non pas par plissement dans l espèce humaine) Elle entourera l embryon et le liquide amniotique incolore et opalescent (= «les eaux») qu elle contient protégera l embryon des chocs. Le bébé aura donc un développement aquatique comme... un poisson, nous remémorant ainsi notre lignée évolutive. Sous l amnioblaste (délimitant la partie supérieure de la cavité amniotique) et sous cette cavité, dès le 8 ème jour, le bouton embryonnaire s était transformé en 1 disque formé de 2 feuillets (l un, à sa partie supérieure est l ectoblaste et l autre plus interne et à cellules plus plates correspond à l endoblaste). C est le disque embryonnaire didermique. La 3 ème semaine (du 16 ème au 22 ème jour), au niveau du disque embryonnaire, à partir des 2 feuillets, il s en forme 3 par le phénomène de gastrulation (que nous n aborderons pas ici). Les 3 feuillets mis en place sont : l ectoblaste qui donnera naissance à la peau (en fait à l épiderme + les ongles + l émail des dents) et au système nerveux, Embryon humain de 4 jours (16 cellules). Photo J. Burn/CNRI Schéma d'un blastocyste de 5 jours «Anatomie générale» par Chevrel. Editions Masson Photographie d'un blastocyste de 8 jours en voie d'implantation. Photo : Lennart Nilsson. le mésoblaste (= chordo-mésoblaste) qui formera os, muscles mais aussi l appareil circulatoire, les reins et les glandes sexuelles et l endoblaste (= entoblaste) qui sera à l origine des appareils digestif et respiratoire. Entre la 3 ème et la 4 ème semaine : au niveau du dos de l embryon, dans la ligne médiane, l ectoblaste s organise d abord en une plaque neurale de cellules réalisée au 20 ème jour. Les bords épais de cette plaque constituent les crêtes neurales. La plaque se creuse en gouttière pour former la gouttière neurale qui évolue ensuite en tube (le tube neural) terminé au 26 ème jour. Formation de la cavité amniotique 60

7 Les 27 ème et 28 ème jours, il y a fermeture de l orifice antérieur (= neuropore antérieur) du tube neural. 29 ème jour : la «neurulation» achève par la fermeture du neuropore postérieur. La formation de ce tube neural est induite par une structure sous-jacente : la chorde autour de laquelle s édifiera la colonne vertébrale. La partie avant du tube neural donnera l encéphale et la partie arrière formera la moelle épinière. A la base de la tête, on peut apercevoir des fentes : les fentes branchiales homologues de celles des poissons. Ces fentes, et les poches branchiales auxquelles elles donnent accès, disparaîtront ultérieurement entraînant à ce niveau un rétrécissement : le cou... C est la partie externe de la première poche branchiale qui donnera l oreille interne. Les parties internes des différentes poches engendreront le thymus («école» pour globules blancs) et les glandes parathyroïdes. L embryon comprend alors 3 parties : une tête où le cerveau s édifie, un tronc arqué dépourvu de membres, et une queue vestige de nos lointains ancêtres : les reptiles. Cette queue s estompera au 45 ème jour, le reliquat constituant le coccyx. Le tronc est relié, au niveau de sa face ventrale, à un petit sac : la vésicule vitelline qui fabrique les 1ers globules du sang. Ces cellules rejoindront le foie dès son apparition et c est lui qui prendra le relais dans la fabrication des cellules souches du sang en attendant l apparition de la moelle osseuse au 3 ème mois. Entre le 21 ème et le 26 ème jour, l ébauche cardiaque commence à battre alors qu il n y débouche encore aucun vaisseau. Des cellules au contact de l utérus commencent à élaborer une sorte d éponge de sang : le futur PLACENTA. Le placenta, fixé à l utérus et relié à l embryon par le cordon ombilical, est un filtre sélectif qui permettra au futur bébé de respirer et de se nourrir. Le placenta joue à la fois le rôle d un poumon, d un appareil digestif et d un foie mais aussi d un rein et d une fabrique d hormones : des oestrogènes, de la progestérone et des gonadotrophines permettent le maintien du «corps jaune» au cours du 1 er mois de gestation. La sécrétion de progestérone bloque la production des hormones hypophysaires : la FSH et la LH pas de nouveau cycle. Le sang du fœtus rejoint le placenta par 2 artères ombilicales et retourne au fœtus par 1 seule veine ombilicale le cordon ombilical comporte 3 vaisseaux sanguins. A la fin du 1er mois, l embryon mesure 4,5 mm et pèse 1 gramme si on inclut les annexes embryonnaires. Notre lignée évolutive : POISSONS AMPHIBIENS = BATRACIENS REPTILES MAMMIFERES (y compris l homme). Embryon de 4 semaines : à noter la taille, impressionnante par rapport à l'ensemble, de l'appendice caudal. Photo : Lennart Nilsson. GEU = Grossesse extra-utérine (1,4 % des grossesses, 1 ère cause de mortalité liée à la grossesse dans les pays industrialisés) dans trompe, cavité péritonéale voire ovaire. En cas de grossesse extra-utérine non rompue (douleurs pelviennes ou non, pertes de sang noirâtres ou brunâtres, toucher vaginal souvent douloureux, recherche de la ß-HCG plasmatique, échographie utérine, coelioscopie) : * Traitement par le méthotrexate (5MTX). L administration par voie endovaginale à un taux de succès de 80 à 90 % alors que l injection intramusculaire, plus pratique, n a un taux de réussite que de 70 à 80 %. * Traitement chirurgical dès qu il n existe une fissuration tubaire (aspiration avec injection locale de méthotrexate ou ablation de la trompe par coeliochirurgie). 61

8 2 ème mois passe de 4 mm à 28 mm). Tête : mois : (la taille Avant la fin du 1 er mois, dès la 3 ème semaine, des ébauches des yeux sont apparues sur les côtés (= placodes optiques) et de petits bourgeons latéraux ont annoncé la formation des oreilles (= placodes otiques). Leur apparition a été suivie, la 4 ème semaine par celles des placodes olfactives. Vue d ensemble. La cavité amniotique donnera la poche des eaux. L œil est une émanation du cerveau commençant à apparaître le 22 ème jour. Le pédicule optique deviendra le nerf optique tandis que la cupule optique qui s invagine la 5 ème semaine, évoluera en rétine (la partie avant sera la rétine sensorielle, la partie arrière, de couleur noire, sera la rétine pigmentaire. L espace entre les deux peut être le lieu, au cours de la vie extra-utérine du «décollement de rétine»). L ectoplaste situé à proximité des cupules optiques a donné naissance, au 27 ème jour, à un épaississement : la placode optique à l origine du futur cristallin. La placode optique se creuse en une vésicule cristallinienne qui en se refermant et en se détachant de l ectoblaste devient le cristallin. La bouche et les narines sont, dans un premier temps, confondues en un seul et large orifice, puis le nez épaté se sépare de la bouche. Dès la 5 ème ou 6 ème semaine de la vie du fœtus, chacune de ses mâchoires renferme 10 petits bourgeons de dents annonçant les 20 dents de lait... mais celles-ci ne se calcifieront que vers le 5 ème mois de grossesse. A 7 semaines l embryon réagit si on lui effleure la lèvre (à 11 sem pour la paume des mains et la plante des pieds suivis par l abdomen puis le fessier et à 20 semaines par l ensemble du corps). Le toucher est la sensation la plus précoce. Les papilles gustatives se forment aussi à 7 semaines mais elles ne deviendront fonctionnelles qu entre 11 et 14 sem. Dès le 2 ème mois, le fœtus possède une structure logée dans une minuscule invagination de la cloison nasale : l organe voméro-nasal qui semble adapté à la détection des molécules odorantes en milieu aqueux. On considère généralement que cet organe dégénère avant la naissance mais certains auteurs l ont décrit chez le nouveau-né, l enfant de 2 ans et même chez l adulte. Il permettrait le transfert d arômes de la mère à l enfant par le biais du liquide amniotique. Certaines préférences gustatives de l enfant pourraient ainsi être déterminées dès la vie fœtale. 62

9 Membres : des bourrelets ou ébauches des membres supérieurs sont apparues dès le 26 ème jour. 2 jours plus tard sont nés les bourrelets des membres inférieurs. Ces bourrelets évoluent en palettes tandis que la «queue» disparaît progressivement. Les membres sont, au départ, perpendiculaires (disposition rappelant celle de nos ancêtres successifs : les amphibiens et les reptiles). A la 8ème semaine se forment les articulations. Les membres supérieurs se plient au niveau du coude et les mains se croisent sur le ventre, les membres inférieurs se plient au niveau des genoux qui s écartent tandis que les pieds se rapprochent à se toucher. Tous pivotent ensuite : le membre supérieur vers l arrière et le membre inférieur vers l avant. Cette rotation est, au niveau des membres inférieurs, responsable de l apparition du col du fémur. Les doigts des mains se séparent la 8 ème semaine, au 57 ème jour. Cœur et poumons : Les fentes branchiales disparaissent avec apparition concomitante du cou. Le cœur se dilate, se contourne en forme de S et se divise en 2 cavités superposées : une oreillette et un ventricule. Puis une cloison sépare la cavité supérieure en 2 oreillettes qui restent pourtant en communication pendant toute la durée de la vie embryonnaire par l intermédiaire d un orifice : le trou de Botal. La structure définitive du cœur est acquise à 50 jours. La trachée apparaît au cours de la 5 ème semaine avec 2 bourgeons qui formeront les poumons. Appareil digestif : Le tube digestif s était formé EMBRYON HUMAIN DE 6 SEMAINES Il flotte dans son aquarium. Le cœur est nettement visible (boule rouge sur la face ventrale) Les structures paires appelées somites seront à l origine du derme, des systèmes cartilagineux, squelettiques et musculaires, de l appareil circulatoire et du sang. et un bourgeon annonçant le foie et la vésicule biliaire était apparu à la fin du 1 er mois. Le pancréas, lui, se forme au cours de la 5 ème et 6 ème semaines à partir de 2 ébauches qui fusionnent. 63

10 Les glandes sexuelles : Elles apparaissent au début du 2 ème mois et les testicules débutent leur production d hormone mâle ou testostérone la 7 ème semaine. A la fin du 2 ème mois la taille atteint 28 mm et le poids 10 grammes. Tous les organes sont déjà ébauchés et l embryon prend alors le nom de FOETUS (du latin «engendré»). On dit (quelle que soit l espèce) que l on est en présence d un foetus quand on peut reconnaître à quelle espèce appartient l être en développement. 3 ème ème mois : (La taille passe de 2,8 mm à 11 cm). L aspect du visage s améliore : tandis que les globes oculaires (d abord en position très latérale) se constituent, les paupières apparaissent la 6 ème semaine de grossesse puis se développent et les recouvrent. Elles fusionnent (= se soudent) vers la 14 ème semaine. Elles resteront fermées jusqu au 6 ème ou 7 ème mois. Remarque : certains textes expliquent que dès 1983 on a observé que le fœtus avait les yeux ouverts dans le liquide amniotique dès le début la 14 ème semaine de grossesse (16 ème semaine d aménorrhée) en fait, les paupières ne sont pas encore soudées à cet âge. 5 centimètres et 20 grammes. La bouche devient plus petite et un léger duvet apparaît au- dessus de la lèvre supérieure. La langue sort et explore le nez et les lèvres. A 12 semaines le fœtus commence à absorber le liquide amniotique dans lequel il vit (ce liquide est sans cesse renouvelé en partie par dialyse au niveau des vaisseaux maternels). Il peut également sucer son pouce. Cerveau : les neuroblastes (cellules qui donneront naissance aux cellules nerveuses ou neurones) apparaissent en premier et se multiplient surtout de la 10 ème à la 18 ème semaine de vie intra-utérine. Il y a production de futurs neurones à la minute. Les glioblastes se forment ensuite et donneront les cellules de la glie nerveuse dont les prolongements serviront de «rails» pour les neuroblastes en migration (vers les différentes couches qui constitueront le cortex du cerveau). Ce n est qu après avoir atteint leur destination définitive que les neuroblastes se différencieront en cellules nerveuses. Les organes sexuels externes se différencient dès le 3 ème mois et le pénis est visible en échographie à la 14 ème semaine «d aménorrhée» (= 14 ème semaine sans règles). Les testicules (qui rappelons-le étaient devenus capables de produire de l hormone mâle dès la 7 ème semaine) resteront dans l abdomen jusqu au 8 ème mois. Les reins fonctionnent et sécrètent une urine très peu concentrée éliminée par les voies naturelles. Elle aboutit dans la cavité amniotique et participe pour une bonne partie au remplissage de celle-ci. L intestin s allonge et, dès la 11 ème semaine, le pancréas élabore de l insuline et du glucagon susceptibles de réguler le métabolisme glucidique du foetus. Le cœur bat à 140 pulsations par minute. A la fin du 3 ème mois, le foetus pèse 45 grammes et mesure 11 centimètres. Il caracole dans la cavité amniotique mais la mère ne le sent pas encore bouger. 64

11 4 ème ème mois : (la taille passe de 11 cm à 20 cm). La mère commence à sentir les mouvements de son enfant. Dès la 19 ème semaine - 20 ème semaine (4,5 mois), la structure définitive de l oreille interne est acquise mais il faudra encore attendre 4 semaines pour que le nerf optique devienne fonctionnel. L injection d un liquide sucré dans la poche amniotique est suivie (à l échographie) d une tétée du fœtus et ce dès le 4 ème mois. Par contre le fœtus reste indifférent à un liquide salé. Tout le corps se recouvre d un fin duvet : le lanugo et les premiers cheveux poussent. Les ongles se forment et les glandes sébacées et sudoripares font leur apparition. Le foie fabrique de la bile qui s accumule dans l intestin pour former le méconium. La production d urine et son passage dans le liquide amniotique continuent. C est au cours du 4 ème mois que le système immunitaire se met en place. Il va permettre au foetus de s opposer ultérieurement, par lui-même, aux infections dont il pourra faire l objet. Toutes les glandes endocrines (= glandes productrices d hormones) : la thyroïde, les surrénales, le pancréas, les gonades... entre sous la dépendance de l hypothalamus et de l hypophyse (= système hypothalamo-hypophysaire). A la fin du 4 ème mois, le foetus mesure 20 cm et pèse 225 grammes. 5 ème ème mois au 7 ème mois : (la taille passe de 20 cm à 40 cm). A 5 mois : C est à la 20 ème semaine que se forment les empreintes digitales. Le 5 ème mois correspond à une période de «croissance active des poumons». Les futures alvéoles produisent déjà du surfactant (produit qui empêche ces alvéoles de se collaber lors de l expiration et qui facilite l inspiration suivante). Sébum et cellules de l épithélium desquamées commencent à constituer le "vernix caseosa" qui protège la peau du liquide amniotique. Il sera en partie absorbé par la peau dans les heures suivant la naissance. A 6 mois (24 à 26 semaines d aménorrhée 2 ). Au début du 6 ème mois, il mesure 36 cm. Ses pupilles se contractent à la lumière à la 24 ème semaine (début du 6 ème mois). La rétine est maintenant mature et la vue devient en principe possible. Les glandes sébacées continuent à recouvrir la peau de sébum. A 6,5 mois, l enfant devient viable mais, s il naît prématurément, il faudra le placer dans une couveuse dont la température est presque identique à celle du corps maternel (les systèmes thermorégulateurs du bébé ne sont pas encore fonctionnels à ce stade). Au cours du 6 ème mois a lieu le 4 ème examen prénatal. Dès la 28 ème semaine de gestation, on peut observer en échographie* et à l'auscultation des mouvements oculaires rapides associés à des accélérations du rythme respiratoire, à une irrégularité du rythme cardiaque et à des cycles de mouvements. Ces périodes de mouvements sont dénommées «sommeil actif = agité». Ce «sommeil agité» est peut être l'équivalent du «sommeil paradoxal» (en 1 ère approximation du «rêve») Néanmoins des résultats récents chez Echographie au 6 ème mois : pieds * Remarque : l échographie est une technique qui permet d explorer le corps humain en utilisant les ultrasons. La méthode consiste à recueillir l écho de la surface du corps du foetus à travers la paroi du ventre de la mère. l'animal ne confirment pas cette hypothèse : la destruction de certains noyaux cérébraux du rat laisse persister le «sommeil actif» mais supprime ultérieurement le S.P. (Cf. travaux de Joëlle Adrien à Paris). Nous reviendrons sur ce point. A partir de la 30 ème semaine apparaît du «sommeil calme» souvent présenté comme l'équivalent du «sommeil lent» bien que ceci encore soit remis en cause. Les cycles «sommeil agité» et «sommeil calme», qui se succèdent un peu plus tardivement, sont respectivement dénommés «sommeil paradoxal» - «sommeil lent» après la naissance. La veille ne semble apparaître que vers les èmes sem de gestation soit fin du 8 ème mois - début du 9 ème mois. Le 7 ème mois (28 semaines à 32,5 semaines depuis les dernières règles = aménorrhée) est d une manière générale celui qui correspond au perfectionnement du système nerveux, les mouvements sont mieux coordonnés et le fœtus peut maintenant complètement se retourner sur lui-même. A 30 semaines = 7 mois, il réagit au son d une sonnerie électrique. Les échographies montrent que le fœtus détourne la tête ou sursaute lorsqu une lumière vive est approchée du ventre de la mère à 7 mois. 5 ème visite médicale. A la fin du 7 ème mois, il pèse 1700 grammes et mesure 40 cm. 2 Lorsque l'on parle de SA = semaines d aménorrhée, on parle toujours de SA révolues c'est-à-dire terminée. 65

12 8 ème ème mois, 9 ème mois : 8 ème mois : de 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours d aménorrhée (= 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours après les dernières règles). Le lanugo commence à tomber. De la graisse se dépose sous la peau et celle-ci est moins plissée. De rouge, elle devient rose. Chez le garçon, les testicules terminent leur descente de l abdomen vers le scrotum. Dès le 8 ème mois, certaines femmes constatent un écoulement jaunâtre au niveau des seins : le colostrum. 6 ème et avant dernier rendezvous avec le médecin et 3 ème échographie à 32 semaines d aménorrhée. La hauteur de l utérus atteint 30 cm. Fin du 8 ème mois : 2200 à 2400 grammes et 42 à 45 centimètres. Habituellement la femme prend de l ordre de 500 grammes lors du 8 ème mois. 9 ème mois : le dernier mois va de 36 semaines et 5 jours à 41 semaines d aménorrhée (= 36 semaines + 5 jours à 41 semaines après les dernières règles). Le placenta pèse 500 grammes pour un diamètre de 20 cm. Allongement du cordon ombilical... parfois jusqu'à 2 mètres. Le bébé se place tête en bas et jambes en l air dans 97 % des cas. Il descend dans le bassin ce qui facilite la respiration de la future maman mais accroît son mal de dos. Il prend du poids : 20 à 30 grammes par jours et sa peau est potelée. La quantité de liquide amniotique diminue au fur et à mesure qu il grossit. Il perd une partie du vernix caseosa (couche de sébum) qui le recouvrait et souvent les restes de lanugo. Il ne bouge quasiment plus car il est devenu trop gros et ne dispose plus de l'espace nécessaire. Au cours de ce dernier mois, dernier rendez-vous avec le médecin + rencontre de l anesthésiste en consultation (que la mère souhaite ou non bénéficier d une anesthésie péridurale). Au moment de l accouchement, le bébé pèse en moyenne 3 kg 300 pour 50 cm. Périmètre crânien : 34 à 35 cm. Habituellement la femme prend de l ordre de 500 grammes lors du 9 ème mois. La mère doit se rendre à la maternité si elle perd les eaux, si elle ressent des contractions régulières d une durée de 1 minute toutes les 5 à 10 minutes, si elle ne sent plus son bébé bouger, si elle est à terme ou si elle saigne. Quelle prise de poids au cours de la grossesse? Femmes maigres ou très minces Femmes de corpulence moyenne Femmes de poids élevé jusqu'à 16 à 18 kg 11 à 12 kg 5 ou 6 kg essentiellement au dernier trimestre Il ressort d un grand nombre d études que le poids de naissance de l enfant, facteur qui influe sur la morbidité et la mortalité, dépend des réserves de la mère et de ce qu elle mange. «Les femmes extrêmement préoccupées de leur ligne, qui continuent à se restreindre pendant la grossesse, risquent d avoir un bébé né prématurément, de faible poids ou ayant des carences en nutriments». «Colloque international nutrition et grossesse» Dr J. Fricker, hôpital Bichat, oct

13 C) Le comportement de l embryon et du foetus : 1) Aspects moteurs : Les muscles commencent à se contracter entre le 40 ème et le 45 ème jours... contraction sans intervention du système nerveux. Mise en place des 1ères jonctions neuro-musculaires entre le 50 ème et le 60 ème jour. Les mouvements sont d abord globaux puis plus localisés au 3 ème mois. Evolution vers la localisation dans le sens céphalo-caudal et proximo-distal. Premiers mouvements perceptibles par l obstétricien à 12 semaines et par la mère à 16 semaines («battements d ailes»). Le foetus avale le liquide amniotique dès le 3 ème mois. Il est possible de fixer des capteurs de pression à la surface de l abdomen d une femme enceinte et ainsi d enregistrer les mouvements du foetus. Sterman en 1967 a ainsi constaté l existence de cycles «mouvement-repos» chez le foetus et ceci surtout dans les trois derniers mois de la grossesse. Ces périodes correspondaient-elles à un rythme éveil-sommeil ou à un rythme sommeil agité-repos? L observation de prématurés humains confirma que les secousses avaient surtout lieu durant les périodes de sommeil agité. L échographie, qui permet de repérer in utero les mouvements oculaires typiques du sommeil agité, est venue confirmer les travaux portant sur les prématurés. Il fut en conséquence classique d'affirmer que le fœtus «rêve» (dès 28 ème semaine) et dort (dès 30 ème semaine). Ceci sous-tendait que le sommeil agité du fœtus soit l'équivalent du «sommeil paradoxal» (en 1 ère approximation du rêve) de l'enfant et de l'adulte. Le doute subsiste néanmoins car on a montré chez les rongeurs que dans l'encéphale, le noyau raphé dorsalis fonctionne durant le sommeil agité mais cesse d'être actif durant le rêve et que de plus, les substances chimiques inhibant le S.P. des rats adultes sont sans effet sur le sommeil agité des rats nouveau-nés. La mise en place des 2 sommeils distincts s effectue en 4 temps : * Dans une 1ère phase, dès 20 semaines, on note des phases mouvements brusques-repos sans qu on puisse véritablement les rattacher aux 2 types de sommeil précédents : on parle de pré-sommeil. Il existe un "bruit de fond" à l'eeg avec des périodes d encéphalogramme plat de quelques secondes à 1 mn ou 2. * Le "sommeil agité" (avec mouvements oculaires et un tracé EEG continu) s observe en fait dès la 28 ème semaine (= 6,5 mois) d âge gestationnel chez le foetus et le prématuré. L activité électrique du cerveau est permanente. * Le "sommeil calme" (sans mouvements oculaires et avec tracé EEG discontinu) n est repérable que vers la 30 ème semaine. * Ces 2 états de sommeil se succèdent régulièrement à partir de la 36 ème semaine. Le sommeil agité représente alors 65% du sommeil total. * La veille, elle, ne semble apparaître, sous la forme de toutes petites périodes que vers les èmes semaines de gestation (fin du 8 ème - début du 9 ème mois). Il ouvre plus souvent les yeux. «Si un petit prématuré va bien, son sommeil va évoluer de la même façon que s'il était resté in utero. Par exemple, un nouveau-né prématuré de 28 semaines (né à 6 mois de gestation) aura à trois mois d'âge légal un électroencéphalogramme et une organisation de sommeil pratiquement identiques à ceux d'un nouveau-né à terme de quelques jours, donc conçu au même moment que lui». Challamel M.J., Thirion M. Le sommeil calme deviendra (ou sera remplacé par) le sommeil lent de l adulte. Les stades I, II, III et IV de ce sommeil lent ne commencent à s individualiser qu environ 6 semaines après la naissance. Le sommeil agité constituera (ou sera remplacé par), lui, le sommeil paradoxal. L entrée en sommeil avant 3 mois se fait soit en sommeil agité soit en sommeil transitionnel et est généralement très rapide. 67

14 2) Réactions motrices : - Si on effleure les lèvres, il réagit dès 7 semaines. A 12,5 semaines (= moins de 3 mois révolus) il répond par un mouvement de déglutition ou un sourire = premier aspect du réflexe de succion. - Si on touche la paume de la main du foetus ou du prématuré, les poings se serrent à demi dès 8,5 semaines (= moins de 2 mois révolus). Réaction franche à 11 semaines - «Phénomène d innervation antagoniste des membres inférieurs» dès la 16 ème semaine (moins de 4 mois révolus) : pincement pied flexion membre excité et extension côté opposé... c est le tout 1 er début de la marche. - A 24 semaines (5,5 mois), il serre fermement une baguette venant toucher sa paume : c est le «grasping reflex». - Mise en place du réflexe de Moro = «réflexe des bras en croix» ou «réflexe d embrassement» dès la 30 ème semaine = 7 mois révolus (il disparaîtra au 6 ème mois après la naissance). 3) Réactions sensorielles : Il se prépare à d abord à toucher (dès la 7 ème semaine au niveau des lèvres) puis à goûter et à sentir et enfin à entendre puis voir... Les zones visuelles et auditives du cerveau se différencient à la 20 ème semaine. Goût et odorat : Ils fonctionnent comme un seul sens lorsque le bébé déglutit le liquide amniotique (ce qui se produit, nous l avons signalé dès la 12 ème semaine). Ce liquide amniotique est «parfumé» par ce que la mère respire et mange. La fumée de cigarette chez une femme enceinte peut provoquer un hoquet du fœtus. Audition : L oreille interne atteint sa structure définitive à la 20 ème semaine de grossesse (4,5 mois) mais il semble que l audition ne devienne possible que lorsque le nerf auditif est fonctionnel, c est-à-dire entre la 24 ème et la 26 ème semaine. Réflexe de Moro : s il apparaît un changement brusque de la position de la nuque (tête qui tombe en arrière ou bien soulèvement des cuisses et du bassin du nourrisson), on observe : * d abord une extension et un écartement des bras avec ouverture des mains. * puis un réflexe (inconstant) d embrassement. Fœtus de 3 mois les rétines sont visibles en noir A 25 semaines, pour qu un son extérieur parvienne in utero aux oreilles du fœtus et provoque des 1 ères réponses réflexes, il faut qu il atteigne 110 décibels soit un niveau sonore + intense que celui d un marteau piqueur. Chez le fœtus exposé à un bruit fort (les bruits externes lui parviennent plus atténués s ils sont aigus), on observe à l échographie, dès la 26 ème -28 ème semaine (début du 7 ème mois) des battements de paupières, une accélération cardiaque et une extension des membres. Ce qu'il entend correspond sans doute à ce que nous percevons quand nous mettons la tête sous l'eau. - Le fœtus perçoit mieux la voix de sa mère que celle des autres voix car elle lui parvient par 2 chemins différents : la voie aérienne et la voie du corps maternel. Ceci correspond à un gain de 10 à 20 db par rapport aux voix d autres personnes. - La voix du père (et d autres personnes), peut être théoriquement entendue en fin de grossesse à partir de 95 db (soit une intensité vocale importante de l ordre de celle utilisée par un conférencier) ce n est donc pas le cas dans la vie courante. A la date de 2004, aucun chercheur n a pu montrer qu un bébé pouvait se souvenir de la voix de son père après la naissance et qu il la préférait à celle d un autre homme 68

15 - L enregistrement des bruits intra-utérins (battements cardiaques et mouvements respiratoires de la mère, déglutition, gargouillements divers) puis leur diffusion après la naissance, calment les nouveau-nés et les endorment. - Des extraits musicaux de «Pierre et le loup» de Prokofiev, ont été interprétés au basson devant des mères au 8 ème et au 9 ème mois de la grossesse. Ils ont ultérieurement été proposés à leurs nourrissons, après la naissance, lors de périodes de pleurs. Ces extraits provoquent un apaisement et un passage à la veille attentive. - On fait lire à haute voix, par une future maman un énoncé (poème par exemple), durant 6 semaines avant la naissance de son enfant. La lecture du texte pas sa mère après sa naissance suscite plus "d intérêt" 3 qu un autre poème jamais entendu ou que le même poème lu par une autre femme. - Des chercheurs ont étudié l effet provoqué par des avions survolant Osaka sur le sommeil des nouveau-nés. Si la mère a vécu toute sa grossesse en ce lieu, seulement 5 % des bébés se réveillent durant les survols. Si la mère s est installée après le 5 ème mois de sa grossesse, c est 50 % des nouveau-nés qui sont tirés du sommeil. Ces diverses études confirment l existence d une audition avant la naissance et de plus apportent la preuve qu il existe un apprentissage prénatal. Vue : Avant que les paupières ne se développent et se soudent la 14 ème semaine, le fœtus a les «yeux ouverts» dans le liquide amniotique. Les paupières resteront ensuite «fermées» (en fait soudées) jusqu au 6 ème ou 7 ème mois. A partir de la 24 ème semaine, le fœtus déplace ses globes oculaires dans les 4 directions mais ces mouvements sont rares. Ses pupilles se contractent alors en intensité lumineuse élevée ce qui conduit à penser que l œil du fœtus est, à cet âge, sensible à la lumière. La rétine est par ailleurs alors mature. Nous avons précisé précédemment que des expériences (lumière vive et clignotante dirigée sur le ventre maternel) avaient mis en évidence, avec certitude, une sensibilité à la lumière dès le 7 ème mois de vie intrautérine. Le nouveau-né voit dès sa naissance mais sa vue est très immature : l acuité visuelle se situe entre 1/30 ème et 1/20 ème, l accommodation (équivalente de la mise au point dans un appareil photographique) est faible et le champ visuel est restreint. 1 % des enfants sont malvoyants. La vision du bébé est centrale : parlez-lui en vous plaçant dans l axe de son regard. Conclusion : on peut dire que la vue est le sens qui se met en place le plus tardivement. D) les échanges avec la mère : Image : nu/sante/parler01.htm C1) ECHANGES BIOLOGIQUES : Le placenta est un organe intervenant dans la nutrition (= alimentation + respiration + épuration) et la protection immunitaire du fœtus (le placenta laisse passer les anticorps... mais Cf. le problème du facteur rhésus quand la mère est rhésus négatif et l enfant rhésus positif). Jusqu'à la naissance, les poumons n interviennent pas dans la respiration. Pathologie : le pseudo-hermaphrodisme est lié à un passage d hormones sexuelles en quantité trop importante à travers le placenta... les gonades (= glandes sexuelles) sont alors d un sexe différent du sexe morphologique. C2) ECHANGES PSYCHOLOGIQUES : Ils s effectuent dans les 2 sens... Par le biais de l adrénaline, la mère peut communiquer ses émotions à l enfant (dont le rythme cardiaque s accélère). Le phénomène a été très étudié chez les mammifères : lorsque le chien entre dans la bergerie, les fœtus portés par les brebis présentent des modifications marquées au niveau de leur électroencéphalogramme... 3 L intérêt est mesuré par la technique de la succion non nutritive (tétine reliée à un capteur de pression connecté à un ordinateur) mise au point en 1969 par Siqueland et Delucia : l enfant pratique une succion plus prolongée. 69

16 Complément : le suivi médical de la grossesse fin 2002 SEPT EXAMENS PRENATAUX : * Le 1 er examen doit être fait par un médecin avant le 3 ème mois de grossesse : Systématiquement : analyse d urine et détermination du groupe sanguin, dépistage de la rubéole et de la toxoplamose et du cytomégalovirus (CMV). Proposition du dépistage du VIH et de la trisomie 21. * 6 autres examens prénataux du 4 ème mois à l accouchement. Au 6 ème mois de grossesse : dépistage de l antigène Hbs (recherche d une infection par le virus de l hépatite B). * Examens supplémentaires s il existe un risque particulier : recherches, après entente préalable avec la caisse d assurance maladie, de la trisomie 21 par amniocentèse (chez les femmes de plus de 38 ans) et de maladies génétiques (s il existe des antécédents familiaux). TROIS ECHOGRAPHIES : * La 1 ère à 12 semaines révolues d aménorrhée qui permet de préciser la date de fécondation, de rechercher une éventuelle grossesse extra-utérine et de détecter des anomalies éventuelles. * La 2 ème à 22 semaines d aménorrhée permet d apprécier la croissance du fœtus et de rechercher d autres anomalies. * La 3 ème à 32 semaines d aménorrhée permet de préciser la position du bébé et l emplacement du placenta. * D autres échographies peuvent être prescrites en cas de grossesse à risque. HUIT SEANCES DE PREPARATION : * Elles sont animées par un médecin ou une sage-femme, durent 45 minutes et sont individuelles ou collectives. * Elles visent 5 objectifs : proposer des exercices musculaires, respiratoire et de relaxation, informer les femmes sur leur grossesse, et sur le déroulement de l accouchement, sur le rôle de chaque membre de l équipe lors de cet accouchement et sur les 1 ers gestes à effectuer lorsque le bébé se présente. UN EXAMEN CLINIQUE POSTNATAL : Il est réalisé dans les 8 semaines qui suivent l accouchement. Les maternités sont organisées en trois niveaux depuis 1998 : Niveau 1 : grossesses normales à priori. Niveau 2 : une unité de néonatalogie obligatoire qui permet d assurer des soins intensifs aux nourrissons. Niveau 3 : s occupent des grossesses à risque et comportent obligatoirement un service de réanimation. Avant l âge de 38 ans, le risque de trisomie 21 est faible et il n est pas légitime de faire pratiquer systématiquement une "amniocentèse". Dans ce cas on propose un test de dépistage de moins bonne spécificité, mais totalement dénué de risque : le HT 21, ou "triple test". Il s agit d une prise de sang, permettant de doser 3 constituants sanguins (l HCG bêta, l alpha foetoprotéine et l oestriol) Voir pages 47 et 48. Ce test doit impérativement être pratiqué entre la 14 ème et la 18 ème semaine après le début des dernières règles (semaines "d aménorrhée "). On le combine à la mesure de la " clarté nucale " lors d une échographie. Les résultats sont rendus en 10 jours et sont exprimés en % de risque. DIX SEANCES DE REEDUCATION ABDOMINALE : Proposées après l accouchement, elles visent à tonifier les musculatures abdominale, pelvienne et périnéale afin en particulier d éviter les problèmes urinaires après l accouchement. 70

17 E) La naissance : L accouchement correspond à l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales hors des voies génitales maternelles. La période du terme s étend de 37 à 41 semaines 42 semaines (259 à 293 jours). Avant 37 semaines d'aménorrhée, il s agit d accouchement prématuré et après 42 semaines d'aménorrhée de dépassement de terme. L idéal se situe vers 39,5 sem. Léonard de Vinci Foetus in utero. On parle «d'accouchement programmé» quand il est provoqué pour des raisons personnelles et de «déclenchement de l accouchement» lorsque les indications sont médicales (terme dépassé, rupture prématurée de la poche des eaux, l'accouchement qui ne se déclenche pas dans les heures qui suivent la rupture, maladie rhésus, retard de croissance, souffrance chronique ou malformation du fœtus, jumeaux, hypertension artérielle ou diabète ou troubles hépatiques ou encore cardiaques, pulmonaires ou rénaux de la mère). L accouchement commence par des contractions utérines induites par des substances chimiques : les prostaglandines produites par l amnios (fine membrane qui tapisse tout l intérieur de la cavité occupée par le fœtus et qui recouvre le cordon ombilical et le placenta). L'ocytocine, hormone d'origine hypothalamique transitant dans l hypophyse n'intervient pas directement dans le déclenchement des contractions utérines, mais entretient et renforce leur intensité. Les contractions sont involontaires et progressives en fréquence, en intensité ainsi qu en durée (15 secondes à 1 minute). Les contractions naturelles ou déclenchées entraînent l effacement (= le raccourcissement progressif de 3,5 cm à 0 cm) du col de l utérus puis la dilatation de ce col. En cas d «accouchement programmé» ou de «déclenchement de l accouchement», on provoque la «maturation du col» (effacement + dilatation du col) en plaçant dans le vagin, en arrière du col, ce que l on appelle un «lac» (une sorte de tissu) imprégné de prostaglandines. Si le col réagit bien à cette administration de prostaglandines (ou s il est déjà effacé), on peut alors faire commencer le travail en mettant en place une perfusion d ocytocine ("Syntocinon "). La progression de la dilatation se mesure en centimètres : elle est complète à 10 cm. Pour un premier bébé, l ouverture du col est progressive : elle est lente jusqu à 5 ou 6 cm, plus rapide ensuite pour atteindre les 10 cm. On compte généralement 1 cm d ouverture par heure. En fait, la durée varie de 7 à 10 heures chez une primipare (femme qui accouche pour la 1 ère fois) et de 3 à 6 h chez une multipare. La femme doit s abstenir de pousser durant la dilatation car celle-ci se trouve alors ralentie. L anesthésiste peut réaliser une péridurale (précédée d une anesthésie locale) dans le dos de la femme, entre la deuxième et la troisième vertèbre lombaire ou entre la troisième et la quatrième. Elle peut être effectuée dès 3 cm de dilatation et jusqu à 10 cm (à condition que le bébé ne soit pas encore engagé dans le bassin). Elle consiste - par l'intermédiaire d'un tuyau très fin ou cathéter introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale en l'injection à l'intérieur de la colonne vertébrale, dans l'espace qui entoure la moelle épinière, autour du «sac péridural» contenant le liquide céphalo-rachidien, d'une substance anesthésiante. Le cathéter reste en place pendant toute la durée de l'accouchement afin d autoriser l'administration répétée de l'anesthésique. 71

18 La péridurale fait disparaître les sensations douloureuses, mais pas la sensibilité, ni la motricité, bien que l'on se sente engourdie... Le monitoring est un appareil qui enregistre, à l aide de 2 capteurs placés sur le ventre de l accouchée, l intensité des contractions utérine d une part et le rythme cardiaque du bébé d autre part. Le liquide amniotique est incompressible et fonctionne comme un «airbag» liquide naturel. La poche des eaux se rompt au cours de l accouchement mais la sage femme peut la provoquer à environ 8 cm de dilatation en utilisant un amniotome = perce-membrane. L amniotome est une longue tige métallique pointue à son Localisation de la péridurale extrémité que l accoucheuse introduit dans le vagin en l entourant de ses doigts. Il sert à «gratter» la paroi de la poche avant d élargir le trou à l aide des doigts. Ce geste est totalement indolore pour la mère comme pour le bébé. Il s ensuit une libération de prostaglandines qui facilitent les contractions. Des enregistrements (cardiaques et EEG) ont permis de découvrir que le bébé dormait la plupart du temps au cours de l accouchement, ne se réveillant que lors des contractions les plus fortes et au moment de l expulsion. L expulsion est la seconde phase de l accouchement. Elle dure entre 30 mn et 1 h pour une primipare et 15 minutes pour une multipare. C est le moment du «Inspirez, bloquez, poussez». Le bébé crie dans les 20 à 30 s qui suivent son expulsion et la respiration pulmonaire se déclenche. L épisiotomie consiste à inciser en bas de la vulve (et vers l anus) de 2 à 3 cm afin de faciliter le passage de la tête du bébé : on agrandit la sortie. Il existe en fait 2 types d incisions : l'incision médiane s effectue entre le vagin et l'anus et l'incision médio-latérale se pratique sur le côté (en général vers la droite). En 2000, les Etats-Unis ne réalisaient plus que 20 % d épisiotomies. L épisiotomie est pratiquée (lors d une contraction) si l obstétricien considère qu il y a un risque de déchirure du périnée (plan musculaire situé entre la vulve et l'anus). Elle est considérée comme justifiée médicalement pour la naissance des gros bébés, les présentations par le siège et lorsqu il y a forceps (les forceps sont des instruments en forme d'une pince, destinés à saisir la tête de l'enfant pour en faciliter l'expulsion dans certains accouchements difficiles). Dans les années 70-80, on prônait la systématisation de l épisiotomie chez les primipares. Cependant, contrairement à une idée reçue, une épisiotomie est plus longue et douloureuse à cicatriser qu une déchirure spontanée. On recoudra ultérieurement sous anesthésie locale (ou en profitant de l anesthésie péridurale) avec des fils résorbables cela prend 10 à 20 mn car il faut recoudre 3 plans superposés. Le nettoyage de la plaie s effectue au Dessin extrait d un site opposé à l épisiotomie savon de Marseille (ou avec un savon à ph neutre), bien sécher et appliquer de l éosine. L épisiotomie entraîne + que de la gêne et de l inconfort! En cas de douleurs, une poche de glace est très efficace. Des femmes se plaignent que l épisiotomie entraîne par la suite des douleurs lors des rapports sexuels. La délivrance est la 3 ème et dernière phase de l accouchement. Elle correspond à l expulsion du placenta environ 20 minutes après la naissance. La face lisse sort en premier. Le placenta est examiné et pesé : il représente 1/6 du poids du bébé, soit 500 à 600 g en moyenne. La maman reste allongée mais peut regagner sa chambre dans les 1 à 2 heures. 72

19 LES CHANGEMENTS POUR LE BEBE : * Passage d un environnement physique liquide à un environnement gazeux. * Passage d une température presque constante à une température variable exigeant que le bébé la régule. * Accroissement considérable des stimulations. * Passage d une alimentation placentaire à une alimentation buccale impliquant le fonctionnement de l appareil digestif du bébé. * Passage d une respiration placentaire à une respiration pulmonaire. Pour les biologistes : Chez le fœtus, le sang oxygéné venait du placenta, passait par la veine ombilicale puis par le canal veineux d'arantius avant de rejoindre la veine cave inférieure, puis l'oreillette droite (O.D.). Il ne rejoignait pas ensuite les poumons mais empruntait 2 shunts : il passait soit directement dans l oreillette Accouchement gauche (O.G.) par le biais du trou de Botal (ou foramen ovale) soit de l artère pulmonaire dans l aorte par le biais du canal artériel. A la naissance, il y a fermeture du trou de Botal situé entre (O.D) et oreillette gauche (O.G) et oblitération du canal artériel entre artère pulmonaire et aorte. La fermeture des shunts se fait de façon progressive et réversible en 1 semaine environ. Chez le fœtus, les poumons étaient remplis de liquide : la sécrétion du liquide intra-pulmonaire cesse quelques heures avant l'accouchement. La compression du thorax du bébé lors du passage dans les voies génitales de la femme permet l'évacuation d une partie de ce liquide. La partie restante sera résorbée par voie veineuse et lymphatique au travers de la paroi des alvéoles pulmonaires. * L élimination des déchets ne s effectue plus par le biais du placenta mais par l intermédiaire de la peau, des reins, de l intestin et des poumons du bébé. L ECHELLE D APGAR et les SOINS : Les examens sont effectués sur une table chauffante et sous lampe chauffante afin d éviter que l enfant n ait froid. Echelle d Apgar Du nom d une anesthésiste de Columbia : Virginia Apgar, 1953)... maximum 10. Elle est utilisée 1 mn après la naissance puis à 3 mn, 5 mn après la première mesure puis 10 mn après. SIGNES : Degré 0 : Degré 1 : Degré 2 : Rythme cardiaque : Absent. Inférieur à 100mn. Supérieur à 100. Respiration : Absente. Irrégulière, lente. Bonne ; l enfant pleure. Tonus musculaire : Relâché (hypotonie). Faible, enfant inactif. Fort, enfant actif. Apparence (couleur) : Enfant bleu (cyanosé) Corps rose mais Entièrement rose. ou très pâle. extrémités bleues. Réflexes (réaction à la stimulation cutanée) : Pas de réponse. Grimace ou léger mouvement. Toux, reniflements, pleurs. 90 % des enfants normaux ont 1 score = ou supérieur à 7. Après (ou avant ) le test d Apgar, on introduit une petite sonde dans la bouche et les narines du bébé afin d aspirer les mucosités qui encombrent les voies aériennes et de vérifier leur perméabilité. On descend ensuite la sonde par l œsophage dans l estomac pour vérifier l absence de malformation de l œsophage. On vérifie ensuite que l anus est bien en place et perméable en y introduisant un thermomètre ou une sonde souple. Systématiquement, un collyre antibiotique est instillé dans chaque oeil afin d'éviter la survenue d'une infection oculaire (prévention de la conjonctivite à gonocoque). Avant on coupait le cordon tout de suite après la naissance aujourd hui on atteint quelques instants entre les 1ères respirations du bébé et la coupe du cordon. 73

20 La ligature du cordon s effectue à 1 ou 2 cm de l abdomen avec un «clamp de Barr en matière plastique, stérile, prêt à l'emploi et à usage unique». Le cordon est ensuite coupé juste au-dessus. Le cordon ombilical sectionné continue à battre pendant quelques dizaines de secondes puis s'arrête. La section est désinfectée à la chlorexidine puis recouverte d une compresse maintenue par un adhésif non irritant (ou un filet Surgifix). Certains pédiatres préfèrent laisser le cordon à l'air. Le reste du cordon tombe vers le 7 ème - 10 ème jour et la cicatrice correspond à l ombilic ou nombril. 2 à 5 gouttes de vitamine K1 sont mises directement dans la bouche du bébé en prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né. On peut également utiliser une injection intramusculaire. Après ces différentes actions, on pratique un bain rapide pour enlever le sang. Prise du poids, prise de la taille, prise du périmètre crânien Les mensurations normales d'un nouveau-né sont : poids de 3 à 3.5 kg, taille de l ordre de 50 cm, périmètre crânien : 34 à 35 cm et périmètre thoracique : 33 cm. Le rythme respiratoire est de 30 à 50 mouvements par minutes. Il est normal qu il existe quelques pauses respiratoires. Si elles durent moins de 20 secondes, il s agit de pauses physiologiques. Si elles dépassent 20 sec : attention pauses pathologiques! La fréquence cardiaque est de 120 à 140 battements par minutes (BPM). Tension artérielle : 7,4 / 4,7. Les différents appareils sont examinés. Chez la petite fille, les petites lèvres et le clitoris sont transitoirement hypertrophiés. Chez le garçon, il existe presque toujours un phimosis. Remarque : La première miction peut être retardée jusqu'au 3 ème jour. Dans les 2 sexes, une hypertrophie mammaire pouvant être associée à une sécrétion lactée n est pas rare. Chez la petite fille il peut aussi apparaître des métrorragies (= pseudo-menstruations). Les clavicules sont systématiquement palpées à la recherche de fracture. L identification de l'enfant est effectuée devant la mère : on pose un bracelet portant le nom, la date, l heure de la naissance, le sexe et numéro d'accouchement. Il ne doit jamais être enlevé. La déclaration de naissance est à effectuer dans les trois jours. Remarques : Les bébés présentent souvent une jaunisse (= ictère) en période post-natale. Il faut en fait distinguer : * l ictère au 2 ème ou au 3 ème jour (J 2 ou J 3). Chez le bébé il est physiologique (= normal) et est dû à l élimination des globules rouges (= hématies) de la mère circulant dans le sang du bébé. * l ictère des premiers heures qui lui est pathologique (incompatibilité du sang de la mère et du fœtus) et impose une surveillance. Il est fréquent d'observer chez les nouveau-nés de couleur une peau très claire qui foncera dans les jours suivants. Le lanugo est un duvet sur le dos et les tempes mais qui peut aussi être présent sur le front et les joues. Le vernix caseosa : enduit blanc sébacé surtout au niveau des plis et formant une couche protectrice de la peau du nouveau-né. La présence de vernix est variable selon le terme de naissance. Avant le terme : beaucoup de vernix. Après le terme : peu ou pas et risque de lésions de la peau. Il est enlevé, comme le liquide amniotique, par tamponnement doux. Les points miliaires (ou milium) sont des taches blanches situées au niveau du nez et du menton (il s agit en fait d amas sébacés). La tache mongolique (ou mongoloïde) est une tâche gris ardoise ou bleu ardoisé, parfois étendue, qui siège au niveau des fesses et du bas du dos. Les angiomes plans sont des petites tâches rosées en triangle sur les paupières, nuque, racine du nez et front. Les fontanelles correspondent à des espaces non ossifiés (et donc encore membraneux) au niveau du crâne. Il existe deux fontanelles. La fontanelle antérieure ou «grande» (= le bregma), qui a une forme de losange, se situe entre l'os frontal et les 2 os pariétaux. La fontanelle postérieure ou «petite» qui est un triangle positionné entre l'os occipital et les 2 os pariétaux. Le méconium (verdâtre et collant) constitue les premières matières fécales du bébé. Il est formé durant la vie fœtale et éliminé dans les premières heures. Il faudra attendre 5 voire 6 mois pour qu il joue avec ses pieds et 7 mois pour qu il suce ses orteils. 74

21 Chez la femme, à l accouchement, des taux en 2 hormones : la progestérone et l œstradiol diminuent mais il se produit par contre une libération massive d une 3 ème hormone : la prolactine. La prolactine stimule la sécrétion lactée en agissant sur les acini (un acinus est une petite cavité sécrétrice dont le contenu se déverse dans un canal excréteur). Son action dure environ 20 minutes. L autre stimulation de la lactation est la succion du téton. L'ocytocine (= oxytocine : polypeptide formé de 9 acides aminés), synthétisée dans l hypothalamus (au niveau des noyaux supra-optiques et paraventriculaires) puis transportée, est stockée par la partie arrière de l hypophyse qui la libère dans la circulation sanguine. Elle a permis les contractions de l utérus lors de l accouchement et provoque maintenant l évacuation du lait hors des acini par la contraction des fibres musculaires. Il existe une période de 50 minutes après la tétée pendant laquelle l organisme ne sécrète plus de lait : c est la période réfractaire. Cela ne servirait donc à rien de remettre bébé au sein durant cette période. * La «mise au sein précoce» peut être réalisée dans les une à deux heures qui suivent l'accouchement si la mère désire allaiter. * Le colostrum correspond à la 1ère sécrétion mammaire. C est un liquide épais jaune est riche en protéines, en minéraux et en anticorps. * Vers le 3 ème jour, le colostrum fait place au lait de transition, qui contient plus de sucre et plus de graisses. Vers le 5 ème jour, le lait de transition devient encore plus clair, un peu bleuté : c'est le lait dit «définitif» qui acquière toutes ses caractéristiques vers le 15 ème jour. * Le lait ne conserve pas la même composition au cours d une tétée : il passe d abord surtout de l eau et des sels minéraux, puis, au milieu de la tété surtout des protéines. A la fin de la tétée les graisses (= lipides) sont 4 à 5 fois plus concentrées dans le lait. La digestion du lait maternel se réalise en 1h 30 (plus si c est un autre lait). Une baisse du poids de -1/10 est physiologique durant les premiers jours. Le bébé retrouve son poids de naissance au 8 ème jour. Ensuite prise de 20 à 25 g par jour. LA GOUTTE DE SANG = Test de Guthrie Quelques gouttes de sang sont prélevées au talon du nouveau-né entre le 3 ème et le 5 ème jour quand l enfant a mangé. Mettre une goutte de sang dans les 6 cercles de la carte (sorte de bandelette de papier buvard). Résultats 15 jours plus tard. Le test de Gutrie permet le dépistage de : 1) la phénylcétonurie (déficit en une enzyme produite par le foie), 2) de l hypothyroïdie (insuffisance de sécrétion de la glande thyroïde pouvant se traduire par un retard mental), 3) de l hyperplasie des glandes surrénales (les surrénales produisent alors trop d androgènes : DHA et androstènedione transformés en testostérone). 4) de l anémie falciforme ou drépanocytose (parents originaires des Antilles, Guyane, Afrique Noire, la Réunion, Afrique du Nord, bassin méditerranéen) 5) de la toxoplasmose (maladie due à une infection par un parasite : Toxoplasma gondii). 6) Il autorise aussi le dépistage de la mucoviscidose (maladie qui implique une insuffisance respiratoire majeure. C est la maladie génétique la plus fréquente puisqu elle affecte 1 nouveau-né pour 3500 naissances soit plus de 200 cas par an. L anomalie porte sur le chromosome 7). L ACCOUCHEMENT SANS VIOLENCE : L enfant naît dans la pénombre, non aveuglé par les projecteurs. On fait silence ou on chuchote. On dépose l enfant sur le ventre de la mère (Cf. température et douceur). On ne coupe le cordon que lorsque celui-ci a cessé de battre pendant 4 à 5 mn, l oxygénation se poursuit par le placenta alors que la respiration pulmonaire a déjà démarré. L enfant crie beaucoup moins. La mère touche son enfant et le masse. On sait maintenant que le nouveau-né perçoit la douceur ou la brusquerie des gestes et qu il doit être manipulé en conséquence. Il faut nourrir le bébé dès qu il a quelques heures et ne pas attendre 24 heures comme cela se fait encore parfois. 75

22 LA SUITE DE COUCHES (POST-PARTUM) : C'est une période débutant de l'accouchement jusqu'à la reprise des règles (6 à 8 semaines après, cette période est multipliée par 2 s il y a allaitement). Pendant 3 à 4 semaines, il existe un écoulement d abord sanglant puis séro-sanglant puis séreux : «les lochies». STATISTIQUES : Après la stabilité de , la baisse de , les naissances sont depuis en progression en France enfants naissent chaque jour dans notre pays habitants en France au 1er janvier naissances en 2001 (35000 naissances de plus qu en 2000). Nous sommes au 1 er rang européen pour la natalité L âge moyen de la maternité se situe à 29,1 ans pour 1997 et 29,2 ans en La fécondité était de 1,71 enfants par femme fin 1997 en France (1,44 pour l ensemble de l union européenne). Elle atteint 1,75 pour 1998 et 1,9 en Si les femmes ont plus d'enfants qu'il y a quelques années, elles les ont aussi plus tardivement. 40 % de naissances hors mariage en 1998 (2 fois plus qu'il y a 20 ans). 1 famille sur 8 est du type monoparental. Il naît environ enfants avant terme chaque année dans l hexagone (5, 9 % des naissances) interruptions de grossesse (nombre comprenant les interruptions thérapeutiques ou ITG et les interruptions volontaires ou IVG) ont été déclarées en 1995 (mais le chiffre réel tourne autour de soit 30 ITG + IVG pour 100 naissances vivantes). Le délai légal de l'ivg était de 10 semaines mais a été allongé à 12 semaines (soit 14 semaines après le début des dernières règles). Ainsi, la France se rapproche de la moyenne européenne qui se situe aujourd hui à 14 semaines de grossesse. En France, en 2002, 99,5 % des femmes accouchent à l hôpital. 12 jours d hospitalisation il y a 30 ans, 3 jours seulement en % de femmes adeptes de la péridurale en la France est le pays du monde qui avait le plus recours à cette pratique. L augmentation a été spectaculaire et continue : 3,9 % en 1981, 37,6 % en 1991 et 46,6 % en Le taux de déclenchement des accouchements (pour répondre à des indications médicales : dépassement de terme, diabète gestationnel, toxémie, grossesse gémellaire... ou en raison de convenances personnelles) est globalement en hausse : 10,4 % en 1981, 17 % en 1994, 20 % en 1995 et On utilise pour déclencher l accouchement : la rupture de la poche des eaux (= amniotomie), la perfusion de Syntocinon (= ocytocine) ou les prostaglandines locales (= PGE2) combinées de façon variable selon les équipes. 16,3 % des femmes ont subi une césarienne en 1999 et 17,6 en Elle est plus pratiquée en Amérique du Nord, Centrale et du Sud. L épisiotomie est pratiquée en 2002, en France, dans 60 % des cas (6 % en Suède et 10 % aux Pays-Bas). Elle est systématique en Europe de l Est. Pourtant la recommandation de l'oms est claire : "Le recours systématique à l'épisiotomie ne se justifie pas. D'autres méthodes de protection du périnée devraient être étudiées et, le cas échéant, adoptées." En France : les enfants pèsent en moyenne 3278 g et mesurant 49,6 cm (1995). Décès de la maman : en 1995, 100 à 120 femmes mouraient chaque année dans les maternités françaises en Nous sommes derrière Allemagne, Australie, Espagne, Canada et Suède... Décès des bébés : nous sommes en 2002 au 12 ème rang des pays industrialisés pour la mortalité périnatale loin derrière le Japon, 1 er pour la sécurité. Nous sommes derrière la Finlande, la république Tchèque et la Norvège mais devant le Royaume-Uni et la Suisse. Pourtant, le risque de perdre un enfant à l accouchement ou de mourir en couches est 5 fois moins important en France qu en : Congé de maternité : 6 semaines avant et 10 semaines après : c est moins bien qu en Suède (jusqu à 64 semaines), en Norvège (42 semaines à taux plein et 52 semaines à 80 %), qu au Portugal (120 jours), qu au Danemark, qu en Italie et qu au Royaume-Uni : congé de paternité : 11 jours pour les papas français (en Norvège 4 semaines, en Finlande 18 jours, au Portugal : 15 jours). 76

23 II - L enfant de 0 à 3 ans : Pour les puristes... jusqu'à 2 mois, le bébé est appelé «un nouveau-né» et de 2 mois à 2 ans «un nourrisson». En France, fin 1996, on décompte 5650 pédiatres (dont 3600 pédiatres exercent une activité libérale chacun d entre eux assurant en moyenne 3200 consultations par an). Les examens systématiques sont réalisés aux âges-clés du développement : 8 jours, 9 mois, 2 ans, 4 ans, 6 ans, adolescence. A) LE SOMMEIL DU NOUVEAU-NE ET DU JEUNE ENFANT : A1 : Les 4 types de comportement du nouveau-né normal : L observation de nouveau-nés à terme (38 à 40 semaines de gestation révolues) permet de distinguer 4 types de comportements : - des phases d éveil calme alternant avec des périodes d éveil agité. - des séquences de sommeil de 50 minutes comprenant du sommeil calme et du sommeil agité séparés par du sommeil transitionnel (= sommeil intermédiaire = sommeil ambigu) qui ne correspond qu à 10% du sommeil total. Veille calme (pendant quelques minutes, 2 ou 3 fois par jour dans les jours qui suivent la naissance). Yeux grands ouverts avec mouvements oculaires exploratoires (éveil attentif). Activité corporelle réduite. C est durant cette période que se déroule la tétée. L enfant peut fixer un visage qui lui sourit ou suivre un objet du regard. Respiration calme. Rythme cardiaque lent et régulier. Veille agitée (très fréquente mais peu durable). Yeux ouverts sans mouvements oculaires exploratoires. Peu d attention à l environnement. Agitation avec ou sans cris et grands mouvements corporels. Pleurs ou non. Respiration accélérée. Rythme cardiaque accru par rapport à la veille calme. L électroencéphalogramme a une amplitude plus faible que dans le sommeil calme. Pas d érections observables. Equivalente de la veille Equivalente de la active (rythme β de veille diffuse (rythme l adulte). α de l adulte)? Sommeil calme (durée d environ 20 minutes). Il représente 40% du sommeil à la naissance. Yeux fermés et absence de mouvements oculaires sous les paupières. Absence de mouvements corporels (sauf quelques sursauts) bien que le tonus musculaire persiste. Visage peu expressif, souvent pâle. Pas de mimiques. Parfois des soupirs. Quelques mouvements de succion jusqu à 3 mois. Respiration calme, très régulière (30 à 40 mouvements par minute). Battements cardiaques réguliers (120 à 140 par minute). Electroencéphalogramme lent et ample. Peut-être l équivalent du sommeil lent profond de l adulte. Sommeil agité (durée de 25 minutes en moyenne. Extrêmes : 10 à 40 minutes). Il représente 50% du sommeil. Yeux fermés ou mi-clos avec mouvements oculaires rapides isolés ou groupés. Battements des paupières. - Activité corporelle incessante avec mouvements presque imperceptibles des doigts et des orteils et plus amples au niveau des membres. - Chutes de tonus musculaire entre les mouvements. Bâillements + soupirs + pleurs + grimaces + sourires. Mimiques nombreuses. pouvant exprimer : peur, colère, surprise, dégoût, tristesse et joie. Respiration rapide et irrégulière, parfois haletante entrecoupée par des pauses respiratoires de 10 à 15 sec. Rythme cardiaque plus rapide et moins régulier qu en sommeil calme. EEG proche de celui de l éveil calme. Erections. Correspondrait (hypothèse) au sommeil paradoxal de l adulte. 77

24 A2 : La durée totale du sommeil : Suite à l accouchement, le bébé dort presque de manière continue durant 24 à 48 heures («sidération» postaccouchement). Il est toujours malaisé d établir avec précision les durées relatives de l éveil et du sommeil chez les nourrissons. Un bébé peut, par exemple, téter en dormant ou au contraire paraître endormi alors qu un électroencéphalogramme montre qu il est éveillé. A. Parmelee a étudié 65 bébés de leur naissance au troisième jour de leur vie et a trouvé une moyenne de l ordre de 16 heures de sommeil par 24 heures, chiffre bien inférieur à ceux que l on annonce habituellement. Des spécialistes réunis en 1980 à Paris (à l initiative du Syndicat National des Instituteurs et PEGC) avançaient, eux, une moyenne de 17 h. Des nourrissons s écartent parfois considérablement de cette moyenne et les chiffres vont en fait de 11 h à 23 h de sommeil selon les individus. sommeil.univ-lyon1.fr/.../ prosom/print.html A3 : Rythme polyphasique de 4 h : Les phases de veille et de sommeil se répartissent de manière presque identique entre le jour et la nuit durant les huit premiers jours : on dit que le sommeil est polyphasique. Il existe une liaison nette entre les phases d éveil et les heures de tétées : très généralement, le nouveauné s éveille quand il a faim et se rendort quand il est rassasié c est à dire toutes les 4 heures environ. L entrée en sommeil de 0 à 2 mois suit une phase d éveil calme, se fait la plupart du temps en sommeil agité (parfois en sommeil transitionnel) et est suivi d une phase de sommeil calme dans le cadre d un cycle de 50 mn environ et de 5 cycles successifs (voir train du sommeil). Des enfants nourris par perfusion conservent ce rythme de 4 heures. Beaucoup d enfants âgés de moins de 4 semaines «réclament» 2 tétées par nuit. Ce besoin de repas nocturne(s) disparaît en général vers la 10 ème semaine au plus tard. Peu à peu, de polyphasique, le rythme du sommeil va devenir monophasique, les périodes de sommeil se concentrant progressivement sur la nuit. Le sommeil monophasique comprendra un long repos nocturne sans interruption et 1 ou 2 siestes durant la journée. A un mois, l horloge interne du bébé fonctionne sur une durée de 25 h si bien que les périodes d éveil se décalent d environ 1 h chaque jour. A partir de 4 mois, les oscillateurs internes vont devenir sensibles aux synchroniseurs externes (alternance du jour et de la nuit, périodicité des repas et des échanges avec la famille...) et l enfant aura alors un rythme de 24 heures. A 3 mois s installe également le rythme circadien (= rythme de 24 h.) de la température, des fréquences cardiaque et respiratoire et de la sécrétion du cortisol. La persistance d un rythme polyphasique au-delà de 3 mois n est pas considérée comme physiologique. Les éveils nocturnes peuvent être liés à des poussées dentaires, à une alimentation insuffisante ou à une perturbation de la relation parent-enfant. 78

25 - A la naissance, la durée d un cycle de sommeil se situait autour de 50 mn. De 2 à 6-9 mois le cycle se prolonge à 70 mn. Cette durée continue de s allonger progressivement pour atteindre celle de l adulte (90 mn à 2 h vers 2 ou 3 ans). Évolution des phases de veille et de sommeil chez le nourrisson âgé de 3 jours jusqu à l enfant de 4 ans. D après A. Gesell «The Embryology of behavior», 1945). A4) EVOLUTION : - De 3 à 6 mois, le sommeil nocturne dure en moyenne de 10 à 11 h avec 2 siestes : l une le matin (2 heures de 3 à 6 mois, 1 heure de 6 à 8 mois) et l autre l après-midi (2 heures de 3 à 8 mois). Moyenne à 6 mois : 14 à 15 heures au total de sommeil. - Vers 2 ans l enfant dort généralement de 13 à 14 h par «jour» : un long sommeil nocturne et une longue période d éveil diurne seulement entrecoupée par une sieste, le plus souvent l après-midi. 79

26 Attention : Il peut exister des éveils courts dans la seconde partie de la nuit entre 6 mois et 4 ans. Ces éveils sont une composante normale du sommeil dans cette partie de la vie. Ils ne posent problème que si l enfant ne parvient pas à se rendormir sans ses parents. Évolution des différents types de sommeil durée totale du sommeil sur 24 h. % de sommeil calme = lent En lisant le tableau ci-dessus, on s aperçoit que les proportions de S.L. et S.P. de l enfant qui entre en maternelle sont quasiment identiques à celles de l adulte. A5) Conseils pratiques aux enseignants et aux parents. % de sommeil agité = S.P. 1er au 15 ème j. 16 à 17 h. 50% 50% 3 à 5 mois 14 à 15 h. 60% 40% 2 à 3 ans 12 à 13 h. 75% 25% 15 ans 8,5 h. 80% 20% Modifié d après des travaux de Roffwarg. A5 1 : En ce qui concerne l endormissement : - Le Comité d Education pour la Santé recommande de coucher l enfant dès que les signes avant-coureurs du sommeil s expriment, plutôt que de l obliger à dormir à telle ou telle heure. - Nous pensons pour notre part que l on peut créer des habitudes et que la régularité du mode de vie est essentielle pour les enfants. Couchons l enfant plus tôt s il en éprouve le besoin, ne soyons pas trop rigoriste sur l heure du coucher, mais ayons les exigences nécessaires d une bonne hygiène de vie. La télévision ampute les heures de sommeil des enfants peu enclins à la quitter spontanément. «On ne peut pas obliger un cerveau à dormir» mais rien n empêche d inciter l enfant à retrouver le livre qui lui donne le goût de lire... et d exiger l extinction des lampes de chevet passé l heure qu il convient. - La mise au lit ne doit jamais correspondre à une punition. - Respectons les rites d endormissement de l enfant : lecture d une histoire, câlin, présence de l objet et/ou du morceau de tissu familier(s). - Ne dérangeons et ne déplaçons pas l enfant dans les 20 premières minutes du sommeil alors que celui-ci est encore léger, nous risquerions «de casser l endormissement et de retomber dans une période de veille parfois longue». A5 2 : En ce qui concerne le réveil : - Ne pas éveiller l enfant en stades III et IV, l éveil durant ces périodes s accompagne «d une sensation pénible d inconfort». - Ne pas éveiller l enfant au cours du «sommeil rapide» (ou rêve). Les mouvements du corps et en particulier ceux du visage peuvent faire croire que l enfant est sur le point de se réveiller alors qu il est, en fait, en période de sommeil paradoxal. L interruption du S.P. induirait un «éveil difficile et peut-être douloureux». En d autres termes, il apparaît essentiel qu un cycle de sommeil une fois commencé puisse se dérouler jusqu à sa fin naturelle : «Il est préférable même si on en a le temps, de ne pas recommencer un autre cycle, d où l on serait obligé de sortir à un moment défavorable». 80

27 A5 3 : Pratiquement : - On profitera du fait que le sommeil est très léger dans les phases dites «intermédiaires» (phases I séparant 2 cycles) : «Eviter de les réveiller au dernier moment, juste avant le départ obligatoire, ouvrir la porte de leur chambre lorsque commencent les bruits dans l appartement. Les enfants se réveilleront tout naturellement en période intermédiaire, de bonne humeur, et en état de prendre un petit déjeuner confortable». - Pour ne pas confondre sommeil lent et sommeil paradoxal : «Lorsque son visage est animé de mouvements, lui caresser le front, ou l embrasser : s il est en période paradoxale, cela ne le réveillera pas, s il est en période intermédiaire, il s éveillera facilement». Ce qui précède constitue également la base d un bon réveil échelonné en maternelle. A6) Les troubles du sommeil sont révélateurs des problèmes familiaux : A tous les âges, mais particulièrement chez l enfant de moins de 5 ans, les troubles du sommeil de l enfant reflètent la vie psychique familiale (ses confits, ses stress, ses deuils...) et le problème du médecin est d abord d identifier les difficultés parentales... Le jeune enfant qui dort mal est souvent en excellente santé et les drogues psychotropes sont, dans la plupart des cas à éviter. Néanmoins, le reflux oesophagien chez le nourrisson, les otites et autres infections ORL, les douleurs articulaires et les poussées dentaires ultérieurement sont des causes de troubles du sommeil. Il faut penser aussi à la possibilité d'une oxyurose (vers). Par la suite, les perturbations du sommeil sont associées à des troubles du comportement et à des difficultés scolaires. Ce n est que vers 10 ans, que l enfant, tout en continuant à porter le poids des soucis familiaux et à présenter toujours des troubles du sommeil... cessera de s en plaindre auprès de ses proches... restons à l écoute. Il importe pour le médecin d'évaluer la tolérance des parents face aux troubles du sommeil de l'enfant car le risque de maltraitance peut être réel. Dans ce cas, il faut aider la mère (proposer une aide familiale ou une nourrice). Les spécialistes estiment que dans cette situation, il est licite de prescrire temporairement (afin de passer le cap difficile) pour l'enfant de plus d 1 an du Théralène (alimémazine) ou pour l enfant de plus de 3 ans du Nopron (niaprazine). La prudence peut même imposer l'hospitalisation de l'enfant. 81

28 La mort subite du nourrisson : «La mort Subite et Inexpliquée du Nourrisson» ou M.S.I.N. est un décès soudain, inattendu et inexpliqué qui survient durant le sommeil. La MSIN frappe dans 90% avant 6 mois, le risque maximum se situant entre 2 et 4 mois. Dans 65% des cas elle touche des enfants du sexe masculin. 358 bébés (selon les statistiques de l INSERM) sont décédés de mort subite du nourrisson en Un "chiffre en régression" par rapport aux années précédentes puisque, pour les enfants de 0 à 1 an ils étaient de : 1291 en 1992, 1133 en 1993, 880 en bébés (dont 338 chez les garçons et 199 chez les filles) en 1995, 450 en 1996, 338 en L Inserm n'a pas communiqué de chiffres pour 1998 et Des baisses similaires s observent au Royaume-Uni et en Australie pour les mêmes raisons : couchage sur le dos. Depuis 1997, en France, la baisse est en panne. Le taux de 0, 49 reste très élevé puisqu il descend à 0,15-0,20 dans d autres pays européens. Prévention : COUCHER LES BEBES SUR LE DOS MAIS PAS SUR LE VENTRE (NI SUR LE COTE). Le couchage sur le ventre expliquerait encore la moitié des cas subsistants. NI OREILLER, NI COUETTE, NI EDREDON, NI COUVERTURE. PREFERER LES SUR-PYJAMAS OU LES TURBULETTES (= GIGOTEUSES). UN MATELAS FERME. PAS D ATTACHES. NE PAS TROP COUVRIR LES BEBES SURTOUT S ILS ONT DE LA FIEVRE. CHAMBRE À 19 C. ATTENTION AUX ENFANTS QUI PRESENTENT UN TROUBLE DE LA SUCCION - DEGLUTITION. - Jusqu'à l'âge de 2 ans, votre bébé doit dormir : * Dans un lit rigide à barreaux. * Sur matelas ferme, bien adapté aux dimensions du lit * Sans oreiller et sans couverture, ni couette. * 18 à 20 : n'ayez aucune crainte, c'est suffisant. * Un surpyjama, une gigoteuse ou une turbulette dont l'épaisseur variera avec la saison convient très bien. Ne couvrez pas trop votre bébé surtout les jours de grosse chaleur et si vous mettez le chauffage en voiture. En cas de fièvre, n'hésitez pas à le découvrir. «Naître et vivre - Association pour l'étude et la prévention de la mort subite du nourrisson», nouveau téléphone : , fax : rue La Pérouse Paris. «Je fais DODO sur le DOS» Photo BSIP ATTENTION AUX ENFANTS TOUJOURS ENRHUMES. (une recrudescence hivernale est observée quel que soit le lieu). 82

29 * La prématurité et le retard de croissance intrautérin constituent des facteurs majorant les risques (dans 12% des MSIN les nourrissons avaient un poids de naissance inférieur à 2500 grammes contre 5 % des naissances). * Une recherche rétrospective de Klonoff-Cohen publiée dans le «JAMA» du 8/3/1995 et menée sur 400 couples américains (200 dont l enfant était décédé par MSIN et 200 couples témoins ayant un enfant d âge comparable) apporte les résultats suivants : Si on ajuste tous les paramètres (position du sommeil, poids de naissance, allaitement maternel...) on découvre l importance du tabagisme des parents : le risque de MSIN est multiplié par 2,3 quand la mère fume (après la naissance). par 3,4 quand les 2 parents fument. par 4 si l enfant est né d une mère fumeuse (25 % des femmes enceintes fument). * «Chez les enfants nés de mère non fumeuse, l allaitement maternel réduit le risque de MSIN des 2/3. * On note une élévation statistique de la MSIN dans les Pour l enfant suivant : «La surveillance par monitorage cardio-respiratoire à domicile («Baby sitter électronique») peut se justifier si l angoisse des parents est telle qu elle compromet leur équilibre psychologique». Dr Guérois et Pr Gold, Impact Médecin Les risques, pour un autre enfant de la fratrie, ne sont en fait majorés que pour 10% des familles concernées. A noter qu une étude publiée par le National Center for Health Statistics en septembre 2000 (examen de dossiers et étude de 2207 enfants atteints) confirme un lien entre la fréquence du bec-de-lièvre (survenue de fentes de la lèvre supérieure et du palais) et l importance du tabagisme au cours de la grossesse. X 1,5 entre 1 et 10 cigarettes par jour. X 1,55 entre 11 et 20 et X 1,78 au delà de 21 cigarettes. milieux «socioculturels défavorisés ou psychiatriquement perturbés» mais tous les milieux peuvent être atteints. Les causes : l étude anatomo-histologique permet d expliquer la cause de MSIN dans 10 à 15 % des cas. * Le reflux gastro-oesophagien peut intervenir par le biais d une fausse route. * Des atteintes virales respiratoires ou digestives semblent jouer un rôle. Une fièvre est souvent signalée avant le décès. On retrouve des signes d infections respiratoires ou digestives chez 50 à 80 % des enfants décédés. Par ailleurs, la bactérie Helicobacter pilori est présente dans l estomac, la trachée et les poumons de 88 % des enfants décédés de MSIN (2% pour les groupes contrôle). La contamination se ferait par la salive et les bronches seraient pénétrées lors d un reflux. La bactérie, par fabrication d ammoniaque provoquerait un arrêt respiratoire. * Exceptionnellement, un déficit héréditaire de l oxydation des acides gras a été mis en évidence. * Une étude publiée début 1993 (Dr Vyvyan Howard et Dr Stephen Hincheliffe) portant sur 24 MSIN montre que 2/3 des enfants étaient porteurs d un nombre de néphrons (petits tubes localisés dans les reins) inférieur à la normale ( à au lieu d par rein). * Le syndrome d Ondine (du nom de la pièce écrite par Jean Giraudoux en 1939) est une maladie génétique dominante (chromosome 4) qui se manifeste par une altération majeure de la ventilation autonome induisant «l oubli de respirer durant le sommeil nécessité d une assistance ventilatoire dès la naissance et de façon définitive). Le syndrome d Ondine est une forme minoritaire de MNIS assez souvent (30 %) liée à un mégacolon congénital ou maladie de Hirschsprung (1 enfant pour 5000 naissances, 3 à 4 fois + fréquent chez les garçons, maladie liée à l absence de système nerveux intrinsèque dans la partie terminale de l intestin à l origine d une paralysie de la motricité intestinale. Nécessite l ablation du colon. La maladie implique 3 gènes sur les chromosomes 3, 10 et 19). * Des travaux publiés en 1995 du Dr Hannah Kinney, neuropathologiste à l hôpital des enfants de Boston révèlent une anomalie (de nature chimique) au niveau du bulbe rachidien ventral, dans la zone qui contrôle la teneur de dioxyde de carbone dans le sang. * Densité anormalement élevée en un neuropeptide : la somatostatine. * Les infanticides représentent un peu moins de 2 % des MSIN (selon Michel Durigon). B) LE DEVELOPPEMENT SENSORIEL ET MOTEUR : L université de Rouen a créé un site Internet avec bibliographie mise à jour régulièrement : Nymphe amoureuse d'un chevalier, Ondine accepte qu'il soit condamné, en cas d infidélité, à mourir en oubliant de respirer pendant son sommeil. 83

30 Les gestes, les postures, les mimiques jouent un rôle prépondérant dans la communication non-verbale. B1) DEVELOPPEMENT DE LA VISION, DES AUTRES APTITUDES PERCEPTIVES : VISION : Dès les 1ères heures de la naissance un bébé peut suivre un visage ou un objet des yeux à condition que le déplacement ne s effectue pas trop latéralement (la vision est centrale). Quelques minutes après la naissance, le bébé distingue les 2 schémas de gauche (qui ne diffèrent que par la disposition des traits) lorsqu on les déplace lentement «sous son regard». C est celui qui ressemble à un visage qu il suit le plus longtemps du regard. L acuité visuelle (entre 1/30 ème et 1/20 ème ) et sa sensibilité au contraste du nouveau-né sont faibles et le resteront pendant les 2 premiers mois de la vie. Extrait de «Science et vie» n 177 de décem-bre 1991 : «Le cerveau et l intelligence». L accommodation est restreinte et n autorise une vision nette qu entre 17 et 30 cm environ. Elle s améliore régulièrement à partir de la naissance atteignant 60 cm à 1 mois et s accroîtra considérablement entre 1 et 3 mois. Elle sera parfaitement efficace à 3,5 mois. Alors qu à la naissance, la perception s effectuait en noir et blanc, il reconnaîtrait les couleurs dès le 4 ème jour et divers spécialistes affirment qu il est attiré par le rouge et le jaune (mais peut-être ne les distingue en fait que par leur contraste. D autres chercheurs prétendent que l acquisition des couleurs est plus tardive : d abord rouge puis vert (à 6 semaines) puis bleu puis jaune (à 4,5 mois). A 3 ou 4 jours, il reconnaît le visage de sa mère et le regarde plus longtemps que celui d une inconnue et ceci sans indices auditifs ou olfactifs (les yeux des femmes ont été masqués sur la photographie afin de respecter leur anonymat). On peut ici noter que le visage de droite est plus souriant que celui de gauche et ceci introduit un biais expérimental... mais d autres expériences confirment les résultats précédents. Extrait de «Science et vie» n 177 de décem-bre 1991 : «Le cerveau et l intelligence». 84

31 Le docteur Julien Cohen - Solal relate l anecdote suivante : «Un bébé est hospitalisé dès la naissance pour une infection néonatale. Il sort de l'hôpital au douzième jour et, dès l'arrivée à la maison, refuse obstinément de manger. Au bout de quelques jours, on l'hospitalise à nouveau car il dépérit. A l'hôpital, il mange normalement. Les parents le reprennent ; nouveau refus de téter suffisamment. La mère se désespère quarante-huit heures, lorsqu'une amie vient la voir et propose de donner elle-même le biberon au bébé. Il tète normalement. C était l'été. L'amie avait une robe blanche. Le bébé avait pris l habitude d'être alimenté par des infirmières en blouse. La mère a compris cela tout de suite et à partir de ce moment a donné le biberon avec une blouse blanche. Il a mangé normalement pendant les quelques jours nécessaires pour qu'il s'habitue à être nourri par sa mère. La blouse était devenue inutile». Ajoutons que 3 jours après sa naissance, un poupon préfère un biberon de son liquide amniotique plutôt que du lait artificiel. ET un bébé auquel on présente des laits maternels provenant de femmes différentes délaissera celui des autres femmes au profit de celui de sa mère. L acuité visuelle de situe normalement entre 1/30 ème et 1/20 ème à la naissance, elle est de 1/10 ème à 3 mois, 2/10 ème à 6 mois, à 3/10 ème 9 mois, 4/10 ème vers 1 an, 6/10 ème à 2 ans et 10/10 ème entre 3 et 5 ans (la capacité visuelle maximum sera atteinte à 15 ans avec 14/10 ème ). La poursuite oculaire vraie d une personne ou d un objet est parachevée à 6 semaines. La fixation oculaire prolongée est en place à 3 mois (mais le bébé peut fixer un visage dès 4 semaines). Il regarde ses mains et passe de longs moments à les contempler entre 2, 5 mois et 4 mois (parfois dès 5 semaines). C est l âge du «regard de la main». L attitude contemplative cesse vers 4 mois - 4, 5 mois lorsque la préhension effective commence. Les enfants présentant un retard mental continuent à regarder leurs mains à 8 mois voire 10 mois ou davantage. Avant l âge de 4 mois, il n est pas rare d observer chez le petit un «strabisme intermittent» (il se met à loucher de temps en temps). Passé 4 mois (certains auteurs écrivent «2 mois»), si le strabisme persiste, consultez un ophtalmologiste. Une anomalie mineure (inégalité de vue entre les deux yeux ou un strabisme 4 ) peut avoir une conséquence sévère : l amblyopie 5 qui récupère si elle est traitée précocement Profitons en pour rappeler qu 1 enfant sur 7 présente une anomalie visuelle, ce qui peut entraîner un retard dans son éveil et dans son développement psychomoteur. Attention à savoir repérer : la leucocorie Elle correspond à un reflet blanchâtre au niveau de la partie colorée de l oeil n apparaissant que dans certaines directions du regard ou sur des photos prises avec flash. Elle peut être due à une cataracte (opacification progressive du cristallin possible à tous âges) mais aussi à une parasitose de l humeur vitrée en arrière du cristallin due à un ver du groupe des ascaris (Toxocara 6 canis ou Toxocara cati selon les cas) ou encore à une tumeur de la rétine : le rétinoblastome. Le "rétinoblastome" ou "gliome de la rétine" est Leucocorie une tumeur maligne de l enfant, susceptible d affecter les 2 yeux, survenant entre 20 mois et 2,5 ans environ. Heureusement rare (1 cas sur environ), elle se développe aux dépens des rétinoblastes : cellules précurseurs des cônes (sensibles à la couleur) et des bâtonnets (sensibles au noir et blanc) de la rétine. 4 4 à 5 % des enfants sont atteints de strabisme. Très rapidement va s'installer un oeil "dominant" dont la vision va se développer normalement et un oeil "paresseux" qui restera dévié si l enfant n est pas traité (voir suite). 5 Amblyopie présentée souvent comme une paresse de l œil, une perte de l efficacité l œil n est pas en fait concerné c est la zone réceptrice cérébrale qui est en cause. 6 L enfant se contamine, souvent après 2 ans, surtout en ingérant du sable ou de la terre mouillés renfermant des larves de Toxocar provenant des excréments de chien (Toxocara canis) ou de chat (Toxocara cati). 85

32 Existe t-il des échanges entre le toucher et la vue? * Des nouveau-nés (le plus jeune avait 16 heures) palpent un petit cylindre sans le voir et ceci jusqu à ce qu ils le relâchent de plus en plus fréquemment (= jusqu à ce qu ils s en désintéressent). Passée la phase d habituation, on leur montre 2 objets : le même cylindre (agrandi 10 fois sur l image) et un cube. Les bébés regardent de préférence l objet nouveau (= le cube). Cela signifie qu ils reconnaissent visuellement l objet qu ils ont manipulé et s en désintéressent au profit du nouveau. On parle de «transfert intermodal» entre le toucher et la vision). Par contre, les bébés du même âge sont incapables de reconnaître au toucher un objet déjà vu. A noter l existence d un groupe contrôle seulement soumis à la seconde phase de l expérience de façon à vérifier que les bébés ne préfèrent pas spontanément le cube au cylindre On n observe alors pas de préférence. * On obtient les mêmes résultats avec des bébés de 2 mois. * A 5 mois, le résultat s inverse : les bébés sont capables de reconnaître par le toucher un objet déjà vu mais deviennent incapables d identifier un objet déjà palpé grâce à la vue. * Après 5 mois, le bébé tente d écarter le tissu Dessins extraits d un article d Arlette Streri : «Le dialogue des sens» : «Pour la Science» n 305, mars Dans le même registre : «Si on propose, à un nourrisson d'un mois, de sucer une tétine à aspérités (ou une tétine lisse), sans qu'il les ait jamais vues et que dans un deuxième temps, on lui montre deux modèles de ces sucettes, c'est toujours vers celle qu'il a sucée qu'il oriente son regard. Cette capacité de reconnaître visuellement un objet qui n'a été connu que tactilement est caractéristique de cet âge». Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso. 86

33 Capacité à apparier des scènes visuelles et des sons : Dessins extraits d un article d Arlette Streri : «Le dialogue des sens» : «Pour la Science» n 305, mars A noter que les bébés ne réagissent plus quand les visages sont renversés Si les visages sont partiellement masqués, on s aperçoit que ce sont les yeux qui constituent les éléments les plus significatifs. 87

34 B 2) DEVELOPPEMENT DES APTITUDES MOTRICES : Le bébé, à la naissance présente des «réflexes archaïques» qui constituent des premières réponses adaptatrices élémentaires aux stimuli extérieurs. Leur absence est un signe d'immaturité. Leur évolution et leur disparition sont le signe d'une bonne maturation. Réflexe de Moro ou "réflexe d'embrassement". Si l enfant est placé sur le dos, que le pédiatre lui saisi les 2 mains et le soulève légèrement puis le lâche, on peut observer le réflexe des «bras en croix ou réflexe de Moro» : le bébé écarte symétriquement les bras (abduction) tout en ouvrant les mains crie puis (souvent) ramène les bras vers l avant (embrassement par fermeture des bras). Le réflexe de Moro peut également provoqué en tirant sur les pieds ou en provoquant un bruit inattendu. Ce réflexe disparaît vers 3 mois. La persistance du réflexe de Moro après 6-7 mois est pathologique. Réflexes de fouissement, de succion et de déglutition. C est un réflexe de recherche et d'orientation vers le sein qui est suivi des réflexes de succion et de déglutition. Lorsqu'on caresse une des joues d un nouveau-né, il tourne aussitôt la tête vers la main et ses lèvres cherchent alors quelque chose à sucer. Si on place le petit doigt, recourbé vers le bas, sur la partie moyenne de la langue on déclenche immédiatement le réflexe de succion. Réflexe de redressement de la nuque : mis sur le ventre le nouveau-né redresse la tête. Réflexe de marche automatique. Dès la période suivant la «phase de sidération» postérieure à l accouchement, le bébé est capable de pratiquer une «marche automatique» lorsqu on le maintien soutenu sous les bras, les pieds bien à plat et le corps penché en avant. La marche automatique peut être absente les 1ers jours sans pour autant inquiéter. En effet une posture très fléchie des membres inférieurs dans l utérus peut rendre l'extension difficile et douloureuse pendant quelques jours. Réflexe d'allongement croisé : «Marche automatique» à la naissance : «Le nouveau-né maintenu en position verticale et en appui sur une surface plane, produit un mouvement alterné des jambes»... Quel est son lien avec la marche que l enfant commence à maîtriser vers 1 an? Photographie T. Henstra, «Science et vie» n 204 de septembre Si, en tenant le membre inférieur en extension, on frotte la plante de pied, on déclenche une réponse de la jambe libre. Celle-ci effectue 1. Un rapide mouvement de retrait en flexion puis s étend. 2. Les doigts de pied se disposent en éventail. 3. Le pied libre vient se placer sur le pied stimulé. 88

35 Réflexe d agrippement ou de grasping. Dès le 2 ème ou le 3 ème jour, le bébé a en permanence les poings fermés. Si l on glisse un doigt (l index) dans chacune de ses mains (ce qui revient à stimuler les paumes), il en renforce la fermeture au point qu on peut alors le soulever ainsi : c est «le grasping des mains». Entre 4 et 6 semaines, couché sur le dos, il produit une activité de «pédalage» qui évoque la «marche automatique» observée à la naissance Ces comportements réflexes vont disparaître pour faire place à des comportements moteurs plus élaborés : Dès 10 jours pour certains, à 3 semaines pour d autres, les bébés peuvent tendre la main ou soulever les bras dans la direction d un objet (mouvement de pointage) mais cette aptitude disparaît vers la 4 ème semaine pour réapparaître vers 3,5 mois. Contrôle de la tête (= tenue Photographie N. Maréchal/Image Bank. «Science et vie» hors série N 204 de septembre La possibilité de tendre la main vers un objet ou vers une personne (mouvement de pointage) réapparaît vers 3,5 mois mais à cet âge, l enfant est incapable d ouvrir délibérément la main pour s en saisir : il ne sait pas attraper. dans l axe pendant 30 secondes) en moyenne à 2-3 mois. Il doit être acquis avant 4 mois. Le début de la préhension se situe entre 4 mois et 4, 5 mois. * A 3 mois, l enfant doit se contenter d observe les objets avec semble-t-il intérêt et envie mais ne peut encore les saisir de lui-même. Lorsque l adulte place un hochet au «contact» de sa main, il l ouvre et la referme. Il peut ainsi retenir le jouet quelques secondes : c est la «préhension involontaire», appelée encore«préhension au contact». * A 4 (ou 4,5 mois), l enfant tente d abord de saisir avec les 2 mains (1ères tentatives bilatérales et massives). Il joue longtemps avec le hochet placé dans sa main et le secoue, mais le perd souvent. Il enlève la serviette que l on place sur son visage pour jouer. La saisie passe ensuite successivement par les étapes suivantes (certains bébés utilisant préférentiellement l une des mains et d autres ne présentant aucune dominance) : * A 5 mois (environ!) le bébé pose la paume de la main sur l objet et le serrage s effectue ensuite du côté auriculaire (position cubito-palmaire = préhension par le bord cubital de la main). * La préhension devient ensuite «préhension globale» ou «préhension digito-palmaire (= entre la paume qui se referme et 4 doigts) à 6 mois (voir photographie page suivante). A cet âge, il peut tenir un objet dans chaque main et peut également passer un objet d une main dans l autre. 89

36 Dès que l objet a été inspecté, manipulé, il est fréquemment amené à la bouche. Il cherche à voir ce qui l'intéresse en changeant de position. * Il y a participation du pouce à 7-8 mois mais la position est alors «radio-palmaire», c est à dire que c est le bord latéral du pouce et les phalanges de l index qui interviennent. La manipulation des objets, tournés et retournés, examinés sur toutes leurs faces, atteint son apogée à 8 mois. * Enfin la prise s effectue entre la pulpe du pouce et l index : position dite «en pince» (ou «radio-digitale») à 9-10 mois environ. A 6 mois, lorsqu il jette un jouet, il regarde où il est tombé et essaie de le récupérer (mais si le cube disparaît, il ne le cherche pas). S il tient un cube dans chaque main, il lâche un cube lorsqu un autre lui est proposé. Il n aime pas qu on lui prenne un jouet. Il tend les bras pour être pris. Il manifeste son plaisir et son mécontentement. A 6-7 mois, il passe les objets d une main à l autre puis entre 8 et 9 mois passe par une phase où il les frappe violemment entre eux ou sur sa tablette. Il entre ensuite dans une période où il joue à les jeter et à les reprendre sans cesse. A 10 mois, il tire sur les vêtements pour attirer l attention. Il fait «au revoir» de la main et «bravo». Il aime introduire et retirer un objet d une boîte (notion de contenant et de contenu). Il est normal qu à 8-10 mois (et souvent plus tardivement...), un bébé porte tout à sa bouche. C est un moyen de connaissance par le goût et le toucher. A 18 mois, les livres d'images l intéressent même s il les utilise encore maladroitement. Il peut alors fixer longuement son attention sur la représentation d'un animal familier. Le feuilletage du livre apparaît entre 18 mois mais s affine ultérieurement. LA LATERALISATION : Préhension digito-palmaire à 6 mois. Photo P. Philippon. La «dominance latérale» est «l asymétrie fonctionnelle du corps dont un côté est plus habile et utilisé de préférence à l autre» (Deldime et Vermeulen). La latéralité est dite homogène si la main, le pied, l œil et l oreille dominants sont concordants du même côté. C est en fait rare. In utero, le foetus suce généralement le pouce de la main qui deviendra dominante (certains droitiers deviendront néanmoins gauchers). Pourtant la latéralité n est pas franche jusqu à 6-7 mois. Elle reste fluctuante jusqu à 3 ou 4 ans voire 5 ans. Ce n est donc qu en petite, voire en moyenne, section que l on peut savoir si l enfant sera définitivement droitier ou gaucher. Il suffit de lui demander de se peigner, de planter un clou, de se brosser les dents, de tourner les pages d un livre ou d enfiler des perles. Lorsque l enfant met les mains sur la tête, la dominante est placée sur l autre. La main dominante distribue les cartes et l autre tient le paquet (épreuve de Harris). C est le pied dominant qui shoote. Si on lance une balle lourde à 2 mains, le pied dominant se place en avant. Si on regarde par un trou percé dans une feuille, l œil dominant est utilisé en premier A 5 ans, plus d 1/2 des enfants sont droitiers, 10 % sont gauchers et le reste est ambidextre. 90

37 A 5 6 mois, il joue avec ses pieds et porte immédiatement un objet saisi à sa bouche. Passage de la position ventrale à la position latérale (entre 12 à 22 semaines) et passage de la position ventrale à la position dorsale (entre 20 à 28 semaines). Passage de la position dorsale à la position ventrale (24 à 34 semaines). Rampe à 6 mois (30 à 46 semaines). Le bébé adore être assis vers 3 ou 4 mois mais il est incapable de tenir seul dans cette position. Ce n est que vers 6 mois qu il se maintient assis seul en s appuyant sur ses 2 mains, en équilibre instable. A six mois, maintenu en position debout, il supporte pratiquement tout le poids de son corps sur ses jambes et adore sautiller : c est le stade du «sauteur». A 7 mois, il suce ses orteils. Il ne tient bien assis seul, le dos droit, que vers 7, 5-8 mois et peut se redresser en position assise sans appui vers 8 ou 9 mois. Il ne s agit ici que de moyenne et un enfant qui se tient assis seul avec 2 mois de retard par rapport à un autre est pourtant tout aussi normal. Il faut savoir que beaucoup de nourrissons sont susceptibles de se mettre debout en s aidant des barreaux de leur parc AVANT d être capable de s asseoir seuls. En position ventrale il peut à 8 mois soulever son corps tenu uniquement sur les mains et la pointe des pieds : c est l ours. Marche à 4 pattes entre 36 à 52 semaines... mais certains n utilisent jamais cette technique alors que d autres en sont de véritables virtuoses. Se redresse à genoux (entre 40 et 54 semaines soit environ 10 mois). Il pivote sur les fesses à 9 mois et se place debout dans son parc à 9 ou 10 mois (en fait 42 à 58 semaines). Commence à marcher à 13 mois en moyenne (en fait de 10 à 16 mois sans que cette variation soit pathologique). Les pas sont petits et les pieds sont écartés. Le pied est posé à plat et non pas en commençant par le talon. La durée du double appui et la fréquence des pas sont plus élevées que chez l adulte. La marche ne s accompagne pas d un balancement des bras. D un point de vue musculaire, on note des contractions simultanées des muscles agonistes et antagonistes. L absence de marche indépendante à 20 mois est considérée comme anormale. J en reviens pas moi même!!! Boit seul, commence à manger seul (quelques cuillerées) vers mois. Pousse du pied un objet et tourne les pages d un livre vers 18 mois. Il réalise une tour de 3 cubes (de 7 à 10 cm d arête) mais préfère détruire les tours réalisées par les parents Acquisition de la propreté entre 16 et 28 mois. Le certificat de santé obligatoire du 9 ème mois retient les items suivants : - saisit un objet entre pouce et index - tient assis sans appui - tient debout avec appui - associe 2 syllabes A 24 mois le certificat obligatoire retient les items suivants : - marche bien et se relève seul - obéit à un ordre simple - associe 2 mots - imite un trait - superpose des objets Monte (d abord) et descend un escalier et commence à enlever ses chaussures vers 2 ans. Marche «normalement» entre 60 et 84 semaines selon les enfants. 91

38 Commence à marcher vers 13 mois (en fait 10 à 16 mois). Tourne les pages d un livre vers 18 mois et indique à cet âge que sa culotte est mouillée. Associe 2 mots à 18 mois et 3 mots à 2 ans. Monte un escalier vers 2 ans. Propreté diurne acquise. Fait du tricycle à 2,5 ans. Propre la nuit avec l aide des parents. A 2 ans, il court sans tomber, monte et descend les escaliers (mais sans alterner les pieds), commence à marcher sur la pointe des pieds et saute d'une petite hauteur à pieds joints. A cet âge, on peut lui proposer : * de monter, de descendre ou de ramper sur un plan incliné * de grimper sur des marches ou des barreaux et de pousser des objets * d encastrer 3 ou 4 formes dans une planche d encastrement ou de construire une tour de 6 et parfois 8 cubes. * de prendre un crayon entre pouce et index, il barbouillera la feuille avec plaisir A 2,5 ans : il marche sur la pointe des pieds et saute sur un pied. Il peut marcher à reculons et fait du vélo à petites roues. Il essaie de tenir en équilibre sur un muret. Il peut lancer une balle ou un ballon. Il aime utiliser des outils. Il déboutonne sans tirer et délace ses chaussures. Aux alentours de 3 ans (parfois avant), il enfile des perles sur un fil, colle des gommettes, construit une tour de 9 cubes et aime habiller une poupée. 4ans : boutonne sur lui. Imite un trait à 2 ans, copie un cercle à 3 ans, un carré à 4 ans, un triangle à 5 ans et un losange à 6 ans. Il existe des retards moteurs par défaut de stimulation : «Il y a quelques années, j'ai eu l'occasion de voir pour la première fois un bébé, alors âgé de seize mois, qui présentait un retard tel que j'ai cru d'abord à l existence d'une affection neurologique ou musculaire. Tous les examens se sont avérés normaux et il est vite apparu que ce bébé, abandonné à la naissance, avait été placé chez une nourrice tout à fait incompétente, et gardant beaucoup trop d'enfants, qui ne le sortait ni le promenait, et le laissait passer la plus grande partie de la journée dans son berceau. Il a suffi de le confier à une nourrice chaleureuse, attentive et qui s'occupait vraiment de lui pour qu'il récupère en deux ou trois mois l état moteur normal d'un bébé de dix-huit mois. C'est ce qu'on peut appeler "le retard moteur par défaut de stimulation". Pour le développement moteur comme pour les autres aspects de son développement, les stimulations jouent chez le bébé un rôle majeur». Docteur Julien Cohen -Solal. 92

39 C) LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL : Pour Jean Piaget ( ) psychologue Suisse et ses disciples, de la naissance à l adolescence, l intelligence évolue par stades. Ces stades se succèdent dans le même ordre pour tous les enfants même si l âge d accès de chacun peut varier. Piaget (qui laisse de côté la dimension affective du développement) distingue : Un stade sensori-moteur qui s étend de 0 à 2 ans : une intelligence antérieure au langage qui structure le monde par la perception et le mouvement. A la naissance la vie de l enfant se manifeste par des réflexes innés, sensoriels et moteurs qui lui permettent de survivre, exemple la succion. L enfant voit, sent, entend, goûte, touche ce qui l entoure et réagit à ces sensations par des mouvements oculaires ou manuels. L exercice des réflexes (stade 1) : A la naissance, l'enfant ne dispose que d'activités réflexes (succion, réflexe d agrippement...) liées à son équipement héréditaire. Le nouveau-né tète le mamelon ou la tétine du biberon grâce au réflexe de succion. Entre deux tétées, il suce son pouce, ses autres doigts, les draps, la couverture ou tout autre objet qui vient en contact avec ses lèvres. Il y a consolidation du réflexe par exercice fonctionnel. Ainsi, les premiers essais de succion sont bien moins efficaces que les suivants Premier STADE PIAGETIEN Le stade sensorimoteur (de 0 à 18 / 24 mois) se divise en six sous-stades : Des réflexes à l'intentionnalité 1. L'exercice des réflexes (0 à 1 mois) 2. Les réactions circulaires primaires (1 mois à 4 mois 1/2) 3. Les réactions circulaires secondaires (4 mois 1/2 à 8-9 mois) De l'intentionnalité à la représentation 1. La coordination des schèmes secondaires (8-9 mois à 12 mois) 2. Les réactions circulaires tertiaires (11,5 à 18 mois) 3. Les combinaisons mentales (18 à 24 mois) : phase de transition Les réactions circulaires : Une sensation agréable découverte par hasard amène l enfant à répéter volontairement le mouvement... c est la «réaction circulaire». On distingue : a) Stade 2 : la réaction circulaire primaire ou RCP (1 à 4 mois ½) : L adjectif «primaire» signifie que ces réactions circulaires concernent le corps et uniquement lui ne portent pas encore sur les objets. " Quand il y a un résultat intéressant dans l attitude de l enfant, il y a répétition". Ex : l enfant met son pouce dans sa bouche Il trouve le résultat agréable Il va donc chercher à répéter cette même action pour reproduire le même résultat. C est le stade des premières habitudes. b) Stade 3 : réaction circulaire secondaire ou RCS (de 4 ½ à 8 mois ½). L enfant répète encore ici des actions intéressantes mais les comportements agissent sur des objets extérieurs. On dit qu il y a une adaptation intentionnelle. Cf. La succion d autres objets que le pouce. Le hochet que l enfant secoue afin de reproduire le son. La cordelette reliée au dessus du berceau qui permet d'animer le mobile qui s'y trouve suspendu. L action sur des objets extérieurs implique qu il y ait coordination entre la vision et la préhension. 93

40 Remarques : Si on habitue un enfant de 6 mois à choisir la plus grande de deux boîtes, il continuera à choisir la plus grande même si on l éloigne et qu elle correspond donc à une image rétinienne plus petite : c est la constance des grandeurs. Si on présente à un bébé (vers 7-8 mois) son biberon retourné il le mettra à l endroit s il aperçoit la tétine : c est la constance de la forme qui se met en place. c) Stade 4 : coordination des réactions circulaires secondaires (8 mois1/2 à 1 an). C est une recherche active de nouveauté. L enfant combine différents schèmes 7 (du grec skhêma, figure, structure d une action, ensemble de processus) afin d obtenir un certain résultat. Ex : tirer sur une ficelle pour entendre le bruit du hochet. Il y a INTENTION, but préalable : cette coordination des schèmes signe les 1 er actes intelligents. L'enfant écarte des obstacles afin de saisir un objet et prend la main de l'adulte la dirigeant vers l'objet souhaité. d) Stade 5 : réactions circulaires tertiaires (11 ½ à 18 mois). C est à ce stade que se développe l intelligence sensori-motrice. Pédagogie : Le hochet de Bruner (Jérôme Bruner, psychologue américain) Un enfant qui joue avec son hochet sous le regard de sa maman. Le hochet tombe Que va faire alors l adulte? On peut imaginer diverses éventualités : 1. La maman ne remarque rien ou ignore la chute Elle ramasse le hochet et le place dans la main de l'enfant Il est fort probable que le hochet retombera encore, par maladresse peut-être ou, si l enfant a plus de 11 ou 12 mois, de propos délibéré et à de multiples reprises! Le parent a fait acte de pédagogie : il a mis en place une relation non-verbale et favorisé les expérimentations de l enfant. Peut-il faire mieux? 3. Rapprocher le hochet de l'enfant? «OUI! mais pas n'importe comment! * Assez près pour qu'il puisse s'en saisir à nouveau! * Mais assez loin cependant pour qu'il ne puisse l'obtenir qu'au prix d'un effort! * Et pas trop loin quand même pour qu'il ne se décourage pas devant la tâche!». C'est 3ème solution qui répond le mieux à une bonne définition (ou illustration) de la médiation pédagogique et qui résume ce qu'on appelle la médiation : Etayer la tâche, mais pour aller plus loin! "Tirer vers le haut", fuir l'occupationnel. D après 7 Schème d action : c est ce qu'il y a de commun aux diverses répétitions ou applications de la même action. Ainsi la succion réflexe du pouce et le fait de sucer d autres objets correspondent à un même schème sensorimoteur. On distingue des schèmes d action (déplacer, frotter, balancer) et des schèmes d opération (opération = représentation de l action qui possède la particularité d être réversible Cf. suite, stade opératoire) Le "schème" au sens en général est entendu comme la part de l'action ou de l'opération qui est transférable vers d'autres actions ou d'autres opérations. Piaget définit ainsi ce qu est un schème à partir de l exemple du schème de réunion : «nous parlerons d'un "schème de réunion" pour des conduites comme celle d'un bébé qui entasse des plots, d'un enfant plus âgé qui assemble des objets en cherchant a les classer, et nous retrouverons ce schème en des formes innombrables jusqu'en des opérations logiques telles que la réunion de deux classes (les pères plus les mères = tous les parents, etc.)». Piaget. 94

41 C est le début de la représentation. L enfant ne cherche plus simplement à reproduire un résultat mais à le faire varier au cours des répétitions. Ex : l enfant qui laisse tomber volontairement les objets en variant leurs trajectoires et qui suis chacun d eux pour voir comment il chute. Les actions sont entreprises pour connaître leurs conséquences et il y a une recherche intentionnelle de nouveautés. On pourrait dire qu il pratique des «expérimentations actives» par essais et erreurs» (en fait du tâtonnement expérimental). Ces essais permettent la découverte de moyens nouveaux. Ainsi tirer sur un tapis (conduite du support) ou une ficelle rapproche l objet désiré posé sur lui ou relié à elle. - A noter ici également l apparition de la notion de causalité : l'enfant est capable de faire le lien entre son action et le résultat obtenu. Il comprend, par exemple, que le hochet sonne parce que c'est lui qui le secoue. Un enfant du stade V n essaiera pas de tirer sur un tapis pour approcher un objet si l objet est posé à côté du tapis. e) Stade 6 (16-18 mois): Apparition de l insight = " l eurêka " = solutions soudaines sans passage par le tâtonnement expérimental. C est une intuition impliquant une certaine représentation mentale et qui marque la transition avec le stade suivant ou stade préopératoire. Donnons une boîte d allumette à un enfant de cet âge. Dans un premier temps, il essaie d ouvrir la boîte par tâtonnement matériel (réaction du stade V) puis après un arrêt et un examen attentif ("penser, c'est se retenir d'agir" l'enfant ouvre et ferme la bouche avant de trouver la solution) il glisse son doigt dans la fente et l agrandit parvenant alors à ouvrir la boîte). De la permanence de l objet : La permanence de l objet est le fait que l objet qui disparaît du champ perceptif est conçu comme continuant d exister. Classiquement les spécialistes affirment qu avant 8 mois, le bébé se montre incapable de rechercher un objet convoité qu il voit disparaître sous un cache. L enfant réagit comme si l objet s était résorbé. Pour qu il le reprenne, une partie de l objet doit rester visible. Ce ne serait que vers 8 à 9 mois (stade IV) que le schème de la permanence de l objet (ou de «l objet permanent») se mettrait peu à peu en place (cet objet venant ici encore d être perçu) et qu il y aurait début de l acte intentionnel (recherche de l objet perdu). En fait cette permanence de l objet apparaît vraisemblablement beaucoup plus tôt, probablement dès 3 à 5 mois. Le bébé saurait à cet âge que l objet n a pas disparu (il regarde fixement l endroit où il a disparu) mais serait alors incapable d aller le chercher. Ce «bébé» de plus de 8 mois a non seulement découvert la permanence de l objet (il sait que celui-ci continue d exister même s il a disparu de sa vue)... mais de plus, il est devenu capable d aller le chercher. Steele-Perkins/Magnum photos 95

42 De l imitation des expressions faciales : Les théories classiques (cf. travaux de Piaget) situent les imitations d expressions faciales aux alentours de 9 mois. D après Meltzoff et Moore, ces compétences pourraient être bien plus précoces... comme le montrent les photographies suivantes qui ont soulevé une forte polémique. Sur ces 3 photos, le nouveau-né a entre 12 et 20 jours. (Meltzoff et Moore. Extrait de «Science»,1977). Aujourd hui il est admis que ces photographies ne correspondent pas à des phénomènes fortuits au moins pour la capacité du nourrisson à imiter la protusion de la langue. Néanmoins, il faut qu il y ait mouvement, le nouveau-né n imitant pas les conduites statiques. Par contre ce phénomène disparaît vers 2-3 mois pour réapparaître vers 9 mois. On pense que les 1ères imitations correspondraient à un contrôle nerveux sous-cortical et que leur disparition puis leur réapparition serait liées à un passage sous contrôle de structures nerveuses corticales. 96

43 Le calcul chez les bébés Techniques d étude de l activité perceptive des bébés: Le paradigme d'habituation ou technique d habituation (ici visuelle mais elle peut aussi être auditive ou tactile) : dans la 1ère phase les enfants sont accoutumés à des collections qui sont toutes de même taille. On considère qu ils sont "habitués" quand leur fixation du regard chute de 50 %. Dans une seconde phase, on leur présente une nouvelle collection (en alternance avec l ancienne). «Celle-ci peut être soit de même taille que les précédentes soit de taille différente (plus ou moins grande que les collections précédentes)» : les enfants regardent plus longtemps quelque chose qu ils considèrent comme nouveau, différent en l occurrence ici une collection de taille différente. Le paradigme d'événement Les stimuli sont projeté depuis l écran vidéo (qui est venu remplacé le projecteur de diapositives des premières expérimentation) sur un miroir incliné. Le regard du bébé est enregistré par la caméra et transmis à l ordinateur. L ordinateur permet aussi de créer des stimuli et de les envoyer à l écran vidéo. Schéma (légèrement modifié) extrait de «La Recherche» n 236 d Octobre 1991 : «L intelligence des bébés par Roger Lécuyer. impossible : cette fois-ci la technique repose sur l'idée que les enfants regardent plus longtemps une scène inattendue (dite "événement impossible") qu'une scène respectant leur connaissance (dite "événement possible"). Résultats (à l aide de la première technique) : * Des bébés âgés seulement de 1 à 3 jours 8 et des bébés de 5 mois 9 pouvaient discriminer des collections de 2 objets d autres de 3 objets. * «De très nombreuses études ont répliqué ces résultats quelle que soit la manipulation des conditions de présentation des objets : des objets de taille, forme et position variables (Strauss & Curtiss, 1981), des objets différents (à 7 mois, Starkey, Spelke & Gelman, 1990), des objets en mouvement ( à 5, 8 et 13 mois, Van Loosbroeck & Smitsman, 1990), des objets présentés séquentiellement (Canfield & Smith, 1996). Cette capacité de discrimination ne se limite pas seulement aux objets physiques. Les bébés sont aussi capables de discriminer le nombre de sauts (2 vs 3 sauts) effectués par une poupée, que celle-ci reste sur place ou soit en mouvement (Wynn, 1996). Ils peuvent aussi discriminer des mots de 2 syllabes vs des mots de 3 syllabes (Bijeljac-Babic, Bertoncini & Mehler, 1991). Ces résultats montrent que les représentations numériques des bébés sont suffisamment abstraites pour être appliqué à différentes situations et différents types d'objets». «Cependant, pour des quantités supérieures à 3, les résultats sont beaucoup moins clairs. Par exemple, les bébés de mois ne pourraient pas discriminer 4 de 5 (Strauss & Curtiss, 1981). De même, les bébés de 6 mois ne pourraient distinguer une collection de 4 objets par rapport à une collection de 6 objets (Starkey et Cooper, 1980)». «Au contraire, d'autres recherches ont montré que les bébés de 6 mois pouvaient discriminer de grandes collections. En effet, ils font la différence entre 8 et 16, aussi bien en présentation visuelle qu auditive, et ceci alors que toute variable pouvant affecter leur perception (e. g., contrastes de couleur, densité, rythme) est contrôlée (Xu & Spelke, 2000). Par contre, ces bébés ne peuvent discriminer 8 de 12 dans de telles conditions de contrôle (Xu & Spelke, 2000). De même, des bébés de 5 et 8 mois peuvent discriminer 3 de 4 alors que les objets sont en mouvement, et même 4 de 5 pour les bébés de 13 mois (Van Loosbroeck & Smitsman, 1990)». Textes entre guillemets de Barrouillet Pierre, Blanc Dominique, Camos Valérie,Charnay Roland IUFM de Lyon, Coquin Danièle, Dossat Luce, Fayol Michel, Thévenot Catherine, Verschaffel Lieven Antell et Keating (1983). 9 Starkey et Cooper (1980). 97

44 Résultats (à l aide de la deuxième technique) : Etude de Wynn (1992) parue dans la revue Nature : Addition et soustraction chez l'enfant. «En effet, à travers la procédure de la transgression des attentes (réaction à l événement impossible), elle a montré grâce aux temps de fixation visuelle que des bébés de 4-5 mois sont capables de calculer le résultat d opérations arithmétiques simples (addition et soustraction). Pour l une des conditions, l addition, son protocole expérimental est le suivant. Elle place devant le bébé un Mickey sur une plate-forme. Un écran en rotation cache le Mickey. Ensuite, devant les yeux de l enfant, un second Mickey est introduit derrière l écran. Celui-ci s abaisse alors, révélant soit un Mickey (événement impossible) soit deux Mickey (événement possible). Pour la seconde condition, la soustraction, deux Mickeys sont placés sur la plate-forme. On lève l écran. Puis, un Mickey est ôté (le bébé le voit). L écran se baisse et l enfant découvre soit un Mickey (événement possible), soit deux Mickey (événement impossible). Les résultats ont montré que le temps de fixation visuelle des bébés est plus long pour l événement impossible que pour l événement possible. L enfant est surpris devant la situation impossible. Il paraît alors conscient que l événement ne respecte pas ses connaissances du monde et qu une propriété du réel a été transgressée». «Wynn conclut alors que l enfant réalise un calcul précis. L enfant s attend à ce que le résultat de l addition d un Mickey à un autre soit deux Mickey et non un ou trois» «D après Wynn, l enfant possède des capacités numériques vraisemblablement innées qui lui permettent de calculer le résultat exact d opérations arithmétiques simples». L'enfant regarde en moyenne presque une seconde de plus le résultat de l'addition fausse 1+ 1 = 1 que celui de l'addition juste 1+ 1 = 2. Pour la soustraction, il examine 3 secondes de plus celui de la situation impossible 2-1= 2 que celui de la situation possible 2-1 = 1. A noter qu on obtient des résultats similaires avec des singes macaques (de l espèce rhésus) adultes en remplaçant les Mickeys par des aubergines!!! Seule différence : la fixation du regard en situation impossible est plus accrue (elle peut doubler). Et si le bébé ne comptait pas et se contentait d une perception globale par laquelle serait égal à plus que 1 (soit 2 ou 3)»? Dans une 3ème expérience, Wynn a présenté l addition et a montré que l enfant remarque également la transgression lorsqu on lui présente l événement impossible = 3 et l événement possible = 2 : il observe plus longtemps la situation impossible avec 3 objets que la situation possible avec 2 objets. Il se comporte comme s'il «savait» que ne fait ni 1 ni 3, mais bien exactement 2. «Houdé (1997) en adaptant au niveau verbal le protocole de Wynn avec des enfants de 2-3 ans (en crèche) et des enfants de 3-4 ans (en 1 ère année de maternelle). A la place des Mickey, il a utilisé des Babar et au lieu d évaluer le temps de fixation visuelle, il a demandé à l enfant, face à l événement qui lui est proposé, de répondre "ça va" ou "ça ne va pas". S ils sont prompts à admettre que ne peut pas être égal à 1, ils sont en revanche moins certains que ne peut être égal à 3 : «Ces résultats montrent un net décalage entre la réussite à la transgression 1+1=1 qui apparaît dans cette expérience dès 2 ans» (et dès 4-5 mois d après Wynn) «et à la réussite à la transgression 1+1= 3 qui est plus tardive» ( à partir de 3 ans au lieu des 4-5 mois pour Wynn). «L émergence de la distinction singulier/pluriel dans le langage oppose un à tous les autres nombres considérés globalement, est fixé par Boysson-Bardies (1996) vers mois. D après Hodent c est l émergence de cette distinction singulier/pluriel dans le langage qui serait à l origine de cette chute temporaire des performances à 2-3 ans». 98

45 D autre part, dans l'expérience de Wynn, ce qui est arithmétiquement incorrect est également physiquement impossible : un objet caché disparaît mystérieusement. «Simon, Hespos et Rochat (1995) ont voulu prouver que c était le non respect de la permanence de l objet qui créerait la surprise chez le bébé et non, comme le dit Wynn, la violation du résultat de comptage. Ils suggèrent alors que le bébé se base sur des connaissances physiques des objets et non sur une connaissance arithmétique». «Afin de vérifier cette hypothèse, ils ont utilisé la même procédure que Wynn en y ajoutant deux conditions supplémentaires : une condition expérimentale où l événement est quantitativement possible mais physiquement impossible (avant que l écran s abaisse, un Elmo est remplacé par un Ernie, personnages d une émission télévisée pour enfants : Elmo + Elmo = Ernie + Elmo) et une condition où l événement est quantitativement et physiquement impossible (Elmo + Elmo = Ernie)». «Avec des bébés de 4 mois, leur hypothèse est infirmée car les résultats confirment ceux de Wynn. Dans la condition identique à celle de Wynn, on retrouve les mêmes résultats. Le temps de fixation est plus long pour la condition quantitativement et physiquement impossible alors que les bébés ne semblent pas surpris par la condition physiquement impossible où le nombre est respecté. Alors malgré leur but initial, Simon, Hespos et Rochat ont montré que les bébés de 4-5 mois possèdent bien des capacités arithmétiques plutôt que perceptives». Dans les conditions reproduisant la situation de l addition de Wynn, les enfants sont confrontés à deux personnages : Elmo et Ernie. * Condition 1, possible : Elmo + Elmo = 2 Elmos. * Condition 2, arithmétiquement impossible : Elmo + Elmo = 1 Elmo. Deux conditions nouvelles sont introduites : * Condition 3, une condition possible sur le plan arithmétique mais impossible sur le plan de l'apparence physique : Elmo + Etmo = Elmo + Ernie. * Condition 4, conditions impossibles sur le plan arithmétique et sur le plan physique : Elmo + Etmo = Ernie. Remarque importante : les résultats ne signifient pas que les bébés sont incapables de distinguer les 2 personnages Elmo et Ernie!!! Lorsqu on habitue des bébés de 5 mois à Elmo puis qu on leur présente Ernie (ou l inverse), le regard est plus long en présence de l'objet nouveau. Passages entre guillemets extraits de par Amélie Lubin Lire aussi CONNAISSANCES PROTONUMÉRIQUES CHEZ LE PRIMATE ET LE JEUNE ENFANT par J. VAUCLAI Que conclure? Temps de regard : Conditions 1et 3 : 8 secondes. Conditions 2 : 11 secondes. Conditions 4 : 10,5 secondes. Le changement d'identité n'accroît pas le temps de regard (8 secondes) en cas de nonviolation de la règle additive ou soustractive. Wynn conclut de ses travaux que le bébé possède une connaissance numérique innée (voir page 142 concept de cardinalité). Mais «pourquoi ne pas interpréter ces résultats comme un raisonnement perceptif du bébé plutôt qu un raisonnement cognitif comme le suppose Wynn?». Ainsi Simon (1997, 1998) pense plutôt que le bébé utilise une représentation spatio-temporelle des objets et qu il ne compte pas : il pratiquerait la correspondance terme à terme entre la représentation mémorisée et la situation finale observée. L enfant découvre ainsi qu il y a pas appariement entre sa mémoire et la réalité (un objet mémorisé ne trouve plus son correspondant).l'inégalité serait dès lors constituée. Dans l état actuel des recherches, il est impossible de choisir entre ces 2 interprétations. 99

46 Stade préopératoire qui s étend de 2 à 7 ans (divisé en stade préconceptuel de 2 à 4 ans et stade intuitif de 4 ans à 7 ans) : La fonction symbolique = STADE PRECONCEPTUEL : fonction sémiotique utilise 2 Dans le stade précédent dit "sensori-moteur", tout reposait sur la sortes d instruments : perception directe, le «ici» et le «maintenant». Ce stade de 0 à 2 ans Les symboles qui se caractérisait par une intelligence sans représentation, sans langage et présentent quelques ressemblances avec les signifiés. sans concept. Ce stade était aussi défini par le jeu d exercice dont le plaisir réside d abord dans le seul fonctionnement physique (maîtriser Les signes qui sont conventionnels ou arbitraires. ses gestes et ses mouvements) auquel s ajoute peu à peu «le plaisir être cause de» (Cf. l enfant qui joue à faire tomber et retomber sa cuillère). Les professionnels distinguent 3 grands types de jouets ( = supports de jeux) dans cette catégorie : * les jouets d éveil sensoriel (hochet, tapis sensoriel ) qui cherchent à fixer le regard (avec des couleurs et des formes différentes) et à orienter l'attention auditive (avec des jouets à secouer). * les jouets de manipulation qui favorisent la préhension et la manipulation (formes adaptées et textures variées) et qui permettant d'acquérir des habilités manuelles, du "savoir-faire" (jouets à encastrer, à emboîter, jouets pour la baignoire ) * les jouets de motricité permettant d'explorer son corps et d'en découvrir les possibilités (trotteurs, ballons, jouets à tirer, à pousser mais aussi cheval à bascule, tricycle et grand camion pour s asseoir dessus à partir de 2 ans ). Entre 2 à 5 ans l enfant devient capable de trier des objets à partir de critères simples : les couleurs, les formes, les dimensions, les textures. Il peut associer 2 images semblables ou 2 éléments qui ont un lien logique : habitats et animaux, contraires, sportifs et accessoires, métiers et outils MAIS SURTOUT Il y a, au stade préconceptuel, entre 2 et 4 ans : 1. Tout début vers 3 ans du développement des relations interpersonnelles, des échanges entre les sujets sous la forme d un dialogue moteur (imitation immédiate) sans dialogue verbal et d une opposition à l autre. Voir pages 124 et Développement de la fonction symbolique ou sémiotique qui consiste à représenter «un signifié» (un objet, un événement) par un «signifiant» (un mot, une image mentale) ne servant qu à cette représentation. Cela revient à pouvoir évoquer en pensée des personnes ou des objets non-présents et dont intérioriser des actions. On distingue 4 conduites d apparition à peu près simultanée qui peuvent être rapportées à la fonction symbolique : L imitation différée... c est à dire l imitation qui débute en l absence du modèle : l enfant mime un comportement observé antérieurement. Apparaît vers 18 mois. Il faut distinguer l imitation de l identification qui correspond, elle, à une intériorisation des modèles qu offre l entourage : l identification est l'assimilation d'autrui à soi-même. Le jeu symbolique (faire comme et faire comme si) de 3 à 6 ans. L'enfant (ou les enfants à partir de 4 ans), joue(nt) un personnage, une situation, une histoire qu'il(s) invente(nt) en jouant : la poupée devient «le bébé» que l enfant fait dormir, habille pour qu il n attrape pas froid, nourrit, gronde et à qui il donne des fessées L enfant reproduit ainsi des situations déjà vécues mais il peut aussi inventer ses propres scénarios (et combattre des dragons ou voyager dans l espace sans quitter sa chambre). A 4 ans, parfois avant, il s invente des amis imaginaires qui font souvent des choses que l enfant n a pas le droit de faire. 100

47 Les professionnels réunissent dans cette catégorie du jeu symbolique les jouets de mise en scène (figurines), les jouets de rôle (objets pour jouer au docteur, balance + fruits et légumes pour jouer à la marchande ) et les jouets de représentation. Tous les accessoires pour faire semblant sont très populaires à cet âge: poupées avec leurs vêtements et matériel, marionnettes avec leur théâtre, trousses de médecin ou de maquillage, animaux en peluche pour jouer au vétérinaire, ensemble d'outils, déguisements et panoplies divers, nécessaires de cuisine et ensemble à pâtisserie, matériel ménager, outils de jardinage, téléphone... autant d idées pour votre classe allez, c est dit vous installez un coin déguisement dans votre classe de moyenne section de maternelle Entre 18 mois et 2 ans, PIAGET décrit une phase intermédiaire entre le jeu d exercice et le jeu symbolique proprement dit. Dans cette phase intermédiaire : «L enfant se borne à faire semblant d exercer l une de ses actions habituelles», il fait par ex semblant de manger, de boire, de se laver, de dormir. Ensuite, il exécutera successivement dans une séquence une combinaison de 2 schèmes d action : par exemple le schème de boire puis celui de se mettre au lit. 2 à 4 ans : les véritables jeux symboliques Dans le jeu symbolique l enfant utilise un objet, dont il connaît l utilisation première, comme si c était autre chose (les cubes se transforment en maisons ou en voitures, la canne devient fusil et la pierre un oreiller) ce sont les jeux de type IIA possibles dès 22 mois. Vers 30 mois, le bambin peut prêter des sentiments à la poupée, une poupée qui a elle-même sa capacité d agir. Puis l enfant assimile son corps propre à des objets ou à autrui (= il joue à être quelque chose ou quelqu un : il jouera au papa et à la maman, à la maîtresse d'école, au docteur ) ce sont les jeux de type IIB. Par la suite l enfant exécute fictivement des actes défendus (composition symbolique compensatrice ce sont les jeux de type IIIA), transpose symboliquement dans le jeu ce qu il a vécu de façon pénible (combinaisons symboliques liquidatrices de tensions ce sont les jeux de type IIIB). L enfant va pouvoir dans son jeu inventer les conséquences d une situation particulière (combinaisons symboliques anticipatrices ce sont les jeux de type IIIC). Il est important de comprendre qu un enfant de 3 ans jouera à des jeux symboliques mais continuera également à pratiquer des jeux moteurs (balançoire, trottinette, brouette...) et sensoriels (demain pensez à installer une corbeille de vrais fruits dans le coin cuisine de votre classe de petite section de maternelle). A partir de 4 ans émergent les jeux collectifs (qu il s agisse de jeux symboliques ou de jeux de construction) qui se développent à 5-6 ans. Il faut peut-être alors partager, jouer chacun son tour ou négocier qui sera le shérif et qui sera le shérif adjoint?! Ceci n empêche pas l enfant de continuer à pratiquer des jeux d exercice (corde à sauter à partir de 5 ans, patins à roulettes vers 6 ans) et des jeux de fiction en isolé (dînette par exemple). Les jeux collectifs seront suivis plus tard par les jeux de règles pratiqués dès 5-6 ans mais qui prennent toute leur importance de 7 ans à 12 ans (cartes, familles, dominos, jeu de l'oie, petits chevaux, mikado ). 101

48 L évocation verbale d événements inactuels et l image mentale. La mémoire d évocation (différente de la mémoire de recognition qui consiste à reconnaître un objet déjà rencontré, le sein par exemple) apparaît avec l image mentale. Elle consiste à évoquer un objet ou un sujet en son absence. Le dessin qui correspond à une image mentale et apparaît entre 2 ans et 2,5 ans. Il est d abord un simple gribouillage avec signification découverte en cours de route ( c est le «réalisme fortuit de Luquet» ) puis correspond ensuite au «réalisme manqué» (bonhommes-têtards)... à rapprocher des collages manqués (oreilles du lapin collées largement au dessus de la tête). Viendra ensuite le «réalisme intellectuel» (par exemple visage de profil 10 mais avec 2 yeux, dessin de la racine d une plante dans la terre...) puis le «réalisme visuel» vers 8-9 ans (les parties cachées ne sont plus dessinées et les objets sont plus petits s ils sont plus éloignés). En ce qui concerne l enfant de 2 à 4 ans qui nous intéresse ici on constate : Qu à 3 ans (voire 3,5 ans), c est le stade du bonhomme têtard (ainsi désigné initialement par James Sully) vu de face : rond (représentant à la fois la tête et le tronc) contenant toujours 2 yeux et porteur de rayons : souvent 2 traits (jambes) ou 4 traits (bras + jambes) et parfois de cheveux d où un aspect «solaire orienté». La bouche apparaît très vite : Ricci dit que «le bonhomme voit, mange et se déplace». On parle tout de même de bonhomme- têtard en l absence de membres si des cheveux réalisent l aspect rayonnant. La ligne horizontale apparaît entre 18 et 24 mois. Le cercle central ne correspond pas ici au nombril mais au cœur. 10 Sur tous les continents, quelles que soient les cultures, le passage de la frontalité au profil s effectue vers 6 ans. 102

49 Ce type de dessins se rencontre aussi bien chez un enfant asiatique, qu un européen, un africain ou un américain. La maladresse de la représentation peut paraître surprenante puisqu à trois ans l'enfant sait en effet désigner du doigt différentes parties de son corps et en particulier ses membres, sa tête et plus spécifiquement ses yeux, ses oreilles, sa bouche et ses cheveux 11. Il existe donc là un décalage marqué entre les acquisitions concrètes et leur représentation graphique. à 4 ans (parfois avant) : le bonhomme têtard persiste et s agrémente de détails (outre les yeux et la bouche, un nez, des oreilles, un nombril ). Le sexe et les cheveux peuvent être présents. La nudité et des organes sexuels se rencontrent surtout dans les productions d'enfants jeunes puis disparaît ensuite. Les dessins d enfants apportent des informations sur leur affectivité et ses perturbations éventuelles, sur leur caractère et bien évidemment sur leurs aptitudes graphiques. Attention aux interprétations hâtives réalisées par des personnes non compétentes. Le tronc, sous la forme d un 2 ème rond, n apparaît en général qu à 5 ans (mais certains enfants le représentent dès 4 ans). Ici, effectués le même jour par le même enfant, un dessin avec un seul cercle et l autre avec 2 A noter dans le 2 ème dessin les «mains-soleil» en général plus tardives et dont le nombre de rayons ne correspond pas le plus souvent au nombre de doigts. Signalons également que l enfant ne dessine pas de «pieds-soleil» Comme cela est très généralement le cas, la taille des pieds est proportionnellement plus grande dans les dessins représentant un corps masculin. 11 Ces désignations corporelles sont d ailleurs demandes dans le questionnaire de niveau mental de Binet. 103