Demande d inscription au Service de transport spécialisé de la Seine et Marne

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1 Demande d inscription au Service de transport spécialisé de la Seine et Marne Afin de faciliter le traitement de votre demande, ns vs demandons de bien vloir renseigner lisiblement les champs suivants et de compléter l ensemble des rubriques vs concernant. Pr tte demande d information n hésitez pas à contacter nos conseillers au * *prix d un appel local VOTRE IDENTITE Mme Melle M. NOM : Prénom : Date de naissance : / / Adresse du domicile :... Complément (bât.; résid.; code; étage ) :... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 1 : Nom et coordonnées du responsable légal de la personne référente: Curateur Tuteur Autres... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 2 : Motifs de déplacements habituels (plusieurs choix possibles) : Professionnel Loisirs Médical/paramédical (non pris en charge par l assurance maladie) Autres CRITERES D ATTRIBUTION : RECONNAISSANCE DU HANDICAP Vs êtes résidant de la Seine-et-Marne depuis plus de 3 mois : Titulaire d une carte d invalidité à 80% plus Titulaire d une carte de stationnement pr personne handicapée Bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie 1 facultatif 2 facultatif 1

2 VOTRE SITUATION Handicap sensoriel auditif Handicap sensoriel visuel Déficience intellectuelle Handicap moteur Autre type de handicap :.. En cas de déficience moteur, utilisez-vs : Un fauteuil rlant manuel Un fauteuil rlant électrique Si possible, précisez les dimensions :. Un déambulateur Une des canne(s) Vs est-il possible d effectuer un transfert du fauteuil rlant sur un siège de véhicule? Oui Non Ns attirons votre attention sur le fait que, pr être transporté, votre fauteuil rlant doit être en bon état de fonctionnement (poignées solides, res gonflées, freins opérationnels ) et arrimable en tte sécurité dans ts les véhicules. Les conducteurs ne sont pas habilités à faire du portage. Pam 77 ne prra pas assurer votre transport si votre domicile votre lieu de destination sont inaccessibles. ACCOMPAGNEMENT Voyagez-vs obligatoirement avec un accompagnateur? Oui Non Un seul accompagnant est accepté. Il voyage gratuitement si vs possédez une carte d invalidité portant les mentions «besoin d accompagnement» «cécité». Un certificat médical doit être frni pr bénéficier de la gratuité. L accompagnateur est une personne dont l usager a besoin, en raison de son handicap, pr son déplacement (pendant le trajet dans le véhicule, montée, descente du véhicule, orientation ). Tt abus peut entraîner la révision de votre accès au dispositif. En fonction de votre situation pr des raisons de sécurité, Pam 77 peut juger la présence de cet accompagnateur nécessaire et obligatoire durant le transport. Pr les personnes déficientes intellectuelles, y a-t-il tjrs une tierce personne à votre domicile pr vs amener et / vs reprendre au véhicule? Oui Nom. Prénom :... Lien de parenté N de téléphone :... Dans ce cas, la présence de cette personne est obligatoire à la prise en charge et à la dépose. Son absence entraînera l annulation du transport. Non Dans ce cas vs ns autorisez à vs laisser seul(e) à votre domicile. 2

3 Voyagez-vs avec un chien accompagnateur? Oui Non Par ailleurs, utilisez-vs les transports en commun «classiques»? Oui Non Si i lignes accessibles lignes «ordinaires» PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE Mme Melle M. NOM : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autres ). Adresse du domicile :.... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 3 : Mme Melle M. NOM : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autres ). Adresse du domicile :.... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 4 : Les coordonnées des personnes à joindre en cas d urgence sont très importantes et doivent être à jr en permanence. MODALITES DE REGLEMENT DU SERVICE Ns vs proposons de régler vos voyages en créditant votre Compte Mobilité à tt moment : Par prélèvement bancaire automatique (dans ce cas, merci de compléter la demande d autorisation de prélèvement, et de joindre un RIB) Par chèque mandat-postal directement envoyé par crrier à l agence commerciale Directement à l agence commerciale du service en espèces, chèque carte bancaire Directement à bord des véhicules en espèces par chèque. Dans ce cas, la remise d un reçu est obligatoire. Adresse de facturation : adresse du domicile adresse du responsable légal autre (dans ce cas veuillez préciser le nom et l adresse)... 3 facultatif 4 facultatif 3

4 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR Obligatoirement : Photocopie d une pièce d identité Photocopie d un justificatif de domicile Et si vs êtes : SI VOUS ETES : Titulaire d une carte d invalidité à 80% plus Bénéficiaires de l Allocation personnalisée d Autonomie Titulaire d une carte européenne de stationnement pr personne handicapées JUSTIFICATIF OBLIGATOIRE A FOURNIR Copie de la carte recto - verso Copie de la notification d attribution Copie de la notification d attribution VOS LIEU DE PRISE EN CHARGE ET DE DESTINATION LIEU DE PRISE EN CHARGE SI DIFFERENT DU DOMICILE Adresse : Ville :.. Code postal :.. Etage et/ n de porte :.. Code d entrée :.. Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu : Repérage des lieux : Tél : / / / / Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur le trottoir )?... LIEU DE DESTINATION 1 Adresse :.. Ville : Code postal :.. Etage et/ n de porte : Code d entrée :. Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :. Repérage des lieux :.. Tél : / / / / _... Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur le trottoir )?... 4

5 LIEU DE DESTINATION 2 Adresse :.. Ville : Code postal :. Etage et/ n de porte :.. Code d entrée : Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu : Repérage des lieux : Tél : / / / / Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur le trottoir )?... Je déclare avoir pris connaissance et apprvé les conditions d utilisation du service Fait à :, le. Signature du demandeur du représentant légal. Merci de ns envoyer ce formulaire ainsi que les pièces justificatives à l adresse suivante : bien par télécopie au FlexCité 77, 70, rue de l Industrie Savigny le Temple Service clientèle, FlexCité 77 dispose d un système informatique destiné à traiter les informations concernant ses clients. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à organiser au mieux les transports à la demande de porte à porte que ns assurons dans le cadre d un marché public. Les destinataires des données sont le personnel de direction, le superviseur commercial, le superviseur opérationnel et les régulateurs. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vs bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vs concernent. Si vs shaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vs concernant, veuillez vs adresser au service clientèle de FlexCité 77. 5

6 DEMANDE DE TRANSPORTS REGULIERS NOM : Prénom : Motif du déplacement : Travail Loisirs Santé (non pris en charge par l assurance maladie) Autres FREQUENCE ET HORAIRES A COMPTER DU : / / JUSQU AU : / / ATTENTION! PREVOIR UN DELAI DE 30 JOURS AVANT TOUTE REPONSE DE NOTRE SERVICE PLANNING LUNDI Aller : Retr : MARDI Aller : Retr : MERCREDI Aller : Retr : JEUDI Aller : Retr : VENDREDI Aller : Retr : SAMEDI Aller : Retr : DIMANCHE Aller : Retr : Heure de départ Heure d arrivée shaitée shaitée LIEU DE PRISE EN CHARGE (à compléter si différent du domicile) Adresse :... CodePostal : Ville : Complément (bât.; résid.; code ; étage ) : Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :..... Repérage des lieux (en face de ; à côté de ) :. Tél. : / / / / Port : / / / / DESTINATION Adresse *:. Code Postal :..Ville : Complément (bât.; résid.; code ; étage ) :... Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :..... Repérage des lieux : Tél : / / / / * S il s agit d un transport santé, indiquer le nom du médecin, du kiné tt autre renseignement utile. 6

7 AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL D EMETTEUR J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, ts les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-desss. En cas de litige sur un prélèvement, je prrais en faire suspendre l'exécution. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER NOM : Prénom : FLECITE 77 Adresse : 70 rue de l Industrie Savigny-le-Temple Code Postal : Ville : ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Banque : Adresse : Code Postal : Ville : COMPTE A DEBITER établissement guichet N de compte Clé RIB Joindre un Relevé d'identité Bancaire Postal Fait à : Le : Signature (OBLIGATOIRE) : Conformément à la loi informatique et libertés du 06/01/78 (art. 27), vs disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vs concernant. 7

8 RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR Afin de pvoir prendre en compte votre dossier d inscription, merci de frnir les pièces suivantes : Dossier complet joint Photocopie du recto et verso de la Carte d invalidité à 80 % LISIBLE ET EN COURS DE VALIDITE OBLIGATOIRE Photocopie recto verso de la notification APA (si vs ne possédez pas de carte d invalidité) Carte de Stationnement délivrée par la Préfecture de Seine et Marne le Ministère de la Défense (RECTO ET VERSO) A défaut de carte à 80% de l APA Justificatif de domicile (FACTURE EDF) Attestation du Centre d hébergement (M.A.S) en Seine-et-Marne Photocopie recto et verso de votre carte d identité LISIBLE ET EN COURS DE VALIDITE Photocopie du livret de famille (A défaut de CNI valide) Certificat médical mentionnant le Besoin d Accompagnement pr pvoir bénéficier de la gratuité de l accompagnateur Date & Signature (page 5) jointe au crrier Page 2 à compléter (Préciser le type d handicap) Page 6 à compléter en précisant les jrs et les horaires (si vs avez des transports réguliers) RIB (si vs avez rempli la page prélèvement automatique) Ns vs remercions de bien vloir ns faire parvenir ce document ainsi que les pièces demandées, soit par mail soit par crrier à l adresse suivante : FLECITE 77-70, Rue de Industrie SAVIGNY-LE-TEMPLE Tél : E.mail : contact@pam77.info 8

9 Savigny le lundi 26 novembre 2012 Objet : Information Certification Chère Madame, Cher Monsieur, La qualité et la fiabilité de Pam 77 viennent d être récompensées par la certification à la norme Qualicert! La certification Qualicert, qui constitue un gage de qualité très sélectif, marque une étape majeure dans la stratégie de fidélisation et de développement de Pam 77. Elle s inscrit dans la démarche continue d amélioration de ses activités afin d apporter une offre de service fiable sur laquelle les clients peuvent compter. En visant l excellence de la qualité de service, elle valorise également l implication et le savoir-faire des collaborateurs au service des usagers. Ce certificat est délivré par SGS, organisme externe de certification, qui désormais procèdera chaque année à un audit de surveillance. Pr information, PAM 77 est certifié Qualicert depuis le 29 août Cette certification est basée sur un référentiel composé des 5 caractéristiques suivantes : 1 Une prestation de transport basée sur la ponctualité, la sécurité et le confort du client 2 Un service de réservation vert 7 heures par jr, une permanence en dehors des horaires d verture et des tils de réservation multiples 3 Des véhicules identifiables, adaptés au handicap du client, propres et entretenus 4 Des informations communiquées à ttes les étapes de l utilisation du service 5 Une écte des clients et des donneurs d ordres A ttes fins utiles, pr tte réclamation relative à celles-ci, vs avez la possibilité de saisir la Direction de l organisme certificateur SGS ICS France à l adresse suivante : 29 avenue Aristide Briand Arcueil cedex Je vs prie d agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, mes salutations distinguées. Karima HAMIDI Responsable d Exploitation 9