SOINS INFIRMIERS EN ERCP

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1 SOINS INFIRMIERS EN ERCP Spécialisation en endoscopie Darquenne Agnès Elpers Sonia

2 ERCP DEFINITION

3 Endoscopie Rétrograde Cholangiographie Pancréatographie ENDOSCOPIE RÉTROGRADE CHOLANGIO-PANCRÉATIQUE DIAGNOSTIQUE ENDOSCOPIE RÉTROGRADE CHOLANGIO-PANCRÉATIQUE THERAPEUTIQUE Certains éléments peuvent augmenter les difficultés durant la procédure: -Pathologie du patient -Variation anatomique (billroth II, gastrostomie, ) -Ampullome, diverticule, sténose duodénale, -Expérience limitée du médecin, du personnel -Femmes enceintes

4 ERCP Diagnostique. Opacification des voies biliaires: cholédoque, canal cystique, vésicule biliaire, canaux intra-hépatiques. Opacifications du wirsung et du Santorini Plus d actualité depuis qui existe la RMN, échoendoscopie ==> principalement procédure à visée thérapeutique.

5 ERCP thérapeutique Sphinctérotomie et extraction de calculs (ballon ou dormia) Drain naso-biliaire ou naso-pancréatique) Dilatation (Ballon, dilatateur) Mise en place prothèse(s) (plastique, expansive, technique du RV ou téléphérique) Examen complémentaire: lithotripsie extracorporelle

6 Procédure Procédure à 4 mains Calme Concentration Connaissance et expérience de base tant au niveau de l interprétation des images, de la technique et du matériel Connaître ses limites de part et d autre.

7 ERCP PREPARATION AVANT EXAMEN

8 Préparation avant examen Patient: jeun 8h, pré-op, blouse salle d op, dentier et bijoux enlevés, informations données, perfusé (à droite). Savoir si le patient est équipé d un pace maker ou de prothèse de hanches) Administratif: dossier complet du patient, papiers facturation, traçabilité. Matériel: endoscope, chariot processeur, erbotome, aspiration, petit matériel de procédure, tablier de plomb avec protection thyroïde, surtablier, gants, gaine maintient patient,...

9 Procédure: installation du patient Position selon désidérata: couchée sur le côté gauche, bras gauche passé sous le corps et positionné le long du corps ou patient sur le dos (si intubation). Mettre bonnet de protection au patient Mettre le calle-dent avant que le patient ne dorme s il n est pas intubé (sinon, difficulté d ouverture de la bouche) Envelopper le patient d une ceinture de sécurité ou bien le caller sur la table.

10 Procédure: Disposition de la salle Points à respecter: Bonne distance par rapport à la TV, écrans radio. Déterminer zone de travail du gastro-entérologue, des 2 infirmières d endo, de l anesthésiste et de son infirmière et du technicien radio. Avoir une zone «stérile» pour déposer le matériel utilisé durant la procédure qui se trouvera la plus près possible de l infirmière opératrice. Respecter la circulation du matériel dans la logique du plus propre vers le plus sale

11 Exemple de disposition de salle TV Gastroantérologue Moniteur RX Champs stérile Infirmières endo Anesthésiste Infirmière anesthésie Chariot anesthésie Processeur Petit matériel

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13 Matériel: endoscope Duodénoscope décontaminé selon procédure établie dans le service et selon recommandations ministérielles. Particulatités du duodénoscope: vision latérale, onglet, canal supplémentaire. Vérifier lentille (mettre silicone en bâtonnet), insufflation, balance des blancs, onglet.

14 Duodénoscope Canal supplémentaire Embout distal à enlever pour le nettoyage Onglet élévateur

15 Matériel: Erbotome Brancher l erbotome avant l examen, le vérifier (en position endo-cut de préférence), vérifier l intensité de la coupe et de la coagulation selon les recommandations de la firme. Mettre la plaque au patient avant la procédure (pas de prothèse métallique dans le chemin du courant). Si patient avec pace-maker, il doit avoir consulté le cardiologue avant la procédure (Parfois désactiver avec un anneau et avoir ECG en continu).utiliser de faibles puissances et bipolaires si possible.(pratique de l endoscopie interventionnelle- page 72)

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17 Matériel: champ stérile 2 Cupules stériles avec solution physiologique et produit de contraste. Seringues distinctes pour ces deux produits. Clip de contention des fils guides. Compresses Petit matériel selon la procédure prévue (cathé, sphinctéro, guide, ballon, )

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19 Matériel: cathétérisation Cathéter simple, effilé ou avec boule Sphinctérotome double ou triple voie, disposable

20 Matériel dilatation

21 Matériel: dilatation Dilatateur progressif type bougie de 7 ou 10 FR Ballon de dilatation avec manomètre. 3fr = 1mm = 0,039 pouces 7fr = 2,3mm = 0,092 pouces 10fr = 3,3mm = 0,118 pouces» 1 ATM = 14,7 PSI» 2 ATM = 35 PSI» 3 ATM = 45 PSI» 5 ATM = 75 PSI» 6 ATM = 90 PSI

22 Matériel: extraction de calcul Sphinctérotome Guide (si difficultés, utiliser guide hydrophile) long ou court selon choix médical. Ballon double ou triple voie Dormia (sur fil guide ou sans fil guide) Dormia avec possibilité de lithotritie mécanique

23 Matériel extraction de calculs

24 Matériel: Prothèses Guide Prothèses en silicone de différents diamètres et différentes longueurs avec système d insertion (Oasis). Prothèses expansives couvertes entièrement ou partiellement, non couvertes.

25 Matériel prothèses Prothèses plastiques Prothèses expansives

26 Matériel: DNB/P Guide longueur de 4,60m Dilatateur (facultatif) Drain naso-biliaire de 7 ou 10 FR ou DNP de 7 ou 5 FR Matériel de fixation au niveau du nez.

27 ERCP PROCEDURES

28 Echo-endoscopie avant extraction de calcul 1. Calcul vésiculaire : arc hyper-échogène 2. Cône d ombre

29 Autres examens avant extraction de calculs Tomodensitométrie IRM Imagerie par résonnance magnétique 1. Vésicule biliaire 2. Calculs 3. Veine cave inférieure 4. Aorte 5. Canal rachidien

30 Procédure: extraction de calcul Opacification si possible avec sphinctéro 2 ou 3 voies, prémonté avec son guide adapté (procédure long fil guide ou court fil guide). Mise en place du guide Sphinctérotomie Enlèvement du sphinctérotome en laissant le guide en place (synchronisation des mouvements médecininfirmière) Monter le ballon sur fil guide Gonfler le ballon au diamètre du canal et tester la sphinctérotomie avant d extraire des calculs. Tenir le guide en place pendant que le médecin extrait les calculs en faisant descendre le ballon

31 Extraction de calcul 1. Cholédoque 2. Voie intra-hépatique 3. Calcul dans cholédoque 4. Duodénum 5. Endoscope

32 Extraction de calculs Introduire fil guide Sphinctérotomie Sur fil guide, introduire ballon d extraction, gonfler et ramoner Ou sur fil guide ou à côté du fil guide, introduire une dormia qui entoure le calcul. Faire glisser la dormia pour extraire le calcul Différentes présentations de dormia

33 Procédure: Dormia Sur guide (à travers endoscope ou non) ou sans guide (à travers endoscope) Après sphinctérotomie Insérer la dormia (compatible avec litho) sur le fil guide ou à côté du fil guide. Ouvrir la dormia et agripper le calcul. Serrer et extraire la dormia avec le calcul. Si le calcul reste enclavé, procéder à la lithotritie mécanique: enlever la gaine plastique de la dormia à l aide d une pince coupante faire glisser la gaine métallique fixer le guide à la manivelle et casser le calcul en actionnant la manivelle.

34 Dormia avec lithotriteur Dormia sur cathé métallique 2. Sectionner la partie rigide du guide de la dormia 3. Enrouler le guide de la dormia à l aide de la manivelle 4. Le calcule se brise sous la pression exercée sur les fils de la dormia

35 Procédure: prothèse avec oasis Fil guide Si nécessaire, dilater la sténose et mesurer la longueur nécessaire. Monter la prothèse sur système oasis (partie effilée de la prothèse doit rentrer la première dans l endoscope. Enfiler l oasis sur fil guide et faire pénétrer la partie marquée qui sert de guide à la prothèse plus haut que la sténose. Lorsque guide de la prothèse en place, déconnecter le système oasis et monter la prothèse jusqu à l endroit voulu en exerçant une traction sur le cathé. Enlever le tout.

36 Procédure prothèse plastique Guide en place Insérer prothèse sur mandrin oasis ou sur fil guide + pousse prothèse Larguer à l endroit voulu

37 Procédure: prothèse expansive Fil guide Sur fil guide, enfiler le système de la prothèse expansive. Lorsque le repère distal est à niveau, commencer à larguer la prothèse (main droite de l infirmière maintient fermement la partie droite du mandrin et avec la main gauche ramène la gaine vers la main droite: la prothèse se déploie). Attention de ne pas dépasser le point de non-retour pour le bon positionnement de la prothèse.

38 Mise en place prothèse expansive Mise en place du fil guide Monter la prothèse sur le fil guide jusqu à l endroit voulu Mouvement infirmier pour larguer: ramener vers soi le cathé extérieur sur le cathé rigide Exemple de mise en place de 2 prothèses

39 Procédure: technique du RV Le radiologue tente d abord de ponctionner par voie cutanée un canal hépatique pour y passer un guide qu il fera passer dans le duodénum. L équipe d endoscopie arrive et va avec l endoscope récupérer le guide au niveau du duodénum. Ensuite la prothèse est glissée sur le guide et visualisée par la RX.

40 Procédure: Cystogastrostomie Avec le cystogastrostome, ponctionner à l aide de l aiguille perpendiculaire à la paroi. Opacifier par l aiguille Passer un fil guide hydrophile en extrémité (sécurité) Enlever le cystostome tout en laissant le guide en place Mise en place d une prothèse pigtail ou d un drain

41 Complications et traitement immédiat Hémorragie sur sphinctérotomie: coaguler rapidement ou injection adrénaline diluée. Si clip: attention pas sur le canal biliaire ou pancréatique Perforation: drainage, jeun, antibiothérapie Fuite extra canalaire: drainage Calcul enclavé: litotritie mécanique ou extracorporelle. Drain en amont du calcul si attente.

42 Complications (suite) Dépression respiratoire Tachycardie importante (Buscopan) Vomissements et risque d inhalation) Morsures, dents cassées Endoscope cassé (laisser le guide en place)

43 Après la procédure Le patient est surveillé en salle de réveil. L endoscope nettoyé et décontaminé: attention au nettoyage de l onglet. Le petit matériel est facturé ou nettoyé et stérilisé selon la procédure déterminée par le service et les directives ministérielles. Ré-approvisionnement du matériel utilisé.

44 Merci de votre attention