Financement de la santé : la solidarité dans une situation critique

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1 Financement de la santé : la solidarité dans une situation critique Anna Sax, économiste de la santé Journée de l USS sur le service public 15 janvier 2016 Explosion des coûts? Dépenses de santé en % du PIB Pronostics Source : OFS/SECO/KOF 2 1

2 Financement des dépenses de santé 2013, total : 69,2 milliards de francs 6% 6% 18% 33% Staat Etat (Steuern) (impôts) Prämien Primes KK maladie Haushalte Ménagesdirekt Unternehmungen Entreprises Privatversicherungen Assurances privées 37% Source : OFS 3 Financement des dépenses de santé Plus la part des primes maladie est élevée dans le financement des dépenses de santé, plus la charge qui pèse sur les ménages à revenus moyens et bas est lourde. Plus le financement passe par des impôts directs, plus la charge qui pèse sur les couches de population à revenus élevés est importante. 4 2

3 Transfert stationnaire/ambulant stationnaire ambulatoire Canton Caisse maladie QP/Franchise 5 Prime mensuelle moyenne* en Fr * Adultes de 26 ans et plus, couverture accident comprise, franchise ordinaire Source : OFSP, Statistique de l assurance-maladie obligatoire 6 3

4 Augmentation des salaires, prix, loyers et primes maladie Evolution Salaires nominaux % Prix à la consommation % Loyers % Primes de l assurance-maladie % 7 Part du revenu disponible que représentent les primes Par quintile de revenu Charge primes (y c. réduction de primes) Faibles revenus Classe Classe Classe moyenne inf. moyenne moyenne sup. Classe de revenu Source : Datenpool du simulateur, calculs BASS Revenus élevés 8 4

5 Démonstration de pouvoir au Parlement : Moratoire sur les médecins, ciao Fin 2015, le Conseil national a supprimé la possibilité qu avaient les cantons de gérer l établissement des médecins dans le domaine ambulatoire. 40 % de la croissance des coûts dans l assurance de base deviennent ainsi incontrôlables 9 Constats sur le financement de la santé En Suisse, le financement des dépenses de la santé est régressif. Les ménages qui ont des enfants et des revenus juste audessus du seuil d accès aux réductions de primes portent la charge la plus lourde. Malgré les réductions de primes, le Conseil fédéral ne peut atteindre son objectif social que dans peu de cantons. La régression du financement de la santé est renforcé par la hausse des primes AOS et est à nouveau affaiblie par l augmentation des réductions de primes (financées par l impôt). 10 5

6 Facteurs de coûts dans l assurance de base Hôpital Spital Hôpital ambulatoire ambulant toire Spital Hôpital stationär Médecin Arzt ambulant Medikamente Médicaments Spitex Physio Pflegeheim Maison de stationnaire ambulatoire Arzt+Apotheke médecin/ retraite pharmacie Beitrag Contribution in % zum en % Anstieg à la hausse der des Gesamtkosten coûts totaux Source : OFSP, Statistique de l assurance-maladie obligatoire 11 Alternative bourgeoise : suppression «de l obligation de contracter» L «obligation de contracter» entre les caisses maladie et les médecins choisis librement est déjà supprimée dans la pratique pour deux tiers des assuré-e-s (listes de médecins et managed care). Une liberté totale de contracter signifie: Les caisses maladie fixent les critères d approbation des fournisseurs de prestations Les modèles de médecins de famille et de HMO avec coordination et assurance de qualité sont en danger Le libre choix du médecin n existe plus 12 6

7 Les économies sont-elles néfastes? 13 Stuckler/Basu ont prouvé dans de nombreux pays que : Là où des programmes d austérité ont été mis en place pendant des crises économiques, de grands dommages pour la santé en ont résulté (maladies infectieuses, suicides, mortalité infantile, etc.) A l inverse, les économies nationales se remettent plus vite, là où les gouvernements investissent dans la santé. 14 7

8 Conséquences de l austérité : la mortalité infantile augmente de 43 % en Grèce Plus d enfants mort-nés, d infections HIV, de cas de tuberculose, de dépression et de suicides : les programmes d austérité drastiques ont eu en Grèce des conséquences dévastatrices. Une organisation d entraide parle de violation des droits de l homme. Spiegel online / A. Kentikelenis u.a. in The Lancet, février Suisse : économiser, mais où? Transfert de coûts : Impôts Primes caisses maladie (soins ambulatoires) Personnes en santé Personnes malades (franchises à choix) Communes Privés (soins de longue durée) «Economiser» signifie dans la pratique : se débarrasser de coûts 16 8

9 L économie ne signifie pas (seulement) économiser Trois principes : 1. Qui ne pense qu à économiser, nuit à la qualité. 2. Qui pense en termes de qualité, améliore l utilité pour les patients. 3. Qui pense en termes d utilité, pense économiquement. 17 La concurrence entre hôpitaux : le meilleur des mondes hospitaliers? 18 9

10 De quoi s agit-il? Les soins hospitaliers en tant que mission de service public Le DRG génère une pression concurrentielle Les hôpitaux veulent plus d autonomie Transformation en sociétés anonymes Privatisation (vente des actions à des investisseurs privés) Est-ce que la dérégulation et la concurrence sont meilleures? Si c est le cas, pourquoi et comment? 19 Utilité publique «régulé» Fondation, SA (p. ex. Claraspital) Fait partie de l administration publique (p. ex. Hôpital cantonal Triemli, CHUV) privé Cliniques privées avec mandat de prestations (p. ex Hirslanden) Sans mandat de prestation (p. ex. Genolier) SA en mains publiques (p. ex. Hôpital Thurgovie SA) public «dérégulé» Doit rendre des comptes aux actionnaires 20 10

11 Avec des forfaits par cas vers plus de concurrence La concurrence implique : Incitation à l augmentation du nombre de cas Développement des capacités («course aux armements») Le capital doit être levé sur le marché des capitaux Transformation en société anonyme comme piste? Est-ce que la fondation d une SA est le premier pas vers la privatisation? 21 Voilà comment un hôpital public lève des fonds EMPRUNT : l Association d hôpitaux du Limmattal souscrit 100 mios de francs à 1,875 % jusqu en

12 Les lucratifs pour les privés, les peu rentables pour le public? Le processus de concentration a commencé. La concurrence pour des spécialisations médicales rentables et de prestige est lancée. Les cantons (et les communes) restent responsables des soins aux patients «difficiles» (p. ex. marginaux, patients fragiles, gravement malades, mourants). 23 Responsabilité sans gouvernance? «C est une hypocrisie énorme, avec des lobbies d une puissance gigantesque, qui veut faire croire que les cantons ont la responsabilité de la gouvernance tout en laissant la conduite réelle à d autres acteurs sans légitimité démocratique.» Laurent Kurth, Conseiller d Etat, NE (Interview dans H+ «Competence», 2014) 24 12

13 «Index de dérégulation» : mise en œuvre du nouveau financement hospitalier des cantons F Question : Dans quelle mesure le financement hospitalier mis en œuvre par les cantons est-il favorable à la concurrence? Fonction Financement territoriale Les résultats n ont pu être vérifiés avec les cantons Propriété Politique Source : Polynomics (2013) 25 Plus d efficacité des coûts grâce à la dérégulation? Degré de dérégulation et de prestations AOS par personne assurée en hôpital stationnaire, 2014 Sources : Monitoring de l OFS de l évolution des coûts des assurances-maladie et Polynomics (2013) 26 13

14 Résumé sur la dérégulation des hôpitaux Garantir les soins de santé est une mission de service public. Il faut des modèles qui laissent la gouvernance aux cantons et en même temps garantissent aux hôpitaux la liberté d action nécessaire. Il n y a aucune évidence, ni en Suisse, ni à l étranger, que la dérégulation des hôpitaux améliore l efficience ou la qualité. 27 Evaluation du financement hospitalier, état mai 2015 Premiers résultats (1) : La transparence et la comparabilité des coûts des prestations LAMAL (cantons et caisses-maladie) s améliorent, cela n est toutefois pas valable pour les prestations de service public. L objectif de la maîtrise des coûts n a jusqu ici pas abouti. Les dépenses hospitalières ont par contre fortement augmenté depuis Jusqu à présent, aucune influence sur la qualité des soins n a pu être identifiée

15 Evaluation du financement hospitalier, état mai 2015 Premiers résultats (2) : Les cantons sont pris dans un conflit entre le renforcement de la concurrence et leur mission de garantir la sécurité des soins. Les coûts administratifs des hôpitaux augmentent. Les hôpitaux réagissent à la concurrence accrue avec une optimisation des processus, mais aussi avec une sélection des patients. 29 Conclusions Limiter la charge que les primes représentent développer les réductions de primes de manière unifiée. Plutôt axer sur la coordination, les soins intégrés et la qualité que les économies. Edicter un moratoire sur la dérégulation jusqu à l obtention des résultats de l évaluation DRG. Pas de DRG pour la psychiatrie et la réhabilitation