LES INSÉMINATIONS ARTIFICIELLES AVEC SPERME DU CONJOINT

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1 DESC d ANDROLOGIE, DU d études complémentaires en Andrologie 30 Mai 2013 LES INSÉMINATIONS ARTIFICIELLES AVEC SPERME DU CONJOINT Bob WAINER PH Responsable du Centre d AMP du CHI Poissy Saint Germain

2 DES de GYNECOLOGIE MEDICALE, 14 Juin 2013 LES INSÉMINATIONS ARTIFICIELLES AVEC SPERME DU CONJOINT Bob WAINER PH Responsable du Centre d AMP du CHI Poissy Saint Germain

3 Un mot d historique! Xe siècle : Tribus arabes insémination des juments XVIe siècle : Paracelse essai d insémination dans l espèce humaine : échec XVIIIe siècle : 1780 l abbé Lazzaro Spallanzani : 1 ère insémination sur une chienne XVIIIe siècle : 1790 John Hunter : 1 ère insémination dans l espèce humaine D abord intravaginale, puis intracervicale enfin intra-utérine (IIU)

4 Principe de l IIU avec sperme du conjoint Optimiser la rencontre des gamètes mâles et femelles dans le tractus génital féminin. Cette optimisation est obtenue : D une part, par une synchronisation de l ovulation et de l insémination. D autre part, par une augmentation de la concentration des spermatozoïdes mobiles sur le site de fécondation.

5 Les indications de l IIUc Etiologie cervicale (répétition de tests de Huhner négatifs en raison d une glaire cervicale insuffisante, impénétrable ou d une insuffisance qualitative spermatique) Etiologie spermatique (nécessité du TMS) Etiologie inexpliquée (bien que controversée, la majorité des études est en faveur de l intérêt de l IIU dans cette indication) Troubles de l éjaculation Les autres indications mal évaluées (Endométriose à trompes saines, trompes perméables uniques, échecs des inductions de l ovulation)

6 L IIU fait partie des AMP Elle est donc soumise au cadre légal et règlementaire. (cf présentation de D. Royère et de C. Jimenez) D autre part l IIU sera précédé d un bilan pré-iiu comprenant : un interrogatoire et un examen clinique du couple Un bilan spermatique Mais aussi un bilan féminin complet avec dosages hormonaux et imagerie

7 La technique de l IIUc La stimulation ovarienne avant insémination Le monitorage de l ovulation La fenêtre d insémination Le nombre d inséminations dans le cycle La réalisation de l IIU (lavage du catheter?, supplémentation de la phase lutéale?) Combien d IIUc faut-il réaliser au total?

8 Les facteurs pronostiques de l IIU. Etiologies et le pronostic des IIU Rang de la tentative et pronostic des IIU Âge, durée d infertilité et pronostic des IIU Dosages hormonaux féminins à J3 Caractéristiques de la stimulation (G multiple, pic de LH) NSMI (double recueil) Morphologie spermatique Le transciptome des spz utilisés en IIU Modèles pronostiques

9 % de gross évolut Adaptation du nbre d IIU en fonction du NSMI 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18% 13% 34% 27% 45% 32% rang de l'iiu Wainer et al Hum Reprod 2004;19: % 36% 36% 69 % 5 x 106 < 5 x 106

10 Les facteurs pronostiques de l IIU. Etiologies et le pronostic des IIU Rang de la tentative et pronostic des IIU Âge, durée d infertilité et pronostic des IIU Dosages hormonaux féminins à J3 Caractéristiques de la stimulation (G multiple, pic de LH) NSMI Morphologie spermatique Le transciptome des spz utilisés en IIU Modèles pronostiques

11 Les anomalies morphologiques spermatiques Wainer et al Hum Reprod 2004;19: TMS de bilan : Atypies spz Atypies spz > 70% 70% NMSI Gross évolutives /cycle Gross évolutives /cycle N < 5 x / 92 (5.43%) N 5 x / 76 (18.42%) total 19 / 168 (11.31%) P = / 577 (11.41%) 208 / 1493 (13.93%) 274 / 2070 (13.24%)

12 Les facteurs pronostiques de l IIU. Etiologies et le pronostic des IIU Rang de la tentative et pronostic des IIU Âge, durée d infertilité et pronostic des IIU Dosages hormonaux féminins à J3 Caractéristiques de la stimulation (G multiple, pic de LH) NSMI Morphologie spermatique Le transciptome des spz utilisés en IIU (garcia-herrero, pellicer Fertil Steril (4): ) Modèles pronostiques

13 Cas particuliers : Patientes présentant une trompe perméable unique ( obstructions proximales versus distales, utilisation des antagonistes de LHRH)

14 Complications de l IIU Syndrôme d hyperstimulation ovarienne Syndrômes infectieux pelviens Les grossesse multiples Doute sur une augmentation des malformations fœtales après IIU? (P. Sagot)

15 Rapport coût /efficacité Tenir compte du coût du bilan préthérapeutique, de l ensemble du traitement et de ses complications éventuelles, du déroulement obstétrical et des complications pédiatriques éventuelles PHRC

16 Conclusion L IIU est une technique d AMP de réalisation facile Sa pénibilité et les contraintes qui lui sont associées sont limitées Son efficacité est reconnue pour les indications cervicales Plus controversées pour les indications masculines et inexpliquées Le seul risque majeur de l IIU est représenté par les grossesses multiples