Le traitement pharmacologique de la douleur. Aline Boulanger MD FRCPC MPH 23 mars 2012

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1 Le traitement pharmacologique de la douleur Aline Boulanger MD FRCPC MPH 23 mars 2012

2 Conflits intérêts Conférencière et/ou membre d un comité aviseur Boehringer Janssen-Ortho Lilly Merck-Frosst Paladin Pfizer Purdue Pharma Valeant

3 Usage hors indication Dans le cadre de cette présentation Certains médicaments seront proposés dans un contexte thérapeutique hors indication

4 Objectifs Décrire les principaux types de douleur Sélectionner l analgésique approprié au type de douleur Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

6 Prévalence de la douleur chronique Au Canada: 18.9% 15.7 % au Québec vs 21.9% maritimes La lombalgie est la principale source de douleur chronique Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6):

7 Prévalence de la douleur chronique Superposable lorsque jeune adulte, avec l âge la prévalence de la douleur chronique chez la femme augmente plus rapidement que chez l homme ans: 16.3% F vs 17.3% M Plus de 66 ans: 31.5% F vs 22.2% M Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6):

8 Classification de la douleur Types de douleur Nociceptive Neuropathique Psychogénique * Somatique Viscérale peau, muscle, os, articulation viscère creux viscère plein périphérique et/ou centrale Caractéristiques généralement assez bien localisée,peut être modifiée par la mise en charge, la mobilisation Caractéristiques crampiforme Caractéristiques sourde, vague mal localisée Caractéristiques brûlure, chocs électriques constante ou en crise * Ce diagnostic est source de controverses. La plupart des spécialistes en douleur s entendent pour dire que la douleur psychogénique est un diagnostic d exclusion. Sa prévalence est probablement très rare. A ne pas confondre avec l impact psychologique qui peut résulter d une douleur chronique.

9 De quel type de douleur s agit-il? Un patient se présente à l urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même. La douleur est diffuse, serrative, irradie dans le dos, la mâchoire et le bras gauche?

10 De quel type de douleur s agit-il? Un patient se présente à l urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même. La douleur est unilatérale, constante, de type brûlure et suit le dermatome de T6 G?

11 De quel type de douleur s agit-il? Un patient se présente à l urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même. La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?

12 Types de douleur: nociceptive Douleur nociceptive : résulte de l activation de neurones afférents périphériques et signale une lésion ou une inflammation tissulaire Une sensation physiologique qui joue un rôle de protection: voies normales de transmission de la douleur Peut être d origine somatique ou viscérale Exemple: fracture, appendicite Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441;

13 Types de douleur: neuropathique Douleur neuropathique : provoquée ou causée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire dans le système nerveux 2 Un processus mésadapté non associé à un stimulus nocif ou à la cicatrisation des tissus 1 Exemple: polyneuropathie diabétique 1. Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441; 2. Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain. 2 e éd. IASP Press; 1994

14 Types de douleur: mixte Douleur mixte : douleur ayant une composante nociceptive et une composante neuropathique 3,4 Exemple: hernie discale avec sciatalgie 3. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1 555; 4. Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract 2003;15(12 Suppl):3

15 La prévalence des types de douleur Pourcentage de patients (%) Nociceptive Neuropathique Mixte 41 % 32 % 0 Douleur associée au diabète 1 Douleur chronique autre que céphalée 2 (n = 170) (n = 586) 1. Davies M, et al. Diabetes Care 2006;29:1518; 2. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555

16 Traitements: Approche multimodale Traitements non pharmacologiques Réadaptation Psychothérapie Pharmacologiques Interventionnels Infiltrations Neuromodulation Chirurgie

18 Traitements de la douleur Types de douleur Somatique Viscérale Neuropathique Médicaments Acétaminophène AINS vs Coxib Opioïdes Relaxants musculaires Cannabinoïdes Acétaminophène AINS vs Coxib vs cortisone Antispasmodiques Opioïdes Cannabinoïdes Antidépresseurs Anticonvulsivants Cannabinoïdes Opioïdes Antiarythmiques Crèmes topiques Autres avenues Physiothérapie Tens Infiltrations Acupuncture Blocs des plexus Tens, neuromodulation Acupuncture Infiltrations (composante sympathique)

19 Chronic pain in Canada Prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4): % des patients souffrants sont sous analgésiques 65% femmes 35% hommes Âge 6% ans 45% ans 49% >55 ans

20 Médicaments analgésiques sur ordonnance Base : Échantillon total (n = 340) % (n) Agents anti-inflammatoires AINS classiques 40,2 (137) Inhibiteurs de la COX-2 25,9 (88) Corticostéroïdes 8,8 (30) Analgésiques opioïdes Codéine 15,2 (52) Opioïdes puissants 7,0 (24) Analgésiques adjuvants Antidépresseurs 6,2 (21) Anticonvulsivants 5,0 (17) Autres* 7,1 (24) Inconnu 8,2 (28) AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens; COX-2 : cyclo-oxygénase * comprend les médicaments myorelaxants et antimigraineux DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain Research & Management 2002;7(4):

21 Quel type d analgésique prescririezvous à ce patient? Un patient se présente à l urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même. La douleur est parasternale gauche, localisée et augmentée par la pression locale?

22 Médications pour la douleur nociceptive (somatique ou viscérale) Acétaminophène AINS et COXIB Opioïdes Cannabïnoides Relaxants musculaires Antispamodiques

23 Quel type d analgésique prescririezvous à ce patient? Un patient se présente à l urgence avec une douleur thoracique apparue le matin même. La douleur est unilatérale, constante, de type brulure et suit le dermatome de T6 G?

24 Médications pour la douleur neuropathique Anticonvulsivants Antidépresseurs Cannabinoïdes Opioïdes Crème de lidocaïne

26 Algorithme de traitement: douleur neuropathique International (IASP) Association européenne de neurologie Canadien Québécois Nombreuses propositions d expert

27 Quels sont les médicaments de 1 e ligne et 2 e ligne pour traiter une douleur neuropathique?

28 Résumé: Gabapentinoïdes Gabapentine, prégabaline Antidépresseurs Tricycliques IRSN Anesthésiques locaux topiques Opioïdes Cannabinoïdes

29 Anticonvulsivants Plusieurs mécanismes d action: Bloquent les canaux sodiques Modulateurs des canaux calciques Augmentent la transmission GABA-ergique Diminuent de la libération de glutamate Bloquent AMPA, Kaïnate

30 Anticonvulsivants Ceux retenus en première ligne : les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) Modulateurs des canaux calciques Efficace Pas d interactions médicamenteuses Pas de toxicité

31 Antidépresseurs Bloquent de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Autres mécanismes: (tricycliques) Inhibent des récepteurs NMDA Bloquent probablement les canaux sodiques Activités alpha-adrénergique Activités antihistaminique H1 etc

32 Antidépresseurs: efficacité Tricycliques > IRSN > ISRS Il n y a pas d étude comparant les antidépresseurs tricycliques entre eux Les IRSN sont à considérer en 1 e ligne si le patient est déprimé ou si les tricycliques sont contre-indiqués

33 Lidocaïne topique Bloqueur des canaux sodiques Lidoderm Timbre cutané 5% de lidocaïne Non disponible au Canada Crème de Lidocaïne 10% 10 g de poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base Application locale 3-4 fois par jour

34 Cannabinoïdes Récepteurs cannabinoïdes Récepteurs couplés à la protéine G CB 1 SNC et SNP CB 2 Système immunitaire Endocannabinoïdes Anandamide 2-arachidonoyl-glycérol (2-AG) 2-arachidonoyl-glycérol éther

35 Cannabinoïdes et modèles animaux de douleur Efficaces dans tous les modèles testés Douleur aiguë Douleur chronique Douleur neuropathique Douleur viscérale Douleur cancéreuse Efficaces quelle que soit la voie d administration Systémique, intrathécale, locale, topique

36 Règles de prescription: lequel choisir? Selon la condition médicale du patient Selon les effets secondaires de la molécule Le moins toxique Le moins d interactions médicamenteuses

37 Comment débuter Débuter par une molécule proposée en première ligne Titrer progressivement Donner des doses suffisantes Si douleur persistante Changer ou combiner avec une autre molécule proposée en première ligne Si échec des Rx proposés en première ligne, passer au Rx proposés en 2 e ligne

38 Polypharmacie, ex: névralgie post zona % % Nombre de médicaments

40

41 National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) Superviser l élaboration et la mise en œuvre des lignes directrices Groupe de recherche Faire les recherches bibliographiques et en évaluer la qualité, résumer des données, produire une version provisoire des recommandations et assurer les révisions Groupe consultatif 49 participants ont été invités à formuler des commentaires et à parvenir à un consensus sur les recommandations 24 recommandations en 5 groupes

42 National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) Groupe 1 : Décider d instaurer un traitement par un opioïde (6) Groupe 2 : Effectuer un essai thérapeutique avec un opioïde (5) Groupe 3 : Surveiller le traitement de longue durée avec opioïdes (5) Groupe 4 : Administrer un traitement de longue durée avec opioïdes à des populations particulières (4) Groupe 5 : Gestion de l utilisation inappropriée des opioïdes et la dépendance aux opioïdes dans les cas de douleur chronique non cancéreuse (4)

43 1. Que faire avant prescrire un opioïde? Compléter une évaluation du problème de douleur du patient et décider si les opioïdes sont un choix judicieux Procéder à un test d évaluation du risque d usage inapproprié ou d addiction Fixer des objectifs réalistes et mesurer l efficacité obtenue avec les opioïdes Informer le patient des bénéfices potentiels, des risques et des effets secondaires des opioïdes

44 Outil de dépistage du risque Douleur chronique et opioïdes : l Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 24

45 Risque d un usage inapproprié «La prévalence de la dépendance psychologique n est pas connue, mais selon la littérature récente, dans une population de patients qui prend des opioïdes, le risque d abus ou d accoutumance est estimé à 3,27%. Lorsque les tests de dépistage du risque d abus de drogue sont négatifs, les risques de comportements aberrants sont estimés à 0.19% lorsque le risque s élève à 11.5% lorsque les tests sont positifs, d où l importance de procéder à un test de dépistage du risque de dépendance aux opioïdes lors de l évaluation initiale Douleur chronique et opioïdes : l Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 13

46 Lignes directrices: Clarifier les attentes du patient Le patient devra avoir des attentes réalistes. Une amélioration de 50% de la douleur chronique est considérée comme une bonne réponse au traitement. Pour le traitement de la douleur neuropathique, une diminution d intensité de 30% est reconnue par certains auteurs comme cliniquement significative Des résultats encore plus modestes peuvent être observés sur le plan fonctionnel Douleur chronique et opioïdes : l Essentiel Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 12

47 Attentes réalistes Gérer les attentes du patient en fixant avec lui des objectifs d amélioration de la capacité fonctionnelle et de réduction de la douleur qui deviendront les paramètres de mesure de l efficacité des opioïdes: «L objectif fixé pour la douleur chronique non cancéreuse est une amélioration du fonctionnement ou une réduction d au moins 30 % de l intensité de la douleur.» Sinon, les études cliniques utilisent également une baisse de 2 points des scores à l échelle d évaluation numérique, allant de 0 à 10

48 Modèle d entente de traitement par des opioïdes Je, (nom), comprends que je reçois des opioïdes que le D r me prescrit pour traiter mon problème de douleur. Je m engage à respecter les conditions suivantes : Je n essaierai pas d obtenir des opioïdes auprès d un autre médecin. Le seul médecin qui me prescrira des opioïdes sera le D r. Je ne prendrai pas d opioïdes en plus grande quantité ni plus souvent que ne me l a indiqué le D r. Je ne donnerai ni ne vendrai mon médicament à qui que ce soit, pas même à des membres de ma famille; je n accepterai pas non plus les opioïdes de quelqu un d autre. Je n utiliserai pas d opioïdes en vente libre comme 222 et Tylenol No. 1. Je comprends que si j épuise ma provision d opioïdes plus tôt que prévu pour quelque raison que ce soit (par exemple, si je perds le médicament ou si j en prends trop ou trop souvent), le D r ne m en prescrira pas une quantité additionnelle; je devrai attendre jusqu à la date de ma prochaine ordonnance. Je ferai exécuter mes ordonnances à une seule pharmacie de mon choix (nom de la pharmacie) : Je rangerai mes médicaments dans un endroit sécuritaire. Je comprends que si je déroge à ces conditions, le D r pourra décider de ne plus rédiger d ordonnances d opioïdes pour moi. Signature du patient Date Source : Kahan, 2006.

49 2. Comment titrer les opioïdes? Titrer lentement jusqu à une dose efficace: une amélioration de la fonction ou une diminution de l intensité de la douleur de 30% La plupart des patients ont un traitement adéquatement à une dose inférieure à 200 mg de morphine ou son équivalent. Si la dose est supérieure, s assurer que les opioïdes sont le bon traitement La dose optimale est atteinte lorsqu il y a un équilibre entre 3 facteurs: 1) Efficacité: amélioration de la fonction ou diminution de l intensité de la douleur de 30% 2) Plateau: une augmentation de la dose apporte un soulagement négligeable 3) Les effets secondaires ou complications: sont à un niveau acceptable

50 3. Comment assurer la sécurité du patient? Ré-évaluer le patient en fonction de l amélioration fonctionnelle et de la réduction de l intensité de la douleur Surveiller les comportements inappropriés Évaluer l impact psychomoteur, les capacités cognitives et la capacité de conduire de façon sécuritaire Demander une consultation si nécessaire: Douleur qui ne s améliore pas, Usage inapproprié des opioïdes, ou Pour les populations particulières: femmes enceintes, les patients présentant des conditions psychiatriques, les personnes âgées, les adolescents Collaborer avec le pharmacien pour améliorer l éducation du patient et sa sécurité

51 4. Quand arrêter les opioides? Arrêter ou changer l opioïde lorsque les effets secondaires ou les risques sont inacceptables ou que l opioïde n améliore pas la condition clinique du patient Diminuer les opioïdes selon un protocole de sevrage Éviter les sédatifs et hypnotiques spécialement les benzodiazépines durant le sevrage

52 Résumé Le NOUGG et le guide des lignes directrices du Collège proposent un cadre pour une approche structurée de la douleur chronique non cancéreuse pour Une utilisation judicieuse des opioïdes, S adressant au bon patient, Pour une indication définie, Avec une approche clinique rigoureuse et systématique Et un dossier bien documenté justifiant ce choix de traitement

53 En bref La prise en charge d une douleur chronique intense peut comporter des défis uniques Il est important d établir de quel type de douleur présente le patient et de déterminer un plan de traitement Les coanalgésiques sont des produits indiqués pour le contrôle de la douleur neuropathique

54 En bref La prescription des opioïdes peut être indiquée L évaluation précédant la prescription d un opioïde inclue l évaluation du risque de toxicomanie La documentation (tenue de dossier) inclue l utilisation d outils d évaluation et de suivi L issue du traitement est établie en fonction de l évaluation fonctionnelle et de la réduction des échelles de douleur du patient et d objectifs fixés d un commun accord avec lui

55 Questions?