DEMANDE DE SECOURS EXCEPTIONNEL

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1 DEMANDE DE SECOURS EXCEPTIONNEL COORDONNEES DU DEMANDEUR N CAF : N Sécurité Sociale : Nom et Prénom : Date et Lieu de naissance : N de Téléphone : Adresse : MOTIF DE L AIDE SOLLICITÉE COORDONNÉES DE L INSTRUCTEUR (Maire, Président (selon le cas) ou correspondant) Nom et Prénom : Adresse : Personne à contacter : N de Téléphone : Date:

2 SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Vie martiale Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Nombre d enfant à charge : Nom Mr Mme Enfants au foyer COMPOSITION DU FOYER DU DEMANDEUR Prénom Sexe Présent Oui Non Date de naissance Situation Professionn elle Date d effet Employeur ou Etablissement Autres personnes (lien de parenté) Ressources Mensuelles(1) Prestations Familiales et Sociales en euros Revenus en Euros 1ère pers. 2ème pers. Autres pers. Salaires nets Indemnités de stage All.familliales All.jeune enfant Différentes pensions Complément familial Retraites principales et complémentaires All Educ.Spécialisée Indemnit.Journalières.Séc.Soc All.adulte handicapé Pension d'invalidité Allocation chômage All.parent isolé All.soutien famillial Pension alimentaire All.Parentale Education Comp. Départementale Ressources Revenus d'activité non salariée Aide sociale à l'enfance Autres ressources Total R.M.I Autres Sous total Montant AL ou APL Quotient Famillial = Partie réservée au service destinataire Total Général des ressources

3 AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU COURS DES DERNIERS MOIS EN UROS Organisme Date Montant Objet CHARGES MENSUELLES COURANTES en uros (1) Loyer brut charges Pensions Alimentaires incluses versées Mensualité accession à Saisies la propriété Eau Assurance automobile Assurance habitation Electricité - Gaz Chauffage Remboursement Plan Surendettement BDF Mensualité plan d apurement (exemple: dettes de loyer) Transports Téléphone Mutuelle Taxe habitation Impôts revenu Taxe foncière Autres (préciser) Frais de garde TOTAL DES CHARGES CREDITS en uros NATURE MONTANT INITIAL RESTE DU REMBOURSEMENTS MENSUELS DATE DE LA DERNIERE ECHEANCE TOTAL DES CREDITS Retard loyer Retard emprunt logement Retard crédit consommation Retard énergie, retard eau Découvert bancaire Retard téléphone Autres (préciser) DETTES en uros (1) (1) Justificatifs à joindre

4 - droit à : - l assurance maladie ouvert : Oui - la Couverture Maladie Universelle de base ouvert : Oui depuis quand? - la Couverture Maladie Universelle complémentaire ouvert : Veuillez préciser : Oui depuis quand? - si la Commission de Surendettement a été saisie : Oui, ou en est la procédure? - l origine des difficultés, - les autres dispositifs ou organismes sollicités. Fait à : le Signature et du Demandeur Qualité et signature de l Instructeur (Qui certifie l exactitude des renseignements)

5 AVIS MOTIVE à remplir par L INSTRUCTEUR (Maire, Président (selon le cas) ou correspondant) Montant de l aide Sollicitée : en uros Coordonnées du destinataire du paiement : Fait à : le Qualité et signature de l Instructeur CADRE RESERVÉ À L A-D-A-S Décisions du Conseil d Administration de l A-D-A-S en date du : Montant de l aide accordée : en uros

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