Les traitements antifongiques utilisés en pathologie dermatologique. Jean-Luc SCHMUTZ CHU - NANCY

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1 Les traitements antifongiques utilisés en pathologie dermatologique Jean-Luc SCHMUTZ CHU - NANCY 1

2 Substances qui datent des années 50 Nystatine Candidoses cutanéo-muqueuses Griséofulvine Dermatophyties chez les enfants Amphotéricine B Candidoses superficielles 2

3 Classes thérapeutiques et site d action Champignons = Organismes eucaryotes tout comme l hôte = animal ou homme Effet délétère pour les cellules de l hôte Développement de nouveaux agents antifongiques 3

4 Membrane principalement constituée d ergostérol Paroi constituée de molécules spécifiques au champignon: chitine, glucane, mannane absente sur les cellules humaines 4

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7 5 classes d antifongiques de site d action différent 3 d entre elles inhibent à des niveaux variables la biosynthèse de l ergostérol polyènes azolés allylamines 7

8 Les fluoropyrimidines interfèrent avec la synthèse de l ADN et de l ARN des champignons Les échinocandines inhibent la synthèse du glucane au niveau de la paroi fongique Anidulafungine Ecalta poud et solv p solu a dilu pour perf Caspofungine Cancidas poud p sol a dilu p perf Micafungine Mycamine pdre p sol p perf 8

9 1) Les polyènes Nystatine: MYCOSTATINE Suspension buvable à UI/mL Candidose buccale : nourrissons,jeunes enfants POLYGYNAX caps vaginale - AURICULARUM POLYGYNAX virgo caps vaginales- TERGYNAN cp vaginal 9

10 Antibiotique antifongique de contact extrait de culture de Streptomyces noursei Action: genre candida et geotricum 10

11 Traitement des candidoses digestives à l exclusion de la candidose oesophagienne de l immunodéprimé Traitement complémentaire des candidoses vaginales et cutanées, dans le but d obtenir la stérilisation d une candidose intestinale associée Prévention des candidoses chez les sujets à très haut risque: prématurés, immunodéprimés, malades soumis à une chimiothérapie anti-néoplasique 11

12 Suspension buvable Chez les nourrissons, le jeune enfants et les sujets porteurs de candidoses buccales ou pharyngées importantes 12

13 Posologie Suspension buvable Nourrisson: 5 à 30 ml/jour ( à 3MUI/jour) Enfant: 10 à 40 ml/jour (1 à 4 MUI/jour) 13

14 2/Amphotéricine B FUNGIZONE Active sur les levures, certaines moisissures genre Candida FUNGIZONE oral: Suspension buvable à 100 mg/ml, 1,5 à 2 g/jour soit 3 à 4 cuillères à café 50 mg/kg/jour pour les nourrissons et les enfants (1 pipette doseuse pour 2 kg/jour) Suspension buvable nourrissons et enfants 14

15 II) Les dérivés azolés Noyau imidazolé ou triazolé Spectre large: dermatophytes, levures, moisissures et certains champignons dimorphiques Triazolés réservés en France au traitement des mycoses sévères Itraconazole = SPORANOX Fluconazole = TRIFLUCAN 15

16 1) Miconazole DAKTARIN Daktarin 2% gel buccal Daktarin 2% poudre pour application locale Interaction avec les anti-vitamines K et les sulfamides hypoglycémiants LORAMYC cp gingival muco-adhésif Chez les immunodéprimés 1cp /j pd 7 à 14 j 16

17 2) Kétoconazole ( KETODERM ) crème, gel Actif sur les levures, les dermatophytes, la plupart des champignons dimorphiques et certaines moisissures comme Scytalidium, Exophila, Fonsecaea 17

18 NIZORAL cp à 200 mg est indiqué dans les infections fongiques cutanéo-muqueuses étendues, résistant aux traitement locaux NIZORAL Suspension buvale (1mgKTZ/goutte) est utilisé chez les enfants: les doses sont de 4 à 7 mg/kg/jour. 18

19 Toxicité Toxicité hépatique Bilan hépatique pour tout traitement d une durée de plus de 10 jours CI Antihistaminiques H1 astémizole, terfénadine troubles du rythme ventriculaire Mizolastine: torsade de pointe Cisapride, bépridil, pimozide 19

20 KETODERM crème à 2% est surtout utilisé comme anti-dermatophytes et anti- Malassezia KETODERM gel moussant sachet ou tube monodose PV, dermite séborrhéique et la folliculite à Malassezia 20

21 3) Autres dérivés azolés Bifonazole: Amycor crème solution 1% poudre 1% Amycor Onychoset pommade 1% et urée à 40% Oxiconazole: Fonx crème 1% poudre 1% solution 1% 21

22 Isoconazole Fenticonazole Lomexin Econazole Fazol Fazol G (Pévaryl ) Gynopura Gé crème Myleugyne crème Gynopévaryl ovule Gynopévaryl LP ovule Omoconazole Fongamil Sertaconazole Monazol crème 1% ovule 300mg Sulconazole Myk voie cutanée 22

23 4) Itraconazole SPORANOX Triazolé spectre large Lipophile Levures, dermatophytes, champignons dimorphiques Moisissures: Aspergillus 23

24 5) Fluconazole TRIFLUCAN Triazolé très soluble dans l eau Activité spécifique du cytochrome P450 des micromycètes Candidoses oesophagiennes Candidoses profondes Cryptococcose Inactif sur C. krusei et peu actif sur C. glabrata 24

25 Bien toléré Surveillance hépatique Gel à 20, 100 et 200 mg Poudre pour suspension buvable à 50 mg et 200/5mL indiquée dans les candidoses buccales sévères Solution pour perfusion à 2 mg/ml 25

26 triazolés Voriconazole VFEND cp poudre p susp poudre pour perf, dérivé du fluconazole aspergilloses invasives infections graves à Candida Posaconazole NOXAFIL susp buvable analogue hydroxylé de l ITR Ravuconazole: levures et moisissures

27 Accidents phototoxiques Erythème des parties découvertes Sensation de brûlure après exposition solaire modérée Lentigines, héliodermie précoce Pseudo porphyries cutanées Disparition à l arrêt du traitement Pigmentation séquellaire 8 % des patients 27

28 Carcinomes multiples sous voriconazole

29 Mécanisme inconnu Action directe ou indirecte par un métabolite Par inhibition du cythochrome P2C19 responsable du métobolisme du rétinol Effet retinoïde like 29

30 III) Griséofulvine GRISEFULINE Fongistatique antidermatophyte Cp à 250 mg et 500 mg 10 à 20 mg/kg Posologie 1g par jour Toxicité Réactions allergiques, protection solaire Troubles hématologiques Inducteur enzymatique 30

31 IV) Les allylamines LAMISIL FUNGSTER Très active contre les dermatophytes CMI est très proche de la concentration minimale fongicide Per os, elle est uniquement fongistatique pour C. Albicans et inefficace in vivo sur Malassezia sp du fait d une absence de passage dans la sueur La F. crème est active sur le Malassezia 31

32 Toxicité CI en cas de grossesse ou allaitement Troubles digestifs, urticaire, agueusie, réactions cutanées sévères Troubles hépatiques et hématologiques Lupus érythémateux sub-aigu. 32

33 F. galéniques Onychomycose à dermatophyte étendue à la matrice Atteinte dermatophytique étendue 1 cp à 250 mg/jour Enfant sup. à 15 ans Teignes à 250 mg chez l enfant de plus de 40 kg 125 mg entre 20 et 40 kg et 67,5 mg entre 10 et 20 kg 33

34 Crème Dermatophytie peau glabre Intertrigos et PV 1 à 4 semaines :Lamisil crème Lamisilate Lamisilate Monodose 1% pied d athlète Lamisildermgel Terbinafine Pierre Fabre crème à 1% 34

35 V) L amorolfine LOCERYL CURANAIL, Amorolfine Pierre Fabre Morpholine Grande toxicité uniquement en local Fongistatique et fongicide Double action sur la synthèse de l ergostérol de la membrane fongique Inhibe deux enzymes: le delta-14 réductase et la delta 7-8 isomérase 35

36 Spectre large Dermatophytes, levures Scytalidium dimidiatum Scopulariopsis brevicaulis Moisissures peu sensibles: Aspergillus et Fusarium 36

37 Solution filmogène à 5% 1 seule fois par semaine du fait de sa rémanence Pendant 3 à 6 mois sur les onychomycoses sans atteinte matricielle 37

38 VI) Ciclopiroxolamine MYCOSTER Pyridone Usage local Fongicide inhibant la pénétration d ions métalliques, de phosphate et de potassium dans le champignon C est un chélateur du fer 38

39 Spectre large Dermatophytes Moisissures = Aspergillus Bactéries G + et G - 39

40 Crème et Lotion Mycoster dosée à 1% Peau glabre et régions pilleuses ONGLES Solution filmogène à 8% de ciclopirox MYCOSTER vernis 8% Onychomycoses sans atteinte matricielle ONYTEC solution unguéale hydrosoluble Mycoster poudre: Pied d athlète Shampoings:SEBIPROX, STIPROX, STIPROXAL, 40

41 selsun suspension pour application cutanée 41

42 Indications Dermatophyties de la peau glabre Azolés en crème Ciclopiroxolamine crème 3 à 4 semaines Lamisil crème 42

43 Kératodermies palmaires ou plantaires Traitement local + général Lamisil Fungster 43

44 Onychomycoses sans atteinte matricielle Mycoster 8% 1 fois/jour Onytec Locéryl,Curanail 1 fois/semaine + Fraisage Amycor Onychoset 44

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47 Onychomycoses avec atteinte matricielle Lamisil ou Fungster par voie générale: 3 mois pour les mains et 3 à 6 mois pour les pieds Sporanox : traitement continu ou intermittent Pulse therapy 400 mg/jour une semaine par mois pendant 3 à 4 mois 47

48 Teignes Teignes anthropophiles Déclaration à la DRASS Eviction scolaire d au moins 15 jours Enquête familiale Examen direct ou culture négatifs 48

49 GRISEFULINE Cp 15 à 20 mg/kg/jour 6 à 8 semaines Couper les cheveux + antifongique Shampoing au kétoconazole 49

50 Traitement des candidoses Facteurs favorisants Au niveau buccal Daktarin gel buccal Mycostatine Fungizone 50

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52 Candidoses oro-pharyngées dans le SIDA Triflucan Sporanox solution buvable 200 mg/jour pendant 8 jours Loramyc 52

53 Candidoses vaginales Vulvo-vaginite Crème antifongique Ovules: monodose Vaginite récidivante fluconazole 150 mg/jour un jour par mois au début des règles 53

54 Intertrigos candidosiques Onyxis - Azolé -Ciclopiroxolamine - Mycoster ou Locéryl ou Onytec 54

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56 Pityriasis versicolor Kétoderm monodose Mycoster lotion 2 fois/jours pendant 15 jours Terbinafine crème Selsun Amycor solution 56

57 Onychomycoses à moisissures Eliminer au maximum la tablette unguéale infectée Puis solution filmogène Si la matrice est atteinte Itraconazole: S. brevicaulis, A. versicolor Terbinafine dans les onyxis à fusarium 57

58 Prendre en charge les facteurs favorisants Traiter les animaux malades 58