PUBERTE PRECOCE. Frédérique Gatelais

Transcription

1 PUBERTE PRECOCE Frédérique Gatelais

2 QUELQUES DEFINITIONS Puberté : période de transition entre l enfance et l âge adulte, elle est caractérisée par des transformations somatiques: développement des caractères sexuels secondaires et accélération de la vitesse de croissance hormonales conduisant à la faculté de procréer ainsi que des transformations psycho-affectives

3 Étapes de l activation pubertaire GONADARCHE Organes Hormones Hypothalamus GnRH ou LHRH Antéhypophyse LH et FSH ( LH > FSH ) Fille > 0.6 UI/l chez le garçon > 2 UI/l Gonades testostérone > 0.5 ng/ml ou oestradiol > 15 pg/ml ADRENARCHE les hormones surrénaliennes participent à la pilosité: augmentation du SDHA. Débute avant la gonadarche vers 8 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon

4

5 Modification de la pulsatilité des gonadotrophines FSH et LH TEST A LA LH - RH CHEZ LA FILLE NORMALE

6 Age de la ménarche «au fil du temps»

7 Age de la ménarche selon l origine géographique (et ethnique)

8 Age du début de la puberté chez les filles en Europe et aux États-Unis en 2000 Europe (Ans) États-Unis filles blanches (ans) États-Unis filles noires (ans) Seins S2 10,7 9,9 8,9 Pilosité pubienne P2 11,1 10,5 8,8

9 Age de développement des caractères sexuels (en année) Filles Garçons moyenne 11.5 (8-13) 12.5 (9-14) précoce < 8 < 9-10 retardée > 13 >14

10 Calendrier pubertaire DESPERT F, DOIN, 2000

11 P1 S1 P4 S5

12 Vulve infantile Vulve oestrogénisée

13 Croissance pubertaire «pic» de croissance pubertaire : Fille : précède S2 dans 1/3 des cas, âge moyen 12 ans. Garçon : Plusieurs mois après G2, âge moyen 14 ans. Croissance pubertaire totale, et taille finale : Fille : 25 cm, taille adulte atteinte vers 16 ans. Garçon : 28 cm, taille adulte atteinte vers 18 ans. Dépend de la taille cible génétique T. père+t. mère -3 (Fille), +9 (garçon) 2

14

15 Croissance pubertaire : taille adulte Dans les 2 sexes, l âge du début de la puberté influence la valeur du pic de croissance Mais la taille adulte n est pas influencée par l âge du début de puberté quand celle-ci se trouve dans les limites de la normale

16 Age osseux Methode de Greulich et Pyle: comparaison de l ossification du poignet de la main G de l enfant par rapport à un atlas d images de référence. Bonne précision de 2 à 8 ans. Apparition du sésamoïde du pouce (marqueur de la puberté) vers 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon.

17 Age osseux selon la méthode de Greulich et Pyle

18 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Interrogatoire Antécédents personnels et familiaux (âge de la ménarche maternel) Chronologie du déroulement pubertaire Âge de début Examen clinique Pilosité avant le dév mammaire ou le contraire? Rapidité d évolution Céphalées? Anomalies visuelles? Coter la puberté Rechercher des tâches cutanées café au lait +++

19 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Echographie pelvienne Utérus>35mm Ligne de vacuité Evolution de l aspect tubulaire à l aspect piriforme,

20 Développement utérus et ovaires Le volume ovarien prépubère est de 0,2 à 1,6 ml, et augmente de volume progressivement, de 2,8 à 15 ml. L'aspect multikystique des ovaires à l'échographie pelvienne est physiologique.

21 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Biologie : Test à la LH-RH : LH et FSH ( LH > FSH ) Pic LH > UI/l Oestradiol Si pilosité associée : Testostérone SDHEA 17 OH Progestérone +/- test au synacthène Si évolution très rapide : αfp, HCG IRM? Le plus souvent,oui En tous cas obligatoire avant 6 ans. Etude de la région hypothalamo-hypophysaire et des voies optiques

22 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Centrale (FSH-LH dépendante) Deux types Périphérique

23 Puberté précoce centrale Très fréquente chez la fille, très rare chez le garçon (85% de filles). Dimorphisme sexuel dans la physiologie de fonctionnement de l axe gonadotrope Conséquences : l axe est très sensible chez la fille, avec un système de «frein-accélérateur» pubertés précoces spontanément régressives chez la fille : fréquentes

24 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Origine centrale Test au LH-RH : activation de l axe gonadotrope Etiologies : Idiopathique : 80% des cas Enfant adoptée (rôle nutritionnel, psychologique, «disrupteurs endocriniens») Gliome des voies optiques : svt dans NF de type I

25 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Origine centrale (suite) Hamartome hypothalamique : la plus F des PP centrales organiques Signes d oestrogénisation souvent très marqués Petit hamartome : puberté précoce Volumineux : associé à des crises convulsives Kyste arachnoïdien supra sellaire (svt associé à déficit en GH) Hydrocéphalie (PP : 5 à 16% des hydrocéphalies)

26 Hamartome hypothalamique

27 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Origine périphérique : production anormale d oestrogènes par ovaire ou exceptionnellement surrénale Le syndrome de Mc Cune Albright Taches cutanées chamois effrangées Dysplasie osseuse Kyste ovarien récidivant Mutation activatrice de GNAS TTT inhibiteurs de l aromatase

28 Sd de McCune-Albright : dysplasie fibreuse

29 Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique Origine périphérique : Pathologie tumorale ovarienne (tumeur de la granulosa). Marqueur : inhibine B. Puberté périphérique hétérosexuelle production anormale d androgènes Le plus souvent HCS non classique Rarement : tumeur ovarienne ou surrénalienne

30 Traitement de la PP centrale : Si lésion intracrânienne : Indications fonction du type de la lésion et de sa localisation (exérèse, radiothérapie, chimiothérapie ou abstention) Analogues de la LH-RH à forte dose : «occupent» les récepteurs hypophysaires à la LH-RH Empêchent l action de la LH-RH endogène et la sécrétion des gonadotrophines Période d activation très brève puis régression parfois presque complète des signes pubertaires Surpoids, douleurs abdominales Accord CPAM préalable (cher+++) Inj IM (décapeptyl) ou IM, SC (Gonapeptyl), mensuelle Durée du ttt variable.

31 Variantes de la puberté normale Puberté avancée chez la fille: entre 8 et 10 ans chez le garçon: entre 9 et 11 ans Puberté thélarche Puberté adrénarche Puberté ménarche

32 Puberté thélarche Développement prématuré isolé des seins chez la fille, non pathologique stimulation hypothalamo-hypophysaire transitoire ou sensibilité accrue de la glande mammaire à l œstradiol

33 Puberté thélarche Age inférieur à 3 ans Absence de signe de puberté précoce pathologique quelqu il soit pilosité sexuelle axillaire ou pubienne examen de la vulve: vagin sec et rouge, petites lèvres atrophiques accélération de croissance (avance d âge osseux ±) (augmentation de l œstradiol ±) Si doute, échographie utéro-pelvienne: absence d imprégnation oestrogénique de l utérus et d anomalie ovarienne Maintien du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an

34 Puberté adrénarche Développement prématuré isolé de la pilosité sexuelle ± acné, Maturation surrénalienne précoce

35 Pubarche prématurée Age supérieur à 6 ans Fille : 80% des cas Absence de signe de puberté précoce pathologique quelqu il soit développement des seins accélération de croissance autres signes d hyper androgénie (hirsutisme,clitoris) (avance d âge osseux : mùaxi 1 an) taux plasmatiques de testostérone et 17-OHprogestérone en base et sous stimulation normaux SDHA (concordant avec le stade pubertaire) Maintien du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an

36 Pubarche prématurée (3) Association fréquente de la prémature pubarche surpoids Corrélation positive l IMC - taux de SDHA joue un rôle dans le déclenchement de l adrénarche La prémature pubarche surviendrait avec une fréquence plus élevée chez les enfants nés avec un RCIU

37 Puberté avancée Démarrage pubertaire entre 8 et 10 ans chez la fille 9 et 11 ans chez le garçon Faut-il rechercher une pathologie? Non, si familial avec une progression normale ou un taux d estradiol bas Si doute, examen neuroradiologique Y-a t il un risque de réduction du potentiel de croissance? En principe, non ou < 5 cm Discussion d un traitement freinateur de la puberté si évolution rapide sur une petite taille constitutionnelle

38 CHEZ LE GARCON : Déroulement normal de la puberté : Début de développement testiculaire entre 9,5 et 14 ans (moyenne : 12 ans) Apparition de la pilosité pubienne en moyenne 2 ans plus tard Se déroule sur 3 ans environ Premier signe : début de développement testiculaire audelà de 4ml (30 mm de grand axe, orchidomètre ) Lié à la multiplication des cellules de Sertoli (FSH) Signes d androgénisation (LH et testostérone) : plus tardifs (stade III de Tanner)

39 Stade G1: longueur du testicule < 2.5 cm Stade G2: longueur du testicule: cm Pigmentation du scrotum Stade G3: longueur du testicule: cm Allongement de la verge Stade G5: longueur du testicule:5 cm Pilosité de type adulte Chez le garçon, le signe principal indiquant le démarrage pubertaire est beaucoup moins visible par les parents s agissant de l augmentation des testicules

40 CHEZ LE GARCON : Déroulement normal de la puberté : Croissance pubertaire : 15 à 20% de la taille adulte Précède la fusion définitive des cartilages de conjugaison Perte staturale moyenne induite par la puberté précoce : 10cm environ

41 CHEZ LE GARCON : Puberté précoce : quand explorer? début pubertaire avant 9 ans et demi Vitesse de croissance< 6 cm/an, pronostic statural inférieur à la taille cible génétique Évolutivité clinique importante (passage d un stade à un autre en moins de 6 mois) Arguments cliniques pour une pathologie neurogène

42 - - LH et FSH pulsatiles LH et FSH LH et FSH Testostérone Testostérone Testostérone Puberté précoce centrale Autonomie gonadique Tumeur gonadique

43 LH et FSH LH et FSH LH et FSH HCG DHEA, Λ4A Testostérone Testostérone Testostérone Pseudo puberté précoce surrénalienne Tumeur à HCG Puberté précoce factice (gel d androgènes)

44 CHEZ LE GARCON : Evaluation clinique : Caractéristiques de la puberté : Date d apparition, et rapidité Signes d hyperandrogénie Taches cutanées Signes neurologiques, Palpation abdominale Taille et symétrie des testicules Recherche d une endocrinopathie associée (déficit GH: trompeur, diabète insipide)

45 CHEZ LE GARCON : Evaluation biologique Testostéronémie Inhibine B Test à la LH-RH Marqueurs de Dg différentiels : HCG, αfp 17 OHP, 11 DOC (HCS) DHEA, SDHEA

46 Signes cliniques de précocité sexuelle <1 nmol/l > 1 nmol/l Testostérone Recherche d une pathologie surrénalienne Entre 1 et 4UI/l Pic de LH >4UI/l Puberté précoce centrale <1 UI/l >2 UI/l <2 UI/l HCG Tumeur germinale Testotoxicose SD de McCune Albright T des cellules de Leydig D après JC Carel traité d endocrinologie

47 Etiologie des pubertés précoces Centrales : Hamartome hypothalamique (comitialité, crises gélastiques) T Germinales de la région sellaire (sécretant parfois HCG ou αfp ). Signes d atteinte hypothalamique associés (diabète insipide, obésité ) Neurofibromatose de type 1 : taches café au lait, neurofibromes, fibromes cutanés Après irradiation du SNC surtout si doses<24 Gy. Puberté avancée dans les 2 sexes (moy : 9,2 ans chez le garçon) Idiopathique : 20 à 30% des PP centrales (attention à une forme centrale passée inaperçue : contrôle IRM +++) Enfant adopté. 20 à 30% des PP centrales

48 Etiologie des pubertés précoces Périphériques (dites «pseudo-pubertés précoces»): Testotoxicose (puberté précoce familiale limitée aux garçons). Âge de début : 2 à 4 ans Testostérone, FSH, LH non stimulable Mutation activatrice du récepteur de la LH Tumeur des cellules de Leydig : asymétrie testiculaire SD de McCune Albright Tumeurs secrétant HCG (gonadiques, hépatiques ou situées sur la ligne médiane) «factices» par administration exogène de stéroïdes Surrénales : tumeurs, hyperplasie

49 Traitement Agonistes de la LH-RH à libération prolongée Effet apparaît après un temps de latence qui suit la stimulation Régression puis stabilisation des signes pubertaires Volume testiculaire ne régresse qu au bout de 6 m à 1 an Vitesse de croissance en 6 m à 1 an Tolérance locale et générale