Études de cas sur la gestion du mercure au Québec Impact des avis de santé sur la consommation de poisson

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1 Étude de cas sur la gestion du mercure au Québec - Impact des avis de santé sur la consommation de poisson Claire Laliberté, Institut national de santé publique du Québec Études de cas sur la gestion du mercure au Québec Impact des avis de santé sur la consommation de poisson Claire Laliberté Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels Jacques Grondin Agence canadienne d évaluation environnementale Journées mercure et santé en Guyane 13 juin 2005 Diapositive 1 2 Mercure et gestion du risque: interventions en contexte québécois Études de cas Interventions de communication du risque Données évaluatives Partage d expériences pistes pour la Guyane L objectif de ma présentation est de vous faire part d interventions québécoises visant à réduire l exposition des populations au mercure par des activités de communication du risque. Vous serez à même de constater qu il existe de nombreuses similitudes entre la Guyane et le Québec. J aimerais attirer votre attention sur le fait qu au-delà de la simple illustration des trois cas d intervention de réduction du risque, j insisterai sur les leçons qu on peut en tirer. J ajouterai enfin que cette préoccupation pour l évaluation des actions de santé publique est relativement récente en santé environnementale chez nous

2 Diapositive 2 Cris de la Baie James 1. Les Cris de la Baie-James : 3 Cris La Baie-James est un territoire immense parsemé de lacs et de rivières, qui abrite une population autochtone, les Cris. On retrouve au sein de ce territoire 13 villages qui comptent au total environ personnes. Il s agit d une population extrêmement jeune, un tiers de la population est représenté par les moins de 15 ans. Cette population a le plus long historique au Québec en lien avec la problématique du mercure. Diapositive 3 Cris de la Baie James 1. Programme de surveillance du mercure chez les populations autochtones du Canada ( 1970) 2. Mise en eau de barrages hydroélectriques Dans les années 1970, un vaste programme de surveillance du mercure a été mis sur pied par l organisme fédéral de la santé. Au cours de ce programme, les Cris de la Baie-James on été identifiés comme population à risque. De plus, au cours des années 1980, de nombreux barrages hydroélectriques ont été mis en eau dans ce secteur. Une entente avait alors été signée avec les Cris

3 Diapositive 4 Cris de la Baie James Concentrations de mercure dans le poisson Imprégnation mercurielle des populations Comité Mercure Programme Mercure Deux observations avaient été faites: d une part, une augmentation de la concentration de mercure dans les poissons du réservoir; d autre part, une progression de l imprégnation mercurielle des populations, les Cris étant de grands consommateurs de poissons. Dans le cadre de l entente qui avait été signée entre les Cris et le Gouvernement du Québec, un Comité Mercure avait été mis en place, visant la surveillance du mercure dans ce territoire et dans la population. 5 Diapositive 5 6 Mesures biologiques chez les mères Teneurs en mercure dans les cheveux Mères lors de l accouchement e percentile: 12,7 mg/kg 50 e percentile: 2,5 mg/kg Mères lors de l accouchement e percentile: 2,7 mg/kg 50 e percentile: sous le seuil de détection Dans le cadre du Programme mercure, il a été convenu de réaliser un dépistage systématique du mercure chez les personnes de 40 ans et plus ainsi que chez les femmes enceintes. De plus, une norme spécifique à la population crie a été établie par le Comité mercure afin de tenir compte de la consommation saisonnière du poisson. À titre d exemple, voici quelques résultats de mesure de l imprégnation de femmes cries entre 1983 et En 1983, le 90 ème percentile 1 était à 12,7 mg/kg 2. Il était descendu à 2,7 mg/kg en 1991 alors que le 50 e percentile est passé de 2,5 mg/kg à des mesures situées en moyenne sous le seuil de détection. 1 90% de la population en dessous de 12,7 mg/kg 2 1mg/kg = 1 µg/g - 3 -

4 Diapositive 6 Interventions en communication du risque Avis de santé population générale: modification de la consommation de poisson Les interventions en communication du risque ont dans un premier temps pris la forme d un avis de santé à la population générale. C était l application de l approche classique d interdiction. D après les experts du comité consultés, ces avis n étaient aucunement respectés, la population n étant pas du tout convaincue du bien-fondé de ces recommandations radicales 7 première vague: interdiction certaines espèces deuxième vague: recherche d alternatives, produits de communication (1988) Dans la deuxième vague de recommandations à la population, on a recherché des alternatives aux interventions de communication du risque. Une série d affiches a été préparée par le Comité : recommandations de consommation selon l âge du consommateur de poisson, selon l espèce consommée ou encore selon le lieu de pêche, explication sur le dépistage du mercure, illustration du cycle du mercure dans la chaîne alimentaire aquatique, niveau de mercure dans la faune autre que les poissons. Diapositives 7 à 10 Avis de santé Mercure dans la chaîne alimentaire aquatique 8 10 Connaissance sur les mesures de l exposition Mercure chez la faune autre que les poissons

5 Diapositive Effets sur la santé Activités de pêche et de la consommation de poisson. Baisse du mercure Diabète de type II Cris > 20ans: 15% Québécois > 20ans : 4,7% Quels ont été les effets de ces mesures? Les activités de pêche et la consommation de poissons avaient diminué considérablement (en raison des interdictions qui avaient été posées), de même que la concentration en mercure. D après les intervenants de santé impliqués, plusieurs raisons expliquent ce fait. Certains par exemple ont purement et simplement ignoré les avis parce que la consommation devenait trop compliquée : calculer ses repas de poisson alors que les gens mangent ce qu ils trouvent tout près de chez eux n avait pas de sens pour eux, faisant disparaître la spontanéité de l activité de pêche comme telle. En revanche, de façon concomitante, on avait observé une augmentation du diabète de type II, particulièrement marquée chez les Cris (15 % des Cris de plus de 20 ans par rapport à une moyenne de 4,7 % pour le même groupe d âge pour l ensemble du Québec). Diapositive Interventions en communication Gestion du risque: 3 e vague Reprise des activités (nouveau financement) Guide de consommation et carte géographique du territoire Mise sur pied d un Comité Nutrition à l intérieur du réseau de santé publique Initiative pour une bonne alimentation: tournée d un chef d origine vietnamienne dans les communautés Une nouvelle entente a été conclue récemment entre les Cris, le Gouvernement du Québec et Hydro-Québec, que l on a appelé la «Paix des braves». De nouveaux financements ont été dégagés dans ce cadre, ce qui a permis de lancer de nouvelles actions de communication. Un guide de consommation sous forme de carte géographique du territoire est en cours d élaboration. Le Comité Mercure évolue vers un «Comité Nutrition», à l intérieur du réseau public local de santé. En outre, afin de sensibiliser les populations à la nécessité de bien s alimenter, un chef d origine vietnamienne a été recruté pour effectuer une tournée dans les communautés, qui a connu un franc succès

6 Diapositive Constats Les conséquences sur la santé des premières interventions sur le mercure ont eu des effets négatifs sur la santé (cause contributive) Le mercure comme symbole de l exploitation de «l étranger» Changement de perspective: interventions sur la nutrition Le financement des activités de communication et d évaluation est nécessaire Quels constats peut-on tirer de ces différentes phases d interventions menées chez les Cris? Très clairement, les premières interventions sur le mercure ont eu des effets négatifs sur la santé. Par ailleurs, pour les Cris, le mercure est perçu comme un symbole de l exploitation de l étranger. Fort heureusement, un changement de perspective a été amorcé, les interventions étant aujourd hui davantage tournées vers la nutrition, mais plus que jamais, la question du financement des actions de communication se pose comme un élément moteur. Diapositive Basse Côte Nord: pêcheurs commerciaux et Innus Basse Côte Nord 2. La Basse-Côte-Nord : pêcheurs commerciaux et innus La Basse-Côte-Nord est une région de l extrême est du Québec. Sa population, à l instar de plusieurs autres au Québec, est installée le long du fleuve Saint-Laurent. On y recense environ 14 villages, pour une dizaine de milliers d habitants (anglophones, francophones, Innus). Cette région est relativement isolée géographiquement du reste du Québec puisque aucun accès routier ne permet de s y rendre. Les approvisionnements se font quotidiennement par avion, sachant que pendant sept mois sur douze, seul un bateau y passe une fois par semaine. Pendant cinq mois, les glaces constituent un obstacle majeur, les bateaux ne pouvant se frayer un passage vers les villages

7 Diapositive Population de la Basse Côte Nord du Saint Laurent Enquête auprès de pêcheurs commerciaux/grands consommateurs de poisson (1990) mesures biologiques des contaminants profil lipidique questionnaire alimentaire Hg sanguin 7 fois plus élevé que la moyenne du Québec Organochlorés 2 10 fois plus élevés Consommation de produits de la mer: 136g/jr vs 15g/jr + consommation saisonnière d œufs d oiseaux aquatiques Profil lipidique avantageux Au début des années 90, une enquête a été réalisée auprès de pêcheurs commerciaux que l on supposait grands consommateurs de poisson. Des mesures biologiques de contaminants avaient été faites (dans le sang). Cette méthodologie avait été complétée par la réalisation de profils lipidiques et de questionnaires alimentaires. Quels ont été les résultats de cette enquête épidémiologique? On s est aperçu que le mercure était 7 fois plus élevé que la moyenne du Québec. Les organochlorés étaient entre 2 à 10 fois plus élevés que la moyenne québécoise. La consommation de produits de la mer y était plus marquée que dans la population québécoise : 136 g/j contre 15 g/j. En outre, on a observé que la population de l étude consommait, certes de manière saisonnière, des œufs d oiseaux aquatiques qui constituent pour la population une alternative alléchante par rapport aux denrées importées dans les grands centres urbains. Enfin, le profil lipidique était avantageux pour la population de pêcheurs. Diapositive 16 Contamination des aliments BPC Σ16 congénères Œufs de poule Boeuf Morue (filet) Phoque Morue (foie) Œufs eider Œufs de goéland Œufs de cormoran (μg/kg) <1,0 1, Des dosages avaient été réalisés pour objectiver la contamination des aliments. Cela a permis d expliquer aux pêcheurs que les œufs de goélands et de cormorans étaient particulièrement riches en organochlorés. 17 Source: Santé Canada - 7 -

8 Diapositive 17 Population de la Basse Côte Nord du Saint Laurent: interventions 1. Communication du risque 2. Programme de surveillance des contaminants et des acides gras oméga 3 à la naissance 3. Évaluation de nos messages Les interventions ont revêtu trois formes : 18 Diapositive 18 1/ Communication du risque - la mise en œuvre d actions de communication du risque 19 Message: Avis de santé arrêt de la consommation des œufs d oiseaux marins + promotion de la consommation de produits de la mer Média: Dépliants, messages radiophoniques Porteurs du message: Santé publique (région) Agent de conservation de la faune (local) Le message qui était véhiculé était simple : il s agissait d informer les populations sur la nécessité d arrêter de consommer des œufs d oiseaux marins, mais de continuer à manger des produits de la mer. Pour cela, la direction de santé publique de la région impliquée a utilisé des dépliants et lancé des messages radiophoniques au printemps. L agent de conservation de la faune (à l échelle locale) était également un porteur du message sanitaire

9 Diapositive / Mise sur pied d un programme de surveillance de l exposition prénatale ( ) Dosage: organochlorés, mercure, plomb et cadmium Dosage des acides gras de type oméga 3 Données anthropométriques à la naissance Approche nutritionnelle.. Source: Dewailly, É., Laliberté, C., Lebel, G., Ayotte, P. Évaluation de l exposition prénatale aux organochlorés et aux métaux lourds et des concentrations en oméga-3 de la Moyenne et de la Basse-Côte-Nord du St-Laurent. Saint-Laurent Vision la mise en place d un programme de surveillance des contaminants et des acides gras oméga 3 à la naissance Ce programme s est déroulé de 1993 à Il a concerné le dosage des acides gras de type oméga 3, le dosage des organochlorés, du mercure, du plomb et du cadmium, ainsi que le recueil de données anthropométriques à la naissance. Diapositives 20 à 22 Concentrations sanguines de mercure selon lʹannée et l ethnie Allochtone Autochtone 18 Moyenne géométrique en nmol/l Les données de surveillance de l exposition prénatale engrangées sur la période d étude font clairement apparaître une diminution de la concentration des organochlorés dans le sang (n=29) 1994 (n=35) 1995 (n=47) 1993 (n=36) 1994 (n=33) 1995 (n=33) 22 Concentrations plasmatiques d EPA + DHA selon l année et l ethnie % (Moyenne géométrique) 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 Allochtone Autochtone 21 Données de surveillance de l exposition prénatale ( ) BCP et DD dans le sang (µg/kg) BCP Année de naissance DD Chlordanes Hexachlorobenzène Chlordane et HCB dans le sang (µg/kg) 1,0 0, (n=29) 1994 (n=35) 1995 (n=40) 1993 (n=35) 1994 (n=33) 1995 (n=31)

10 Diapositive 23 3/ Évaluation de la communication du risque: consultations Rencontre avec le Conseil de bande innu et les responsables locaux de la santé Groupes de discussion: femmes en âge de procréer femmes plus âgées - l évaluation des actions de communication et des messages véhiculés Pour conduire cette évaluation, des consultations ont été mises en place : rencontres avec le Conseil de bande Innu et les responsables locaux de santé ; organisation de groupes de discussion avec des femmes (femmes en âge de procréer et femmes plus âgées). 24 Diapositive Évaluation de la communication du risque: consultations Activité séculaire, familiale Produit frais, saisonnier Danger invisible/jamais observé Crédibilité de l émetteur du message: non familier + «timing» Méfiance p/r autorités sanitaires: passé Interprétation: message de santé ou protection des ressources fauniques? On a ainsi appris que la collecte des œufs d oiseaux aquatiques était une activité séculaire et familiale, mais aussi saisonnière puisqu elle dure six semaines au printemps. Face à cette caractéristique culturelle, il a fallu expliquer que le danger des œufs était invisible, en prenant soin de choisir des émetteurs de messages crédibles, les Innus ayant développé, pour des raisons historiques, une certaine méfiance à l égard des autorités sanitaires. Ajoutons que pour certains, qui voyaient les agents responsables de la faune locale arborer une casquette au logo «Environnement-Protection des espèces», le message qui consiste à interdire la consommation d œufs d oiseaux aquatiques était ambigu: s agissait-il de protéger la santé des Innus ou de protéger les cormorans et les goélands de l extinction?

11 Diapositive 25 L autre communication Quels sont les messages véhiculés par les organismes de santé à propos de l alimentation? L évaluation des actes de communication auprès de la population de la Basse-Côte-Nord a été complétée à l aide de l examen des produits de communication réalisés à l intention de ces populations, en particulier ceux touchant la promotion de la saine alimentation. 26 Diapositives 26 à 27 Guide alimentaire innu Cet examen nous a permis de prendre connaissance de l existence d un guide alimentaire innu faisant la promotion des aliments traditionnels incluant la consommation d œufs d oiseaux marins locaux

12 Diapositive Constats Nos messages sont transmis sur un terrain qui n est pas vierge Nos messages perdent de la crédibilité si on ne tient pas compte du contexte culturel et de l historique La rencontre directe améliore la compréhension des messages Nos messages peuvent entrer en contradiction avec d autres messages Plusieurs constats peuvent être tirés de cette expérience : - nos messages sont transmis sur un terrain qui n est jamais vierge. Ils perdent de leur crédibilité si l on ne tient pas compte du contexte culturel et de l historique. Par ailleurs, ils peuvent entrer en contradiction avec d autres messages ; - dans tous les cas, la portée de nos actes de communication doit être évaluée, et les messages réajustés en conséquence ; - idéalement, les populations concernées doivent être associées à la production du matériel de communication ; Diapositive 29 Constats (suite) L ajout d une dimension positive à l étude épidémiologique permet de nuancer le discours sur le risque Le décloisonnement des disciplines améliore le diagnostic épidémiologique - l ajout d une dimension positive à l étude épidémiologique permet de nuancer le risque. La rencontre directe améliore grandement la compréhension des messages ; - les discussions sur la santé dépassent de loin une problématique unique. Une démarche orientée «nutrition» apparaît, de ce point de vue, plus riche. Il importe de «décloisonner» les disciplines

13 Diapositive 30 Basse Côte Nord: population de Gros Mécatina Basse Côte Nord - 3. La Basse Côte Nord : population de Gros Mécatina La troisième expérience est celle qui a suivi la construction d un barrage hydroélectrique concernant une communauté d environ 600 personnes à Gros-Mécatina, sur la Basse-Côte-Nord du Saint Laurent (même région que le précédent exemple mais auprès d une seule communauté). 31 Diapositive 31 Contexte Le produit de communication avait été préparé en collaboration par Hydro Québec et la direction locale de la santé publique. 32 Communauté ~ 600 personnes Construction d un barrage hydroélectrique Produit de communication préparé en collaboration: Hydro Québec (promoteur) et direction de santé publique locale Le dépliant réalisé, soumis à l évaluation auprès de la population (lors de groupes de discussion permettant de rencontrer au total 60 personnes), présentait des défauts : les photos et espèces de poissons ne reflétaient pas bien la connaissance des habitants, le langage et les graphiques employés étaient peu accessibles, le dépliant faisait la part trop belle au logo d Hydro- Québec, entachant ainsi la crédibilité des informations présentées. La diffusion du dépliant comme tel (au dispensaire seulement) a également été soulevé par les participants consultés (si on n est pas malade, on ne va pas au dispensaire)

14 Diapositives 32 à 34 Évaluation dialogique du dépliant auprès de la population: Résultats Méconnaissance du milieu: choix des photos, noms donnés aux espèces Problèmes de lisibilité: langages et graphiques Logo Hydro Québec trop en évidence: problème de crédibilité Accessibilité au dépliant: dispensaire La population a pu exprimer ses besoins qui ont été relayés par la suite à Hydro-Québec, promoteur du projet et à la Direction de santé publique : celui d une carte topographique du territoire, c est-à-dire dans un format vraiment pratique et utile pour eux, qu ils auraient le goût de conserver. 33 Consultation: besoins exprimés 34 Format utile pour eux: carte topographique du territoire (+ identification des sites à risque pour le transport en motoneige) Logo de santé publique en évidence Réponses aux préoccupations: Faune aquatique et terrestre: contamination Parasites du poisson Phénomène naturel: boom écologique Pour ce faire, la population rencontrée a pu présenter ses préférences et des besoins particuliers (même s ils n étaient pas nécessairement directement reliés au mercure), portant bien en évidence le logo de la santé publique, et apportant des réponses aux préoccupations relatives aux contaminants de la faune aquatique et terrestre, aux parasites du poisson, et au boom écologique en cours. Quelques constats Les populations auxquelles les experts s adressent sont des observateurs de leur milieu; leurs inquiétudes doivent être prises en compte La portée de nos actes de communication doit être évaluée et les messages réajustés en conséquence pour tenir compte des préoccupations du milieu Dans cette démarche, il a été montré l intérêt de tenir compte des inquiétudes de la population, par ailleurs excellente observatrice de son milieu de vie. Les messages devaient être évalués et réajustés en conséquence

15 Diapositives 35 à En conclusion Les populations concernées doivent être associées à la recherche de solutions Les interventions peuvent être multiples et particularisées selon le contexte humain Les discussions sur la santé dépassent de loin une seule problématique Les professionnels de santé publique doivent assurer le leadership du discours santé En conclusion (suite) Il faut favoriser l accès à l expertise scientifique interdisciplinaire à tous les professionnels de la santé La santé doit être abordée dans sa globalité Un diagnostic épidémiologique, comportemental et social doit être posé comme préalable à l intervention Le discours sur le risque et sur la santé échappe parfois aux autorités sanitaires. Un danger de récupération (pour répondre à une attente écologiste) peut même surgir. Les populations concernées doivent être associées à la recherche de solutions. Les interventions peuvent être multiples et particularisées en fonction du contexte humain. Il importe d évaluer le risque réel auprès de la population. Par ailleurs, outre les impacts nutritionnels, il convient de considérer les aspects psychosociaux et culturels. Dans un autre ordre d idées, les professionnels de santé publique doivent assurer le leadership du discours sanitaire. Un diagnostic épidémiologique, comportemental et social doit être posé comme préalable à l intervention. Pour ce faire, il importe de favoriser le travail interdisciplinaire. Enfin, la santé doit être abordée dans sa globalité. Débat suite à cette intervention : Régis Bettinger, infirmier à Trois Sauts : Vous avez présenté le cas de populations qui sont passées à la consommation de hamburgers et de Coca-Cola. Est-ce que nos populations locales devront aussi manger des sardines? J ai aussi noté que les loutres étaient certainement très contaminées par le mercure. Qu en est-il des effets sur leur santé et leur reproduction? Claire Laliberté : Le barrage a facilité l accès à la région, en créant des routes et en multipliant les échanges. Un ensemble de facteurs a joué pour augmenter les taux de maladies cardiovasculaires et de diabète : moins d exercice physique, prise de poids

16 Tiwan Couchili-Maurel : Comment faire pour manger autre chose que des poissons carnivores en hautes eaux, alors que ce sont les seuls qui peuvent encore être pêchés? Les villages ne sont pas électrifiés pour permettre la conservation du poisson par le froid, il faut aller chercher la nourriture de remplacement à Maripasoula et c est cher. Jacques Grondin : En êtes-vous réellement rendus là? Est-ce vraiment nécessaire de transformer votre alimentation? Quel est le niveau réel de risque auquel vous êtes confrontés actuellement? Et ces risques potentiels, à quoi se comparent-ils si vous changez d alimentation? Ce qui est sûr, c est qu il ne faut jamais conseiller de changements alimentaires si on n est pas certain de leurs impacts. Il faut considérer l ensemble des données avant de se lancer trop rapidement dans divers scénarios. Luc Germain : Y a-t-il eu des dispositifs compensatoires instaurés au bénéfice de ces populations impactées au Canada? Jacques Grondin : Des palliatifs ont parfois été considérés, mais le temps que l on se rende compte véritablement des impacts réels de la contamination du mercure et des coûts sociaux et nutritionnels des changements envisagés, les avis de santé changent. Le danger est toujours d aller trop vite dans l émission des avis de santé. Pour ce qui concerne la loutre, et la question de tout à l heure, relative à sa santé, je voudrais dire que ce n est pas le problème des autorités chargées de la santé publique. Il y a de nombreux autres enjeux plus pressants à examiner. Alain Boudou : Je suis d accord pour que chacun reste dans son domaine de compétence, mais il faut veiller à ne pas déconnecter tous les éléments de la problématique. Il ne faut pas en arriver à dire par exemple que si la loutre est malade, on s en fiche, du moment que les humains sont protégés. En fait, on ne sait pas vraiment ce qui se passe en termes d impact du méthylmercure sur les poissons. Depuis un an, quelques éléments de réponse apparaissent cependant : leur reproduction semble affectée, et par là on retrouve un impact possible sur l homme dont c est une source principale de nourriture. Jacques Grondin : Voilà qui est fort intéressant et résume un aspect dangereux d émettre trop rapidement des avis de santé destinés à changer l alimentation des populations locales. Si les problèmes de santé réels touchent l exposition des humains au mercure, alors c est aux intervenants de la santé d intervenir avec les populations locales sur des enjeux de salubrité alimentaire. Si le problème est davantage l impact sur la faune, alors ce n est pas aux intervenants de la santé d intervenir, mais aux gestionnaires de la faune d intervenir. Le problème que je soulève peut conduire à la possibilité d intervenir inutilement auprès du mode d alimentation d une population si l enjeu réel est environnemental, faunique, politique, etc. En ce cas, il ne faut pas se servir d un discours santé pour sauver les poissons