SMA³D : Soins médicaux aigus aux aînés à domicile : une alternative à l hospitalisation

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1 FORMULAIRE DE PRÉSENTATION DU RAPPORT FINAL PROJET LEGG TITRE DU PROJET SMA³D : Soins médicaux aigus aux aînés à domicile : une alternative à l hospitalisation NOM(S) DE(S) L ÉTABLISSEMENT(S) CONCERNÉ(S) PAR LE PROJET CSSS La Pommeraie SECTION IDENTIFICATION PRÉNOM ET NOM DE LA PERSONNE VOTRE TITRE OU FONCTION ÉTABLISSEMENT Directeur général de l établissement M. Bruno Petrucci Directeur général CSSS La Pommeraie Responsable du projet Dr Denis Lesieur Responsable local du DRMG et coordonnateur des services médicaux de 1 re ligne CSSS La Pommeraie Chargé (e) de projet (actuel) M. Yvan Sawadogo Chargé de projet CSSS La Pommeraie 1

2 SECTION IDENTIFICATION PRÉNOM ET NOM DE LA VOTRE TITRE OU FONCTION ÉTABLISSEMENT PERSONNE Membres du comité de pilotage Dr Denis Lesieur Responsable du projet, responsable local du DRMG et coordonnateur des services médicaux de 1 re ligne CSSS La Pommeraie Dre Debora Andriuk Chef du département de médecine générale et cogestionnaire médical aux programmes et services gériatriques Mme Christiane Granger Directrice des services aux personnes en perte d autonomie liée au vieillissement et déficience physique Mme Stéphanie Hubert Adjointe à la directrice des services aux personnes en perte d autonomie liée au vieillissement et déficience physique Mme Marie-Josée Croteau Coordonnatrice des services médicaux de 1 re ligne M. Yvan Sawadogo Chargé de projet Mme Manon Savard Infirmière clinicienne pivot 2

3 SECTION IDENTIFICATION PRÉNOM ET NOM DE LA VOTRE TITRE OU FONCTION ÉTABLISSEMENT PERSONNE Membres du comité opérationnel ou d implantation ou toutes autres appellations Dre Debora Andriuk Chef du département de médecine générale et cogestionnaire médical aux programmes et services gériatriques CSSS La Pommeraie Dre Julie Gill Médecin Dr Christian Léger Médecin Dre Isabelle Nicolas Médecin Dre Karine Nolin Médecin Mme Christiane Granger Directrice des services aux personnes en perte d autonomie liée au vieillissement et déficience physique Mme Stéphanie Hubert Adjointe à la directrice des services aux personnes en perte d autonomie liée au vieillissement et déficience physique Mme Manon Savard Infirmière clinicienne pivot Mme Chantal Bouthillier Archiviste au SAD Mme Julie Thériault Infirmière du guichet du SAD 3

4 SECTION OBJECTIFS Objectif général : Expérimenter une offre de service de soins médicaux aigus à domicile (incluant les résidences privées) pour la clientèle aînée qui répond aux critères d admissibilité, et qui ne peut avoir un accès rapide à leur médecin de famille dans les 24 heures suivant la demande. Objectif spécifique no 1 : Offrir un soutien aux médecins de famille du territoire du CSSS La Pommeraie par l ajout de l infirmière pivot et encourager cette pratique auprès de l ensemble des médecins. Objectif spécifique no 2 : Minimiser les visites à l urgence et les hospitalisations de cette clientèle. Objectif spécifique no 3 : Améliorer la satisfaction et le sentiment de sécurité chez cette clientèle et leurs proches. Objectif spécifique no 4 : À partir de juillet 2013, intégrer les résidents de l Unité de Médecine Familiale (UMF) du CSSS La Pommeraie dans ce modèle de soins médicaux à domicile afin d augmenter leurs habiletés cliniques et leur intérêt pour ce type de pratique. Objectif spécifique no 5 : D ici juin 2013, évaluer la pertinence de rendre ce service permanent. Objectif spécifique no 6 : D ici juin 2013, enrichir le continuum de soins à la personne aînée (RSIPA) et contribuer à développer l approche adaptée à la personne aînée (AAPA). 4

5 SECTION RÉSUMÉ GÉNÉRAL DU PROJET Clientèle visée qui répond aux critères suivants : Personnes âgées de 75 ans et plus en perte d autonomie chronique ou aigüe avec un besoin d évaluation d un problème aigu ou subaigu qui ne peuvent se déplacer pour ce service. Exceptionnellement, un patient âgé de moins de 75 ans avec un profil gériatrique pourra être admis. Personne résidant à son domicile ou dans une résidence privée sur le territoire du CSSS La Pommeraie. Personne ayant un médecin de famille sur le territoire naturel du CSSS La Pommeraie (incluant Bromont et Waterloo). L intensité de soins demandés correspond à la capacité de l offre de service de soins infirmiers à domicile. Personne présentant une ou plusieurs des maladies chroniques par exemple : Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladie cardiaque athérosclérotique Diabète Maladie dégénérative du système nerveux Maladie musculo-squelettiques Territoire ciblé : Du 17 décembre 2012 au 20 janvier 2013 : Région de Cowansville : Cowansville, Brigham, Dunham et East Farnham. Du 21 janvier au 17 février 2013 : Ajout de la municipalité de Farnham. À partir du 18 février 2013 : Tout le territoire du CSSS La Pommeraie. 5

6 SECTION RÉSUMÉ GÉNÉRAL DU PROJET Description brève du projet ( mots) : Le CSSS La Pommeraie a mis sur pied un nouveau service qui vise à offrir des soins médicaux aigus à domicile (incluant les résidences privées) pour les personnes âgées de 75 ans et plus répondant aux critères d admissibilité. La clientèle visée nécessite des services ponctuels (d une durée d environ deux semaines), et ne peut avoir un accès rapide à leur médecin de famille dans les 24 heures suivant la demande. Le projet a nécessité la mise en place d une équipe médicale et l embauche d une infirmière clinicienne pivot. L équipe médicale est composée de cinq médecins qui assurent la garde et font des visites d évaluation et de suivi à domicile. Le médecin procède à l évaluation de l état de santé de l usager, élabore le plan de soins et rédige la feuille sommaire de fin d intervention. L infirmière clinicienne pivot reçoit les références via le guichet d accès du service de soutien à domicile (SAD), procède à l identification et l évaluation des besoins de l usager au domicile, s assure de la coordination du plan de soins en collaboration avec l équipe du SAD et le médecin traitant ou l équipe de garde, assure la réévaluation des besoins à la fin de l épisode de soins actifs et adresse les références nécessaires. Les infirmières et autres professionnels du SAD participent activement à la dispensation des soins. Le médecin de famille, qui assure le suivi à domicile de son patient, bénéficie du support de l infirmière clinicienne pivot. S il a recours au service de l équipe médicale, il reprend en charge son patient à la fin de l épisode. Plan de réalisation et autres documents : Les 6 documents suivants ont été envoyés en même temps que le présent formulaire. Le plan de réalisation du projet du CSSS Pommeraie. Le tableau pour le suivi des indicateurs du projet SMA³D du CSSS La Pommeraie, périodes 9 à 12 au cours de l'année. Les questionnaires des usagers et leurs proches, des médecins de garde et de l infirmière clinicienne pivot. La fiche-résumé du projet et le signet des usagers. 6

7 SECTION RÉSULTATS : INDICATEURS DE PROCESSUS OBJECTIFS INDICATEURS DE PROCESSUS DATE VISÉE RÉSULTATS OBTENUS Mettre en place une équipe de médecins de garde à domicile pour la clientèle aînée qui répond aux critères d admissibilité et qui ne peut avoir accès à son médecin de famille dans les 24 heures suivant la demande. Degré de couverture médicale pour les soins médicaux à domicile au cours du projet SMA³D. (AJOUT D ANNEXE SI NÉCESSAIRE) 98 heures de garde médicale pour le SMA³D / 168 heures par semaine Mettre en place les services d'une infirmière pivot rattachée à une équipe du SAD pour les services d'évaluation et de suivi de la clientèle visée. Degré de couverture des services de l'infirmière pivot au cours du projet SMA³D. 35 heures de services de l'infirmière pivot pour le SMA³D / 168 heures par semaine Avoir décrit toutes les procédures de fonctionnement de l'équipe médecins de garde/infirmière pivot/équipe du SAD. Procédures de fonctionnement ou protocoles liés aux tâches de l'infirmière pivot, testés et adoptés à la fin mars Document sur les procédures et protocoles adopté comme document de travail au comité de pilotage du Intégrer la première cohorte de résidents de l'unité de médecine familiale (UMF) à cette offre de service pour augmenter leur intérêt et leurs habiletés cliniques pour ce type de pratiques. Nombre de résidents de l'umf faisant partie de cette offre de service en Disponible en juillet 2013 La liste des résidents de l UMF qui feront partie de l équipe de garde sera disponible en juillet

8 SECTION RÉSULTATS : INDICATEURS DE RÉSULTATS OBJECTIFS INDICATEURS DE RÉSULTATS DATE VISÉE RÉSULTATS OBTENUS (AJOUT D ANNEXE SI NÉCESSAIRE) Expérimenter une offre de service médicale à domicile pour la clientèle aînée qui répond aux critères d admissibilité et qui ne peut avoir accès à son médecin de famille dans les 24 heures suivant la demande. Nombre d'usagers distincts ayant reçu une visite médicale à domicile au cours de l'épisode de soins. Proportion d'usagers ayant reçu au moins une visite médicale au cours de l'épisode de soins. 13 usagers ont reçu une visite médicale (1) 13 usagers sur 23 ont reçu une visite médicale donc 56,5% (1) Proportion d'usagers inscrits au SMA³D et qui se sont présentés à l'urgence au cours de l'épisode de soins. 2 usagers sur 23 se sont présentés à l'urgence au cours de l'épisode de soins donc 8,7 % (1) Proportion d'usagers inscrits au SMA³D et qui ont été hospitalisées au cours du projet SMA³D. 2 usagers sur 23 ont été hospitalisés au cours de l'épisode de soins donc 8,7 % (1) (1) : Note : Territoire ciblé : Du 17 décembre 2012 au 20 janvier 2013 : Région de Cowansville : Cowansville, Brigham, Dunham et East Farnham. Du 21 janvier au 17 février 2013 : Ajout de la municipalité de Farnham. À partir du 18 février 2013 : Tout le territoire du CSSS La Pommeraie. La population des 75 ans et plus sur le territoire du CSSS La Pommeraie est de 4400 personnes (projection de 2014 de la Direction de la santé publique de la Montérégie). 8

9 SECTION RÉSULTATS : INDICATEURS DE SATISFACTION OBJECTIFS INDICATEURS DE SATISFACTION DATE VISÉE RÉSULTATS OBTENUS (AJOUT D ANNEXE SI NÉCESSAIRE) Expérimenter une offre de service médicale à domicile pour la clientèle aînée qui répond aux critères d admissibilité et qui ne peut avoir accès à son médecin de famille dans les 24 heures suivants la demande. Degré de satisfaction des usagers ayant bénéficié de soins médicaux à domicile. Degré de satisfaction des médecins de garde à l'égard du modèle de services médicaux à domicile. Disponible à la fin mars 2013 Disponible à la fin mars 2013 À présenter en mai 2013 À présenter en mai 2013 Degré de satisfaction de l'infirmière pivot à l'égard du modèle de services de soins médicaux à domicile. Disponible à la fin mars 2013 À présenter en mai

10 SECTION INFORMATIONS ÉNONCÉ CHOIX DE RÉPONSES COCHEZ LA OU LES RÉPONSES EN LIEN Au 31 mars 2013, le projet LEGG sera Terminé En voie d être terminé dans les semaines qui vont suivre En début de phase expérimentale Sera en phase expérimentale dans les semaines qui vont suivre Adopté par le comité de direction de l établissement comme faisant maintenant partie de l offre de service AVEC L ÉNONCÉ x ÉNONCÉ CHOIX DE RÉPONSES COCHEZ LA OU LES RÉPONSES EN LIEN AVEC L ÉNONCÉ L appui financier LEGG de $ a servi À financer en partie le chargé ou la chargée de projet À de la formation en lien avec le projet LEGG À financer un consultant externe À financer un chercheur ou une équipe de recherche À publiciser le projet Autres (spécifier) x 10