FEMMES & HYPERTENSIONS. Dr Stéphane LANGLADE Restaurant L ESCAPADE 2 OCTOBRE 2012

Transcription

1 FEMMES & HYPERTENSIONS Dr Stéphane LANGLADE Restaurant L ESCAPADE 2 OCTOBRE 2012

2 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

3 PAS femme plus basse que chez l homme jusqu à 45 ans puis rattrape l homme, avant de le dépasser après 65 ans Relation PA- Risque CV identique à l homme sauf coronaropathie où le risque reste plus faible jusqu à des âges avancés

4

5

6

7

8

9 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

10 HTA Stratification du risque Pression artérielle (mmhg) FDR, AOC ou pathologies associées Normal PAS ou PAD Normale haute PAS ou PAD HTA Grade 1 PAS ou PAD HTA Grade 2 PAS ou PAD HTA Grade 3 PAS 180 ou PAD 110 Pas de FDR Risque moyen Risque moyen Faible risque ajouté Risque modérement majoré Risque fortement majoré 1-2 FDR Faible risque ajouté Faible risque ajouté Risque modérement majoré Risque modérement majoré Risque très fortement majoré 3 ou + FDR, SM, AOC ou diabète Risque modérement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque très fortement majoré Maladie CV ou rénale avérée Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré FDR : PAS, PAD, > 55, > 65, Tabac, Dyslipémie, Hérédité,Obésité, CRP > 10mg/l AOC : HVG, EIM, Créat., µ albuminurie + Décès à 10 ans (Score) <4% PMA : AVC/AIT, IDM, Angor, IC, IR, AOMI/TSA, Rétinopathie stade % 5-8% >8% ESC/ESH 2007

11 Initiation du traitement FDR, AOC ou pathologies associées Normal PAS ou PAD Normale haute PAS ou PAD HTA Grade 1 PAS ou PAD HTA Grade 2 PAS ou PAD HTA Grade 3 PAS 180 ou PAD 110 Pas de FDR Pas de ttt Pas de ttt RHD pendant plusieurs mois puis ttt médical si PA non contrôllée RHD pendant plusieurs semaines puis ttt médical si PA non contrôllée RHD + ttt médical 1-2 FDR Règles hygiénodiététiques (RHD) RHD RHD pendant plusieurs semaines puis ttt médical si PA non contrôllée RHD pendant plusieurs semaines puis ttt médical si PA non contrôllée RHD + ttt médical immédiat 3 FDR ou +, SM, AOC Diabète RHD RHD RHD et envisager ttt médical RHD + ttt médical RHD + ttt médical RHD + ttt médical RHD + ttt médical immédiat Maladie CV ou rénale avérée RHD + ttt médical immédiat RHD + ttt médical immédiat RHD + ttt médical immédiat RHD + ttt médical immédiat RHD + ttt médical immédiat ESC/ESH 2007

12 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

13 Efficacité des traitements comparable dans les 2 sexes sauf 2 études ANBP2 : enalapril> HCTZ seulement chez les hommes VALUE : Amlodipidine>Valsartan chez femmes sur PA et MACE

14 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

15 EVITER LES MEDICAMENTS POTENTIELLEMENT TERATOGENES PENDANT LA PERIODE D ACTIVITE GENITALE Éviter chez femmes fertiles et/ou contraception efficace! IEC ARA II T2 T3 Interrompre avant grossesse ou dès celle-ci connue

16

17 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

18 Contraception oestroprogestative C.O.P légèrement PA : +2 à 8 mmhg atteint seuil HTA chez 5% des patientes HTA COP-induite reste modérée et disparaît dans les 3-6 mois après l arrêt E2 amélioration fonction endothéliale mais production angiotensinogène hépatique PA ( dosage) Risque CV : RR *1,1 en l absence de FDR RR* 16 si HTA RR*26 si Tabac RR*71 si HTA et Tabac WHO Collaborative study of CV disease and Steroïd Hormon Lancet 1987 Etudes suédoises 2007 et 2009 : pas RCV sous COP, si pas de FDR

19 Contraception progestative C.P : Peu d études 2 Méta analyses de 2009 et 2011 : pas RCV Pas d élévation de la PA ( Contraception 2004;69:89-97) Pas de données pour macroprogestatifs, implant ou DIU au lévonorgestrel Patiente HTA ou HTA C.O induite Progestatifs purs Mais COP recommandés en cas d antécédents d HTA gravidique COP CI relative seulement si < 35 ans, hypertendue équilibrée sans autre FDR

20

21

22 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

23 Ménopause risque CV Etudes de cohortes: TSH : Risque CV et PA Etudes d interventions : TSH : Risque CV et K

24 Ménopause risque CV Revue de la Cochrane collaboration 2005 TSH: Fractures et cancer colique Risque CV (coronaropathie, AVC, MTEV) Cancer du sein, démence, path vésic. PAS de TSH systématique à visée cardioprotectrice Possible bénéfice durant les 10 premières années si E2 débuté précocement et non associé au MPA ( WHI study)

25 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

26 La PA diminue progressivement jusqu au 2 ème trimestre (18-22 sem) pour se rapprocher de la normale en fin de grossesse HTA si PA de consultation >140/90 Seuils en Automesure et en MAPA plus faibles Perte du cycle nycthéméral en MAPA pronostique la prééclampsie Peu d études Probable intérêt médico économique de l automesure avec télétransmission des données pour surveiller ces grossesses à risque et adapter au mieux le traitement sans recourir à l hospitalisation

27 L'hypertension de la grossesse se décline en : HTA préexistante : 1-5% des grossesses - PA > 140/90 mmhg avant la grossesse ou découverte avant 20 semaines. - persiste d'habitude plus de 42 jours post-partum. - Elle peut être accompagnée d une protéinurie. HTA gestationnelle : - induite par la grossesse, pas de protéinurie (sauf pré éclampsie) - Hypertension apparaît après 20 semaines - Régresse en moins de 42 jours post-partum - caractérisée par une perfusion défectueuse des organes. HTA préexistante avec hypertension gestationnelle surajoutée et protéinurie : - l HTA préexistante s'aggrave et apparaît une protéinurie > 3g/24h après 20 semaines de gestation. Cette situation était antérieurement qualifiée de «hypertension chronique avec pré éclampsie surajoutée» Hypertension inclassable avant l'accouchement : - c'est une hypertension découverte après 20 semaines, sans connaissance des valeurs antérieures. - - Réévaluation est alors nécessaire après 42 jours post-partum. Si l'hypertension a disparu, la situation doit être reclassée en hypertension gestationnelle Si l'hypertension persiste, elle doit être reclassée en HTA préexistante.

28 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

29 Rappels physiopathologiques C est au cours de la période embryonnaire (dite d organogenèse) que les risques d atteinte morphologique (= tératogène) sont les plus importants : du 13ème au 56ème jour après la conception Un médicament (ou tout autre agent exogène) ne peut plus interférer avec la mise en place d un organe si celle-ci a déjà eu lieu. Durant La période fœtale, qui débute après l organogenèse, et particulièrement en fin de grossesse, les effets des médicaments sur le fœtus vont être de plus en plus semblables à ceux que l on peut observer chez l adulte (effet thérapeutique et effets secondaires), mais il n y aura plus d atteinte morphologique au sens strict. En cas de traitement maternel jusqu à l accouchement, à la naissance le nouveau-né est seul pour éliminer le médicament présent dans son organisme, Les capacités métaboliques et excrétrices du nouveau-né sont encore faibles et la demi-vie de la plupart des molécules est bien plus longue chez lui que chez l adulte, ce d autant que l enfant est prématuré. Les médicaments pris juste avant l accouchement peuvent entraîner, dans quelques cas, des effets chez le nouveau-né. Ceux-ci peuvent être liés soit à une imprégnation de l enfant par la molécule, soit à un syndrome de sevrage

30 HTA Pré-existante L intérêt de l'administration chronique de médicaments antihypertenseurs chez les femmes enceintes avec une hypertension préexistante, légère ou modérée reste discuté. risque très faible de complications cardiovasculaires dans le laps de temps très limité que représente la grossesse et le pronostic tant maternel que fœtal est généralement bon même si elle peut être bénéfique pour la mère hypertendue, une baisse de la pression artérielle peut altérer la perfusion utero-placentaire et menacer la croissance fœtale essais de trop faible taille pour pouvoir détecter une amélioration (à priori modeste) du pronostic obstétrical. PAS mmhg ou PAD mmhg non-médicamenteux (comportant une restriction des activités) PAS > 150 mmhg ou PAD > 95 mmhg médicamenteux

31 HTA gestationnelle ou surajoutée ou AOC PAS > 140 mmhg ou PAD > 90 mmhg médicamenteux PAS > 170/110 Hospitalisation Labetalol IV ou Aldomet/ Nifédipine po Crise Hypertensive Nitroprussiate de Na+ (risque intox au cyanure si prolongé)

32 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

33 Médicaments utilisables Béta bloquants Le Labétalol (Trandate): bêta-bloquant le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l allaitement. l oxprénolol (Trasicor ) pourra être utilisé en cours de grossesse. Il est également compatible avec l allaitement. Aussi utilisables : l acébutolol (Sectral ) le bétaxolol (Kerlone ) le cartéolol (Mikelan ) le métoprolol (Lopressor ) le nébivolol (Témérit ) l aténolol (Ténormine ) en surveillant la croissance fœtale le bisoprolol (Détensiel ) le céliprolol (Célectol ) le nadolol (Corgard ) le pindolol (Visken ) le propranolol (Avlocardyl ) en particulier si la patiente envisage d allaiter le tertatolol (Artex ) le timolol (Timacor )

34 Médicaments utilisables Antagonistes calciques La Nifédipine (Chronadalate ): calcique le mieux connu en cours de grossesse (T1- T3) et compatible avec l allaitement. La Nicardipine (Loxen ) Le Vérapamil (Isoptine ) également compatible avec l allaitement. Aussi utilisables : L Amlodipidine (Almor ) Le Diltiazem (Tildiem )

35 Médicaments utilisables Autres Classes α- méthyldopa (aldomet ) : nombreuses grossesses bien documentées mais syndrome lupique possible et risque de dépression du post partum La Clonidine (Catapressan ): pas d effet tératogène rapporté mais un effet tératogène dans une espèce, à doses maternotoxiques et suprathérapeutiques, et chez le nouveau-né de mère traitée au cours du 3 e trimestre de la grossesse, des poussées hypertensives transitoires ont été observées : éviction T1 et T2, possible T3 sous surveillance

36 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

37 Résumé Un traitement non-médicamenteux (comportant une restriction des activités) doit être envisagé chez les femmes enceintes ayant une PAS mmhg ou une PAD mmhg. HTA préexistante : traitement médicamenteux si PA > 150/95 mmhg. HTA gestationnelle : traitement médicamenteux si PA > 140/90 mmhg. PA> 170 /110 : urgence et hospitalisation. Dans les hypertensions modestes, un traitement oral par le labétalol, la methyldopa, les antagonistes calciques ou (moins souvent) les autres bétabloquants, sont les médications de choix. Dans la pré éclampsie avec œdème pulmonaire, les dérivés nitrés sont le meilleur traitement. Les diurétiques sont inadéquats car le volume plasmatique est déjà déficitaire. En urgence, le labétalol intraveineux, la méthyldopa ou la nifédipine per os peuvent être utilisés. L'hydralazine, n'est plus considérée comme le médicament de choix car elle induit un excès d'effets indésirables. La perfusion intraveineuse de nitroprussiate de sodium peut être utile en cas de crise hypertensive, mais son usage doit être très bref. La supplémentation calcique, les huiles de poisson ou l'aspirine à faible close ne sont pas recommandées dans l'hypertension de la grossesse. En revanche, l'aspirine à faible dose peut être utilisée de manière préventive chez les femmes ayant un antécédent de pré éclampsie précoce (12s accouchement)

38 HTA de la femme Prévalence Niveau de risque et niveau d intervention Choix des thérapeutiques Effets tératogènes Cas de la Contraception Orale substitutif Hormonal HTA et Grossesse Définitions Décision thérapeutique Résumé HTA chez la femme âgée

39 Prise en charge de l HTA chez la patiente âgée de plus de 65 ans L'objectif théorique jusqu à 80 ans, est d obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmhg. Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale, si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmhg), une diminution de 20 à 30 mmhg est déjà un résultat acceptable. En pratique au-delà de 80 ans, l objectif thérapeutique est d atteindre une PAS < 150 mmhg, en l absence d hypotension orthostatique (grade B). Il est recommandé d initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.(indapamide ++, Etude HYVET et baisse mortalité) La tolérance clinique (en particulier la recherche d une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l occasion de pathologies intercurrentes). Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques. HAS 2005

40 Comparaison des antihypertenseurs en monothérapie chez l hypertendue âgée % sujets avec PAS < 140 (mmhg) 30 22,5 15 PANIER 1 IEC. ARA 2. β PANIER 2 Diurétiques. Calciques ,5 0 Enalapril Aténolol HCTZ Amlodipine Placebo Dose initiale : Enalapril 20 mg, Aténolol 25 mg, HCTZ 25mg, Amlodipine 5mg Morgan TO et col. Am J Hypertens 2001;14:241

41 F I n

42