Prise en charge des symptômes gênants en fin de vie : L'anxiété.

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1 F.I.S.P.A. Prise en charge des symptômes gênants en fin de vie : Nus faisns référence à la li "drits des malades" du 4 mars 22, ainsi que la li "relative aux drits des malades et à la fin de vie" dite «Lenetti» du 22 avril 25 qui dnnent des repères imprtants: Avertissement - Le drit du malade au refus de tut traitement. - Le drit du malade au refus de l'bstinatin déraisnnable. - Le devir pur le signant de ne pas pursuivre des traitements disprprtinnés et futiles. - Le principe des directives anticipées et la place de la persnne de cnfiance. - L'bligatin qui est faite aux signants d'anticiper, de se cncerter, de s'appuyer sur une démarche pluridisciplinaire et cllégiale, (décret du 6 février 26), d'argumenter les décisins, et de les écrire dans le dssier du patient. - L'bligatin également de pursuivre les Sins Palliatifs même si d'autres sins snt arrêtés. Objectifs Amélirer la qualité de vie du patient en atténuant l'intensité de la suffrance psychique. Identifier l'anxiété en fin de vie. Identifier les facteurs favrisants. Prpser des myens pur aider la persnne à mieux gérer ce symptôme. Cmprendre l'imprtance de l'écute et de la relatin. Définitin L'anxiété est caractérisée par un sentiment de malaise d'rigine suvent indéterminée qui prvque une suffrance psychique d'intensité variable. Date de première éditin : Mars 26 Actualisatin le : Juin 28 Par : Dr Rusteau et Crinne Lambert Validée par le Grupe de Travail : 5 septembre 28 Fédératin de sins palliatifs ALTER :

2 Ppulatin et cntexte particulier L'anxiété est fréquente en sins palliatifs mais difficile à identifier et à évaluer. Cntexte et facteurs favrisants : la duleur mal cntrôlée est une des principales causes d'anxiété. L'hypthèse de majratin de la perceptin de la duleur par l'anxiété ne dit évidemment pas retarder le traitement antalgique. L'assciatin d'un traitement anxilytique et l'encuragement à la verbalisatin de l'anxiété permettrnt de faire la part des chses. A. Manifestatins psychiques, cmprtementales et cgnitives Hyperattentin, hypervigilance, exigences accrue envers le persnnel, verbalisatin excessive, questins répétitives Anticipatin dramatisée des éléments futurs Peur excessive des examens u de l'hspitalisatin pur laquelle la réassurance est difficile Sentiment de tensin intérieure Difficulté à faire un chix, à prendre une décisin Irritabilité, distractibilité (difficulté à maintenir sn attentin) Trubles du smmeil (retard d'endrmissement mais aussi réveil anxieux en première partie de nuit) Manifestatins B. Manifestatins smatiques de l'anxiété Respiratires : sensatin de cnstrictin u d'ppressin thracique, gêne respiratire, accès de tux, plypnée Cardivasculaires : palpitatins, tachycardie, duleurs thraciques atypiques, lipthymie Neurmusculaires : crampes, tremblements, agitatin mtrice, paresthésies, acuphènes, sensatins vertigineuses Digestives : spasmes pharyngés, nausées, spasmes cliques Neurvégétatives : sueurs, sécheresse buccale Majratin d'une plainte dulureuse préexistante u mdificatin de la symptmatlgie dulureuse Fédératin de sins palliatifs ALTER :

3 Apprche et précnisati ns A. Apprche nn pharmaclgique La verbalisatin de l'anxiété par le patient est capitale. Les attitudes empathiques favrisent la relatin d'aide que les signants peuvent apprter à la persnne anxieuse (empathie veut dire : écute bienveillante et savir saisir les références internes de l'autre, les cmprendre sans juger mais en restant simême). Apprter les infrmatins au patient seln ses demandes et tenir cmpte de sn avis dans les décisins à prendre peut cntribuer au sulagement de sn anxiété. Accepter de parler de la mrt et des questinnements qu'elle engendre permet au patient de diminuer sn anxiété, vire de la dépasser parfis. Enfin, la présence d'un mdérateur extérieur est cnseillé (psychlgue, équipe mbile de sutien et de sins palliatifs...) Permettre et favriser un sutien spirituel car il cnstitue une part essentielle dans la prise en charge de l'angisse existentielle : il s'agit de tutes les questins que les persnnes anxieuses snt amenées à abrder sur leur prpre humanité, questins philsphiques... il s'agit également des apprches religieuses. Les équipes peuvent aussi prpser la présence de bénévles d'accmpagnement. Les apprches crprelles peuvent être utiles, dans la mesure des pssibilités du patient (massage, musicthérapie, ergthérapie...) et de l'équipe : là aussi des ressurces extérieures peuvent être sllicitées quand elles existent. Apprche et précnisati ns B. Apprche pharmaclgique Dans quelle circnstance ne pas prescrire d'emblée? Les réactins anxieuses simples relèvent en premier lieu d'une attitude de sutien empathique qui permet au patient de verbaliser ses émtins, ses craintes, de clarifier les enjeux, d'établir des prirités. Quand prescrire un traitement médicamenteux? Quand les réactins anxieuses ne cèdent pas à la verbalisatin et au sutien, u quand cette apprche relatinnelle n'est pas pssible. Quand prescrire un traitement benzdiazépinique? Si besin, les benzdiazépines peuvent être prescrites en cntinu : il faut alrs préférer les mlécules à demi-vie curte qui permettent d'éviter les risques d'accumulatin (vir tableau ci-dessus). L'attaque de panique est une urgence thérapeutique qui relève d'une administratin par vie veineuse u sublinguale d'une benzdiazépine. La répnse médicamenteuse d une attaque de panique n est pas la seule répnse : un milieu rassurant, une persnne attentive qui reçit, valide, accepte l expressin de la persnne paniquée, qui peut la cntenir, autant par les parles que par un tucher adapté. L'anxiété anticipatire répnd bien aux benzdiazépines également cmme l Alprazlam (XANAX ). Le Midazlam (Hypnvel ) est un bn anxilytique qui répnd aux exigences de ces situatins : demi-vie la plus curte existante ; utilisatin pssible en urgence ; évaluatin de l efficacité rapide du fait de la demi-vie curte ; pssibilité d interrmpre le traitement sans accumulatin du prduit ; amnésie antérgrade. Quand prescrire un traitement anti-dépresseur? L'anxiété peut révéler un syndrme dépressif. Dans ce cas, la pririté est dnnée au traitement sertninergique. Il peut être nécessaire d'adjindre une benzdiazépine en début de traitement. S'il existe une symptmatlgie dulureuse neurpathique assciée, il est préférable de chisir un tricyclique u apparenté (ANAFRANIL, LAROXYL). Quand prescrire un anxilytique nn benzdiazépinique? S'il y a un risque majeur de décmpensatin respiratire u un syndrme cnfusinnel u des symptômes psychtiques : chisir plutôt sit la BUSPIRONE u l'hydroxyzine u alrs un neurleptique. Fédératin de sins palliatifs ALTER :

4 ANNEXE 1: TABLEAU DES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ANXIOLYTIQUES BENZODIAZEPINIQUES Oxazepam (SERESTA ) : demi-vie de 1 heures Alprazlam (XANAX ) : demi-vie de 12 heures Lrazepam (TEMESTA ) : demi-vie de 12 heures Prazépam (LYSANXIA ) : demi-vie de 3 à 15 heures Brmazépam (LEXOMIL ) : demi-vie de 2 heures Diazépam (VALIUM ) : demi-vie de 3 à 15 heures ANXIOLYTIQUES NON BENZODIAZEPINIQUES Buspirne (BUSPAR ) : demi-vie de 4 à 8 heures Hydrxyzine (ATARAX ) : demi-vie de 6 à 8 heures ANTI-DEPRESSEURS NEUROLEPTIQUES Anti-dépresseurs sértninergiques Fluvxamine (FLOXYFRAL ) Parxétine (DEROXAT ) Injectables Sertraline (ZOLOFT ) Venlafaxine (EFFEXOR ) Citalpram (SEROPRAM ) Clrazépate diptassique (TRANXENE ) : mais attentin demi-vie de 4 heures Midazlam (HYPNOVEL ) : demi-vie de 2 à 4 heures Usage hspitalier Anti-dépresseurs imipraminiques Amitriptyline (LAROXYL ) Clmipramine (ANAFRANIL ) Halpéridl (HALDOL ) peut être dnné par vie rale, sus-cutanée, intraveineuse Chlrprmazine (LARGACTIL ) : à petite dse en guttes Risperidne (RISPERAL ) Midazlam/Hypnvel : Utilisatin : pnctuellement par vie sus-cutanée de,1 mg à,2 mg/kg, à renuveler après 2 minutes jusqu à l btentin d une anxilyse suffisante. Pur une utilisatin en IV Cntinue, à l aveugle chez un patient vierge de benzdiazépine. 5 à 1 mg par 24 heures au pusse-seringue, à faire évluer en fnctin de l évaluatin de l anxiété. Attentin : L intentin de la prescriptin dit être précisée : il s agit bien d aider à gérer une anxiété et nn de traiter une duleur u de sédater le patient. Le patient dit dnc puvir cmmuniquer. L'évaluatin dit être qutidienne. Remarque : Quelques patients présentent une réactin paradxale au Midazlam avec agitatin, excitatin. Fédératin de sins palliatifs ALTER :

5 ANNEXE 2: ECHELLE D'ANXIETE DE HAMILTON La HAMA cmprend 14 items qui cuvrent la ttalité des secteurs de l'anxiété psychique, smatique musculaire et viscérale, les trubles cgnitifs et du smmeil, l'humeur dépressive enfin dnt la présence peut sembler discutable au sein d'une échelle «spécifique». Les items ne snt pas, à prprement parlé, définis, mais à chacun d'entre eux crrespnd une liste de symptômes dnnés à titre d'exemples et abutissant à leur définitin pas extensin. Ils snt évalués à l'aide de cinq degrés de gravité, de l'absence jusqu'à l'intensité invalidante. La nte glbale va de à 6. Il existe une nte d'anxiété psychique (items 1 à 6 et 14) et une nte d'anxiété smatique (items 7 à 13). Le seuil admis en général pur une anxiété significative est de 2. COTATION : absent ; 1 : léger ; 2 : myen ; 3 : frt ; 4 : maximal (invalidant) Humeur anxieuse Inquiétude Attente du pire Appréhensin (anticipatin avec peur) Irritabilité Tensin Sensatin de tensin Fatigabilité Impssibilité de se détendre Réactin de sursaut Pleurs faciles Tremblements Sensatin d'être incapable de rester en place Peurs Du nir Des gens qu'n ne cnnaît pas D'être abandnné seul Des grs animaux De la circulatin De la fule Insmnie Difficultés d'endrmissement Smmeil interrmpu Smmeil nn satisfaisant avec fatigue au réveil Rêves pénibles Cauchemars Terreurs ncturnes Fnctins intellectuelles (cgnitives) Difficultés de cncentratin Mauvaise mémire Humeur dépressive Perte des intérêts Ne prend plus plaisir à ses passe-temps Dépressin Insmnie du matin Variatins de l'humeur dans la jurnée Symptômes smatiques généraux (musculaires) Duleurs et curbatures dans les muscles Raideurs musculaires Sursauts musculaires Secusses clniques Grincements des dents Vix mal assurée Fédératin de sins palliatifs ALTER :

6 COTATION : absent ; 1 : léger ; 2 : myen ; 3 : frt ; 4 : maximal (invalidant) Symptômes smatiques généraux (sensriels) Tintement d'reilles Visin bruillée Buffées de chaleur u de frid Sensatins de faiblesse Sensatins de pictements Symptômes cardivasculaires Tachycardie Palpitatins Duleurs dans la pitrine Battements des vaisseaux Sensatins syncpales Extrasystles Symptômes respiratires Pids sur la pitrine u sensatin de cnstrictin Sensatin d'étuffement Supirs - Dyspnée Symptômes gastr-intestinaux Difficultés pur avaler Vents Dyspepsie : duleurs avant u après les repas, sensatins de brûlure, ballnnements, pyrsis, nausées, vmissements, creux à l'estmac, "clique" abdminale Brbrygmes Diarrhée Perte de pids - Cnstipatin Symptômes génit-urinaires Aménrrhée Ménrragies Appariatin d'une frigidité Mictins fréquentes Urgence de la mictin Ejaculatin précce Absence d'érectin - Impuissance Symptômes du système nerveux autnme Buche sèche Accès de rugeur Pâleur Tendance à la sudatin Vertiges Céphalée de tensin - Hrripilatin Cmprtement lrs de l'entretien Général : Tendu, nn à sn aise Agitatin nerveuse des mains, tripte ses digts, serre les pings, tics, serre sn muchir. Instabilité : Va et vient Tremblement des mains Frnt plissé Faciès tendu Augmentatin du tnus musculaire Respiratin haletante Pâleur faciale Physilgique : Avale sa salive Eructatins Tachycardie au reps Rythme respiratire à plus de 2 / mm réflexe tendineux vif Tremblements Dilatatin pupillaire Exphtalmie Sudatin Battements des paupières Fédératin de sins palliatifs ALTER :

7 Références Mdalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des sins palliatifs, ANAES, décembre 22 Prise en charge de l'anxiété en sins palliatifs, médecine palliative, N 1, ctbre 22, Sarah DAUCHY IDE et Sins Palliatifs, SFAP cllège infirmier, Editin MASSON Recmmandatins de l'afssaps en Sins Palliatifs : spécificité d'utilisatin des médicaments curants hrs antalgiques, médecine palliative, 23, N 2 Fédératin de sins palliatifs ALTER :