Le Projet de Service Du SSIAD Vallée de l Authion

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1 Le Prjet de Service Du SSIAD Vallée de l Authin Juin

2 Smmaire PREAMBULE Mt d accueil de la Présidente et de la respnsable d entité Présentatin des membres du Cnseil d Administratin et salariées Intérêts et bjectifs d un prjet de service I - PRESENTATION DU SSIAD VALLEE DE L AUTHION 1. L Histire du SSIAD Vallée de l Authin 2. Le cntexte gégraphique 3. Le cntexte fficiel, les missins du SSIAD 4. Les usagers 5. Les prestatins prpsées 6. Les drits des usagers II UN PROJET DE SERVICE : Pur une meilleure prise en cmpte de la Qualité de Vie des Usagers. 1. L rganisatin du Service 2. Les valeurs prfessinnelles 3. L admissin Pur une adéquatin entre demandes et répnses aux besins Premier cntact La visite d évaluatin Elabratin du plan de sin La première interventin La démarche de sin 4. Le suivi de l rganisatin des sins Transmissins qutidiennes Réunin d équipe Réunin de service 2

3 5. Le Fnctinnement du Service Hraires d interventin et mdalités de fnctinnement, mdalités en cas d urgence 6. La Prise en cmpte de la Dépendance Mettre en place un accmpagnement spécialisé auprès des usagers Persnnes âgées Persnnes Handicapées 7. L Accmpagnement en Fin de Vie Accmpagner l usager, sa famille et sn enturage 8. Les Pratiques Prfessinnelles autur des Sins Evaluer et requestinner les savir-faire pur s adapter en permanence aux besins des usagers 9. Rôle des différentes prfessinnelles Rôle de la Respnsable d entité Rôle des Infirmières Crdinatrices Rôle de l Infirmière Terrain Rôle des Aides Signantes Rôle de l Assistante Technique Frmatins suivies Accueil de stagiaires 10. Le Travail avec les Partenaires Dévelppement du travail en réseau III LES OBJECTIFS POUR LES 5 ANNEES A VENIR : IV CONCLUSION VI ANNEXES : METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE «PROJET DE SERVICE» TEXTES REGLEMENTAIRES DE REFERENCE FICHE D AUTO-EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 3

4 OUTILS DE COMMUNICATION DU SSIAD : LA CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE LE CONTRAT DE SOINS LE LIVRET D ACCUEIL PATIENTS 4

5 CE PRESENT PROJET DE SERVICE A ETE : Rédigé en appui de la li du 2 janvier 2002 Etabli en référence au décret 2004 cncernant les SSIAD Elabré par l ensemble des prfessinnels du SSIAD Vallée de l Authin Validé en juin 2009 par le cmité de piltage cmpsé de : La Présidente, quelques membres du Cnseil d Administratin de l Assciatin Gestinnaire, et des représentants des usagers ainsi que par la respnsable d Entité. Adressé en 2009 aux instances de Tarificatin : - DDASS du Maine et Lire - CRAM Pays de Lire 5

6 LE MOT DE LA PRESIDENTE ET DE LA RESPONSABLE DE L ENTITE Mesdames, Messieurs, C est un grand hnneur que d avir participé, un tant sit peu à l écriture du Prjet de Service du SSIAD de la Vallée de l Authin. Frts et frtes des valeurs humaines qui nus animent et que nus déclinns au détur des pages qui suivent, nus œuvrns à vtre accmpagnement qutidien dans le respect et l attentin que chaque administrateur et chaque prfessinnel du SSIAD de la Vallée de l Authin se dit de vus apprter. Nus avns travaillé à affiner ns actins pur répndre de façn adaptée à vs demandes u attentes, et nus resterns vigilants afin de vus satisfaire. Syez certaines et certains, que le SSIAD Vallée de l Authin est dans une dynamique d évlutin, nus vulns cntribuer à apprter des répnses vraies et innvantes en matière de prise en cnsidératin des persnnes âgées u handicapées. La plitique de sins est une préccupatin cnstante de ntre assciatin. Aidés de vus, usagers, familles, prfessinnels, nus smmes et serns au cœur de l actin médic-sciale pur tendre et cntribuer au mieux vivre de chaque usager du SSIAD de la Vallée de l Authin. Marie Stéphane FAUCON Présidente 6

7 PRESENTATION DES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION L'Assciatin est administrée par un cnseil de minimum 15 membres et de maximum 27, élus au curs de l'assemblée Générale pur un mandat de tris ans : des membres d une assciatin lcale d aide à dmicile des représentants : des prfessinnels de santé. des élus lcaux. d administrateurs d institutins u d assciatins à caractère sanitaire, scial, u médic-scial. des usagers u leurs représentants. A titre cnsultatif : Le respnsable d entité et si nécessaire les infirmier(e)s crdinateur (trice)s. Tris représentants des salariés de l Assciatin. Au besin, sur invitatin du bureau, de tute persnne susceptible d apprter un éclairage u une expertise aux réflexins du cnseil. Bureau Le Cnseil élit en sn sein un bureau cmpsé, en juin 2009, de : Un président : Mme Marie Stéphane Faucn Un u deux vice-présidents : M. Alexandre Dit Un trésrier : M. Christian Biget Un trésrier adjint : Mme Lydia Gerget Un secrétaire : Mme Anne Denus Un secrétaire adjint. 7

8 INTERETS ET OBJECTIFS D UN PROJET DE SERVICE Purqui un Prjet de Service? Derrière l idée de Prjet, il y a l idée d innvatin, de nuveaux enjeux d rientatin. Le prjet, c est ce qui dnne un sens, ce qui prjette, ce qui est psé cmme une finalité, ce qui dnne chérence et sens à l actin. La li demande aux services médic-sciaux de puvir présenter ce qui est mis en œuvre, la manière dnt l usager est asscié, de justifier de la qualité du service rendu aux usagers et du respect des drits des usagers. Elle invite à tendre vers une certaine efficience. Elle invite à puvir justifier d une démarche évaluative mise en place. Le prjet de service dit ntamment permettre aux prfessinnels de frmaliser ce qui existe au SSIAD «vallée de l Authin» et de cmprendre le cntexte ainsi que les enjeux qui se présentent pur un service tel que celui-ci en définissant des bjectifs d évlutin pur les 5 années à venir. Cnfère Méthdlgie de la démarche «Prjet de Service» en annexe. 8

9 I PRESENTATION DU SSIAD VALLEE DE L AUTHION 1 - L HISTOIRE DE CE SERVICE La réflexin qui débuche sur la créatin du SSIAD Vallée de l Authin naît, en 1982, entre : Les représentants des élus rassemblés dans le Cmité d Expansin de La Vallée de l Authin, Des prfessinnels de santé et des établissements, Des assciatins lcales ADMR, Des clubs et des institutins du trisième âge. Une assciatin représentative des prmteurs de ce prjet est créée en Elle élabre ses statuts et sn règlement intérieur pur mettre en place et uvrir fficiellement en avril 1987 le premier Service de Sins Infirmiers A Dmicile en milieu rural de Maine et Lire, dans un cntexte réglementaire de plus en plus prteur par la suite : Le Plan Grand Age axé sur la prise en charge des persnnes âgées et déplyé au sein des SROS (Schémas Réginaux d Organisatin Sanitaire), des PRIAC (Prgrammes Interdépartementaux d Accmpagnements des Handicaps et de la perte d autnmie) et des Schémas Gérntlgiques lcaux a frtement cntribué au dévelppement imprtant des places de SSIAD ces dernières années. Ceux-ci se snt structurés pur faire face à l accrissement de leur activité et des équipes. Au SSIAD Vallée de l Authin, cette évlutin se caractérise par une prfessinnalisatin crissante des salariées. Ainsi, depuis 2004, l effectif signant a dublé pur atteindre 36 salariées au ttal en 2009 dnt une respnsable d entité à temps plein et une assistante technique qui renfrcent l équipe d encadrement cmpsée de 2 infirmières crdinatrices. Années places autrisées Effectif salarié places persnnes âgées 4 salariées places persnnes âgées 10 salariées places persnnes âgées 12 salariées places persnnes âgées 20 salariées places persnnes âgées 25 salariées places persnnes âgées Dnt 5 places «- de 60 ans» places persnnes âgées Dnt 10 places «- de 60 ans» 30 salariées 36 salariées 2004 est également une année charnière pendant laquelle le président en exercice fait un chix de gestin marquant en équipant chaque aide signante d une viture de service à pur amélirer les cnditins de travail, fiabiliser leur util de travail (et éviter ainsi panne, accident, sécurité...) et maîtriser les cûts de déplacement. En 2009, cmpte tenu de l évlutin du nmbre de salariées la fltte cmpte 34 véhicules. Depuis 2005 et la première électin des déléguées du persnnel, celles ci snt un partenaire et un interlcuteur privilégié des relatins sciales de l assciatin. Au 1 ER janvier 2007, le SSIAD quitte l ADMR et devient autnme. 9

10 A cmpter de cette date, il crée sn prpre lg, installe une antenne à Beaufrt en Vallée, puis au 1 er janvier 2009, le SSIAD adhère à l UNA 49 (Unin Natinale d Aide à Dmicile). Parallèlement, à partir de la première assemblée générale du 29 avril 1988, la vie de l assciatin a été rythmée par des déménagements successifs dans Lngué en 1994, 1998, 2002 et Sn évlutin a été guidée par des Présidents successifs qui nt œuvré à sn dévelppement : mnsieur Brun TRON, mnsieur Bernard GUENE, madame Françise BEDOUET, mnsieur Rémy POITEVIN, missin assurée actuellement par madame Marie Stéphane FAUCON. 2 - LE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE Cmme sn nm l indique, le service cuvre la Haute Vallée de l Authin, entité rurale gégraphiquement chérente, qui regrupe les cantns d Allnnes, le cantn de Beaufrt en Anju, celui de Lngué-Jumelles et quelques cmmunes limitrphes des cantns de Saumur et des Pnts de Cé. Le secteur du SSIAD crrespnd, de fait, à la réunin des espaces d activités des assciatins lcales ADMR de ce bassin, qui se snt réunies pur le fnder. Le siège scial du SSIAD Vallée de L Authin est situé au 1, place Leclerc à Lngué Jumelles. Sn implantatin est centrée par rapprt aux 31 cmmunes sur lesquelles intervient le SSIAD : Ces cmmunes de tailles différentes snt plutôt rurales. Leur ppulatin est majritairement issue du milieu agricle et uvrier. Le SSIAD prend en charge ces ppulatins sur sn territire en répartissant les interventins des salariées : deux secteurs gégraphiques cuverts par tris «secteurs prfessinnels» : Ouest, Est et Centre. 10

11 En fnctin des demandes de prises en sin, une attentin particulière est prtée à l équilibre des usagers par territire afin de prpser une répartitin hmgène sur tute la zne d interventin. Le SSIAD travaille en étrite cllabratin avec différents intervenants : médecins traitants, infirmières libérales, centres hspitaliers, auxiliaires paramédicaux, services d aide à dmicile, Centre Lcal d Infrmatin et de Crdinatin Gérntlgique (CLIC), réseaux de sins et rganismes divers. 3 LE CONTEXTE OFFICIEL : LES MISSIONS DU SSIAD En référence au décret n du 25 juin 2004, à la Li , à la circulaire n DGAS/2C/2005/111 du 28 février 2005 et à la li «Handicap» du 11 février 2005, les SSIAD prpsent des aides spécifiques pur l accmplissement des actes essentiels de la vie, à l exclusin des interventins relevant de l hspitalisatin à dmicile(had) et des services d aide à dmicile. Seln les statuts en vigueur de l assciatin, «Le SSIAD Vallée de l Authin a pur buts de : Favriser le maintien à dmicile : - Des persnnes âgées de sixante ans et plus, malades u dépendantes, - Des persnnes adultes de mins de sixante ans présentant un handicap, - Des persnnes adultes de mins de sixante ans atteintes de pathlgies chrniques mentinnées au 7 du I de l article L du cde de l actin sciale et des familles u présentant une affectin mentinnée au 3 et 4 de l article L du cde de sécurité sciale. - Ou de tut autre catégrie de bénéficiaires suivant l évlutin de la réglementatin et des prjets du service ; Pur cela créer et assurer la respnsabilité matérielle et mrale de services puvant cncurir à la réalisatin de ces buts et tut particulièrement d un service de sins infirmiers à dmicile dans le cadre de l article L du Cde de l Actin Sciale et des Familles et des textes réglementaires d applicatins y afférant : Eviter une hspitalisatin lrsque les cnditins matérielles, psychlgiques et sciales, le permettent, Faciliter un retur rapide à dmicile après une hspitalisatin, Prévenir u retarder l admissin en établissement d hébergement pur persnnes âgées dépendantes, Permettre aux persnnes âgées et/u handicapées de maintenir le plus lngtemps pssible leur autnmie et de cntinuer si elles le désirent et si pssible à vivre à leur dmicile, Apprter au qutidien sutien et cnseil aux familles et aux aidants, Accmpagner les persnnes en fin de vie. A cet effet, l assciatin est emplyeur d aides-signantes diplômées qui réalisernt les sins de base et relatinnels, de persnnel de crdinatin et de secrétariat u peut 11

12 devenir emplyeur de tut autre persnnel nécessaire au bn fnctinnement du service dans le respect des dispsitins légales en vigueur. Les sins techniques infirmiers sernt assurés par cnventin avec les infirmiers libéraux et les centres de sins exerçant sur le territire d activité. Participer à la mise en place et au dévelppement d un réseau de sins crdnnés au Dmicile assciant les différents acteurs sanitaires et médic-sciaux, assciatifs, prfessinnels et institutinnels du territire : A cet effet dans le cadre de l article L du Cde de l Actin Sciale et des Familles, l assciatin travaillera : à dévelpper les utils de crdinatin, d évaluatin et les prcédures de qualité; à mettre en place des prjets innvants pur répndre aux besins des usagers de manière adaptée à leurs cnditins de vie à dmicile, amélirer l accessibilité aux différents services dispnibles Ce travail de dévelppement s effectuera avec les différents acteurs du territire, dans le respect de leurs spécificités et de leurs persnnalités mrales, dans un esprit de service et de mutualisatin des myens humains et matériels et dans un bjectif de qualité.» Pur atteindre ces bjectifs, Le SSIAD Vallée de l Authin s appuie sur les textes de référence cités en annexe. 4 LES USAGERS Cnfrmément aux missins citées ci-dessus, le public du SSIAD cncerne : - les persnnes âgées de plus de 60 ans - les persnnes âgées de mins de 60 ans (adultes handicapés u persnnes atteintes de pathlgies chrniques u invalidantes), dépendantes et suhaitant rester à dmicile. Quelques éléments statistiques relatifs au public accueilli Depuis la créatin du SSIAD, les durées de prise en charge s allngent prgressivement. Les fins de prise en charge pur retur à l autnmie deviennent pnctuelles. Aujurd hui, le service est davantage dans le maintien prlngé à dmicile, avec seulement cinq returs à l autnmie au maximum dans l année. Même si la grande majrité des usagers snt âgés en myenne de 81 ans, le nmbre des persnnes de mins de 60 ans, prises en sins dans le cadre des sins palliatifs, augmente et leur myenne d âge diminue : elles sernt de plus en plus jeunes dans les années à venir avec une myenne estimée de 70 ans cntre 79 ans actuellement. (tendance issue de l assemblée générale du RESSP 2009) Au curs de l accmpagnement, les usagers du SSIAD Vallée de l Authin présentent différentes caractéristiques. Glbalement, ces usagers rencntrent des difficultés dans leur vie qutidienne, nt des besins particuliers ; ils nt également des cmpétences particulières qu il faut préserver u dnt il faut tenir cmpte et s inscrivent dans un envirnnement qui leur est prpre. 12

13 Difficultés rencntrées Besins assciés les capacités et les cmpétences Besin de suivi médical, prise de traitement Certains usagers gèrent leur maladie en autnmie à prendre leur traitement Besin de sécurité et cnfiance relative Besin de préventin, dépistage, Suivi infirmier du SSIAD en cmplémentarité surveillance clinique à se muvir, à se mbiliser à se repérer, dans le temps Besin de sécurité et cnfiance Besin d estime de si Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besin de préventin, dépistage, surveillance clinique Certains usagers snt capables de cnduire, d aller au marché, de faire leurs curses, de téléphner Relais vers la famille et les services d aide à dmicile Certains usagers peinent à nus recnnaître en tant que prfessinnels du sin infirmier Interventin en bluse + présentatin individuelle à s intégrer dans la sciété à assurer leurs sins d hygiène Besins relatinnels, de cmmunicatin Besin d estime de si Besin d estime de si Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin d hygiène et de respect de ses habitudes de vie Besin de préventin, surveillance clinique Les usagers snt capables de cmmunicatin verbale et/u nn verbale Cmprendre et adapter la cmmunicatin (gestes, regards, signes, ardise ) Les usagers snt cncernés pur leur tilette, en tant qu acteurs vlntaires u incités à faire Favriser l autnmie 13

14 Difficultés à s alimenter, bire Difficultés à cmmuniquer (islement, élignement familial) Difficultés à entretenir leur lgement Besin de préventin, dépistage, surveillance clinique Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besins relatinnels, de cmmunicatin Besin de se distraire, se divertir : animatins, vie sciale, culturelle, départ en vacances, vyages, pèlerinage Besin d hygiène et de respect de ses habitudes de vie Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besin de maintien à dmicile Les usagers fnt appel aux service d aide à dmicile et leur cnfient les tâches de préparatin des repas u de curses alimentaires. Certains usagers snt capables de cnduire, d aller au marché, de faire leurs curses, de téléphner Relais vers la famille et les services d aide à dmicile Certains usagers expriment des envies sexuelles Rappel impératif du cadre d interventin des prfessinnelles Les usagers dispsent d un lgement Le SSIAD n intervient au dmicile que s il présente des cnditins minimales d habitat Certains usagers peinent à gérer leurs finances Ce n est pas la missin du SSIAD, qui alerte et relaie vers les tutelles et les familles 14

15 Le SSIAD prend aussi en cmpte l envirnnement psychscial, familial des usagers accueillis : Les usagers représentent tus les niveaux sciaux. Ils snt inscrits aux différents régimes de sécurité sciale (Régime Générale de la CPAM, SNCF, RSI, TNS, MSA ) et habitent à leur dmicile, en fyer lgement, en famille d rigine u d accueil. Ils vivent en cuple, chez leurs enfants, seuls chez eux, handicapés chez leurs parents, avec parfis chabitatin de plusieurs génératins. Certaines persnnes snt sus tutelle u curatelle ; ce qui entraîne parfis un frein de l accrd du tuteur u du juge pur les achats éventuels, les mdalités de prise en charge, mais les prfessinnelles du SSIAD privilégient pur leurs interventins: Les ressurces des aidants sur place : sécurité, anti-islement, financières La variété de cntextes de travail qui est enrichissante, incite à s adapter Les prfessinnelles snt tujurs attendues : apprt de nuveau cntact aux usagers et leurs prches (par rapprt au cntexte habituel, rutinier, lien avec l extérieur : accueil tujurs favrable). 5 LES PRESTATIONS PROPOSEES Le SSIAD répnd aux besins des usagers en prpsant des prestatins adaptées : - Besins de sécurité et de cnfiance, d estime de si, pur se muvir, se mbiliser : Suggestin de mise en place de lit médicalisé, matériel adapté (lèvepersnne, verticalisateur, fauteuil rulant ), Prendre le temps de faire marcher la persnne, adaptatin au rythme de la persnne Cncertatin avec Ergthérapeute, kiné, rthphniste Relais si nécessaire vers Pédicure, réseaux de sins palliatifs, IDE libérales - Besins de cnfrt, de maintien d une autnmie à dmicile : Massages, pstures d installatin, mbilisatin, Matériel adapté Cnseils u relais auprès d un service d aide à dmicile pur : Prpreté des lieux, Entretien de la maisn et du linge Préparatin des repas - Besins relatinnels, de cmmunicatin, de se distraire : Cnversatins (café partagé), écute Distractins, vyages : Les usagers snt infrmés et/u rientés vers les services adaptés (CLIC, services d aide à dmicile, accueil de jur, prtage de repas) - Besins de sécurité et cnfiance, de préventin et de surveillance clinique : Gestin des clés, téléalarme, Passage qutidien et relais auprès d autres prfessinnels si besin supplémentaires (garde de nuit, garde malade ) Matériel et bjets à prtée de main : repères, rituels Calendrier, passage du SSIAD, réveil, dictns, mété 15

16 Jurnal, infs, actualité Apprcher le téléphne Prévenir la famille, les enfants, le médecin quand la persnne va mins bien Aspect financier Respect du secret prfessinnel, médical, Respect de l Intimité, de la pudeur - Besin d estime de si : Chaque usager est cnsidéré cmme un être humain et un cityen Respect de la dignité, de la religin, des pinins plitiques, de la distance (ne pas appeler les gens par leur prénm ) Maintien du lien scial De plus, par sn actin le SSIAD cntribue : Au passage de relais auprès des services sciaux Lrs du dépassement du cadre des missins du SSIAD Lrs des risques perçus pur l usager et/u ses aidants A permettre un drit au répit pur les aidants : Accueil tempraire A permettre des prises en charge cmplémentaires : Par le CLIC de l Authin Par les unités de SP (sins palliatifs) Par l hspitalisatin déclenchée (cncertatin médicale) Augmentatin du plan d aide (différents partenaires alertés) 6 LES DROITS DES USAGERS En référence à la Charte des Drits et Libertés de la Persnne Accueillie figurant en annexe, l équipe décline dans ses pratiques qutidiennes cette philsphie. Les prfessinnelles nt suhaité pur chaque article de la charte détailler cncrètement leurs actins au qutidien. Article 1 : Principe de nn discriminatin L équipe est très attentive aux habitudes des usagers, respecte autant les chix plitiques et religieux sans aucun jugement de sa part. Pur autant, le persnnel du SSIAD peut se situer dans une démarche de prpsitins par rapprt à certaines habitudes de vie et veille à la sécurité de l usager. (Tabac, alcl, matériel technique ) Article 2 : Drit à un accmpagnement adapté 16

17 Le SSIAD prpse un accmpagnement adapté aux besins des persnnes, dans les limites de cmpatibilité avec le fnctinnement du service. Article 3 : Drit à l infrmatin Imprtance de transmettre aux usagers des infrmatins sur les services existants, tujurs en lien avec les missins du SSIAD. Les infrmatins d rdre médical snt transmises dans le respect de la réglementatin en vigueur. Article 4 : Principe du libre chix, du cnsentement éclairé et de la participatin de la persnne : Ces principes snt au cœur même de la prise en charge par le SSIAD qui intervient à la demande de l usager et de sa famille. Les prfessinnelles veillent à s assurer du cnsentement éclairé de l usager et s interrgent régulièrement sur le sens de leur interventin et de leurs actins. Ces ntins snt également reprises dans le cntrat de prise en sins Article 5 : Drit à la Rennciatin Le cntrat de prise en sins prévit des cnditins de fin de prise en charge et les infirmières crdinatrices snt à l écute des situatins individuelles pur assister les usagers et les rienter vers le prfessinnel le plus adapté à leur situatin en fnctin de l évlutin de chaque situatin. Article 6 à 9 : Drit au respect des liens familiaux, Drit à la Prtectin, Drit à l autnmie et Principe de préventin et de sutien Ces pints nt été repris et détaillés dans le livret d accueil remis à chaque usager qui détaille le fnctinnement du SSIAD et dans le cntrat individuel de prise en sins. 17

18 Article 10 : Drit à l exercice des drits civiques attribués à la persnne : L usager dépendant est un cityen à part entière. Dans ce cadre L équipe a un rôle d infrmatin par rapprt à l expressin de la cityenneté des usagers et ntamment en ce qui cncerne le drit de vte (par prcuratin, par exemple). Il appartient à la cellule familiale de prcéder aux démarches. Article 11 : Drit à la pratique religieuse Chaque usager pratique la religin qu il suhaite. Le service peut tenir cmpte dans sn rganisatin des suhaits de chacun de pratiquer et de respecter la religin de sn chix (hraires des ffices, cryances relatives au décès par exemple). Article 12 : Respect de la dignité de la persnne et de sn intimité Cf. paragraphes prestatins prpsées et rôles des Aides Signantes Un accent particulier est mis sur le respect de l intimité de l usager du service. C est d ailleurs la pririté du plan de frmatin 2009 qui prévit des actins de frmatin pur l ensemble du persnnel sur le thème de «intimité et dmicile». CONSTAT Les usagers snt peu présents dans le fnctinnement du SSIAD en dehrs de la prise en charge. OBJECTIF MOYEN Amélirer l expressin des drits des usagers. Recruter des administrateurs représentants les usagers Organiser des rencntres pnctuelles deux fis par an avec les usagers et leurs aidants autur d un café u d une galette Réaliser une enquête de satisfactin régulière 18

19 II UN PROJET DE SERVICE POUR UNE MEILLEURE PRISE EN COMPTE DE LA QUALITE DE VIE DES USAGERS 1 - L ORGANISATION DU SERVICE Le SSIAD est une assciatin li 1901 fndée en Elle est cmpsée de tus les usagers pris en charge et de bénévles cnstituant le cnseil d administratin. Celui-ci se réunit 3 à 4 fis dans l année, il est cmpsé de 17 à 25 membres bénévles dnt les préccupatins cncernent le secteur médic scial. Le bureau cmpsé d un président, d un vice président, d un trésrier et d un trésrier adjint et d une secrétaire, élabre la visin plitique et les rientatins stratégiques du service. Ils en cnfient la mise en œuvre au respnsable d entité. L équipe prfessinnelle du SSIAD Vallée de l Authin est cmpsée de 36 salariées réparties de la manière suivante : 1 respnsable d entité à temps plein 2 infirmières crdinatrices à temps plein. 1 infirmière de terrain à mi temps 1 assistante technique à 75% 30 aides-signantes à temps partiel qui crrespndent à équivalent temps plein 1 agent d entretien à temps partiel à 10%. Au ttal, le persnnel du SSIAD est cmpsé de 36 salariées titulaires qui représentent équivalent temps pleins. L rganisatin fnctinnelle du service est schématisée de la façn suivante : Cnseil d administratin Respnsable d entité Cabinet cmptable Infirmières crdinatrices Intervenants médicaux et para médicaux Infirmière terrain Aides signantes Assistante technique Les usagers PA et PH 19

20 Les rôles de chaque prfessinnelle snt détaillés dans des fiches de pste plus lin dans le présent dcument. 2 LES VALEURS PROFESSIONNELLES (Vir page suivante) 20

21 Pur les usagers Le Cnseil d Administratin garant Les Valeurs partagées des valeurs partagées Pur les prfessinnels - Relatin, empathie : Ecute Relatinnel Cmpréhensin - Respect du libre chix : Liberté, respect de l autre Bnheur d être chez si Garder l identité des patients Aide de la vie qutidienne Egalité sciale Slidarité, entraide Garder l autnmie - Secret prfessinnel : Cnfiance Tlérance Cnfidentialité Cmpétences Qualité Recnnaissance - Travail bien fait - Prfessinnalisme - Sins de qualité - Equipe sudée Travail d équipe Esprit d équipe - Cnditins de travail, cnfrt : Travail sans stress Travail en autnmie Hraires alternés pertinents Bnne ambiance Prendre le temps avec les usagers - Travail riche et diversifié 21

22 3 L ADMISSION : CONCEPTION ET ORGANISATION DU SOIN INDIVIDUALISE 1/ Le premier cntact : Enregistrer la demande de prise en sins, qui est faite par téléphne par la famille, l hôpital, les infirmières libérales, les visins u le médecin. Cmpléter les renseignements administratifs, médicaux et établir une première évaluatin des besins en tenant cmpte des aides existantes u demandées (enturage, aides à dmicile ). Cette fiche sera cmplétée lrs de la première visite. Prendre rendez-vus pur rencntrer l usager à sn dmicile u à l hôpital, dans la mesure des places dispnibles. Rérienter la persnne vers un centre de sins infirmiers, une infirmière libérale u un service d aides à dmicile. Rôle du médecin traitant : Le SSIAD travaille en cllabratin avec le médecin traitant de l usager pur abrder avec lui la prise en sins, le suivi du traitement, l ajut de matériel et le rôle de l aidant. Quelles snt actuellement les cntre-indicatins à la prise en sins par le SSIAD? (Cf. le cntrat de sins) La prise en sins par le SSIAD ne peut avir lieu si : - Le dmicile de l usager demandeur se situe hrs secteur gégraphique d interventin. - L usager ne crrespnd pas aux critères d âge, de dépendance du public cncerné par le SSIAD. - L habitat ne présente pas les cnditins essentielles d hygiène et de sécurité : Pas d eau dans l habitat Insalubrité des lieux pas de sécurité mise en danger de la persnne - Si l usager ne respecte pas les engagements du cntrat de sins : refus de mettre à dispsitin à dmicile le matériel et les prduits nécessaires à l accmplissement des sins d hygiène et de cnfrt, refus de l rganisatin des interventins La prise en sins peut également être remise en cause : - S il y a agressivité répétée, vilence physique u psychlgique (hrs pathlgie) et mise en danger des salariées. Il y a alrs cncertatin pendant la prise en sins, négciatin et recherche de slutins plus adaptées à l usager, de relais u de cnsensus. Dans tus les cas, le SSIAD n intervient pas pur une durée hraire déterminée mais pur une missin précise. Dans ce cadre, la durée des interventins peut être variable Qui peut être à l rigine d une rérientatin envisagée? Le médecin La famille Les IDE Crdinatrices Les services d aide à dmicile Les infirmiers libéraux Tus les autres intervenants 22

23 2/ La visite d évaluatin Cette visite d évaluatin est effectuée par l infirmière crdinatrice qui sera plus particulièrement en charge du suivi de ce dssier. En premier lieu cette visite est destinée à évaluer si la situatin rencntrée par l usager dépend bien des missins du SSIAD. Dans le cas cntraire l infirmière crdinatrice veillera à apprter des slutins différentes et à diriger l usager vers des relais pssibles. L infirmière crdinatrice s assure également que le Service de Sins Infirmiers A Dmicile intervient avec le cnsentement éclairé de la persnne signée u de sn représentant légal. Cette visite a pur bjet de recueillir différentes infrmatins : Recueil des renseignements administratifs et médicaux : Etat civil, Cmpsitin de l enturage (famille, aide par un service et le visinage éventuellement ), Fiche de transmissins si srtie d hôpital, Intervenants médicaux et paramédicaux, Renseignements médicaux (antécédents, pathlgies actuelles, traitement). Renseignements cncernant les habitudes de vie (heures de réveil, de cucher, repas, sieste, temps de lever au fauteuil). C est également à ce mment que l infirmière prcède à : L évaluatin des besins et élabratin de la démarche de sins qui permet de : 1. déterminer le rythme et la durée des passages, Cncernant le passage des aides signantes le sir et le week-end la pririté est dnnée aux persnnes ne bénéficiant pas d un enturage u dnt le degré de dépendance le justifie. 2. Organiser les sins nécessaires : hygiène, cnfrt, cntinence. 3. Evaluer la capacité d aide des aidants naturels. L évaluatin du lgement et des équipements. La transmissin des crdnnées des autres services partenaires u de cntacts utiles (CLIC, RESSP.). Pur finir, l évaluatin se termine par : Une lecture, entre usager, aidant et infirmière crdinatrice du livret d accueil : infrmatins cncernant le fnctinnement du service, le matériel à furnir, le rythme des passages, les hraires (infrmatins remise aux usagers et aux aidants). La signature du cntrat de sins : il est lu lrs de la signature et la prise en sins est réévaluée 1 mis après. 3/ Définitin de la fréquence des interventins : élabratin du plan de sin Le plan de sin prévit une prise en charge individualisée qui répnd aux besins prpres d un usager à un mment dnné et qui tient cmpte de paramètres qui lui snt persnnels et qui peuvent évluer. Dans ce cadre ce plan de sin est destiné à être réévalué régulièrement. Les interventins s échelnnent de 5 à 14 passages par semaine seln l évaluatin des infirmières crdinatrices. La fréquence d interventin la plus fréquente est principalement de 5 fis par semaine, tus les matins, du lundi au vendredi. D autres types de prises en sins peuvent être définies précisément seln certains critères : 23