Le Projet de Service Du SSIAD Vallée de l Authion

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1 Le Prjet de Service Du SSIAD Vallée de l Authin Juin

2 Smmaire PREAMBULE Mt d accueil de la Présidente et de la respnsable d entité Présentatin des membres du Cnseil d Administratin et salariées Intérêts et bjectifs d un prjet de service I - PRESENTATION DU SSIAD VALLEE DE L AUTHION 1. L Histire du SSIAD Vallée de l Authin 2. Le cntexte gégraphique 3. Le cntexte fficiel, les missins du SSIAD 4. Les usagers 5. Les prestatins prpsées 6. Les drits des usagers II UN PROJET DE SERVICE : Pur une meilleure prise en cmpte de la Qualité de Vie des Usagers. 1. L rganisatin du Service 2. Les valeurs prfessinnelles 3. L admissin Pur une adéquatin entre demandes et répnses aux besins Premier cntact La visite d évaluatin Elabratin du plan de sin La première interventin La démarche de sin 4. Le suivi de l rganisatin des sins Transmissins qutidiennes Réunin d équipe Réunin de service 2

3 5. Le Fnctinnement du Service Hraires d interventin et mdalités de fnctinnement, mdalités en cas d urgence 6. La Prise en cmpte de la Dépendance Mettre en place un accmpagnement spécialisé auprès des usagers Persnnes âgées Persnnes Handicapées 7. L Accmpagnement en Fin de Vie Accmpagner l usager, sa famille et sn enturage 8. Les Pratiques Prfessinnelles autur des Sins Evaluer et requestinner les savir-faire pur s adapter en permanence aux besins des usagers 9. Rôle des différentes prfessinnelles Rôle de la Respnsable d entité Rôle des Infirmières Crdinatrices Rôle de l Infirmière Terrain Rôle des Aides Signantes Rôle de l Assistante Technique Frmatins suivies Accueil de stagiaires 10. Le Travail avec les Partenaires Dévelppement du travail en réseau III LES OBJECTIFS POUR LES 5 ANNEES A VENIR : IV CONCLUSION VI ANNEXES : METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE «PROJET DE SERVICE» TEXTES REGLEMENTAIRES DE REFERENCE FICHE D AUTO-EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 3

4 OUTILS DE COMMUNICATION DU SSIAD : LA CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE LE CONTRAT DE SOINS LE LIVRET D ACCUEIL PATIENTS 4

5 CE PRESENT PROJET DE SERVICE A ETE : Rédigé en appui de la li du 2 janvier 2002 Etabli en référence au décret 2004 cncernant les SSIAD Elabré par l ensemble des prfessinnels du SSIAD Vallée de l Authin Validé en juin 2009 par le cmité de piltage cmpsé de : La Présidente, quelques membres du Cnseil d Administratin de l Assciatin Gestinnaire, et des représentants des usagers ainsi que par la respnsable d Entité. Adressé en 2009 aux instances de Tarificatin : - DDASS du Maine et Lire - CRAM Pays de Lire 5

6 LE MOT DE LA PRESIDENTE ET DE LA RESPONSABLE DE L ENTITE Mesdames, Messieurs, C est un grand hnneur que d avir participé, un tant sit peu à l écriture du Prjet de Service du SSIAD de la Vallée de l Authin. Frts et frtes des valeurs humaines qui nus animent et que nus déclinns au détur des pages qui suivent, nus œuvrns à vtre accmpagnement qutidien dans le respect et l attentin que chaque administrateur et chaque prfessinnel du SSIAD de la Vallée de l Authin se dit de vus apprter. Nus avns travaillé à affiner ns actins pur répndre de façn adaptée à vs demandes u attentes, et nus resterns vigilants afin de vus satisfaire. Syez certaines et certains, que le SSIAD Vallée de l Authin est dans une dynamique d évlutin, nus vulns cntribuer à apprter des répnses vraies et innvantes en matière de prise en cnsidératin des persnnes âgées u handicapées. La plitique de sins est une préccupatin cnstante de ntre assciatin. Aidés de vus, usagers, familles, prfessinnels, nus smmes et serns au cœur de l actin médic-sciale pur tendre et cntribuer au mieux vivre de chaque usager du SSIAD de la Vallée de l Authin. Marie Stéphane FAUCON Présidente 6

7 PRESENTATION DES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION L'Assciatin est administrée par un cnseil de minimum 15 membres et de maximum 27, élus au curs de l'assemblée Générale pur un mandat de tris ans : des membres d une assciatin lcale d aide à dmicile des représentants : des prfessinnels de santé. des élus lcaux. d administrateurs d institutins u d assciatins à caractère sanitaire, scial, u médic-scial. des usagers u leurs représentants. A titre cnsultatif : Le respnsable d entité et si nécessaire les infirmier(e)s crdinateur (trice)s. Tris représentants des salariés de l Assciatin. Au besin, sur invitatin du bureau, de tute persnne susceptible d apprter un éclairage u une expertise aux réflexins du cnseil. Bureau Le Cnseil élit en sn sein un bureau cmpsé, en juin 2009, de : Un président : Mme Marie Stéphane Faucn Un u deux vice-présidents : M. Alexandre Dit Un trésrier : M. Christian Biget Un trésrier adjint : Mme Lydia Gerget Un secrétaire : Mme Anne Denus Un secrétaire adjint. 7

8 INTERETS ET OBJECTIFS D UN PROJET DE SERVICE Purqui un Prjet de Service? Derrière l idée de Prjet, il y a l idée d innvatin, de nuveaux enjeux d rientatin. Le prjet, c est ce qui dnne un sens, ce qui prjette, ce qui est psé cmme une finalité, ce qui dnne chérence et sens à l actin. La li demande aux services médic-sciaux de puvir présenter ce qui est mis en œuvre, la manière dnt l usager est asscié, de justifier de la qualité du service rendu aux usagers et du respect des drits des usagers. Elle invite à tendre vers une certaine efficience. Elle invite à puvir justifier d une démarche évaluative mise en place. Le prjet de service dit ntamment permettre aux prfessinnels de frmaliser ce qui existe au SSIAD «vallée de l Authin» et de cmprendre le cntexte ainsi que les enjeux qui se présentent pur un service tel que celui-ci en définissant des bjectifs d évlutin pur les 5 années à venir. Cnfère Méthdlgie de la démarche «Prjet de Service» en annexe. 8

9 I PRESENTATION DU SSIAD VALLEE DE L AUTHION 1 - L HISTOIRE DE CE SERVICE La réflexin qui débuche sur la créatin du SSIAD Vallée de l Authin naît, en 1982, entre : Les représentants des élus rassemblés dans le Cmité d Expansin de La Vallée de l Authin, Des prfessinnels de santé et des établissements, Des assciatins lcales ADMR, Des clubs et des institutins du trisième âge. Une assciatin représentative des prmteurs de ce prjet est créée en Elle élabre ses statuts et sn règlement intérieur pur mettre en place et uvrir fficiellement en avril 1987 le premier Service de Sins Infirmiers A Dmicile en milieu rural de Maine et Lire, dans un cntexte réglementaire de plus en plus prteur par la suite : Le Plan Grand Age axé sur la prise en charge des persnnes âgées et déplyé au sein des SROS (Schémas Réginaux d Organisatin Sanitaire), des PRIAC (Prgrammes Interdépartementaux d Accmpagnements des Handicaps et de la perte d autnmie) et des Schémas Gérntlgiques lcaux a frtement cntribué au dévelppement imprtant des places de SSIAD ces dernières années. Ceux-ci se snt structurés pur faire face à l accrissement de leur activité et des équipes. Au SSIAD Vallée de l Authin, cette évlutin se caractérise par une prfessinnalisatin crissante des salariées. Ainsi, depuis 2004, l effectif signant a dublé pur atteindre 36 salariées au ttal en 2009 dnt une respnsable d entité à temps plein et une assistante technique qui renfrcent l équipe d encadrement cmpsée de 2 infirmières crdinatrices. Années places autrisées Effectif salarié places persnnes âgées 4 salariées places persnnes âgées 10 salariées places persnnes âgées 12 salariées places persnnes âgées 20 salariées places persnnes âgées 25 salariées places persnnes âgées Dnt 5 places «- de 60 ans» places persnnes âgées Dnt 10 places «- de 60 ans» 30 salariées 36 salariées 2004 est également une année charnière pendant laquelle le président en exercice fait un chix de gestin marquant en équipant chaque aide signante d une viture de service à pur amélirer les cnditins de travail, fiabiliser leur util de travail (et éviter ainsi panne, accident, sécurité...) et maîtriser les cûts de déplacement. En 2009, cmpte tenu de l évlutin du nmbre de salariées la fltte cmpte 34 véhicules. Depuis 2005 et la première électin des déléguées du persnnel, celles ci snt un partenaire et un interlcuteur privilégié des relatins sciales de l assciatin. Au 1 ER janvier 2007, le SSIAD quitte l ADMR et devient autnme. 9

10 A cmpter de cette date, il crée sn prpre lg, installe une antenne à Beaufrt en Vallée, puis au 1 er janvier 2009, le SSIAD adhère à l UNA 49 (Unin Natinale d Aide à Dmicile). Parallèlement, à partir de la première assemblée générale du 29 avril 1988, la vie de l assciatin a été rythmée par des déménagements successifs dans Lngué en 1994, 1998, 2002 et Sn évlutin a été guidée par des Présidents successifs qui nt œuvré à sn dévelppement : mnsieur Brun TRON, mnsieur Bernard GUENE, madame Françise BEDOUET, mnsieur Rémy POITEVIN, missin assurée actuellement par madame Marie Stéphane FAUCON. 2 - LE CONTEXTE GEOGRAPHIQUE Cmme sn nm l indique, le service cuvre la Haute Vallée de l Authin, entité rurale gégraphiquement chérente, qui regrupe les cantns d Allnnes, le cantn de Beaufrt en Anju, celui de Lngué-Jumelles et quelques cmmunes limitrphes des cantns de Saumur et des Pnts de Cé. Le secteur du SSIAD crrespnd, de fait, à la réunin des espaces d activités des assciatins lcales ADMR de ce bassin, qui se snt réunies pur le fnder. Le siège scial du SSIAD Vallée de L Authin est situé au 1, place Leclerc à Lngué Jumelles. Sn implantatin est centrée par rapprt aux 31 cmmunes sur lesquelles intervient le SSIAD : Ces cmmunes de tailles différentes snt plutôt rurales. Leur ppulatin est majritairement issue du milieu agricle et uvrier. Le SSIAD prend en charge ces ppulatins sur sn territire en répartissant les interventins des salariées : deux secteurs gégraphiques cuverts par tris «secteurs prfessinnels» : Ouest, Est et Centre. 10

11 En fnctin des demandes de prises en sin, une attentin particulière est prtée à l équilibre des usagers par territire afin de prpser une répartitin hmgène sur tute la zne d interventin. Le SSIAD travaille en étrite cllabratin avec différents intervenants : médecins traitants, infirmières libérales, centres hspitaliers, auxiliaires paramédicaux, services d aide à dmicile, Centre Lcal d Infrmatin et de Crdinatin Gérntlgique (CLIC), réseaux de sins et rganismes divers. 3 LE CONTEXTE OFFICIEL : LES MISSIONS DU SSIAD En référence au décret n du 25 juin 2004, à la Li , à la circulaire n DGAS/2C/2005/111 du 28 février 2005 et à la li «Handicap» du 11 février 2005, les SSIAD prpsent des aides spécifiques pur l accmplissement des actes essentiels de la vie, à l exclusin des interventins relevant de l hspitalisatin à dmicile(had) et des services d aide à dmicile. Seln les statuts en vigueur de l assciatin, «Le SSIAD Vallée de l Authin a pur buts de : Favriser le maintien à dmicile : - Des persnnes âgées de sixante ans et plus, malades u dépendantes, - Des persnnes adultes de mins de sixante ans présentant un handicap, - Des persnnes adultes de mins de sixante ans atteintes de pathlgies chrniques mentinnées au 7 du I de l article L du cde de l actin sciale et des familles u présentant une affectin mentinnée au 3 et 4 de l article L du cde de sécurité sciale. - Ou de tut autre catégrie de bénéficiaires suivant l évlutin de la réglementatin et des prjets du service ; Pur cela créer et assurer la respnsabilité matérielle et mrale de services puvant cncurir à la réalisatin de ces buts et tut particulièrement d un service de sins infirmiers à dmicile dans le cadre de l article L du Cde de l Actin Sciale et des Familles et des textes réglementaires d applicatins y afférant : Eviter une hspitalisatin lrsque les cnditins matérielles, psychlgiques et sciales, le permettent, Faciliter un retur rapide à dmicile après une hspitalisatin, Prévenir u retarder l admissin en établissement d hébergement pur persnnes âgées dépendantes, Permettre aux persnnes âgées et/u handicapées de maintenir le plus lngtemps pssible leur autnmie et de cntinuer si elles le désirent et si pssible à vivre à leur dmicile, Apprter au qutidien sutien et cnseil aux familles et aux aidants, Accmpagner les persnnes en fin de vie. A cet effet, l assciatin est emplyeur d aides-signantes diplômées qui réalisernt les sins de base et relatinnels, de persnnel de crdinatin et de secrétariat u peut 11

12 devenir emplyeur de tut autre persnnel nécessaire au bn fnctinnement du service dans le respect des dispsitins légales en vigueur. Les sins techniques infirmiers sernt assurés par cnventin avec les infirmiers libéraux et les centres de sins exerçant sur le territire d activité. Participer à la mise en place et au dévelppement d un réseau de sins crdnnés au Dmicile assciant les différents acteurs sanitaires et médic-sciaux, assciatifs, prfessinnels et institutinnels du territire : A cet effet dans le cadre de l article L du Cde de l Actin Sciale et des Familles, l assciatin travaillera : à dévelpper les utils de crdinatin, d évaluatin et les prcédures de qualité; à mettre en place des prjets innvants pur répndre aux besins des usagers de manière adaptée à leurs cnditins de vie à dmicile, amélirer l accessibilité aux différents services dispnibles Ce travail de dévelppement s effectuera avec les différents acteurs du territire, dans le respect de leurs spécificités et de leurs persnnalités mrales, dans un esprit de service et de mutualisatin des myens humains et matériels et dans un bjectif de qualité.» Pur atteindre ces bjectifs, Le SSIAD Vallée de l Authin s appuie sur les textes de référence cités en annexe. 4 LES USAGERS Cnfrmément aux missins citées ci-dessus, le public du SSIAD cncerne : - les persnnes âgées de plus de 60 ans - les persnnes âgées de mins de 60 ans (adultes handicapés u persnnes atteintes de pathlgies chrniques u invalidantes), dépendantes et suhaitant rester à dmicile. Quelques éléments statistiques relatifs au public accueilli Depuis la créatin du SSIAD, les durées de prise en charge s allngent prgressivement. Les fins de prise en charge pur retur à l autnmie deviennent pnctuelles. Aujurd hui, le service est davantage dans le maintien prlngé à dmicile, avec seulement cinq returs à l autnmie au maximum dans l année. Même si la grande majrité des usagers snt âgés en myenne de 81 ans, le nmbre des persnnes de mins de 60 ans, prises en sins dans le cadre des sins palliatifs, augmente et leur myenne d âge diminue : elles sernt de plus en plus jeunes dans les années à venir avec une myenne estimée de 70 ans cntre 79 ans actuellement. (tendance issue de l assemblée générale du RESSP 2009) Au curs de l accmpagnement, les usagers du SSIAD Vallée de l Authin présentent différentes caractéristiques. Glbalement, ces usagers rencntrent des difficultés dans leur vie qutidienne, nt des besins particuliers ; ils nt également des cmpétences particulières qu il faut préserver u dnt il faut tenir cmpte et s inscrivent dans un envirnnement qui leur est prpre. 12

13 Difficultés rencntrées Besins assciés les capacités et les cmpétences Besin de suivi médical, prise de traitement Certains usagers gèrent leur maladie en autnmie à prendre leur traitement Besin de sécurité et cnfiance relative Besin de préventin, dépistage, Suivi infirmier du SSIAD en cmplémentarité surveillance clinique à se muvir, à se mbiliser à se repérer, dans le temps Besin de sécurité et cnfiance Besin d estime de si Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besin de préventin, dépistage, surveillance clinique Certains usagers snt capables de cnduire, d aller au marché, de faire leurs curses, de téléphner Relais vers la famille et les services d aide à dmicile Certains usagers peinent à nus recnnaître en tant que prfessinnels du sin infirmier Interventin en bluse + présentatin individuelle à s intégrer dans la sciété à assurer leurs sins d hygiène Besins relatinnels, de cmmunicatin Besin d estime de si Besin d estime de si Besin de retur u maintien de l autnmie, stimulatin Besin d hygiène et de respect de ses habitudes de vie Besin de préventin, surveillance clinique Les usagers snt capables de cmmunicatin verbale et/u nn verbale Cmprendre et adapter la cmmunicatin (gestes, regards, signes, ardise ) Les usagers snt cncernés pur leur tilette, en tant qu acteurs vlntaires u incités à faire Favriser l autnmie 13

14 Difficultés à s alimenter, bire Difficultés à cmmuniquer (islement, élignement familial) Difficultés à entretenir leur lgement Besin de préventin, dépistage, surveillance clinique Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besins relatinnels, de cmmunicatin Besin de se distraire, se divertir : animatins, vie sciale, culturelle, départ en vacances, vyages, pèlerinage Besin d hygiène et de respect de ses habitudes de vie Besin de sécurité et cnfiance Besin de cnfrt Besin de maintien à dmicile Les usagers fnt appel aux service d aide à dmicile et leur cnfient les tâches de préparatin des repas u de curses alimentaires. Certains usagers snt capables de cnduire, d aller au marché, de faire leurs curses, de téléphner Relais vers la famille et les services d aide à dmicile Certains usagers expriment des envies sexuelles Rappel impératif du cadre d interventin des prfessinnelles Les usagers dispsent d un lgement Le SSIAD n intervient au dmicile que s il présente des cnditins minimales d habitat Certains usagers peinent à gérer leurs finances Ce n est pas la missin du SSIAD, qui alerte et relaie vers les tutelles et les familles 14

15 Le SSIAD prend aussi en cmpte l envirnnement psychscial, familial des usagers accueillis : Les usagers représentent tus les niveaux sciaux. Ils snt inscrits aux différents régimes de sécurité sciale (Régime Générale de la CPAM, SNCF, RSI, TNS, MSA ) et habitent à leur dmicile, en fyer lgement, en famille d rigine u d accueil. Ils vivent en cuple, chez leurs enfants, seuls chez eux, handicapés chez leurs parents, avec parfis chabitatin de plusieurs génératins. Certaines persnnes snt sus tutelle u curatelle ; ce qui entraîne parfis un frein de l accrd du tuteur u du juge pur les achats éventuels, les mdalités de prise en charge, mais les prfessinnelles du SSIAD privilégient pur leurs interventins: Les ressurces des aidants sur place : sécurité, anti-islement, financières La variété de cntextes de travail qui est enrichissante, incite à s adapter Les prfessinnelles snt tujurs attendues : apprt de nuveau cntact aux usagers et leurs prches (par rapprt au cntexte habituel, rutinier, lien avec l extérieur : accueil tujurs favrable). 5 LES PRESTATIONS PROPOSEES Le SSIAD répnd aux besins des usagers en prpsant des prestatins adaptées : - Besins de sécurité et de cnfiance, d estime de si, pur se muvir, se mbiliser : Suggestin de mise en place de lit médicalisé, matériel adapté (lèvepersnne, verticalisateur, fauteuil rulant ), Prendre le temps de faire marcher la persnne, adaptatin au rythme de la persnne Cncertatin avec Ergthérapeute, kiné, rthphniste Relais si nécessaire vers Pédicure, réseaux de sins palliatifs, IDE libérales - Besins de cnfrt, de maintien d une autnmie à dmicile : Massages, pstures d installatin, mbilisatin, Matériel adapté Cnseils u relais auprès d un service d aide à dmicile pur : Prpreté des lieux, Entretien de la maisn et du linge Préparatin des repas - Besins relatinnels, de cmmunicatin, de se distraire : Cnversatins (café partagé), écute Distractins, vyages : Les usagers snt infrmés et/u rientés vers les services adaptés (CLIC, services d aide à dmicile, accueil de jur, prtage de repas) - Besins de sécurité et cnfiance, de préventin et de surveillance clinique : Gestin des clés, téléalarme, Passage qutidien et relais auprès d autres prfessinnels si besin supplémentaires (garde de nuit, garde malade ) Matériel et bjets à prtée de main : repères, rituels Calendrier, passage du SSIAD, réveil, dictns, mété 15

16 Jurnal, infs, actualité Apprcher le téléphne Prévenir la famille, les enfants, le médecin quand la persnne va mins bien Aspect financier Respect du secret prfessinnel, médical, Respect de l Intimité, de la pudeur - Besin d estime de si : Chaque usager est cnsidéré cmme un être humain et un cityen Respect de la dignité, de la religin, des pinins plitiques, de la distance (ne pas appeler les gens par leur prénm ) Maintien du lien scial De plus, par sn actin le SSIAD cntribue : Au passage de relais auprès des services sciaux Lrs du dépassement du cadre des missins du SSIAD Lrs des risques perçus pur l usager et/u ses aidants A permettre un drit au répit pur les aidants : Accueil tempraire A permettre des prises en charge cmplémentaires : Par le CLIC de l Authin Par les unités de SP (sins palliatifs) Par l hspitalisatin déclenchée (cncertatin médicale) Augmentatin du plan d aide (différents partenaires alertés) 6 LES DROITS DES USAGERS En référence à la Charte des Drits et Libertés de la Persnne Accueillie figurant en annexe, l équipe décline dans ses pratiques qutidiennes cette philsphie. Les prfessinnelles nt suhaité pur chaque article de la charte détailler cncrètement leurs actins au qutidien. Article 1 : Principe de nn discriminatin L équipe est très attentive aux habitudes des usagers, respecte autant les chix plitiques et religieux sans aucun jugement de sa part. Pur autant, le persnnel du SSIAD peut se situer dans une démarche de prpsitins par rapprt à certaines habitudes de vie et veille à la sécurité de l usager. (Tabac, alcl, matériel technique ) Article 2 : Drit à un accmpagnement adapté 16

17 Le SSIAD prpse un accmpagnement adapté aux besins des persnnes, dans les limites de cmpatibilité avec le fnctinnement du service. Article 3 : Drit à l infrmatin Imprtance de transmettre aux usagers des infrmatins sur les services existants, tujurs en lien avec les missins du SSIAD. Les infrmatins d rdre médical snt transmises dans le respect de la réglementatin en vigueur. Article 4 : Principe du libre chix, du cnsentement éclairé et de la participatin de la persnne : Ces principes snt au cœur même de la prise en charge par le SSIAD qui intervient à la demande de l usager et de sa famille. Les prfessinnelles veillent à s assurer du cnsentement éclairé de l usager et s interrgent régulièrement sur le sens de leur interventin et de leurs actins. Ces ntins snt également reprises dans le cntrat de prise en sins Article 5 : Drit à la Rennciatin Le cntrat de prise en sins prévit des cnditins de fin de prise en charge et les infirmières crdinatrices snt à l écute des situatins individuelles pur assister les usagers et les rienter vers le prfessinnel le plus adapté à leur situatin en fnctin de l évlutin de chaque situatin. Article 6 à 9 : Drit au respect des liens familiaux, Drit à la Prtectin, Drit à l autnmie et Principe de préventin et de sutien Ces pints nt été repris et détaillés dans le livret d accueil remis à chaque usager qui détaille le fnctinnement du SSIAD et dans le cntrat individuel de prise en sins. 17

18 Article 10 : Drit à l exercice des drits civiques attribués à la persnne : L usager dépendant est un cityen à part entière. Dans ce cadre L équipe a un rôle d infrmatin par rapprt à l expressin de la cityenneté des usagers et ntamment en ce qui cncerne le drit de vte (par prcuratin, par exemple). Il appartient à la cellule familiale de prcéder aux démarches. Article 11 : Drit à la pratique religieuse Chaque usager pratique la religin qu il suhaite. Le service peut tenir cmpte dans sn rganisatin des suhaits de chacun de pratiquer et de respecter la religin de sn chix (hraires des ffices, cryances relatives au décès par exemple). Article 12 : Respect de la dignité de la persnne et de sn intimité Cf. paragraphes prestatins prpsées et rôles des Aides Signantes Un accent particulier est mis sur le respect de l intimité de l usager du service. C est d ailleurs la pririté du plan de frmatin 2009 qui prévit des actins de frmatin pur l ensemble du persnnel sur le thème de «intimité et dmicile». CONSTAT Les usagers snt peu présents dans le fnctinnement du SSIAD en dehrs de la prise en charge. OBJECTIF MOYEN Amélirer l expressin des drits des usagers. Recruter des administrateurs représentants les usagers Organiser des rencntres pnctuelles deux fis par an avec les usagers et leurs aidants autur d un café u d une galette Réaliser une enquête de satisfactin régulière 18

19 II UN PROJET DE SERVICE POUR UNE MEILLEURE PRISE EN COMPTE DE LA QUALITE DE VIE DES USAGERS 1 - L ORGANISATION DU SERVICE Le SSIAD est une assciatin li 1901 fndée en Elle est cmpsée de tus les usagers pris en charge et de bénévles cnstituant le cnseil d administratin. Celui-ci se réunit 3 à 4 fis dans l année, il est cmpsé de 17 à 25 membres bénévles dnt les préccupatins cncernent le secteur médic scial. Le bureau cmpsé d un président, d un vice président, d un trésrier et d un trésrier adjint et d une secrétaire, élabre la visin plitique et les rientatins stratégiques du service. Ils en cnfient la mise en œuvre au respnsable d entité. L équipe prfessinnelle du SSIAD Vallée de l Authin est cmpsée de 36 salariées réparties de la manière suivante : 1 respnsable d entité à temps plein 2 infirmières crdinatrices à temps plein. 1 infirmière de terrain à mi temps 1 assistante technique à 75% 30 aides-signantes à temps partiel qui crrespndent à équivalent temps plein 1 agent d entretien à temps partiel à 10%. Au ttal, le persnnel du SSIAD est cmpsé de 36 salariées titulaires qui représentent équivalent temps pleins. L rganisatin fnctinnelle du service est schématisée de la façn suivante : Cnseil d administratin Respnsable d entité Cabinet cmptable Infirmières crdinatrices Intervenants médicaux et para médicaux Infirmière terrain Aides signantes Assistante technique Les usagers PA et PH 19

20 Les rôles de chaque prfessinnelle snt détaillés dans des fiches de pste plus lin dans le présent dcument. 2 LES VALEURS PROFESSIONNELLES (Vir page suivante) 20

21 Pur les usagers Le Cnseil d Administratin garant Les Valeurs partagées des valeurs partagées Pur les prfessinnels - Relatin, empathie : Ecute Relatinnel Cmpréhensin - Respect du libre chix : Liberté, respect de l autre Bnheur d être chez si Garder l identité des patients Aide de la vie qutidienne Egalité sciale Slidarité, entraide Garder l autnmie - Secret prfessinnel : Cnfiance Tlérance Cnfidentialité Cmpétences Qualité Recnnaissance - Travail bien fait - Prfessinnalisme - Sins de qualité - Equipe sudée Travail d équipe Esprit d équipe - Cnditins de travail, cnfrt : Travail sans stress Travail en autnmie Hraires alternés pertinents Bnne ambiance Prendre le temps avec les usagers - Travail riche et diversifié 21

22 3 L ADMISSION : CONCEPTION ET ORGANISATION DU SOIN INDIVIDUALISE 1/ Le premier cntact : Enregistrer la demande de prise en sins, qui est faite par téléphne par la famille, l hôpital, les infirmières libérales, les visins u le médecin. Cmpléter les renseignements administratifs, médicaux et établir une première évaluatin des besins en tenant cmpte des aides existantes u demandées (enturage, aides à dmicile ). Cette fiche sera cmplétée lrs de la première visite. Prendre rendez-vus pur rencntrer l usager à sn dmicile u à l hôpital, dans la mesure des places dispnibles. Rérienter la persnne vers un centre de sins infirmiers, une infirmière libérale u un service d aides à dmicile. Rôle du médecin traitant : Le SSIAD travaille en cllabratin avec le médecin traitant de l usager pur abrder avec lui la prise en sins, le suivi du traitement, l ajut de matériel et le rôle de l aidant. Quelles snt actuellement les cntre-indicatins à la prise en sins par le SSIAD? (Cf. le cntrat de sins) La prise en sins par le SSIAD ne peut avir lieu si : - Le dmicile de l usager demandeur se situe hrs secteur gégraphique d interventin. - L usager ne crrespnd pas aux critères d âge, de dépendance du public cncerné par le SSIAD. - L habitat ne présente pas les cnditins essentielles d hygiène et de sécurité : Pas d eau dans l habitat Insalubrité des lieux pas de sécurité mise en danger de la persnne - Si l usager ne respecte pas les engagements du cntrat de sins : refus de mettre à dispsitin à dmicile le matériel et les prduits nécessaires à l accmplissement des sins d hygiène et de cnfrt, refus de l rganisatin des interventins La prise en sins peut également être remise en cause : - S il y a agressivité répétée, vilence physique u psychlgique (hrs pathlgie) et mise en danger des salariées. Il y a alrs cncertatin pendant la prise en sins, négciatin et recherche de slutins plus adaptées à l usager, de relais u de cnsensus. Dans tus les cas, le SSIAD n intervient pas pur une durée hraire déterminée mais pur une missin précise. Dans ce cadre, la durée des interventins peut être variable Qui peut être à l rigine d une rérientatin envisagée? Le médecin La famille Les IDE Crdinatrices Les services d aide à dmicile Les infirmiers libéraux Tus les autres intervenants 22

23 2/ La visite d évaluatin Cette visite d évaluatin est effectuée par l infirmière crdinatrice qui sera plus particulièrement en charge du suivi de ce dssier. En premier lieu cette visite est destinée à évaluer si la situatin rencntrée par l usager dépend bien des missins du SSIAD. Dans le cas cntraire l infirmière crdinatrice veillera à apprter des slutins différentes et à diriger l usager vers des relais pssibles. L infirmière crdinatrice s assure également que le Service de Sins Infirmiers A Dmicile intervient avec le cnsentement éclairé de la persnne signée u de sn représentant légal. Cette visite a pur bjet de recueillir différentes infrmatins : Recueil des renseignements administratifs et médicaux : Etat civil, Cmpsitin de l enturage (famille, aide par un service et le visinage éventuellement ), Fiche de transmissins si srtie d hôpital, Intervenants médicaux et paramédicaux, Renseignements médicaux (antécédents, pathlgies actuelles, traitement). Renseignements cncernant les habitudes de vie (heures de réveil, de cucher, repas, sieste, temps de lever au fauteuil). C est également à ce mment que l infirmière prcède à : L évaluatin des besins et élabratin de la démarche de sins qui permet de : 1. déterminer le rythme et la durée des passages, Cncernant le passage des aides signantes le sir et le week-end la pririté est dnnée aux persnnes ne bénéficiant pas d un enturage u dnt le degré de dépendance le justifie. 2. Organiser les sins nécessaires : hygiène, cnfrt, cntinence. 3. Evaluer la capacité d aide des aidants naturels. L évaluatin du lgement et des équipements. La transmissin des crdnnées des autres services partenaires u de cntacts utiles (CLIC, RESSP.). Pur finir, l évaluatin se termine par : Une lecture, entre usager, aidant et infirmière crdinatrice du livret d accueil : infrmatins cncernant le fnctinnement du service, le matériel à furnir, le rythme des passages, les hraires (infrmatins remise aux usagers et aux aidants). La signature du cntrat de sins : il est lu lrs de la signature et la prise en sins est réévaluée 1 mis après. 3/ Définitin de la fréquence des interventins : élabratin du plan de sin Le plan de sin prévit une prise en charge individualisée qui répnd aux besins prpres d un usager à un mment dnné et qui tient cmpte de paramètres qui lui snt persnnels et qui peuvent évluer. Dans ce cadre ce plan de sin est destiné à être réévalué régulièrement. Les interventins s échelnnent de 5 à 14 passages par semaine seln l évaluatin des infirmières crdinatrices. La fréquence d interventin la plus fréquente est principalement de 5 fis par semaine, tus les matins, du lundi au vendredi. D autres types de prises en sins peuvent être définies précisément seln certains critères : 23

24 Les Interventins du sir : interviennent dans les situatins d incntinence, d islement, de sulagement et d accmpagnement de l enturage. Elles peuvent également être planifiées dans les cas d aggravatin de l état de l usager, Les Interventins des week-ends et jurs fériés : nus retruvns les mêmes critères que pur le sir. Ces interventins snt fnctin de la dépendance de l usager et de la capacité de sn enturage familial et prfessinnel. Exceptinnellement, des interventins tris fis par semaine peuvent être rganisée. Elles résultent d un accrd avec la persnne signée pur favriser sn retur à l autnmie, lui permettre de garder la capacité d assurer seule sa tilette, u accrd avec l enturage qui cntinue à prendre sin de sn parent, et ainsi éviter la présence qutidienne d un intervenant. Le service reste attentif aux familles : il évalue si la sllicitatin de l enturage n est pas trp imprtante. Des slutins peuvent être recherchées dans le cadre d autres services partenaires (gardes et repas) afin de le sulager. CONSTAT Une attentin particulière : ffrir un service de qualité qui permette d aider, de sulager l enturage tut en tenant cmpte des cntraintes de srties, dans le but de cnserver des liens sciaux extérieurs. 4/ La première interventin chez l usager La première interventin peut être faite, seln les situatins, par l aide signante seule u par l infirmière si la situatin est cmplexe. Il est préférable d avir un seul intervenant la première fis, le cntact avec la persnne signée est généralement plus aisé. Lrs de cette première interventin, c est la cnstructin de la relatin entre usager et prfessinnelle. La pririté est dnc dnnée aux relatins humaines. L aide signante rganise la prise en charge, s assure de dispser de tut le matériel nécessaire. A cette ccasin l aide signante met en place le classeur qui cntiendra le dssier de sins du dmicile. Un prtcle prvisire est réalisé lrs de la première interventin ; le prtcle définitif est réalisé 15 jurs après la prise en sins. Il est parfis nécessaire de réajuster le prtcle de sins et la fréquence des passages. Un rendez-vus est ainsi cnvenu pur cela envirn 1 mis après le début de la prise en sins. 5/ La Démarche de sins La démarche de sins implique la mise en place d utils crrespndant à ses différentes étapes. Ils snt regrupés sit dans le dssier usager, cnservé au bureau sit dans le dssier de sins individuel au dmicile de chaque persnne. Dssier usager : Cnnaissance de la persnne : fiche patient qui regrupe des infrmatins sur la u les pathlgies, et les habitudes de vie. Cette fiche est également transmise à tutes les aides signantes lrs de la présentatin d un nuveau patient. 24

25 Evaluatin des besins : sur la fiche d évaluatin réalisée par l infirmière crdinatrice (dssier patient au SSIAD). Chaque besin est analysé dans le cntexte particulier de la persnne. Une cpie du cntrat de sin signé par le patient Le diagnstic médical rempli par le médecin traitant Dssier de sin Fiche de présentatin du patient qui mentinne également les cntacts utiles : médecin traitant, infirmière libérale, crdnnées des aidants et du SSIAD. Fiche de prtcle de sins : fiche de dérulement de sins qui prend en cmpte l analyse des besins, les sins d hygiène, de mbilisatin, de l incntinence, du risque d escarres, de surveillance de l état général (risques de dénutritin, de déshydratatin). En général, cette fiche de prtcle est établie par l AS au dmicile Dans le cas de prtcle cmplexe, cette fiche est établie et ajustée en équipe lrs de la réunin de transmissin, Cette fiche de prtcle s adapte à l évlutin de l état de santé de la persnne signée : réajustement du prtcle de sins dans le dssier de sins au fur et à mesure des besins Fiche de prtcle prvisire : peut être établie pur des sins spécifiques sur prescriptin (sins médicaux pnctuels ). Suivi des sins réalisés et traçabilité : diagrammes de sins mensuels au dmicile. Fiches de transmissins ciblées à chaque interventin, Crdinatin avec les différents intervenants :fiche avec crdnnées des différents partenaires intervenant au dmicile et fiche de liaisn. OBJECTIF MOYEN Sensibiliser les prches au secret nécessaire du dssier de sins. Ajuter une première page d infrmatin rappelant la cnfidentialité de l accès aux infrmatins cntenues dans le dssier restant au dmicile. 4 - LE SUIVI DE L ORGANISATION DES SOINS 1. Les transmissins qutidiennes : En fnctin des actualités des usagers, elles se fnt, si nécessaire, par téléphne au SSIAD par les aides signantes qui interpellent les infirmières sur des situatins dnnées u les infrment en cas de mdificatin de la prise en sins u d infrmatins imprtantes. 2- La réunin hebdmadaire d équipe du jeudi matin Chaque jeudi, il y a 28 turnées au lieu des 18 turnées des autres matins de la semaine. Tutes les prfessinnelles snt sur le terrain mais bénéficient d une turnée plus curte qui leur permet d être présentes à 10 H 30 au siège du service. Cette réunin hebdmadaire est le seul mment de rencntre de l équipe. 25

26 Cette réunin se dérule en 3 temps (2h au ttal) et est centrée sur les sins et l évlutin de l état de santé des persnnes : 1. Infrmatins générales : Un pint d infrmatin administrative u générale est fait par la respnsable d entité. C est également le mment d accueil de nuvelles salariées u des élèves. Les infirmières crdinatrices présentent ensuite les nuveaux usagers, leurs pathlgies, les départs pur hspitalisatin, les décès 2. Réunin de secteurs (2 grupes). Chaque aide-signante expse la situatin de chaque persnne, une réflexin est menée sur les prblèmes particuliers 3. Vie d équipe : Au terme des réunins de secteurs, un temps est destiné à la rencntre entre aidessignantes, à de l infrmatin / frmatin sur un thème spécifique qui peut être sin, technique, cmptable en fnctin des demandes des aides-signantes et de l encadrement. Le prgramme est fixé à l avance. C est également à ce mment que l équipe effectue les bilans de mi-stage u de stage avec les élèves aides-signantes. Ces réunins snt aussi un mment de cnvivialité nécessaire à la vie de l équipe. 3 -La réunin hebdmadaire de service Cette réunin regrupe les 2 Infirmières Crdinatrices + Infirmière Terrain + Assistante Technique + Respnsable d Entité. Elle est animée par la respnsable d entité. Cette réunin a lieu le vendredi matin de 11h30 à 12h30 et permet : Le débriefing semaine en curs, Les réflexins, la crdinatin sur des situatins cmplexes, La planificatin et l rganisatin des salariées du siège. CONSTAT Certaines aides-signantes ne s autrisent pas à exprimer les difficultés qu elles peuvent vivre dans certaines situatins de sins, ressenties cmme un sentiment d échec. OBJECTIF Se sentir libre d exprimer ses émtins, le prfessinnalisme suppsant une capacité à être cnscient de ses émtins et à puvir les partager en équipe : écute mutuelle, éviter le jugement CONSTATS La transmissin des infrmatins quant aux prestatins prpsées par les services partenaires n est pas suffisamment précise. La qualité des transmissins ciblées est en curs d améliratin. OBJECTIF

27 Augmenter l efficacité des transmissins ciblées. MOYENS A METTRE EN ŒUVRE Pursuivre la frmatin sur ce thème, Amélirer la cnceptin matérielle du diagramme de sins, ntamment au niveau des différentes rubriques. 5- LE FONCTIONNEMENT DU SERVICE Hraires, nmbre, fréquence et durées des interventins snt fnctin de l état clinique de l usager, de l évaluatin de l infirmière crdinatrice et du fnctinnement du service. Le matin, les interventins des aides signantes nt lieu entre 8 h 00 et 12 h 00 et le sir, les interventins nt lieu entre 16h30 et 19h00. La fréquence et les heures d interventin peuvent être mdifiés en fnctin de l rganisatin du service, ils ne snt pas des drits systématiquement acquis. En fnctin de leur évaluatin et des situatins particulières de chaque usager, les infirmières crdinatrices mettent en place l rganisatin la plus adaptée dans les limites de l rganisatin du service. Ainsi, les prises en sins peuvent avir lieu : Tus les matins du lundi au vendredi (5 fis semaine) Tus les matins du lundi au dimanche (7 fis semaine) Matins et sirs du lundi au vendredi (10 fis semaine) Matins et sir du lundi au dimanche (14 fis semaine). En fnctin des besins, d autres rganisatins peuvent être prpsées. Les situatins snt étudiées individuellement et s apprécient au cas par cas. Dans la mesure du pssible, et quand l rganisatin le permet, le service prend en cmpte les cntraintes des usagers : accueil de jur, rendez vus médicaux, passages d autres intervenants. En cas d absence u de mdificatin imprtante de la prise en sins, les infirmières crdinatrices du service divent être prévenues dès que pssible y cmpris le week-end. En cas d hspitalisatin, il faut leur signaler les crdnnées de l établissement d accueil et la date de srtie envisagée. Les bureaux du SSIAD snt uverts du lundi au vendredi de 8 heures à 12 heures 30 et de 13 heures 30 à 17 heures. Dans ce créneau hraire, une persnne dispnible sera en mesure de répndre aux demandes de renseignements, de transmettre une infrmatin cncernant un usager, créer un dssier de demande de prise en sins En dehrs de ces hraires, le week-end et en cas d absence, un répndeur enregistre les appels. Les infirmières crdinatrices d astreinte relèvent régulièrement les messages du répndeur et traitent directement les infrmatins qui le nécessitent (hspitalisatin, mdificatin de prise en sins, décès ). Dans tus les cas, les infirmières recntactent les demandes enregistrées. En cas d urgence médicale, l usager et sa famille s adressernt à leur médecin traitant u au Centre

28 6- LA PRISE EN COMPTE DE LA DEPENDANCE L équipe se refuse à accler une «étiquette» sur les persnnes signées. L imprtant est d adapter l accmpagnement aux besins de la persnne. Celui-ci est différent si la persnne vit seule, en cuple, chez ses enfants u en structure. A/ L accmpagnement des persnnes âgées, ntamment celles désrientées, suppse de s adapter chaque jur à l état de la persnne. L rganisatin des sins est assurée par les signants et l enturage, la famille dit parfis participer aux sins. Il est essentiel de sutenir l enturage qui est le pilier du maintien à dmicile : être à l écute, leur permettre de parler, les rassurer. Les familles nt besin d extéririser leur suffrance. L évlutin de la désrientatin de la persnne et l épuisement de la famille cnduisent à cmpliquer la prise en charge. Les signants essaient d aider les persnnes ayant des trubles psychiatriques à acquérir des autmatismes. Les prirités de l équipe snt de : cntribuer au bien-être de la persnne, de l aider elle et sa famille à rmpre sa slitude, à garder si besin un cntact avec l extérieur, à se rescialiser, parler, suffler, avir un temps de répit. Les prfessinnelles mettent ainsi en cntact avec d autres slutins cmplémentaires cmme l accueil de jur, l accueil tempraire OBJECTIF Acquérir une meilleure cnnaissance dans l apprche des différentes «démences» des persnnes âgées et acquérir des cmpétences supplémentaires dans l accmpagnement de ces persnnes. MOYENS A METTRE EN ŒUVRE Frmatin qualifiante supplémentaire des aides-signantes (nuveau titre «Assistante de Sins en Gérntlgie»). Interventins de prfessinnels travaillant dans les structures spécialisées dans l accueil des persnnes désrientées. Dépôt d un dssier de créatin d une «Equipe Mbile SSIAD Alzheimer» (prfessinnels spécialisés : ergthérapeute, psychmtricien, aides-signantes ) retenu dans le cadre d un appel à prjet natinal pilte. Prjet d une cnventin pur une ludthèque «spécialisée» (jeux de mémire, livres, ), en intercmmunalité. Mutualiser les pratiques spécifiques entre les différentes prfessinnelles. B/ L accmpagnement des persnnes de mins de 60 ans (atteintes de maladies chrniques et/u invalidantes) Le service accueille des persnnes handicapées sus dérgatin depuis sa créatin, puis par des places dédiées depuis

29 L accmpagnement est adapté à chaque situatin : vie en cuple, en famille, et à la nature du handicap (physique u mental). L équipe apprécie la diversité des situatins bien que l adaptatin sit, au début de la prise en sins, plus difficile. L échange en équipe est essentiel pur éviter une implicatin persnnelle trp imprtante, vire une identificatin. Les besins et les attentes snt différents, les usagers nt plus de demandes en rapprt avec un mde de vie plus mderne, vire plus exigeant. OBJECTIF Dévelpper une relatin d aide prfessinnelle et adaptée à la persnne prise en sins. MOYEN A METTRE EN ŒUVRE Frmatin et travail en partenariat avec les structures telles que MDPH, APF (auxiliaire de vie) pur déterminer les mdalités de prise en charge les plus adaptées en passant au besin le relais. Requestinner au cas par cas le sens de la prise en charge au regard des missins du SSIAD vis-à-vis de ces publics. 7- L ACCOMPAGNEMENT DE LA FIN DE LA VIE Chaque fin de vie est individuelle et vient requestinner les pratiques en fnctin de «qui est» chaque signant et «qui est» chaque usager. Cet effet mirir est d autant plus imprtant face aux usagers de plus en plus jeunes. Dans le cas de l évlutin en ce sens d une prise en sins, l équipe est infrmée quand l usager arrive en fin de vie, mment difficile à définir, pur entrer dans une autre démarche que les sins habituels, tut en préservant un accmpagnement plus que jamais individualisé à adapter au qutidien. Dans le cas d un retur au dmicile dans le cadre de sins palliatifs, l infirmière crdinatrice met en place l accmpagnement en fin de vie par une prise en sins plus spécifique : Les transmissins avec l infirmière, la famille, le service de sins palliatifs et le médecin traitant en réunin de crdinatin snt indispensables. La turnée est rérganisée en fnctin de la persnne en fin de vie, en fnctin des différents intervenants et du travail éventuel en binôme. Le rôle de l aide-signante, accmpagnée le plus pssible par l infirmière, est de : se mntrer dispnible, assurer le cnfrt, le bien-être de la persnne, savir prpser le sin apprprié, être à l écute de la persnne, ffrir un sutien mral, respecter les désirs, les «petits bnheurs» encre réalisables, prendre en charge la duleur avec l aide du médecin traitant, dnner une place imprtante à la cmmunicatin nn verbale, se rendre dispnible pur la famille et savir percevir la fatigue, vire l épuisement des prches, du cnjint, pur les aider, permettre une relatin de cnfiance, 29

30 répndre à leurs questins en les aidant à les refrmuler, garder une relatin prfessinnelle, se prtéger en raisnnant l alternance d interventin des prfessinnelles. La prise en charge de la tilette mrtuaire par les pmpes funèbres a mdifié le rôle de l aide signante au mment du décès. L équipe frmalise, ntamment auprès de la famille lrs du décès : les premiers gestes (fermeture des yeux, etc. ), le maintien d une présence jusqu au relais. Les aides-signantes nt passé du temps auprès de la famille et parfis, pendant plusieurs années, ce qui a permis de tisser des liens. Bien que prfessinnelle, mettre fin à cette relatin est difficile tant que pur l équipe signante que pur l enturage. Le rôle des signants est dnc d aider la famille à se séparer du service. CONSTAT Le besin de parler est imprtant : il aide à faire le deuil et à mieux vivre l arrêt du passage des signants. Le suivi par l infirmière crdinatrice permet de prpser un sutien par d autres intervenants spécialisés : assciatin, psychlgue, Equipe Mbile de Sins Palliatifs OBJECTIF Accmpagner la famille après le décès pur l aider à vivre l absence du service et resituer la relatin signante dans un cadre prfessinnel. Accmpagner l équipe après le décès pur l aider à vivre l arrêt des interventins et resituer la relatin signante dans un cadre prfessinnel. MOYENS MIS EN ŒUVRE Réfléchir à une frmalisatin des mments qui suivent le décès : visite sur le temps prfessinnel, carte de cndléances, cncertatin entre le service et l aide signante, laisser aux prches la pssibilité de cntacter le service s ils en épruvent le besin, clarifier les relatins pssibles avec le service 8 LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AUTOUR DES SOINS : UN ENGAGEMENT QUALITE DU SERVICE La respnsable d entité et les infirmières crdinatrices s appuient sur les cmpétences et les qualités de chaque membre de l équipe pur créer une dynamique permettant de truver le sens de sn engagement prfessinnel et de l intérêt à la réalisatin de sn travail de signant. Les prirités définies par l équipe snt les suivantes : Préserver la relatin, Cnserver une qualité d écute et de sin, Maintenir les cnditins qui favrisent le travail d équipe, Privilégier les échanges pur ne pas s essuffler et puvir évacuer les tensins, Analyser les situatins pendant les réunins d équipe, Mener une réflexin cntinue sur le travail, Eviter de tmber dans la rutine, en prenant du recul sur la pratique qutidienne, 30

31 Accéder à des infrmatins générales claires grâce au lien assuré par la respnsable d entité entre l équipe et le Cnseil d Administratin. Les repères d évaluatin des «bnnes pratiques» prfessinnelles : Chaque prfessinnelle dispsera d une grille d aut-évaluatin (ci-jinte en annexe) afin de requestinner en permanence ses pratiques. L encadrement des aides signantes permet d évaluer le travail, de revir le dérulement du sin, et de le réajuster au besin : pénibilité, mise en place de myens adaptés, rédactin de nuveaux prtcles si nécessaire. Cette cllabratin valrise le travail de l aide signante et redynamise l équipe : Qualité des sins : Le service est cmpsé d aides signantes diplômées qui assurent le suivi auprès des usagers grâce au dssier de sins établi pur chaque usager. Ce dssier de sins est cnfidentiel et réservé aux intervenants du SSIAD. Les infirmières crdinatrices se rendent régulièrement au dmicile des usagers pur réévaluer la prise en sins et participent aux réunins de crdinatin. L infirmière de terrain intervient au qutidien dans le suivi du dssier patient et des traitements médicaux. Exerçant dans un service de sins, tutes les salariées snt tenues au secret prfessinnel et médical. Qualité de vie : le SSIAD a le suci permanent de bien vieillir à dmicile dans le respect de la «Charte des drits et des libertés de la persnne accueillie». Adaptatin permanente : Le rôle du SSIAD est de veiller à l évlutin de chaque prise en sins et d y adapter les myens en cnséquence ntamment via la frmatin cntinue du persnnel. Préventin et infrmatin : dans le cadre de sn actin, le SSIAD s engage à prévenir et infrmer des situatins à risques : climatiques, maltraitance, islement. OBJECTIF Améliratin permanente et cntinue de la qualité des sins MOYEN A METTRE EN ŒUVRE Certificatin qualité AUTRES OBJECTIFS Mise en place de grupes d Analyse De Pratiques pur l équipe, animée par un psychlgue d une Equipe Mbile de Sins Palliatifs, Repréciser la distanciatin nécessaire à la relatin d aide, Travailler davantage avec l équipe de sins palliatifs, travail d infrmatin, Frmalisatin d un prtcle d accmpagnement et de décès : prjet en curs, Prendre le temps de parler de l accmpagnement en équipe, Pursuivre la frmatin à l accmpagnement de fin de vie pur les signants qui n en nt pas encre bénéficiée, Interventin de psychlgue (EMSP) si besin, Ntin de TEMPS et d ADAPTATION. 31

32 9 ROLE DES DIFFERENTES PROFESSIONNELLES Rôle de la respnsable d entité 1. Définitin de la missin Sus l autrité et par délégatin du Cnseil d administratin (CA), elle est respnsable : Des prestatins dispensées au dmicile de l usager et à ce titre, il lui appartient de superviser les actins des infirmières, de l assistante technique et des aides-signantes. De la gestin générale du service, et à ce titre, elle rganise u rganise par délégatin : La gestin du persnnel : Planifier les jurs de travail, les cngés, les embauches, Gérer des cntrats de travail Cntrôler la paie des salariées Prcéder aux recrutements des persnnels titulaires et remplaçants, en cncertatin avec le CA, Organiser les rencntres avec les délégués du persnnel Encadrer le persnnel, assumer la prise de décisin en cas de situatin prblématique u disciplinaire en cncertatin avec le CA, Animer les réunins d équipes en déléguant les transmissins liées au suivi des sins aux infirmières crdinatrices, Mener les entretiens d évaluatin annuels, Prpser et réaliser le plan de frmatin cntinue. L administratin du service : Préparer le budget prévisinnel et le prpser à la DDASS, Prpser tut prjet de dévelppement u d innvatin cncurant à l améliratin des prises en sin, Assurer la gestin du parc autmbile et des cntrats du service (assurances, téléphnie, maintenance ) Etablir avec les IDE crdinatrices les statistiques d activité, les transmettre à la DDASS et aux caisses d assurance maladie, Veiller au respect des bligatins légales du service : cde du travail, respect des cnventins cllectives Rendre cmpte de l activité du service au Cnseil d Administratin. Le dévelppement des relatins extérieures en cllabratin avec les IDE crdinatrices : Représenter le service au niveau départemental (USSIAD, les CLIC, les Hôpitaux, ) Elle est garante de la qualité de la prestatin furnie par le SSIAD Vallée de l Authin et de la sincérité des cmptes vis-à-vis de la DDASS. Elle effectue ses missins en lien avec les infirmières crdinatrices et l assistante technique. 2. Frmatin et expérience Cet empli est ccupé par une persnne titulaire du diplôme de niveau I. Il nécessite une expérience prfessinnelle dans un service de sins à dmicile et une mtivatin pur travailler dans le secteur gérntlgique. 32

33 Il suppse des qualités relatinnelles et une maîtrise de la gestin de budgets, de l encadrement et de l animatin d une équipe, de l élabratin de prjets, du travail en partenariat et de la représentatin de l assciatin dans les diverses instances. La maîtrise de l util infrmatique est exigée. 3. Attentes spécifiques de l équipe par rapprt à la respnsable d entité Les prises de décisin en termes de gestin du persnnel et une écute des suggestins de l équipe. Une interventin en tant que respnsable du service, dans les situatins cnflictuelles avec les usagers u l enturage, ne puvant être réslues par l interventin des signants, en cllabratin avec les IDE crdinatrices. Un lien avec le cnseil d administratin. La garantie de mise en œuvre du prjet de service. Un interlcuteur fiable, équitable pur tus les salariés, ntamment avec les Déléguées du Persnnel. CONSTATS 1. La fnctin de respnsable d entité sécurise, rassure l rganisatin fnctinnelle et ratinnelle du SSIAD. 2. La diminutin du parc autmbile cmplique sa gestin lrs des remplacements et des cngés. OBJECTIFS Obtenir des envelppes budgétaires chérentes par rapprt aux besins. Respecter l équilibre budgétaire dans une ptique d améliratin permanente de la qualité des prises en charge. Réévaluer les besins en véhicules en fnctin de la réalité du terrain. Rôle des infirmières crdinatrices A. Définitin de la missin Evaluer les besins des persnnes, en répnse à la demande de prise en charge. Réévaluer et adapter régulièrement les répnses en fnctin de l évlutin de l autnmie de la persnne et de sn état de santé, en cllabratin avec l équipe. Organiser l interventin de l équipe signante en adaptant les sins aux besins de chaque persnne, en tenant cmpte de ses habitudes de vie et celles de l enturage, de l aménagement du dmicile, de la crdinatin avec les autres intervenants et des pssibilités du service. Planifier les interventins des aides signantes chez les usagers en tenant cmpte du planning de travail, du temps nécessaire de sin et du secteur gégraphique. Transmettre tutes les dnnées nécessaires à l équipe signante. Dialguer avec l usager et l enturage sur l adéquatin entre l interventin du service et leurs attentes, afin d intervenir et d amélirer la relatin d aide et ainsi de cntribuer au cnfrt de la persnne prise en sins. Assurer le suivi des sins en encadrant l équipe signante au dmicile de l usager et lrs des transmissins hebdmadaires (au minimum) avant et après les sins. Suivre et mettre à jur les écrits prfessinnels au dmicile et au bureau (transmissins ciblées, prtcles de sins, etc ) et animer les réunins d équipe. 33

34 Planifier les stages des élèves aides signantes, assurer avec l aide-signante l encadrement thérique et pratique, et l évaluatin en fin de stage. Assurer le suivi administratif de la prise en charge du patient qui cmprend : La gestin infrmatique des entrées et srties, L évaluatin de la dépendance (GIR) avec l équipe au besin, L enregistrement et le suivi des sins infirmiers, La gestin du registre médical, La gestin des accrds de prise en charge (et attestatin de drits), Le rapprt d activité annuel en cllabratin avec la respnsable d entité, L archivage des dcuments avec l assistante technique. Être le lien entre les aides signantes et la respnsable. Remplacer la respnsable lrs de ses absences. Délégatin à l IDE terrain des interventins qu elle dit assurer dans l rdre des urgences et dans le cadre de ses missins. Définir les prirités d admissin dans le service en fnctin de la liste d attente. Cnnaître le terrain et les usagers, afin de puvir apprter leur éclairage sur les situatins difficiles. Réaliser une crdinatin avec les services et prfessinnels médic-sciaux intervenant au dmicile, ainsi qu avec les établissements dans le cadre du travail en réseau. B. Les aides-signantes attendent des infirmières crdinatrices : Une écute, des cnseils, du sutien avec échange et dialgue basés sur une relatin de cnfiance. Être un sutien en cas de cnflit avec les usagers. Une prximité qui permette un suivi qutidien des sins, grâce à une présence régulière au dmicile des usagers, un accmpagnement sur les turnées au besin. La gestin des turnées. Equité dans les décisins, intégrité dans leurs pratiques. Anticipatin suffisante des changements de plannings (délais respectés). Planificatin des cngés et de la répartitin des jurs fériés. Impliquer les Aides Signantes dans les recueils de dnnées et le suivi de la prise en charge. OBJECTIF 2009 : (Re) Situer le rôle de l infirmière terrain MOYENS A METTRE EN ŒUVRE : Clarificatin du lien de l infirmière terrain avec les infirmières crdinatrices. Retravailler la transmissin des infrmatins grâce à la méthde des transmissins ciblées. 34

35 Rôle des aides-signantes L aide-signante cntribue à une prise en sins glbale des persnnes en liaisn avec les autres intervenants. Elle participe, dans le cadre du rôle prpre de l infirmière, en cllabratin avec elle et sus sa respnsabilité, à des sins adaptés, répndant aux besins des persnnes prises en charge, afin de cmpenser partiellement u en ttalité une perte d autnmie et permettre de cntinuer à vivre à leur dmicile. A. Missins Apprter des sins d hygiène et de cnfrt pur permettre à la persnne de rester à sn dmicile le plus lngtemps pssible, dans les meilleures cnditins pssibles, tut en respectant ses attentes. Offrir une prise en charge glbale de la persnne et un sutien de l enturage. Accmpagner la persnne en tenant cmpte de sn passé, de sn histire, des ses habitudes de vie. Aider la persnne à se réintégrer dans la vie sciale, à retruver une identité dans un grupe, à travers les aides prpsées par d autres services de sutien aux aidants, de lien scial. Assurer le cnfrt et la sécurité des persnnes suivies dans le cadre du service de sins à dmicile. Mettre en place des sins spécifiques pur accmpagner la fin de vie, dans le respect des chix des persnnes. Etre référente dans le cadre de l accueil de cllègues aide signantes. B. Activités Assurer des sins d hygiène en tenant cmpte des habitudes de la persnne signée, de ses attentes tut en respectant sn image et en préservant l autnmie, sa pudeur, sa dignité. Surveiller l état physique et psychlgique de la persnne signée, ntamment en termes d écute. Suggérer du matériel adapté permettant d amélirer le cnfrt de la persnne et de favriser sn autnmie et si besin, frmer l enturage (familles, aides à dmicile) à sn utilisatin. Adapter le sin qutidiennement en fnctin de l état mral et physique, tut en assurant la sécurité de la persnne, veiller à ne pas mettre la persnne en échec. Dnner des cnseils de nutritin. Chercher à établir une cmmunicatin basée sur une relatin de cnfiance avec la persnne signée et sa famille, en s adaptant à chaque milieu familial. Transmettre à l infirmière des infrmatins écrites et rales sur l évlutin de l état de santé des persnnes signées et de l enturage si celui-ci est présent. Maintenir une chésin dans le travail d équipe. Transmettre les infrmatins sur les aides prpsées par d autres services de sutien aux persnnes et aux aidants (ADMR, SP, CLIC, ergthérapeute ) Encadrer et participer à l évaluatin des stagiaires en cllabratin avec les infirmières. Entretenir et cmpléter ses cnnaissances grâce à la dcumentatin mise à dispsitin et à la frmatin cntinue. 35

36 C. Cnceptin du sin La qualité des sins est liée à une qualité d écute et de dispnibilité qui permet de : Apprter du bien-être. Assurer un sin de cnfrt en répndant aux besins de la persnne. Humaniser les techniques de sins. Être à l écute, dispnible pur entendre la persnne u sn enturage, y cmpris sn mal être. Dnner une dimensin de cnfrt au sin. Prendre le temps d effectuer les sins. Adapter les sins à l évlutin des besins de la persnne. Cnstruire une relatin d échange et de cnfiance. D. Qualités prfessinnelles 1. Remplir ces missins cmme un véritable chix prfessinnel d aide aux persnnes à dmicile, ntamment auprès de persnnes âgées, et nn cmme un empli par défaut. 2. Qualités humaines et relatinnelles dans le but de respecter la persnne signée et sn enturage, ses habitudes de vie, sn envirnnement, ses différences en restant bjectif sans prter de jugement. 3. Capacité d analyse et d autnmie pur savir faire face aux situatins difficiles, être capable de travailler seule et de prendre les décisins adaptées, avec la patience nécessaire. 4. Savir se maîtriser : capacité d adaptatin aux habitudes de vie, à l envirnnement, aux situatins imprévues, aux persnnalités différentes des patients, des aidants et des cllègues en faisant preuve de discrétin et de tlérance. 5. Travailler en équipe, respecter les limites de sa fnctin, échanger, partager et écuter les expériences prfessinnelles, les savir-faire, travailler dans le même esprit d équipe, avec la même rigueur, savir transmettre bjectivement les infrmatins dans le but d amélirer la qualité des sins, savir se remettre en questin. 6. Capacité à créer et entretenir une relatin de cnfiance, seule au dmicile avec la persnne signée. 7. Capacité à respecter le secret prfessinnel. Rôle de l Infirmière Terrain Sus la respnsabilité de la respnsable entité, et en cllabratin avec l équipe signante, l IDE terrain intervient dans le cadre du service de sins à dmicile avec deux missins distinctes. A. Définitin de la missin Auprès de l équipe signante : Accmpagnement et sutien. Gestin des prblèmes rencntrés à dmicile (ex : prtectins, mise à jur des prtcles, prblèmes de matériel, mise à jur des traitements) Respnsable du dssier de sins à dmicile (vérifier que le dssier de sins sit à jur). 36

37 Pnctuellement : intervient en binôme avec les Aides-signantes dans le cadre de prises en charge difficiles (fin de vie, difficultés techniques ) pur aider à la réalisatin des sins d hygiène. Participe à la frmatin et à l animatin de l équipe d aides-signantes. Analyse de la pratique prfessinnelle. Ex : gestin et animatin des réunins de transmissins (rappels, cnseils, nuveautés, techniques de sins). Auprès des usagers : Au qutidien : passe au dmicile des usagers pris en charge de façn autnme dans le cadre d interventins ciblées. Accmpagnement seln l évlutin de l état de santé. Participe au suivi des actes infirmiers à dmicile : interrge les aidants sur les pratiques des IDE, Surveille les actes réalisés, Alimente l nglet dssier infirmier sur Menestrel +traitements médicaux / rdnnances. Accmpagnement de fin de vie. Sutien psychlgique individuel de l enturage. Educatin et préventin de la santé (régimes, alcl, cigarettes ) Apprter des cnseils sur les habitudes de vie, adaptatin du lgement Elle a un rôle pivt entre l équipe et les persnnes signées. Elle participe aux réunins de transmissins, d équipes et de secteurs. B. Attentes de l équipe vis-à-vis de l IDE de terrain Que l IDE terrain intervienne cnjintement avec les signantes dans le sin pur apprter une analyse technique et rechercher des slutins (ex : transfert, mbilisatin difficile d une persnne ) Une présence régulière sur le terrain. Cntribuer à l améliratin du dmicile. Les évaluatins par rapprt aux escarres. Suivi sur plusieurs jurs d escarres ptentielles par l IDE terrain. Vir l ensemble des usagers sur une péride de 6 semaines envirn. Transmettre des infrmatins pertinentes destinées à l améliratin de la prise en sins glbale des usagers aux AS et IC. Faciliter les prises en charge de fin de vie. A la demande de l équipe signante, elle prpse aux persnnes signées et à leur enturage une rencntre à leur dmicile. CONSTAT Tus les prblèmes rencntrés ne peuvent être suffisamment apprfndis pendant les réunins d équipe. OBJECTIFS Se dter des myens permettant d analyser puis de remédier ensemble aux situatins prblématiques rencntrées (des myens snt déjà existants : réunin de crdinatin tus les vendredis matins ) 37

38 MOYENS A METTRE EN ŒUVRE Préparatin et rérganisatin des réunins d équipe. Quand l équipe est cnfrntée à une situatin cnflictuelle, la respnsable d entité, les infirmières crdinatrices et l IDE terrain se divent d effectuer au préalable une analyse de la situatin puis la prpsent à l équipe cmme base de travail et de réflexin. Rôle de l Assistante Technique Cmptable L assistante technique travaille sus la respnsabilité de la respnsable d entité. A. Gestin du SSIAD Administratin du persnnel : Dssier d embauche : Déclaratin unique d embauche (DUE). Gestin départ des salariés : Certificat de travail, slde de tut cmpte, attestatin Assedic. Mise à jur des dssiers du persnnel. Gestin des temps de travail du persnnel. Gestin de la paye : Mise à jur des taux de ctisatin, Réalisatin des bulletins de salaires, Déclaratin sciales et fiscales mensuelles, trimestrielles, semestrielles et annuelles (Urssaf, Assedic, AG2R, Médecine du travail, Taxe sur les salaires, DADS-U, Frmatin Cntinue, CIL). Gestin des arrêts de travail (demande de rembursement auprès de la CPAM, AG2R). Suivi des cngés. Suivi de l effectif. Gestin des véhicules (rganisatin interne, changement de véhicule, suivi des kilmétrages). Cmptabilité : Etablissement du cmpte de résultat et du bilan sus cntrôle et cllabratin avec l expert cmptable. Mise en place et suivi des cmptes analytiques (persnnes âgées / persnnes handicapées). Préparatin et règlement des factures furnisseurs. Enregistrement cmptable et classement des factures. Cmptabilité générale (trésrerie, salaires, pératins diverses, amrtissements). Suivi situatin bancaire et rapprchements bancaires. Règlements et classement des sins infirmiers. Préparatin du budget prévisinnel. Suivi budgétaires. Participatin à l établissement des cmptes administratifs. 38

39 Divers : Accueil téléphnique. Currier (réceptin, envi). Archivage. B. Gestin des autres services Assciatin : Suivi situatin bancaire et rapprchements bancaires. Frmatins suivies Le Cnseil d Administratin et la respnsable d entité nt tujurs le suci de la frmatin du persnnel pur l améliratin des cmpétences, et ainsi, de la qualité du service rendu. Dates : 2003 Les validatins seln Nami Feil Adulte handicapé à dmicile Faire face à dmicile aux cmprtements difficiles. Plusieurs frmatins sur la thématique de la fin de vie : 2007 Cnduites préventives Les premiers securs Les transmissins ciblées Le lgiciel Métier frmatin sur la paye et le budget Frmatin cntinue : diplôme de niveau I pur la respnsable d entité. Perspectives des frmatins prévues en 2009 : Frmatin sur le handicap mteur. Frmatin sur la prise en charge des persnnes atteintes de la maladie d Alzheimer u trubles apparentés. Frmatin sur l intimité et la relatin d aide. Rôle de frmateurs Le service accueille des élèves aides-signantes et des auxiliaires de vie sciale en frmatin, ainsi que des étudiants en sins infirmiers. Tute l équipe signante est investie. L accueil des stagiaires se fait de la façn suivante par les IDE crdinatrices : Présentatin du fnctinnement du service, infrmatin sur le planning du stage. Recueil des bjectifs du stage. Recueil d infrmatins sur les expériences prfessinnelles acquises en curs de frmatin. Présentatin à l équipe lrs de la première réunin de transmissin. 39

40 L encadrement et le suivi des stagiaires à dmicile se dérulent seln le prtcle suivant : Présenter le stagiaire aux usagers. Le stagiaire se présente. Répndre aux différentes demandes d infrmatins des stagiaires. Pratiquer et faire pratiquer le sin aux stagiaires puis évaluer leurs cmpétences et mettre en évidence les pints à amélirer. S adapter aux bjectifs de l élève. Evaluer et dévelpper leurs capacités d adaptatin. Faire participer l élève aux différentes activités du service (réunins). Evaluer les acquis des élèves à mi-stage, en fin de stage, lrs de MSP (mise en situatin prfessinnelle), en cllabratin avec les aides-signantes et les infirmières. Participer au diplôme de fin de frmatin au sein du service. L infirmière crdinatrice intervient au sein des frmatins (Aide-signante, Infirmière, Auxiliaire de vie sciale et Cadre de santé) pur présenter les bjectifs du SSIAD et le maintien à dmicile. 10- LE TRAVAIL AVEC LES PARTENAIRES Le SSIAD travaille en étrite cllabratin avec les autres intervenants : médecins traitants, Centre lcal d infrmatin et de crdinatin gérntlgique, infirmières libérales, kinésithérapeutes, centres hspitaliers, services d aides à dmicile, réseaux de sins palliatifs, Maisn du Handicap et rganismes divers. Le SSIAD s inscrit clairement dans un dynamique de filière et, à ce titre, adhère à la charte du prjet médical de territire (PMT). Les PARTENAIRES CLIC Réseaux (gérntlgique ) Services d aide à dmicile SSIAD PARTENAIRES Usager Atteint de maladie Alzheimer EMA : prestatin de réhabilitatin Structures hspitalières : hébergement, accueil de jur, centres mémire Médecins traitants Ce schéma place l usager au centre d un dispsitif crdnné qui fait appel en fnctin des besins de chaque usager à des services supprts adaptés. C est le sens du travail en réseau suhaité par le SSIAD Vallée de l Authin. 40

41 Crdinatin glbale Pur amélirer le plan de sins et la prise en charge du patient à sn dmicile, les infirmières crdinatrices travaillent tus les jurs avec les prfessinnels libéraux, médicaux u paramédicaux, les intervenants salariés u bénévles des assciatins d aide à dmicile Pur ptimiser cette crdinatin qutidienne et préparer l émergence d un réseau de prise en charge à dmicile des patients, le cnseil d administratin et les infirmières crdinatrices nt travaillé sur plusieurs axes : Améliratin de la cmmunicatin avec les infirmières libérales : avec des rencntres annuelles Crdinatin des interventins et de la cmmunicatin avec les assciatins d aide à dmicile : Rencntre avec les respnsables bénévles des assciatins lcales pur travailler ces questins au niveau de la zne de cuverture du SSIAD (transmissins ciblées, crdinatins et planificatins des interventins). Améliratin de la cmmunicatin avec les centres hspitaliers : les crdinatrices travaillent qutidiennement et en bnne entente avec les cadres infirmiers des hôpitaux lcaux de secteur (Lngué, Beaufrt en Vallée) et des centres hspitaliers d Angers et de Saumur. Des fiches de liaisn snt en curs de validatin pur amélirer la prise en charge des patients au retur de leur séjur hspitalier. Crdinatin gérntlgique : En termes de crdinatin gérntlgique les ssiad partenaires nt frmalisé des partenariats avec différents interlcuteurs : IGL ET CLIC PAYS LOIRE AUTHION : Les bénévles et les salariées du SSIAD nt participé à la créatin du CLIC Lire Authin labellisé niveau 3 depuis Le service participe au cmité de suivi technique et a participé en 2005 à la fndatin de l Instance Gérntlgique Lcale Lire Authin : l IGL est un cmité de réflexin auquel participe l ensemble des partenaires de la filière gérntlgique (élus, prfessinnels, institutinnels, assciatins et bénévles). Pur amélirer les synergies entre le CLIC et le SSIAD en terme de crdinatin des interventins et d évaluatins des persnnes et des situatins, le SSIAD Vallée de l Authin a installé une antenne fnctinnelle à Beaufrt en Vallée. CLIC du Pays Saumuris : Dans le cadre de la crdinatin gérntlgique, le Pays Saumuris a pris cmpétence pur sutenir les initatives et les SSIAD nt activement participé à la refndatin du CLIC du Pays Saumuris. Ce CLIC labellisé de niveau 3, est à présent géré par une assciatin spécifique. Il a déplyé ses activités sur l ensemble du territire du Pays en cnventinnant avec les ressurces dispnibles de la filière gérntlgique (Réseau Gérntlgique du Sud Saumuris, Equipe mbile de Gériatrie de l Hôpital de Saumur ). Ce CLIC assure également une permanence hebdmadaire à Dué-la-Fntaine. Réseau de Sins Palliatifs A l initiative de prfessinnels libéraux médicaux et paramédicaux, un réseau s est cnstitué, en 2004, pur réfléchir, partager et agir afin d amélirer l accmpagnement des persnnes en fin de vie à leur dmicile. Sn périmètre d interventin s étend sur l ensemble du territire sanitaire du Saumuris et les hôpitaux public u privé de Saumur, Lngué, Dué ainsi que les crdinateurs des SSIAD y participent. 41

42 Les infirmières crdinatrices du réseau interviennent à la demande des signants, elles travaillent en lien avec les assistantes sciales et les CLIC pur aider aux déblcages des aides financières dispnibles, participent au cté du médecin traitant et de la psychlgue du réseau aux réunins de crdinatin rassemblant le patient sn enturage u sa famille et les différents intervenants médic-sciaux. Leurs missins snt : être un recurs pur les patients et leur famille, mbiliser et mettre en lien les prfessinnels gravitant autur du malade afin d assurer une cntinuité de la prise en charge, rganiser des réunins de crdinatin à dmicile u en institutin, prpser un sutien aux équipes libérales, en partenariat avec l équipe mbile de sins palliatifs, créer des liens ville/hôpital, prpser un sutien psychlgique aux patients et à leu famille, au myen d entretiens individuels à dmicile. Les SSIAD nt activement participé à la créatin et à l animatin de ce réseau qui augmente régulièrement sn activité. Dans les mtifs d interventin du réseau de sins palliatifs, le maintien à dmicile et le retur à dmicile en représentent respectivement 38 et 58 % (surce année 2005). Dans le cadre de cette activité, un partenariat étrit est tissé avec les SSIAD que le réseau sllicite pur cntribuer au maintien u au retur à dmicile des patients. Equipe Mbile en Sins Palliatifs Le SSIAD travaille en lien étrit avec l Equipe Mbile de Sins Palliatifs (EMSP). Pluridisciplinaire, elle cmprend un médecin, 2 infirmières crdinatrices, une psychlgue et une secrétaire. Elle intervient, depuis mars 2000, à la demande des signants dans les établissements u les SSIAD et ne se substitue en aucun cas aux prfessinnels qui assurent les sins. Elle met en œuvre : Une assistance technique pur l administratin des sins palliatifs et la crdinatin des différents acteurs : établissement, prfessinnels, assciatins, bénévles Ecute, sutien et aide à la frmatin des signants par le biais d un grupe de parle et d atelier d éthique sur les sins palliatifs. L Equipe Mbile intervient dans les SSIAD partenaires dans le cadre de grupes de travail d analyse des pratiques prfessinnelles. Le réseau gérntlgique Un réseau gérntlgique du sud Saumuris a été créé en 1999 dans le but de permettre et de favriser sur les cantns de Dué-la-Fntaine, Gennes et Mntreuil-Bellay le maintien à dmicile des persnnes âgées dépendantes en assurant une prise en charge médic-sciale de qualité. Le réseau gérntlgique a dépsé un prjet d extensin de sn territire d interventin qui cuvrira bientôt une partie imprtante du territire du SSIAD. Il prpse des évaluatins gériatriques standardisées au sein de deux hôpitaux lcaux (Dué-la-Fntaine et Martigné-Briand) ainsi qu à la maisn de santé des Récllets. Un bilan scial réalisé par l assistante sciale cncernée au dmicile permet une évaluatin sciale cmplète et crdnnée avec les services médicaux. 42

43 Au vu des ces bilans, un prjet de vie est défini sus la frme d un plan médical et scial d interventin permettant de crdnner l ensemble des prfessinnels autur de la persnne, d adapter les prises en charge en termes de fréquence et d hraires de passage et de mise en œuvre pratique (mise en place de matériels, financement...). le SSIAD est l un des intervenants de ce maillage d ensemble pur les patients suivis par le réseau gérntlgique. Ce plan glbal est suivi mensuellement et réévalué. Crdinatin départementale Unin des Services de Sins Infirmiers A Dmicile: L Unin des Services de Sins Infirmiers A Dmicile (USSIAD) rassemble les infirmiers crdinateurs de Maine-et-Lire quelque sit la structure qui les emplie u la cnventin qui les régit. Ils se réunissent 4 fis par an pur échanger des infrmatins et engager des réflexins sur les différents sujets les cncernant. Ces réunins permettent la rencntre des persnnes «ressurces» sur des sujets précis : la grille AGGIR, le prjet de service, Les indicateurs, La prise en charge de la persnne handicapée ainsi que des prjets de frmatin mutualisées. UNA 49 Le SSIAD Vallée de l Authin est membre de la fédératin départementale d UNA49. Dans ce cadre, l assciatin favrise les partenariats et les mdalités de cpératin avec les structures UNA adhérentes sur le territire et ntamment des services d aide à dmicile dans un esprit de mutualisatin de myens. ADMR Par ailleurs, des liens étrits unissent histriquement le SSIAD Vallée de l Authin et les assciatins ADMR lcales qui se rencntrent régulièrement pur des prjets cmmuns (cuhers tardifs, crdinatin au dmicile, relais ). (Jint en annexe le supprt d une rencntre intitulée : Table Rnde avec les interlcuteurs privilégiés) 43

44 III -- Ns Objectifs priritaires pur les 5 années à venir : 44

45 Objectifs d améliratin à retenir dans le plan d actin stratégique Echéance des Décisins / prpsitins (pur les 5 ans à venir) Pilte et intervenants u mdalités Objectif : Diffuser la Charte des drits et libertés de la persnne accueillie X Respnsable d Entité, Infirmières (IDE) et Aides Signantes Objectif : Actualiser la cnceptin du dssier patient pur amélirer la qualité de suivi du service à l usager : Ajuter une rubrique «transmissins» au diagramme, Repenser le supprt du diagramme récapitulant les infrmatins sur un mis seul, Cntrat de sins sur un feuillet individuel X IDE et équipe Objectif : Amélirer la gestin des remplacements et du Parc autmbile : Adresser les plannings par currier plutôt que de les laisser dans le véhicule, Etre attentif à l rganisatin du rulement entre les différentes prfessinnelles (par anticipatin) X Respnsable d entité + assistante technique Objectif : Tujurs se situer dans une démarche qualité : Amélirer la traçabilité avec le dévelppement des transmissins ciblées (meilleure maîtrise) Réaliser enquête de satisfactin X X Audit certif 2011 Le CA et tute l équipe de salariés 45

46 Objectifs d améliratin à retenir Objectifs : S interrger sur les Pratiques prfessinnelles et ntamment sur le respect de l usager : ntin de secret médical et de secret prfessinnel par rapprt au dssier usager entre autre. Cntinuer à dévelpper l améliratin des Prises en sins de fin de vie en phases aigües (binômes) Requestinner l admissin des usagers en situatin de handicap en définissant des critères X X Pilte et intervenants u mdalités Objectif : Avir un référentiel technique cllectif qui permette d avir un sin de qualité et de faciliter l intégratin de nuvelles salariées et d amélirer la préventin des risques prfessinnels Amélirer l intégratin des nuvelles salariées Aides Signantes et élèves aides signantes en nmmant un tuteur, et travailler en dublure pendant deux jurs. Leur dnner une cpie résumée du Prjet de Service Le livret d accueil à réajuster X X X Mettre en place en équipe des fiches techniques destinées aux aides signantes et destinées à rappeler les bjectifs, les préalables, les actins et les infrmatins imprtantes de plusieurs prcédures telles que : Que faire en cas de : Bientraitance/maltraitance (préventin, signalements) Accident d expsitin au sang En cas de chute Préventin des escarres Sins de buche Mycses. A définir 46

47 Objectifs d améliratin à retenir Pilte et intervenants u mdalités Les IDE C rencntreraient l usager un mis après la prise en charge. Objectif : Tableau des aides signantes qui passent Amélirer la satisfactin des usagers : Mieux les infrmer cncernant les hraires de passages, les cntraintes éventuelles. Mieux les infrmer autur de leur accmpagnement effectué par plusieurs aides signantes X Même AS plusieurs jurs cnsécutifs : 3 jurs par exemple. Si pssible, privilégier cela au niveau de l équipe (pssible pur les 80% et les 75%) Objectif : Prpser une prise en charge adaptée aux persnnes atteintes de la maladie d Alzheimer X Un trmbinscpe? Badge? Objectif : Etablir une liste des «services partenaires» X Objectif : Amélirer l accès au service par une meilleure signalétique X X 47

48 Objectifs d améliratin à retenir Pilte et intervenants u mdalités Objectif : Archivage des dssiers des usagers X X Dans des lcaux adéquats Objectif : Réfléchir aux mdalités d adhésin des usagers X Préciser les prjets à financer, Calendriers? Objectif : Instaurer des temps de rencntres cnviviaux avec les usagers et leurs familles Cncevir et mettre en place une lettre-cntact X X Grupes de parles aidants (café des aidants?) Idem avec tus les autres partenaires 48

49 IV CONCLUSION UN PROJET A FAIRE VIVRE Le prjet de service n est pas une fin en si mais bel et bien le début d une méthdlgie de travail qui devra passer en permanence par la définitin d bjectifs cmmuns et la réalisatin d actins cncrètes à évaluer. Car, cmme le dit Sénèque : Il n est de vent favrable pur qui ne cnnait pas sn prt. Aujurd hui, grâce à l implicatin de tute l équipe, nus avns gravi la première marche ; celle de la réalisatin d un dcument qui frmalise et précise les mdes de fnctinnement et de régulatin du SSIAD Vallée de l Authin. Nus cnnaissns le prt d embarquement et les caps à prendre durant les cinq années à venir. Nus ne dutns pas que les vents nus sernt favrables. Au-delà d un dcument, ce travail a été un véritable mment de rencntre, de cnstructin puis de chésin d équipe. Ce fut l ccasin de nus interrger sur ntre actin et la chance de puvir mettre un sens à ntre travail qutidien. Pur cela il cnvient de saluer ici tutes les prfessinnelles qui se snt investies dans cette démarche. N ublins pas nn plus de mettre en avant tus les usagers qui nus nt dnné leur avis précieux quant au fnctinnement du SSIAD, mais également les acteurs prfessinnels autur de nus, avec qui nus travaillns régulièrement. Grâce à eux, nus avns tissé le réseau du SSIAD, prteurs de demandes, ils nus nt investis de missins, que nus devrns dans le futur réalisées avec eux. Pur terminer, un merci au cmité de piltage, qui malgré le sens du vent, a su tenir la barre cmme un capitaine tient celle de sn navire. Nus suhaitns bn vent à ce prjet de service, qu il sit l util d unin et de cncertatin pur apprter et cntribuer à une vraie améliratin de la prise en cnsidératin des persnnes âgées u handicapées. 49

50 Qu il reste fidèle aux valeurs que nus avns vulu y mettre mais qu il reste évlutif et sit pur nus tus et tutes du SSIAD une surce perpétuelle de questinnements. Finalisé en JUIN 2009 par l ensemble des prfessinnels du SSIAD Vallée de l Authin. V ANNEXES : OUTILS INTERNES AU SSIAD 1. METHODOLOGIE DU PROJET DE SERVICE 2. TEXTES REGLEMENTAIRES DE REFERENCE 3. FICHE D AUTO-EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 4. LA CHARTE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE ACCUEILLIE 5. LE CONTRAT DE SOINS 6. LE LIVRET D ACCUEIL PATIENTS 50

51 ANNEXE n 2 : textes réglementaires de référence Textes de références Services attendus Diagnstic Référentiel fnctin aide signante... - Transmissin écrites (traçabilité)... Satisfaisant... - Cntinuité des sins... Satisfaisant... - Signalement des situatins de maltraitance... Satisfaisant à amélirer DUD et des directeurs Délégatin unique du directeur... Satisfaisant Li Cntrat de sins... Satisfaisant... - Livret d accueil et plaquette... Satisfaisant... - Drits des usagers... - Charte des drits de la persnne âgée et dépendante... Nn satisfaisant... - Enquête de satisfactin... Satisfaisant en grande partie... - Cadre budgétaire... Satisfaisant Li A but nn lucratif... Satisfaisant... - Statuts qui définissent la missin et l bjectif de l assciatin... Satisfaisant Cnventin cllective... - entretien annuel... Satisfaisant Et cde du travail... - Organisatin du travail... - Mdulatin du temps de travail... - Frmatin prfessinnelle... - Nn discriminatin... - Egalité hmmes et femmes Règlement intérieur... - Utilisatin véhicules de service... Satisfaisant CASF (Cde Actin Sciale et de la Famille) Décret SSIAD Missins du SSIAD... Satisfaisant Et circulaire février Définit les myens du service (persnnel)... - Evaluatin des patients (grille ) 51

52 ANNEXE n 3 : Fiche d aut-évaluatin individuelle des pratiques prfessinnelles Cette grille individuelle est destinée à aut-évaluer ses pratiques prfessinnelles dans le dmaine de la maltraitance. Elle se veut un util d autcntrôle à visée essentiellement préventive. C est avant tut une aide à la gestin du risque de maltraitance dans ses pratiques au qutidien. Elle dit être utilisée uniquement cmme un util d alerte persnnelle. 1 Il m arrive de tutyer un patient sans sn accrd 2 Il m arrive de ne pas réaliser vlntairement un sin 3 Il m arrive de ne pas m appliquer en réalisant un sin 4 Il m arrive d épruver du rejet pur un patient 5 Il m arrive d utiliser un tn sec et cassant pur m adresser à un patient 6 Il m arrive d être agressif(ve) dans mes prps face à un patient 7 Il m arrive d utiliser le «n» en parlant à un patient 8 Il m arrive d emplyer des prps grssiers et vulgaires face à un patient 9 Il m arrive de prférer des menaces à l encntre d un patient 10 Il m arrive d adresser des insultes u des injures à un patient 11 Il m arrive d avir une attitude infantilisante, intimidante, vire humiliante envers un patient 12 Il m arrive de prter des jugements de valeur intempestifs sur un patient 13 Il m arrive de ne pas fermer une prte et/u une fenêtre lrs d un sin 14 Il m arrive de faire à la place de la persnne en raisn de sa lenteur 15 Il m arrive d impser l heure du cucher et/u du lever à une persnne sans tenir cmpte de sn rythme de vie 17 Il m arrive d isler abusivement une persnne Tujurs Suvent Parfis Rarement vire jamais 18 Il m arrive d adpter une attitude indifférente face à un patient et de l ignrer 19 Il m arrive d impser à un patient de manger des aliments pur lesquels je cnnais sn aversin 20 Il m arrive de ne pas demander sn avis u de ne pas dnner des explicatins sur les sins que j effectue à un patient 21 Il m arrive de ne pas tenir cmpte d un u des handicaps d un patient 22 Il m arrive d utiliser une cntentin nn prescrite par les médecins 23 Il m arrive d utiliser un médicament pur calmer les trubles du cmprtement d une persnne sans prescriptin médicale 24 Il m arrive de ne pas prendre en cmpte la duleur d une persnne et de ne pas transmettre l infrmatin 25 Il m arrive de préférer pser abusivement des prtectins cntre l incntinence plutôt que d accmpagner une PA au WC 26 Il m arrive de ne pas dnner vlntairement des prduits de base à un patient (vêtements, prduits de tilette ) 27 Il m arrive d avir des gestes d énervement envers un patient (tapes )

53 28 Il m arrive de m apprprier un bien appartenant à un patient 29 Il m arrive de blquer un lit en psitin haute pur empêcher une persnne de se cucher 30 Il m arrive de ne pas faire appel à un autre membre de l équipe quand je suis en difficulté avec un patient 31 Il m arrive en cas de prblèmes persnnels de les répercuter sur les PA 32 Il m arrive de ne pas vulir travailler en équipe 33 Il m arrive de ne pas me sentir intégré(e) dans une équipe et que cela nuise à mn travail auprès des patients 34 Il m arrive de ne pas épruver le besin de cmpléter mes cnnaissances de la PA en suivant des frmatins 35 Il m arrive de ne pas m interrger sur mes limites prfessinnelles face à une situatin difficile tuchant un patient (fin de vie, agressivité ) 36 Il m arrive d abuser de prduits (tranquillisants, alcl, smnifères) qui purraient mdifier mn cmprtement prfessinnel 37 Il m arrive de ne plus prter d intérêt à mn travail

54 ANNEXE n 4 : Charte des drits et libertés de la persnne accueillie La charte des drits et libertés de la persnne accueillie (arrêté du 8 septembre 2003,10. du ) Article 1 er : Principe de nn-discriminatin Dans le respect des cnditins particulières de prise en charge et d'accmpagnement, prévues par la li, nul ne peut faire l'bjet d'une discriminatin à raisn de sn rigine, ntamment ethnique u sciale, de sn apparence physique, de ses caractéristiques génétiques, de sn rientatin sexuelle, de sn handicap, de sn âge, de ses pinins et cnvictins, ntamment plitiques u religieuses, lrs d'une prise en charge u d'un accmpagnement, scial u médic-scial. Article 2 : Drit à une prise en charge u à un accmpagnement adapté La persnne dit se vir prpser une prise en charge u un accmpagnement, individualisé et le plus adapté pssible à ses besins, dans la cntinuité des interventins. Article 3 : Drit à l'infrmatin La persnne bénéficiaire de prestatins u de services a drit à une infrmatin claire, cmpréhensible et adaptée sur la prise en charge et l'accmpagnement demandés u dnt elle bénéficie ainsi que sur ses drits et sur l'rganisatin et le fnctinnement de l'établissement, du service u de la frme de prise en charge u d'accmpagnement. La persnne dit également être infrmée sur les assciatins d'usagers œuvrant dans le même dmaine. La persnne a accès aux infrmatins la cncernant dans les cnditins prévues par la li u la réglementatin. La cmmunicatin de ces infrmatins u dcuments par les persnnes habilitées à les cmmuniquer en vertu de la li s'effectue avec un accmpagnement adapté de nature psychlgique, médicale, thérapeutique u sciéducative. Article 4 : Principe du libre chix, du cnsentement éclairé et de la participatin de la persnne Dans le respect des dispsitins légales, des décisins de justice u des mesures de prtectin judiciaire ainsi que des décisins d'rientatin : 1 La persnne dispse du libre chix entre les prestatins adaptées qui lui snt ffertes sit dans le cadre d'un service à sn dmicile, sit dans le cadre de sn admissin dans un établissement u service, sit dans le cadre de tut mde d'accmpagnement u de prise en charge ; 2 Le cnsentement éclairé de la persnne dit être recherché en l'infrmant, par tus les myens adaptés à sa situatin, des cnditins et cnséquences de la prise en charge et de l'accmpagnement et en veillant à sa cmpréhensin; 3 Le drit à la participatin directe, u avec l'aide de sn représentant légal, à la cnceptin et à la mise en œuvre du prjet d'accueil et d'accmpagnement qui la cncerne lui est garanti. Lrsque l'expressin par la persnne d'un chix u d'un cnsentement éclairé n'est pas pssible en raisn de sn

55 jeune âge, ce chix u ce cnsentement est exercé par la famille u le représentant légal auprès de l'établissement, du service u dans le cadre des autres frmes de prise en charge et d'accmpagnement. Ce chix u ce cnsentement est également effectué par le représentant légal lrsque l'état de la persnne ne lui permet pas de l'exercer directement. Pur ce qui cncerne les prestatins de sins délivrées par les établissements u services médic-sciaux, la persnne bénéficie des cnditins d'expressin et de représentatin qui figurent au cde de la santé publique. La persnne peut être accmpagnée de la persnne de sn chix lrs des démarches nécessitées par la prise en charge u l'accmpagnement. Article 5 : Drit à la rennciatin La persnne peut à tut mment renncer par écrit aux prestatins dnt elle bénéficie u en demander le changement dans les cnditins de capacités, d'écute et d'expressin ainsi que de cmmunicatin prévues par la présente charte, dans le respect des décisins de justice u mesures de prtectin judiciaire, des décisins d'rientatin et des prcédures de révisin existantes en ces dmaines. Article 6 : Drit au respect des liens familiaux La prise en charge u l'accmpagnement dit favriser le maintien des liens familiaux et tendre à éviter la séparatin des familles u des fratries prises en charge, dans le respect des suhaits de la persnne, de la nature de la prestatin dnt elle bénéficie et des décisins de justice. En particulier, les établissements et les services assurant l'accueil et la prise en charge u l'accmpagnement des mineurs, des jeunes majeurs u des persnnes et familles en difficulté u en situatin de détresse prennent, en relatin avec les autrités publiques cmpétentes et les autres intervenants, tute mesure utile à cette fin. Dans le respect du prjet d'accueil et d'accmpagnement individualisé et du suhait de la persnne, la participatin de la famille aux activités de la vie qutidienne est favrisée. Article 7 : Drit à la prtectin II est garanti à la persnne cmme à ses représentants légaux et à sa famille, par l'ensemble des persnnels u persnnes réalisant une prise en charge u un accmpagnement, le respect de la cnfidentialité des infrmatins la cncernant dans le cadre des lis existantes. Il lui est également garanti le drit à la prtectin, le drit à la sécurité, y cmpris sanitaire et alimentaire, le drit à la santé et aux sins, le drit à un suivi médical adapté. Article 8 : Drit à l'autnmie Dans les limites définies dans le cadre de la réalisatin de sa prise en charge u de sn accmpagnement et sus réserve des décisins de justice, des bligatins cntractuelles u liées à la prestatin dnt elle bénéficie et des mesures de tutelle u de curatelle renfrcée, il est garanti à la persnne la pssibilité de circuler librement. A cet égard, les relatins avec la sciété, les visites dans l'institutin, à l'extérieur de celle-ci, snt favrisées. Dans les mêmes limites et sus les mêmes réserves, la persnne résidente peut, pendant la durée de sn séjur, cnserver des biens, effets et bjets persnnels et lrsqu'elle est majeure, dispser de sn patrimine et de ses revenus. Article 9 : Principe de préventin et de sutien Les cnséquences affectives et sciales qui peuvent résulter de la prise en charge u de l'accmpagnement divent être prises en cnsidératin. Il dit en être tenu cmpte dans les bjectifs individuels de prise en charge et d'accmpagnement. Le rôle des familles, des représentants légaux u des prches qui enturent de leurs sins la persnne accueillie dit être facilité avec sn accrd par l'institutin, dans le respect du prjet d'accueil et d'accmpagnement individualisé et des décisins de justice.

56 Les mments de fin de vie divent faire l'bjet de sins, d'assistance et de sutien adaptés dans le respect des pratiques religieuses u cnfessinnelles et cnvictins tant de la persnne que de ses prches u représentants. Article 10 : Drit à l'exercice des drits civiques attribués à la persnne accueillie L exercice effectif de la ttalité des drits civiques attribués aux persnnes accueillies et des libertés individuelles est facilité par l'institutin, qui prend à cet effet tutes mesures utiles dans le respect, si nécessaire, des décisins de justice. Article 11 : Drit à la pratique religieuse Les cnditins de la pratique religieuse, y cmpris la visite de représentants des différentes cnfessins, divent être facilitées, sans que celles-ci puissent faire bstacle aux missins des établissements u services. Les persnnels et les bénéficiaires s'bligent à un respect mutuel des cryances, cnvictins et pinins. Ce drit à la pratique religieuse s'exerce dans le respect de la liberté d'autrui et sus réserve que sn exercice ne truble pas le fnctinnement nrmal des établissements et services. Article 12 : Respect de la dignité de la persnne et de sn intimité Le respect de la dignité et de l'intégrité de la persnne est garanti. Hrs la nécessité exclusive et bjective de la réalisatin de la prise en charge u de l'accmpagnement, le drit à l'intimité dit être préservé

57 ANNEXE n 5 : Le cntrat de sin SSIAD VALLEE DE L AUTHION SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE 1 Place Leclerc LONGUE Tél. : Fax : Curriel : [email protected] Cntrat individuel de prise en sin Entre le Service de Sins Infirmiers A Dmicile de la Vallée de l Authin et, d autre part,.... Il est cnvenu et arrêté ce qui suit : Article 1 - dispsitins générales Vus avez fait appel au service de sins Infirmiers à dmicile de la Vallée de l Authin pur vus apprter une aide dans le cadre d un maintien à dmicile. Objet du cntrat : le présent cntrat a pur bjet de fixer les drits et bligatins régissant les relatins entre les usagers et le Service de Sins Infirmiers à Dmicile. Article 2 Cnditins de la prise en charge Le Service de Sins Infirmiers A Dmicile intervient avec le cnsentement éclairé de la persnne signée u de sn représentant légal. Le service est rganisé par rulements, la persnne signée ne purra pas chisir le persnnel signant. L infirmière crdinatrice se tient à la dispsitin de la persnne signée pur répndre à ses bservatins. Certains renseignements cncernant la persnne signée fnt l bjet d un enregistrement infrmatique, pur aider le service à avir une meilleure cnnaissance de sn activité, dans le respect du secret médical. Nus vus infrmns que vus puvez demander à avir cmmunicatin des dnnées administratives vus cncernant auprès de l infirmière crdinatrice respnsable du service. Pur les infrmatins médicales, cnfrmément a l article 40 de la li n du 6 janvier 1978* (publiée au jurnal fficiel du ), elles peuvent être cmmuniquées au médecin de vtre chix, sur demande écrite. Les dnnées infrmatisées pur la gestin médic-administrative nt fait l bjet d une autrisatin de la CNIL (Cmmissin Natinale Infrmatique et Libertés) et ne sernt pas utilisées à d autres fins. Le service est en drit d exiger que les animaux dmestiques sient attachés u islés pendant l exécutin des sins. Le refus de l usager u de sa famille peut cnduire à une rupture du cntrat. Le persnnel du SSIAD : n est pas habilité à accmpagner pendant ses heures de travail l usager dans sn véhicule u dans celui de cette dernière pur quelque mtif que ce sit. est sumis à l bligatin de réserve et de secret prfessinnel. ne devra pas recevir de la persnne signée une quelcnque rémunératin u gratificatin. Il lui est également interdit d accepter en dépôt une smme d argent, valeur u bjets. Il lui est enfin interdit de slliciter un prêt d argent auprès de la persnne signée. Article 3 : Drits et bligatins de l usager L usager a le libre chix de sn médecin traitant qui assume l entière respnsabilité du traitement. Il garde également le chix de sn infirmier libéral sus réserve qu il ait signé une cnventin avec le SSIAD, celui-ci sera rémunéré directement par le service.

58 L usager garde également le chix de sn pharmacien, de sn prestataire de matériel médical u du service d aide à dmicile en cas de besin. Dans un suci de maintien de l autnmie la participatin active de l usager sera sllicitée par le persnnel de sins. Le persnnel signant ne remplacera jamais la famille qui a le devir de remplir ses bligatins d assistance permanente aux persnnes dépendantes et qui participe au Maintien à Dmicile. En l absence d aidants, il devra être fait appel à un autre type de sutien (aide à dmicile.) L usager et sa famille divent mettre à dispsitin de l infirmière crdinatrice l attestatin de la carte vitale et tutes les infrmatins médicales (rdnnances, traitement et résultats de labratire). L usager dit mettre à dispsitin, à sn dmicile, le matériel et les prduits nécessaires à l accmplissement des sins d hygiène et de cnfrt (cf liste en annexe) en relatin avec le médecin traitant. Pur assurer la sécurité de la persnne prise en charge et celle du persnnel de sins, le service exige certains aménagements u mise à dispsitin de matériels (exemple : lit médicalisé, télé-alarme ) certaines de ces prestatins puvant faire l bjet d une prise en charge par les différents rganismes d assurance maladie. Hraires, nmbre, fréquence et durées des interventins snt fnctin de l état clinique de l usager, de l évaluatin de l infirmière crdinatrice et du fnctinnement du service. Les hraires d uverture des bureaux snt de 8h à 12h et 14h à 17h du lundi au vendredi En dehrs de ces hraires un répndeur enregistreur prend les appels, il est relevé régulièrement, tus les jurs. En cas d urgence médicale, l usager et sa famille s adressernt à leur médecin traitant u au Centre 15. En cas d absence u de mdificatin imprtante de la prise en charge, les infirmières crdinatrices du service divent être prévenues dés que pssible y cmpris le week-end. En cas d hspitalisatin, leur signaler les crdnnées de l établissement d accueil et la date de srtie envisagée. La fréquence et les heures d interventin ne snt pas des drits systématiquement acquis. Ils peuvent être mdifiés en fnctin de l rganisatin du service. Le service de sins infirmiers à dmicile encadre des stagiaires des prfessins médic-sciales qui sernt accueillis par la persnne signée, avec sn accrd, en présence des signants. Tute mdificatin dans les crdnnées de la famille u des persnnes à jindre ainsi que des intervenants, est à signaler au service. Les prestatins de sins divent se réaliser dans un respect et une cnfiance mutuelle. Le service bénéficie d une Assurance Respnsabilité Civile, qui cuvre tute dégradatin causée par le persnnel survenue au dmicile de la persnne signée sus cnditin de déclaratin dans les 48 heures. Article 4 : Fin de cntrat : L infirmière crdinatrice du SSIAD purra mettre fin à une prise en charge pur les mtifs suivants : Améliratin de l état de santé de l usager Aggravatin de l état de santé de l usager nécessitant des sins techniques dépassant les pssibilités du service, Les cnditins essentielles d hygiène et de sécurité n nt pas été mises en œuvre malgré les actins de cnseils, d infrmatins, d incitatins cnduites par l équipe du SSIAD pur prdiguer des sins répndant aux critères de qualité et de cnfrt pur la prtectin des persnnes. La détériratin significative des relatins entre le persnnel et l usager et / u sa famille. Le refus des aides techniques nécessaires à la prise en charge, Une mdificatin des critères qui nt permis la prise en charge (absence d aidant, mdificatin du lieu de dmicile ) L infirmière crdinatrice fait part des mtifs de sa décisin au médecin traitant, et au praticien cnseil du régime d assurance maladie. La persnne signée u sn représentant légal peut également mettre fin à la prise en charge. L usager u sn représentant légal s engage à respecter scrupuleusement le présent cntrat de sins sus peine d arrêt de la prise en charge.

59 SSIAD VALLEE DE L AUTHION SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE 1, place Leclerc LONGUE Tél. : Fax : Curriel : [email protected] Cntrat de prise en sin M. u Mme.. sera pris(e) en charge par le SSIAD VALLEE DE L AUTHION à cmpter du.. Suite à l évaluatin de l infirmière crdinatrice, Mme.... du., il a été cnvenu que les aides signantes interviendraient au dmicile du :.. au. dans les créneaux hraires suivants :. Cmmentaires : Les cntractants attestent avir reçu le livret d accueil du Service de Sins Infirmiers à Dmicile, et en avir pris cnnaissance et s engagent à s y cnfrmer scrupuleusement. Le présent cntrat sera revu en présence des deux parties dans un délai d un mis à cmpter de la mise en place de la prise en charge. Fait à. en deux exemplaires le, Signature de l usager (*) Signature de l aidant principal Signature de l Infirmière crdinatrice * Ou de sn représentant légal, dans ce cas faire figurer le nm et le lien de parenté

60 ANNEXE n 6 : Le Livret d accueil patients Service de Sins Infirmiers A Dmicile SSIAD Vallée de l Authin LIVRET D ACCUEIL PATIENTS INFORMATIONS GENERALES Service de Sins Infirmiers à Dmicile SSIAD Vallée de l Authin 1, place du Général Leclerc LONGUE [email protected] Le SSIAD est une assciatin li 1901 fndée en Elle est cmpsée de tus les usagers pris en charge et de bénévles cnstituant le cnseil d administratin. Chaque année, les membres de l assciatin snt invités à l assemblée générale qui se réunit autur d un thème d infrmatin qui les cncernent. Les statuts de l assciatin snt dispnibles sur simple demande. Le SSIAD intervient par le biais d une équipe prfessinnelle avec : 1 respnsable de service : Hélène BAYER 2 infirmières crdinatrices : Liliane BLOUIN Nadine GUERIN 1 infirmière de terrain 1 secrétaire cmptable : Mnique BERNIER Michelle PINÇON et 30 aides-signantes diplômées d état Elles vus accueillent du lundi au vendredi : de 8 h 00 à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 h 00 En dehrs de ces hraires un répndeur prend les appels ; il est relevé tus les jurs. Le SSIAD Vallée de l Authin est agréé et autrisé à prendre en charge, 100 patients répartis sur 31 cmmunes d interventin : Varennes sur Lire, Mntsreau, Parnay, Turquant, Villebernier, Fntevraud l abbaye, Allnnes, Brain sur Allnnes, La Breille les Pins, Neuillé, Vivy, Lngué, Jumelles, St Philbert du Peuple, Blu, La Lande Chasles, Curlén, Vernil, Vernantes, Muliherne, Les Rsiers sur Lire, St Martin de

61 la Place, St Clément des Levées, Beaufrt en Vallée, Fntaine Guérin, Gée, Mazé, Brin, Saint Gerges du Bis La Ménitré, St Mathurin sur Lire, La Bhalle MISSIONS DU SSIAD La missin première du SSIAD est de favriser le maintien à dmicile : Des persnnes âgées de sixante ans et plus, malades u dépendantes, Des persnnes adultes de mins de sixante ans présentant un handicap, Des persnnes adultes de mins de sixante ans atteintes de pathlgies chrniques Pur cela il rganise et crdnne, à la demande de la famille, de l hôpital u du médecin traitant, sur prescriptin médicale, des interventins adaptées à dmicile pur : des sins d hygiène et de cnfrt réalisées par des aides signantes diplômées salariées des sins techniques infirmiers assurés par cnventin avec les infirmiers libéraux et les centres de sins exerçant sur le territire d activité. Le SSIAD a également pur missin de participer à la mise en place et au dévelppement d un réseau de sins crdnnés au dmicile assciant les différents acteurs sanitaires et médic-sciaux, assciatifs, prfessinnels et institutinnels du territire. Dans ce cadre il travaille en étrite cllabratin avec les autres intervenants : médecins traitants, Centre Lcal d Infrmatin et de Crdinatin gérntlgique (CLIC), infirmières libérales, kinésithérapeutes, centres hspitaliers, services d aides à dmicile, Réseaux de Sins palliatifs, assciatins d usagers et rganismes divers. MODALITES DE PRISE EN CHARGE Critères d admissin du patient Le Service de Sins Infirmiers A Dmicile intervient avec le cnsentement éclairé de l usager u de sn représentant légal. Les infirmières crdinatrices évaluent chaque demande en fnctin de la pathlgie, de l urgence, de la dépendance et de la pssibilité du maintien à dmicile, en tenant cmpte de la dispnibilité des places du service. Si les attentes des usagers ne crrespndent pas à l ffre du sin du SSIAD, les infirmières crdinatrices rérientent la demande vers un service plus adapté. Dans ce cadre, le SSIAD Vallée de l Authin peut prendre en charge les usagers qui : répndent aux critères pur lequel le service est autrisé, à savir des persnnes âgées de sixante ans et plus, malades u dépendantes, u des persnnes adultes de mins de sixante ans présentant un handicap, u une pathlgie chrnique. résident sur une cmmune d interventin de sn territire,

62 Tute interventin du SSIAD nécessite une prescriptin médicale. Fin de prise en charge Les infirmières crdinatrices peuvent mettre fin à une prise en charge seln les mtifs suivants : L améliratin de l état de santé du patient permettant un retur à l autnmie, L aggravatin de l état de santé du patient nécessitant des sins techniques dépassant les pssibilités du service, L absence de mise en œuvre des cnditins essentielles d hygiène et de sécurité malgré des actins de cnseils, d infrmatin, d incitatins cnduites par l équipe du SSIAD pur prdiguer les sins répndant aux critères de qualité et de cnfrt pur la prtectin des persnnes. La détériratin significative des relatins entre le persnnel et le patient et /u sa famille (agressivité répétée, vilences physiques u verbales.) Le suhait de la persnne signée u de sn représentant légal, Le refus des aides techniques nécessaires à la prise en charge, Une mdificatin des critères qui nt permis la prise en charge (absence d aidant, mdificatin du lieu de dmicile ) L infirmière crdinatrice fait part des mtifs de sa décisin au médecin traitant et au praticien cnseil du régime d assurance maladie. FONCTIONNEMENT DU SERVICE Hraires de passage : en fnctin de leurs turnées et de leurs usagers les aides signantes interviennent le matin entre 8h00 et 12h00 et le sir entre 16h30 et 19h00. Fréquence des passages : suite à l évaluatin des besins de chaque usager faite par les Infirmières crdinatrices, les passages se fnt sit le matin, u le matin et le sir et le week-end et les jurs fériés si besin. Rôle du médecin traitant : Le SSIAD travaille en cllabratin avec le médecin traitant de ses usagers pur abrder avec lui la prise en charge, le suivi du traitement, l ajut de matériel et le rôle de l aidant. ENGAGEMENT QUALITE DU SERVICE Qualité des sins : Le service est cmpsé d aides signantes diplômées qui assurent le suivi auprès des usagers grâce au dssier de sins établi pur chaque patient. Ce dssier de sins est cnfidentiel et réservé aux intervenants du SSIAD. Les infirmières crdinatrices se rendent régulièrement au dmicile des patients pur réévaluer la prise en charge et participent aux réunins de crdinatin. L infirmière de terrain intervient au qutidien dans le suivi du dssier patient et des traitements médicaux. Exerçant dans un service de sins, tutes les salariées snt tenues au secret prfessinnel et médical. Qualité de vie : le SSIAD a le suci permanent de bien vieillir à dmicile dans le respect de la «Charte des drits et des libertés de la persnne accueillie». Adaptatin permanente : Le rôle du SSIAD est de veiller à l évlutin de chaque prise en charge et d y adapter les myens en cnséquence ntamment via la frmatin cntinue du persnnel.

63 Préventin et infrmatin : dans le cadre de sn actin, le SSIAD s engage à prévenir et infrmer des situatins à risques : climatiques, maltraitance, islement. FINANCEMENT L Assciatin est financée par la Sécurité Sciale seln les directives de la Directin Départementale des Affaires Sanitaires et Sciales (DDASS). La dtatin financière est calculée chaque année en fnctin d un dssier budgétaire signeusement étudié par les financeurs et leurs versements divent cuvrir l ensemble des dépenses du service. La prise en charge financière par le SSIAD est effectuée par les caisses maladie des patients. Elle cmprend l interventin des aides signantes et, si besin, les actes techniques infirmiers effectués au dmicile par un infirmier libéral.

64 ANNEXE n 7 : Table rnde avec les interlcuteurs privilégies Table Rnde auprès des interlcuteurs privilégiés JEUDI 18 DECEMBRE H H OBSERVATION DE L EXISTANT DU POINT DE VUE DES INTERLOCUTEURS PRIVILEGIES : EXPRESSIONS ET REACTIONS COLLECTIVES A nter au préalable : 75% : Un taux imprtant de présence effective, participative et spntanée à cette cnsultatin prpsée à tus les interlcuteurs/partenaires du SSIAD Vallée de l Authin dans le cadre de ses différentes missins sur le territire cncerné ; c est un indicateur certain d utilité et de ntriété... Des échanges enrichissants et des prises de cnscience réciprques qui nt été permis par la présentatin des missins et des attentes des uns et des autres ; ils snt synthétisés ci-après de manière nn-exhaustive et viendrnt nurrir le travail d élabratin du Prjet de Service par l ensemble des acteurs du SSIAD.

65 TYPE D INTERLOCUTEUR REPRESENTE TYPE DE MISSIONS /INTERVENTIONS ASSUREES AVEC LE SSIAD RYTHME CONVENTION OU PARTENARIAT FORMALISE(E)? (OUI-NON) QUAND? COMMENTAIRES - Représentant(e)s de différentes municipalités cncernées par le territire gégraphique du SSIAD Vallée de l Authin : Fntevraud, St Philbert du Peuple, St Clément des Levées, La Bhalle, Vivy, Villebernier, Lngué-Jumelles, St Martin de la Place, Les Rsiers Le SSIAD est un interlcuteurprestataire de services à dmicile, ntamment des sins, pur les ppulatins de ces cllectivités C est un des intervenants majeurs dans 1 réseau de prise en cmpte glbale des persnnes sur ce territire : établissements de santé, CLICs, Maisns de Retraite,. NON, mais purqui pas des cnventins à cncrétiser avec les CCAS? à vir Imprtance pur le SSIAD de cmmuniquer vraiment (écrit +ral) auprès des municipalités, ntamment sur ses mdalités de fnctinnement, de prestatins, les tarifs - 1 réseau de Sins Palliatifs qui est une crdinatin de prfessinnels libéraux - 1 réseau de santé gérntlgique (dnt 3 CLICs) Le SSIAD Vallée de l Authin est un des 4 SSIAD-partenaires qui assurent des sins que le réseau crdnne Idem Partenariat frmalisé Partenariat prévu, en curs de frmalisatin, suivant l extensin du SSIAD - 2 CLICs cuvrant 20 cmmunes du territire du SSIAD - CLIC du Saumuris - 1 équipe de sins palliatifs pur le Saumuris Assurer les tilettes médicalisées qutidiennes des Persnnes Agées dans l bjectif affirmé de leur maintien au dmicile Idem Interventins techniques + participatin aux grupes de parle pur crdnner la prise en sins Partenariat nn frmalisé sauf des réunins mensuelles d ajustementsinfrmatins et d échanges au sujet des usagers et des aidants. Partenariat nn frmalisé mais rencntres régulières Nn frmalisé

66 TYPE D INTERLOCUTEUR REPRESENTE - 2 IDE libérales - 5 assciatins ADMR - 1 Fyer Lgement (EHPA) - 1 établissement «multiaccueil» : Fyer Lgement + EHPAD + accueil de jur - 1 EHPAD (Fntevraud) - 1 pharmacienne TYPE DE MISSIONS /INTERVENTIONS ASSUREES AVEC LE SSIAD Cpératin avec le SSIAD pur les interventins à dmicile : sins de nursing par le SSIAD et sins infirmiers par les IDE Assurer l aide à dmicile (auxiliaires de vie) auprès des persnnes en cmplément des sins assurés par le SSIAD (aidessignantes) Le SSIAD intervient pnctuellement pur des résidents en GIR 3 et GIR 4 Le SSIAD permet en cmplémentarité le maintien à dmicile des Persnnes Agées reçues à l accueil de jur Le SSIAD est un relai pssible de l établissement auprès des familles, ntamment par rapprt aux places vacantes Le SSIAD est un interlcuteur à cnseiller aux clients les plus dépendants RYTHME CONVENTION OU PARTENARIAT FORMALISE(E)? (OUI-NON) QUAND? Oui, cnventin existante et actualisée entre IDE/SSIAD/CPAM Pas de partenariat frmalisé Pas de partenariat frmalisé Pas de partenariat existant mais une frmalisatin très suhaitée de liens fnctinnels Pas de partenariat frmalisé COMMENTAIRES Prblème des hraires de passage des 2 types d intervenantes : quelle crdinatin? quelle chérence, ntamment entre les tilettes pendant la semaine et pendant le week-end? «il est indispensable de fnctinner en réseau le plus cmplet pssible en militant par exemple pur créer un GCSMS cmprenant le SSIAD (GCSMS= Grupement de Cpératin Sciale et Médic- Sciale, décret ) Imprtance pur le SSIAD d une culture «publicitaire»