Femme de 64 ans. Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des. infections urinaires (6 en un an).

Transcription

1 Cas clinique 3

2 Femme de 64 ans Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des infections urinaires (6 en un an). Pas de signes anorectaux ni sexuels. Votre examen clinique objective : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -4)

3 Femme de 64 ans Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des infections urinaires (6 en un an). Pas de signes anorectaux ni sexuels. Votre examen clinique objective : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -4) Question 1 Que faites-vous pour objectiver cette dysurie et conforter l hypothèse que la cystocèle est la cause de cette dysurie?

4 Paperboard

5 Femme de 64 ans Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des infections urinaires (6 en un an). Pas de signes anorectaux ni sexuels. Votre examen clinique objective : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -4) Question 1 Que faites-vous pour objectiver cette dysurie et conforter l hypothèse que la cystocèle est la cause de cette dysurie? Proposition de réponse : Débimétrie pour objectiver la dysurie, avec mesure du résidu post-mictionnel (probablement la cause de ses infections urinaires à répétition). Test au pessaire : vérifier que la dysurie disparait avec la correction du pessaire

6 Femme de 64 ans Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des infections urinaires (6 en un an). Pas de signes anorectaux ni sexuels. Votre examen clinique objective : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -4) Question 2 La patiente décide de se faire opérer de son prolapsus qui la gêne indépendamment de sa dysurie. Comment évaluez-vous le risque d incontinence masquée?

7 Paperboard

8 Femme de 64 ans Consulte car elle est gênée par une dysurie (mictions par poussée) et des infections urinaires (6 en un an). Pas de signes anorectaux ni sexuels. Votre examen clinique objective : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -4) Question 2 La patiente décide de se faire opérer de son prolapsus qui la gêne indépendamment de sa dysurie. Comment évaluez-vous le risque d incontinence masquée? Proposition de réponse Cette patiente est particulièrement à risque car dysurie (obstacle) Interrogatoire : existence d un antécédent d IUE qui aurait disparue depuis l extériorisation du prolapsus. Examen clinique: test à la toux vessie pleine après réduction du prolapsus

9 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Recherche d une incontinence urinaire masquée = Test à la toux vessie pleine (3ml) prolapsus réduit Diverses techniques de réduction du prolapsus pour essayer de démaquer - Doigts de l examinateur - Pince longuette - Écouvillons (coton-tiges) - Spéculum - Pessaire annulaire - Tampon périodique

10 Bilan urodynamique pour prolapsus génital

11 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Qu est-ce qu un bilan urodynamique? Débimétrie Cystomanométrie Profilométrie mais c est aussi un interrogatoire et un examen clinique par un spécialiste +++

12 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Débimétrie : évaluation de la vidange vésicale Causes d altération de la vidange vésicale : Anomalie contractile (hypo- ou acontractilité détrusorienne) Obstacle fonctionnel (dyssynergie vésico-sphinctérienne) Obstacle anatomique (sténose urétrale, tumeur, prolapsus > stade 2) Miction spontanée, au calme

13 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Débimétrie normale Débimétrie polyphasique

14 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Débimétrie et prolapsus génital Débimétrie avec et sans pessaire Permet de déterminer quelles sont les patientes qui verront certainement leur miction s améliorer après correction de la cystocèle [Valentini, Prog Urol, 2] La mise en place d un pessaire corrige 94% des troubles mictionnels chez des femmes ayant une cystocèle de stade III ou IV [Romanzi, J Urol, 1999]

15 ST T PB T V V T T V Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Cystomanométrie Cysto PR 5ml#1 6 Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus ml s : 1: 2: 3: 4: 5: 6: Rectum Vessie Enregistrement des pressions rectale & vesicale

16 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Cysto PR 5ml#1 6 Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus ml ST PB T V T T T V V 3 s : 1: 2: 3: 4: 5: 6: Cysto PR 5ml EMG#1 EMG 5 uv 8 6 Pves cmh2o 4 Fin de Miction Miction Cap Max Fuite B1 Hyperactivité détrusorienne terminale 2 Pabd cmh2o Vinfus ml Parle Ordre de Miction Dans le cadre du prolapsus, l HAD se développe en général sur l obstacle créé par le prolapsus ST Par PB V B1 CM M FM T T T F ODM 15 s : :3 1: 1:3 2: 2:3 3:

17 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Profilométrie (Capteur perfusé ou T-DOC) PCUM Norme (11 âge) +/- 2% Insuffisance sphinctérienne Définition? PCUM PCUM VLPP PCUM < 3 cmh2o < 2 cmh2o < 6 cmh2o < 2 cmh2o et VLPP < 6 cmh2o

18 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Profilométrie Rechercher une insuffisance sphinctérienne si BSU envisagée Enlever le pessaire Pessaire en place Sans pessaire

19 Qu attendre du bilan urodynamique pour un prolapsus? Pourquoi un bilan urodynamique devant un prolapsus génital Objective un trouble de la miction (si dysurie rapportée par la patiente) Cherche une autre cause de dysurie (hypocontractilité détrusorienne) (si hypocontractilité associée, la correction du prolapsus ne suffira pas à faire disparaître la dysurie) Recherche d une hyperactivité détrusorienne si HAV associée (si HAD associée, seulement 3% de chances de voir disparaître l HAV après correction du prolapsus) L examen clinique cherche une incontinence urinaire masquée (si incontinence masquée, discuter pose BSU concomitante) La profilométrie urétrale cherche une insuffisance sphinctérienne (si BSU associée au traitement du prolapsus, préférer BSU RP) en pratique BUD quasiment uniquement si chirurgie envisagée ++