Diabète de type 2 Nouveaux médicaments Nouvelles stratégies. Dr Michel Varroud-Vial Mai 2005

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1 Diabète de type 2 Nouveaux médicaments Nouvelles stratégies Dr Michel Varroud-Vial Mai 2005

2 Les glitazones - rosiglitazone - pioglitazone

3 Mécanismes d action Les glitazones Améliorent la Sensibilité du Muscle à l Insuline: 30% captation du glucose induite par l insuline Elles se lient aux récepteurs PPAR gamma. Mais il y a très peu de PPARg sans le muscle, ils sont principalement localisé dans la graisse! En fait elles se lient au PPARgamma des adipocytes: la captation des AGL par les adipocytes, les AGL plasmatiques et leur compétition vis à vis du glucose pour pénétrer dans le muscle pas d effet immédiat, 1 à 3 semaines de délai prise de poids corrélée au mode d action et à l efficacité hypoglycémiante

4 Un effet hypoglycémiant identique aux SH et à la metformine Les essais contre placebo et comparatifs entre elles montrent que l efficacité hypoglycémiante de la Rosiglitazone et de la Pioglitazone sont équivalents: entre 1 et 1.5% d HbA1c Ceci est confirmé par les essais comparatifs avec metformine et SH Mais une contre-indication: l insuffisance cardiaque

5 Une efficacité en trithérapie orale avec SH + metformine 198 patients avec HbA1c à 9.7% malgré 2 ADO, durée du diabète 9-10 ans, randomisés soit pour MET + SH + GLIT ou pour 2 MIX 30 + MET, durée: 6 mois Efficacité équivalente: 2% Hba1c en 6 mois Taux d échec thérapeutique supérieur : trithérapie: 16,3% des patients insuline + Met: 3.5% des patients Prise de poids: équivalente. Insuline + metformine meilleure pour les lipides Trithérapie : 10.4 USD/j Insuline + Met: 3.2 USD/j Schwartz Diabetes Care 2003

6 Un effet dissocié sur les lipides Rosiglitazone : augmentation modeste du LDLcholestérol (+ 0,13 à + 0,19 g/l) sans effet sur les triglycérides. Pioglitazone : effet plutôt favorable sur les lipides sanguins. relative du HDL de +4 % à +11 % LDL-cholestérol peu modifié de + 0,2 % à +7,8 %. des TG de manière statistiquement significative à la dose de 30 mg/jour: de 0,22 g/l à 0,57 g/l.

7 Un effet potentiel sur les FR CV Insulino-résistance CRP TG, HDL, densité des LDL PAI 1 Etudes en cours sur la prévention des complications cardio-vasculaires. RECORD (Rosi) PROACTIVE (Pio)

8 Une action potentiellle sur la préservation de la fonction bêta-insulaire ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) chez Diabete type 2 au Début : Mesure du délais d echec des monothérapie par Rosi (8mg), Met (2g) ou Gb (15mg) 4 ans DREAM (Diabetes REduction Approaches with ramipril and/or rosi Medications study) chez Intolérants au Glucose 5.5 ans

9 Comparaison pioglitazone et gliclazide pendant 2 ans DC 2005, 28: ,5 8 PIO GLIC 7,5 7 6,

10 Les nouvelles recommandations de l AFSSAPS

11 Un traitement global Par une équipe de soins De tous les facteurs de risque Prescription, suivi, orientation HbA1c <6,5% PA <130/80 mmhg Médecin traitant Paramédicaux Spécialistes Glycémie PA Lipides Tabac 0 tabac Education Diabétologue: recours si échec ou résultat insuffisant Cardiologue, ophtalmo, néphrologue Risque MCV Elevé Faible statine + si LDL>1 g/l Objectif LDL<1 g/l LDL<1,3 g/l LDL<1,6 g/l

12 Des niveaux d HbA 1c des traitements des objectifs + tôt + fort 6 HbA1c (%) Traitement Régime + Activité physique Objectifs < 6 > 6 > 6,5 avec 1 ADO <6,5 > 7 avec 2 ADO 1 > 7-8 avec 3 ADO Metformine Deux ADO Trois ADO insuline + deux ADO < 6 < 7 < 7 1 Si Hba1c>9% avec deux ADO et/ou amaigrissement et/ou IMC <25 kg/m 2 insuline + deux ADO

13 Si l HbA 1c reste >objectif depuis 6 à 8 mois: passer à l étape suivante Régime + activité physique Un ADO Deux ADO Trois ADO Insuline + Avant de passer deux ADO àl étape suivante vérifier: 1- Le traitement est-il vraiment maximum? 2- Le traitement est-il pris complètement? 3- Peut-on faire mieux avec la diététique et l activité physique?

14 Recommandations diabète type 2 Initiation de la monothérapie Diagnostic régime + AP 3 à 6 mois 6% Régime + metformine ou acarbose 6,5% IMC<27 kg/m 2 IMC>27 kg/m 2 Insulinosécréteurs* ou metformine CI ou intolérance: acarbose ou glitazone 1. MetformineCI ou intolérance: acarbose ou glitazone 2. Insulinosécréteur

15 Recommandations diabète type 2 Prescription de la bithérapie Echec de la monothérapie >6.5% Bithérapie Metformine + insulinosecréteur Metformine + glitazone Ou sulfamide + glitazone Selon poids, niveau Hba1c, âge, existence d un syndrome métabolique, contre-indications

16 Recommandations diabète type 2 Prescription de la trithérapie Echec de la bithérapie Si syndrome métabolique Trithérapie orale metformine + insulinosécréteur + glitazone >7% Si échec (>7 ou 8%) 6 mois Directement si IMC <25, amaigrissement spontané, HbA1c >9% Insuline + insulinosecréteur + metformine

17 Indications du traitement par statine 1. En prévention cardio-vasculaire secondaire: quelque soit le taux de LDL 2. En prévention primaire et haut risque: - si protéinurie et/ou IRC - ou si âge >60 ans + 2 autres facteurs de risque CV: HTA, sexe masculin, antécédent familial de maladie cardio-vasculaire précoce, microalbuminurie. 3. En prévention primaire et faible risque: si LDL > 1,60 g/l

18 Traitement de l hypertension <130/80 mmhg pour tous hors albuminurie Comment? Bêat-Bloquant cardio-séléctifs IEC- ARAII Calcium Bloquant - Thiazidiques Si Microalbuminurie ou protéinurie Viser 125/75 mmhg Débuter par IEC ou ARAII, renforcement avantageux avec Thiazidiques.