Incontinence urinaire de la femme

Transcription

1 Incontinence urinaire de la femme Perte involontaire d urine quelles que soient les circonstances de survenue. (ICS 2002) Dr Antoine Wallois Clinique Pauchet Amiens

2 Interrogatoire : essentiel +++ Facteurs de risques (Âge,grossesses, ATCD accouchement par voie basse surtout si traumatismes gynéco-obstétricaux (forceps, ventouse, déchirures)atcd chirurgie pelvienne et/ou abdominale, obésité, activité physique intensive,toux chronique Nombre de protections La gêne et le retentissement sur la qualité de vie (questionnaire) circonstance d apparition des troubles Signes fonctionnels urinaires associés Trouble du transit Calendrier mictionnel Préciser le type

3 Interrogatoire : préciser le type d incontinence IUE : fuite involontaire d urine, non précédée du besoin d uriner, qui survient à l occasion d un effort ou toute autre activité qui augmente la pression intra-adominale IU par urgenturie : perte involontaire d urine précédée d un besoin urgent et irrépressible d uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée IU mixte : combine les 2 symptômes et souvent l un des types de symptômes est le plus gênant pour la patiente IU par regorgement : perte involontaire d urine liée à une rétention vésicale chronique (rare chez la femme) IU permanente : fistule, abouchement ectopique de l urètre,

4 2 grands tableaux cliniques Forces de retenues Forces d expulsion IU d effort +++ Lésions obstétricales Carence hormonale Vieillissement tissulaire Sport à haut niveau ++ Lésions iatrogènes Chirurgie / Lésions neuro. périphériques Trauma. Bassin IU par urgenturie +++ Carence hormonale Vieillissement tissulaire / ++ Irritation paroi vésicale ++++: Tumeurs - infection - calculs - corps étranger Perte de compliance: radiothérapie++ Lésions neuro. centrales obstruction sous vésicale

5 Examen clinique Position gynécologique à vessie pleine statique et dynamique Inspection vulvo-vaginale (trophicité, béance vulvaire, prolapsus muqueux urétral) Examen uro-gynécologique, éliminant une fistule vésicovaginale, un globe vésical Test à la toux, mobilité urétrale, manoeuvre de soutènement de l urètre Recherche prolapsus : manoeuvre des valves, effet pelote Testing musclaire (faisceaux pubo-coccygiens) Sensibilité périnéale et réflexes si orientation

6 IUE : 2 types =3> =3 OC > OC 9 4%+$#. 9 4%+$#. 9 ( 9. (/05.. /05. #&/+'0&6&-#L) (. (.! "#$. Insuffisance!) "#$.??#. ) +$%(??#. sphinctérienne +$%(. /0#$%'4*#(. $$( 4*#( $$(! "05/(! "05/( *9 Hypermobilité &Q#6#'4 *9 &Q#6#'4 %( *N#%&:) cervico-urétrale %( *N#%&:) *4'*+6( *4'*+6(! "+..!&%#+'#&$ "+.. &%#+'#&$, (. C, ( 9. 4%+$#. C 9 4%+$#. 9 (. 9 (.('. /&. (. '. /&. #Q6(. #Q6(! "#$%&'! "#$%&' #( ) * +, #( )- $%&. * +, -"% $%&. "%

7 Manoeuvre de soutènement de l urètre IIjskjdkjqHy Ulmstem Bonney

8 Physiopathologie Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur

9 EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie,iu Danger: résultat fonctionnel urinaire Diagnostic uniquement clinique

10 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Il ne sont QUE complémentaires... de la clinique

11 Examens complémentaires : BU ou ECBU Si incontinence par urgenturie ou mixte Chez toute femme agée qui porte régulièrement des protections à cause de son incontinence quelle que soit le type d incontinence Avant la réalisation d un bilan urodynamique ou d une cystoscopie

12 Examens complémentaires : Echographie vésicale sus pubienne En cas d incontinence urinaire effort ou mixte si une chirurgie est envisagée En cas d incontinence urinaire par impériosité ou mixte, uniquement si un traitement par anticholinergique est envisagé, chez une personne âgée et/ou si une rétention est suspectée

13 Examens complémentaires : Cystoscopie Non recommandée dans le bilan initial sauf si pathologie tumorale suspectée (hématurie, infections récidivantes)

14 Examens complémentaires : bilan urodynamique Non recommandé Indispensale en pré-op d une IU sauf si IU effort pure avec RPM non significatif et débimétrie normale

15 Traitement de l IUE Traitement hormonal Réeducation périnéo-sphinctérienne

16 Réeducation Associe travail manuel, électrostimulation et biofeedack 15 séances 2 fois par semaine 65% de résultats satisfaisant à 5 ans si auto-entretien ou séances d entretien. Si obésité morbide (BMI> 35), diminution de l IUE si perte de poids Activité sportive

17 En cas d échec : chirurgie Correction de l hypermobilité urétrale: bandelettes sous urétrales Soutènement : positif Correction de l insuffisance sphinctérienne (renforcement sphinctérien): injections (gel, ballons,... ) et sphincter urinaire artificiel. Soutènement : négatif

18 Correction de l hypermobilité cervicourétrale TVT-O TVT Bandelettes sous-urétrales 85 à 95 % de guérison

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20 Correction de l insuffisance sphinctérienne

21 Correction de l insuffisance sphinctérienne

22 Correction de l insuffisance sphinctérienne

23 Traitement IUE : conclusion La qualité de l urètre guide la solution chirurgicale

24 Traitement IU par urgenturie (idiopathique) Perte de poids si surcharge pondérale Limitation des facteurs irritatifs (alcool, thé, café, tabac) Traitement hormonal Réeducation périnéo-sphinctérienne (contraction périnéale prolongée permet d inhiber une contraction vésicale et thérapie comportementale respiration abdominale Anticholinergiques

25 Les anticholinergiques Oxybutinine : Ditropan*, Driptane*Oxybutinine*Zatur* 5 mg Chez l adulte 5 mg 3 fois Trospium chlorure : Ceris* 20 mg 1 cp 2 fois par jour Solifenacine : Vesicare* 5 mg et 10 mg 1 fois par jour

26 Les anticholinergiques - Contre-indication absolue : glaucome à angle fermé, anticholinésterasiques (aricept, exelon) - Contre-indication relative : adénome de prostate, démence Effets secondaires : constipation, bouche sèche, trouble de l accommodation, dysphagie, syndrome confusionnel

27 Comment introduire le traitement À dose progressive Augmenter toutes les semaines Prévenir des effets secondaires Pour l oxybutinine : repartir les doses toutes les 4 ou 6 heures. Efficacité maximum au bout de plusieurs semaines

28 En cas d échec Possibilité d associer différentes molécules Changer de molécules Augmentation des doses proposées jusqu à 2 fois la posologie recommandée tant que les effets secondaires sont tolérables Faire un bilan urodynamique et avis spécialisé

29 En cas d échec : Toxine botulique

30 En cas d echec : Neurostimulation sacrée en S3 50 à 70% d efficacité chez les patientes implantées Atténuation dans le temps

31 CONCLUSION

32 Cas clinique Madame Mix, 49 ans IU mixte depuis son premier accouchement mais devenant gênante depuis 2 ans nécessitant le port d une à trois protections par jour ATCD : 4 accouchements par voie basse. Le premier accouchement était dystocique avec un travail prolongé, une déchirure périnéale, malgré une épisiotomie tardive HTA traitée par périndopril Hypercholéstérolèmie traitée par statine Pas de trouble du transit Tabagisme 20 PA,4 cafés par jour

33 Cas clinique IMC : 32 (80 kg pour 1m58) Pas de prolapsus génital Atrophie vulvo-vaginale modérée Commande des releveurs à 1 Fuites à la toux avec manœuvres de bonney et soutènement de l urètre positives avec hypermobilité urétrale

34 Examens complémentaires Bandelettes ou ecbu Cytologie urinaire Echographie vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel Cystoscopie bilan urodynamique

35 Traitement Perte de poids (pour IUE et IU/urgenturie) Modification traitement anti-hypertenseur Réeducation périnéale et comportementale Traitement hormonal Traitement anticholinergique

36 Si échec traitement médical Traiter la composante prédominante IU effort : bandelette sous urétrale IU/urgenturie : neuromodulation sacrée ou injection intra-détrusorienne de toxine botulique