Traitements hypolipémiants et rein. Dr Anne-Elisabeth Heng ANCA 10/06/09

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1 Traitements hypolipémiants et rein Dr Anne-Elisabeth Heng ANCA 10/06/09

2 Traitements hypolipémiants et rein Traiter pourquoi?

3 Dyslipidémie et pathologies rénales? Pathologie rénale Cholestérol total LDL-c TG Syndrome néphrotique 100% IRC et hémodialyse ou N Dialyse péritonéale 65% Transplantation Fréquente ++++

4 Dyslipidémie et pathologies rénales Traiter pourquoi? Méta-analyse population générale Prévention II aire : CARE, LIPID, 4S, Prévention I aire : WOSCOPS, AFCAPS patients, suivi moyen : 5,4 années Pravastatine 40mg CT : - 20 % LDL-C : - 28 % TG : - 13 % HDL-C : + 5 % Evénements CV majeurs : - 31 % Mortalité totale : - 21 % Homme = Femme LaRosa JC et al. JAMA. 1999;282:

5 Dyslipidémie et pathologies rénales Traiter pourquoi? population IRC 30 à 60 ml/min population IRC + Diabète CARE, LIPID,: WOSCOPS, 4491 patients, suivi moyen : 5,4 années Pravastatine 40mg CT : - 20 % Risque ECV majoré HR 1,26 / non IRC Evénements CV majeurs : HR 0,77 Mortalité totale : HR 0,96 Tonelli M Circulation 2004; 110: 1557, Tonelli M JASN 2005;16:3748

6 Dyslipidémie et pathologies rénales Population stade >IV? 4D : 1255 patients dialysés, diabètiques, dyslipidémiques et allemands Baisse 42% LDL Traiter pourquoi? Pas de baisse des ECV majeurs Baisse des évènements cardiaques RR 0,82 mais pas des AVC RR 1,2 Atorvastatin 20 mg Wanner C, NEJM 2005; 353:338

7 Dyslipidémie et pathologies rénales Traiter pourquoi? Population stade >IV? Rosuvastatin 10mg AURORA : 2776 dialysés, ans Baisse 43% LDL, de CRP 11,5% Pas de baisse de la mortalité globale 50% d abandon du traitement Mécanisme différent ou stade de non retour??? Fellström B NEJM 2009; 360: 1395,

8 Dyslipidémie et pathologies rénales Population de Transplantés 1050 patients, suivi moyen :4,5 ans 100% CsA ALERT traiter pourquoi? Fluvastatine 80mg LDL CT : - 20 % Décès cardiaque et IdM: -56%vs 0,4 ECM non significatif Surtout si précose :< 4,5 et mieux encore < 2ans Holdaas H NDT 2005, 20:974 Holdaas H, Lancet 2003; 14: 361

9 Dyslipidémie et pathologies rénales Traiter pourquoi? Rôle dans la progression de l IRC Méta-analyse rôle des statines Atorvastatine Vraie pour les patients en IRC vasculaire Surtout vraie pour l atorvastatinel Diminution de 1,2 ml/min/an de moins Sandhu S JASN 2006;17:2006

10 Traitements hypolipémiants et rein transplanté Traiter comment? Syndrome néphrotique dialysé IRC stade 4 et 5

11 Objectif thérapeutique du LDL cholestérol Le quel?

12 Suivi 4,5 ans 60% 45% 35% HOPE effet du ramipril sur les ECV Mann J.F. et al Ann Int Med 2001, 134 :

13 suivi moyen : 2,84 ans x 15 Analyse multivariée : edfg, %DC, %ECV, %Hosp Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular event and hospitalization Go et al. NEJM 2004;351:1296

14 Objectif thérapeutique du LDL cholestérol Le quel? IRC stade 3 à 5 /RCV Transplanté Dialysé?

15 Quand Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

16 Hypolipémiant et pathologies rénales Traiter Comment? statine : Quand un traitement hypolipémiants est indiqué, en première intention Sauf si : - Intolérance aux statines - LDL-c <1g/l avec + TG et HDL-c - HTG sévère et isolée (TG>4g/l La surveillance de l efficacité et de la tolérance se fait entre 1 et 3 mois après le début du traitement. Le traitement hypolipémiants débute habituellement par les posologies les plus faibles. En l absence d évaluation suffisante, l utilisation des fortes doses, voire combinaisons thérapeutiques est à discuter au cas par cas Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

17 Statines simva Prava fluva atorva rosuva Liaison protéine 95% 55-60% 95-98% 98% 88% biodisponibilité < 5% 17% 14% 20% ½ vie 2-4 1,3-2,6 0,5-3, Métabolite actif oui ns non Oui oui CYP450 3A4 2C9 3A4 2C9 Élimination rein 13% 20-60% 6% <2% 10%

18 Statines IRC 30 à 60 ml/min simva Prava fluva atorva rosuva Liaison protéine 95% 55-60% 95-98% 98% 88% biodisponibilité < 5% 17% 14% 20% ½ vie 2-4 1,3-2,6 0,5-3, Métabolite actif oui ns non Oui oui CYP450 3A4 2C9 3A4 2C9 Élimination rein 13% 20-60% 6% <2% 10% CARE, LIPID,: WOSCOPS, Tonellli

19 Statines IRC 4 et 5, 5D? simva Prava fluva atorva rosuva Liaison protéine 95% 55-60% 95-98% 98% 88% biodisponibilité < 5% 17% 14% 20% ½ vie 2-4 1,3-2,6 0,5-3, Métabolite actif oui ns non Oui oui CYP450 3A4 2C9 3A4 2C9 Élimination rein 13% 20-60% 6% <2% 10% 4D Aurora

20 Statines syndrome néphrotique simva Prava fluva atorva rosuva Liaison protéine 95% 55-60% 95-98% 98% 88% biodisponibilité < 5% 17% 14% 20% ½ vie 2-4 1,3-2,6 0,5-3, Métabolite actif oui ns non Oui oui CYP450 3A4 2C9 3A4 2C9 Élimination rein 13% 20-60% 6% <2% 10% Pas avec cyclosporine absorption intestinale

21 Statines et transplantation rénale simva Prava fluva atorva rosuva Liaison protéine 95% 55-60% 95-98% 98% 88% biodisponibilité < 5% 17% 14% 20% ½ vie 2-4 1,3-2,6 0,5-3, Métabolite actif oui ns non Oui oui CYP450 3A4 2C9 3A4 2C9 Élimination rein 13% 20-60% 6% <2% 10% ALERT Pas avec cyclosporine absorption intestinale

22 FIBRATE LDL-c <1g/l avec + TG et HDL-c Hypertriglycéridémie sévère et isolée (TG>4g/l, > 10mmol/L,) Intolérance aux statines s -gemfibrozil Cependant aucune donnée pour traiter l hypertriglycéridémie comme stratégie pour réduire le risque cardiovasculaire en IRC

23 Associations d hypolipémiants Certains patients à haut risque peuvent nécessiter SHARP en deuxième intention une association d hypolipémiants. hémod s Le choix de l association dépend de l anomalie lipidique résiduelle sous monothérapie : - pour le LDL-cholestérol, associations statine+ézétimibe et statine+résine sont possibles ; - Pour les triglycérides et le HDL-cholestérol, l'association statine+acide nicotinique est possible. - L association statine+fénofibrate est classiquement déconseillée ; elle peut se discuter après avis spécialisé. Elle nécessite une surveillance clinique et biologique régulière et rigoureuse. Quelques études chez l HD Déconseillé Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

24 EZETIMIB s LDL-c non dans les objectifs et intolérance à l augmentation des dose des statines Intolérance aux statines et aux fibrates Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

25 Hypolipémiants et Rein Surveiller quoi? Pas plus d evénement indésirable dans les études Surveillance selon HAS Afssaps

26 Hypoliémiants et Rein Surveiller quoi? 1. Surveillance hépatique contrôle transaminases > une fois dans les 3 mois si transaminases normales, contrôle annuel arrêt du traitement justifié si augmentation persistante (1m) ASAT ou ALAT> 3 X Nl grandes quantités d alcool ou ayant des antécédents hépatiques. Ou thérapeutique hépatotoxique (transplantation, polymédication ) Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

27 Hypoliémiants et Rein Surveiller quoi? 2. Risque musculaire: Dosage des CPK avant traitement dans les situations à risque suivantes : insuffisance rénale Si symptôme musculaire Pas de surveillance systématique Systématique si médication associé à risque: cyclosporine, fibrate + statine Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

28 Hypoliémiants et Rein 2. Risque musculaire Surveiller quoi? Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mars

29 Traitements hypolipémiants et rein Conclusions

30 1. Nécessaire: IRC 1 à 4 dyslipidémique, transplanté rénal 2. Possiblement nécessaire pour les dialysés et stade 5 mais non prouvé 3. Bien toléré si bien choisi: statine, ezetimib, fibrate 4. Interaction médicamenteuse à traquer 5. Objectif LDL<1g/l dès le stade 3 6. Le plus précocement possible pour ne pas atteindre le stade de non retour

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