Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

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1 La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures administratives On s occupe de Vous! Vous restez évidemment couvert tout le temps de la procédure. La mutation peut avoir lieu 4 fois par an et cette règle est commune à toutes les mutualités. Les fiches «Mutation» et «Inscription» complétées doivent nous parvenir avant le 1er du mois précédant le trimestre. Nous validerons alors votre inscription le trimestre suivant. Pour une inscription au 1er janvier Documents à nous retourner pour le 25 novembre Pour une inscription au 1er avril Documents à nous retourner pour le 25 février Pour une inscription au 1er juillet Documents à nous retourner pour le 25 mai Pour une inscription au 1er octobre Documents à nous retourner pour le 25 août Par exemple : nous recevons votre fiche «mutation» et «inscription» le 25 février. Vous serez alors enregistré comme client pour le 1er avril. Par contre si nous recevons vos documents le 15 mars, vous serez enregistré comme membre à partir du 1er juillet. N hésitez pas à revenir vers nous pour plus d explications à ce sujet! Quels sont les documents indispensables? 2 vignettes de votre «ancienne» mutuelle 1 Fiche «Mutation» par titulaire ci-joint * 1 Fiche «inscription» par titulaire ci-joint* *Fiche à nous retourner soit par courrier, soit à nos guichets dûment complétée. Egalement disponible à nos guichets Un stage d attente est-il à prévoir? Il n y a pas de stage d attente à prévoir. Mutualité Libérale Hainaut-Namur Rue Anatole France La Louvière 064/ Rue Bas de la Place Namur 081/ contact@mut409.be

2 Comment affilier votre famille? Aucune obligation ne vous contraint à inscrire votre conjoint auprès d une même mutualité. Par contre des avantages s offrent à vous si les 2 conjoints choisissent de devenir membre auprès de la Mutualité Libérale Hainaut-Namur. Votre conjoint n est pas à votre charge? Il doit donc compléter ses propres documents! Pour toutes les «personnes à votre charge» (vos enfants, votre conjoint, éventuellement l un de vos parents), remplissez dans les cases prévues à cet effet toutes les informations demandées. Cotisations Avantages complémentaires de la Mutualité Libérale Hainaut-Namur Titulaire sans charge de famille Titulaire avec charge de famille 9 /mois 13 /mois Cotisation individuelle par titulaire. Assurances Hospitalisation Découvrez toutes les conditions avantageuses de nos différentes formules «sur mesure» via notre délégué local, nos guichets ou notre site Le traitement correct de votre dossier et l accès à vos remboursements de santé dépendent de ces documents N hésitez pas à vous rendre auprès d un de nos collaborateurs, il vous aiguillera et vous assistera tout au long de la procédure. Pour connaître votre guichet le plus proche Appelez nous au 064/ ou visitez notre site Mutualité Libérale Hainaut-Namur. Notre priorité, c est Vous!

3 Demande d inscription / réinscription Réservé à la Mutualité. Section/bureau : Mes coordonnées 1/2 État civil : Célibataire Marié(e) Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Nom du conjoint : Prénom : Votre conjoint a-t-il la qualité de titulaire? Oui Non Dans l affirmative : Inscrit auprès de la Mutualité : N : Domicile Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Tél. privé : Tél. bureau : GSM : Fax : Adresse courrier (si différente du domicile) C/O Rue : N : Bte : Code postal : Localité : N de compte bancaire : / / Nom et prénom du titulaire du compte : Je sollicite mon inscription / réinscription à la date du : / / en qualité de : Ouvrier Employé Indépendant Agent du Service Public Chômeur Résident Étudiant Veuf Handicapé Pensionné Religieux Orphelin Ma situation Je n ai jamais été inscrit(e) auprès d une mutualité Je suis affilié(e) à la Mutualité Libérale Je suis affilié(e) à une autre mutualité Comme titulaire (dans ce cas complétez le formulaire «Mutation») Comme personne à charge Je déclare avoir été affilié jusqu au : / / à Un autre régime belge d assurance Soins de Santé Un organisme de droit européen ayant son siège en Belgique Un régime d assurance Soins de Santé étranger Pays :

4 2/2 Personne(s) à inscrire à ma charge. Conjoint/Cohabitant. Nom : Prénom : Enfants Ascendant _ Prénom : Je désire m affilier au(x) Service(s) Mutualiste(s) suivant(s) : Hôpital- Plus Un dossier d Epargne Prénuptiale est en cours auprès d une autre Mutualité et je désire son transfert Je soussigné déclare avoir été informé de l obligation de souscription aux services complémentaires Je paie ma cotisation par domiciliation Par virement Trimestriellement semestriellement annuellement Je désire recevoir le Journal de la Mutualité Par Courrier électronique Au Guichet Par courrier Postal Fait à : Le : / / Signature,

5 Modèle (bis) Mutualité : 409 Mutation / Transfert au / / à compléter par la personne demandant sa mutation Nom Prénom : Né(e) le : N registre national (voir SIS) : Adresse domicile Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Affilié jusqu'à ce jour auprès de la Mutualité. Nom de la mutualité : N de la mutualité : Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Sollicite sa mutation auprès de la Mutualité Libérale. OA : 409 Rue : Anatole FRANCE N : 8-14 Bte : Code postal : 7100 Localité : LA LOUVIERE Date : / / Signature, Vous avez la possibilité de retirer votre demande de mutation jusqu au dernier jour ouvrable précédant la date de mutation. (Art. 257 AR 07/03/1996) Je soussigné(e), mandataire de la mutualité, déclare accepter cette mutation conformément aux dispositions légales. Cachet de la mutualité Date : / / Signature : Cadre réservé à l ancienne Mutualité. Je soussigné(e), mandataire de la mutualité, déclare : Accepter. Refuser. Motif : Cachet de la mutualité Date : / / Signature :