Anévrismes des Sinus de Valsalva: tout ce que le radiologue doit connaitre

Transcription

1 Anévrismes des Sinus de Valsalva: tout ce que le radiologue doit connaitre M. Urdulashvili, C. Nedelcu, A. Bouvier, L. Bière,F. Pinaud,F. Thouveny, C. Baufreton, C. Aubé, S. Willoteaux CHU d Angers

2 Définition Aorte ASV Ventricule Gauche Ott Sem Thorac Cardiovscac Surg 2006;9: Lijoi Tex Heart Inst J. 2002;29:40 4

3 Exemple d un Anévrisme des Sinus de Valsalva (ASV) en coronarographie Aorte ASV Ventricule Gauche Flèche blanche: Tronc commun Flèche noire: ASV Lijoi Tex Heart Inst J. 2002;29:40 4

4 ASV L anévrisme du sinus de Valsalva constitue une entité différente de l anévrisme de l aorte ascendante, dans sa forme classique, fusiforme. Il s en distingue par son étiopathogénie, son mode de révélation, et la prise en charge thérapeutique

5 Fréquence Les ASV constituent une pathologie rare ; L estimation de leur fréquence est variable dans la littérature. Dans des séries de patients ayant bénéficiés d une chirurgie cardiaque, la fréquence était retrouvée entre 0,15 % et 0,96 % (Moustafa Am J Cardiol 2007;99: ).

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11 Vue schématique de la valve aortique et des sinus Sinus valvulaire Postérieur Non coronaire (SPNC) Sinus valvulaire Antérieur Gauche (SAG) Sinus valvulaire Antérieur Droit (SAD)

12 Répartition en fréquence de la localisation des ASV Ott. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006;9:165 76

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15 Un des risques évolutifs et/ou modes de révélation d un ASV est la rupture dans une cavité cardiaque. Du fait de la localisation prédominante au niveau du sinus antérieur droit, le cas le plus fréquent est la rupture de cet ASV dans le ventricule droit.

16 Aorte Sinus valvulaire Postérieur Non coronaire (SPNC) A. pulmonaire Sinus valvulaire Antérieur Gauche (SAG) Sinus valvulaire Antérieur Droit (SAD) Péricarde Ventricule Droit Ventricule Gauche Ott. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006;9:165 76

17 Ruptures des ASV Les flèches rouges déterminent l origine et la localisation de la rupture. Les chiffres indiquent la fréquence relative Ott. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006;9:165 76

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20 Particularités des ASV Devant la découverte d un ASV, certaines éléments doivent être rechercher. En particulier: La valve aortique doit être analysée à la recherche d une insuffisance, Une communication inter-ventriculaire est parfois associée.

21 Etude rétrospective sur 47 ans, rapportant 86 patients bénéficiant d un traitement chirurgical d un ASV Anomalies associées à l ASV Nombre % Insuffisance aortique % Communication inter-ventriculaire % Eléments «Marfanoides» 9 11 % Bicuspidie aortique 8 9 % Insuffisance mitrale 8 9 % Insuffisance tricuspidienne 4 5 % Communication inter-auriculaire 3 4 % Coarctation aortique 3 4 % Maladie d Ebstein 2 2 % Tétralogie de Fallot 2 2 % Transposition des gros vaisseaux 1 1 % Persistance du canal artériel 1 1 % Moustafa Am J Cardiol 2007;99:

22 Prise en charge thérapeutique Le traitement chirurgical est indiqué de façon formelle en cas de rupture et d anévrisme non rompu symptomatique. La valve aortique peut être préservée en l absence d insuffisance et si le collet est suffisamment à distance de celle-ci. Les ASV étant peu fréquent, l attitude thérapeutique en l absence de symptôme et de complication est adaptée au cas par cas: certains proposent une simple surveillance. La plupart des équipes choisissent toutefois le traitement chirurgical devant le risque de rupture, avec remplacement de l aorte ascendante. Le diamètre de l anévrisme doit être pris en considération dans la décision thérapeutique.

23 Illustration / Cas Cliniques

24 Cas clinique 1 Patient de 66 ans Syndrome coronarien aigu, sans élévation du segment ST à l ECG, avec élévation des troponines Réalisation d une coronarographie

25 Vidéo Coronarographie. Réseau coronaire gauche

26 Le tronc commun (Flèche blanche) est refoulé par l ASV développé au niveau du sinus antérieur gauche (Flèche noire)

27 Vidéo Coronarographie. Réseau coronaire droit

28 Sténoses de l artère coronaire droite (Flèches blanches). ASV développé au niveau du sinus antérieur droit (Flèche noire).

29 Vidéo Aortographie globale. Visualisation de l ASV du sinus antérieur gauche mais pas de son collet.

30 Cas clinique 1 Réalisation d une échographie transthoracique

31 Echographie Trans-Thoracique Vidéo

32 Echographie Trans-Thoracique ASV antérieur droit ASV antérieur gauche ASV antérieur gauche Valve aortique Valve aortique

33 Cas clinique 1 L ETT permet: L analyse de la valve aortique Le diagnostic des ASV et de leurs positions Mais dégage mal la position de l origine des artères coronaires

34 Cas clinique 1 Réalisation d un scanner cardiaque et aortique Avec synchronisation cardiaque en mode rétrospectif

35 Coupes multiplanaires, dans le plan de la valve aortique, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

36 Coupe multiplanaire, dans le plan de la valve aortique ASV antérieur droit Valve aortique ASV antérieur gauche

37 Coupes multiplanaires, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

38 Coupes multiplanaires, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

39 Coupe multiplanaire, dégageant l origine du tronc commun et l ASV antérieur gauche. Le tronc commun (Flèche blanche) est refoulé par l ASV développé au niveau du sinus antérieur gauche (Flèche noire)

40 Reconstruction en rendu de volume Sténoses de l artère coronaire droite (Flèches blanches pleines). ASV (Flèches blanches pointillées).

41 Reconstruction en rendu de volume Sténose de l artère coronaire droite (Flèche blanche pleine). ASV (Flèches blanches pointillées).

42 Cas clinique 1 Le syndrome coronarien était rapporté aux sténoses coronaires droites, traitées par angioplasties et stents. Les deux ASV étaient découverts de façon fortuite à cette occasion. Le patient était traité par remplacement de l aorte thoracique et de la valve aortique, de façon programmée.

43 Cas clinique 2 Patient de 71 ans. Souffle à l auscultation, mésocardique, ancien, diagnostiqué en médecine du travail, sans exploration. Exploration de ce souffle dans le cadre d un bilan pré-opératoire d une hernie inguinale. Dyspnée d effort, modérée.

44 Cas clinique 2 Réalisation d une échographie trans thoracique. Diagnostic d un anévrisme d un sinus de Valsalva: probablement antéro-droit avec un collet mal identifié, comprimant fortement le tronc de l artère pulmonaire.

45 Cas clinique 2 Réalisation d un scanner cardiaque et de l aorte thoracique Objectifs: Confirmer la localisation de l anévrisme Visualisation du collet, de sa position par rapport aux artères coronaires Recherche d anomalie cardiaque ou aortique associée

46 Coupes multiplanaires, dans le plan de la valve aortique, reconstruites tout les 5% de l espace RR Vidéo

47 Compression majeure sur l infundibulum de l artère pulmonaire. Coupes multiplanaires, dans le plan de la valve aortique, à 60% l espace RR ASV antérieur droit, tapissé de thrombus mural

48 Coupes multiplanaires, reconstruites tout les 5% de l espace RR Vidéo

49 Compression majeure sur l infundibulum de l artère pulmonaire. Coupe multiplanaire, à 60% de l espace RR ASV antérieur droit, tapissé de thrombus mural

50 Cas clinique 2 Le scanner permettait par ailleur de visualiser l artère coronaire droite, à distance de l ASV. L intervention chirurgicale retrouvait ce volumineux anévrisme, non rompu mais bombant largement dans le ventricule droit.

51 Cas clinique 3 Patient de 73 ans hospitalisée en urgence pour un épisode d hémoptysie. Pas de suivi médical depuis plus de 6 ans

52 Cas clinique 3 Le dossier médical était repris. Celui-ci révélait sur des échographies anciennes: l existence d une communication interventriculaire membraneuse, Et une dilatation des sinus de Valsalva à 45 mm de plus grand diamètre La patiente présentait depuis plusieurs années une dyspnée d effort, se majorant.

53 Cas clinique 3 Le bilan initial ne permettait pas de retrouver d origine parenchymateuse pulmonaire à l épisode d hémoptysie. L échographie cardiaque mettait en évidence une communication entre le sinus antérieur droit et le ventricule droit. Une IRM cardiaque était réalisée. L examen était de qualité moyenne Cette IRM comportait, entre autres, des coupes en mode «ciné»

54 Séquence en mode ciné, dans le plan «para-sternal gauche» Vidéo

55 Séquence en mode ciné, dans le plan «para-sternal gauche» Valve aortique ASV antérieur droit, rompu dans le ventricule droit

56 Cas clinique 3 L IRM cardiaque mettait en évidence un anévrisme du sinus antérieur droit rompu dans le ventricule droit Un scanner cardiaque était réalisé, avec synchronisation cardiaque en mode rétrospectif.

57 Coupes multiplanaires, dans le plan de la valve aortique, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

58 Coupes multiplanaires, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

59 Coupe multiplanaire, reconstruite à 60 % de l espace RR ASV antérieur droit, rompu dans le ventricule droit

60 Coupes multiplanaires, reconstruites tout les 10% de l espace RR Vidéo

61 Coupe multiplanaire, reconstruite à 40% de l espace RR ASV antérieur droit, rompu dans le ventricule droit

62 Cas clinique 3 La patient était opérée. Les constatations opératoires confirmaient la rupture du sinus antérieur droit dans le ventricule droit et retrouvait la communication interventriculaire

63 Points à retenir Les ASV constitue une entité différente des anévrismes de l aorte thoracique dans leur forme classique, fusiforme. Les ASV peuvent rester longtemps asymptomatiques. La localisation la plus fréquente est au niveau du sinus antérieur droit. Un des risques de l ASV est la rupture dans une cavité cardiaque, le plus souvent dans le ventricule droit. Parmi les différentes modalités d imagerie, le scanner cardiaque permet une analyse complète de la morphologie de l ASV, de ces rapports avec les artères coronaires et la valve aortique.

64 Références 1. Al-Attar N, Nataf P. [Aneurysms of the ascending thoracic aorta]. Presse médicale 2010;39: Ott DA. Aneurysm of the Sinus of Valsalva. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual. 2006;9: Moustafa S, Mookadam F, Cooper L, Adam G, Zehr K, Stulak J, et al. Sinus of Valsalva Aneurysms 47 Years of a Single Center Experience and Systematic Overview of Published Reports. Am J Cardiol. 2007;99: Lijoi A, Parodi E, Passerone GC, Scarano F, Caruso D, Iannetti MV. Unruptured aneurysm of the left sinus of valsalva causing coronary insufficiency: case report and review of the literature. Tex Heart Inst J. 2002;29: Altarabsheh SEI, Araoz PA, Deo SV, Sundt TM. Unruptured sinus of Valsalva aneurysm involving all three sinuses. Ann Thorac Surg. 2011;91:e Thankachen R, Gnanamuthu R, Doshi H, Shukla V, Korula RJ. Unruptured aneurysm of the sinus of Valsalva presenting with right ventricular outflow obstruction. Tex Heart Inst J. 2003;30: Takach TJ, Reul GJ, Duncan JM, Cooley DA, Livesay JJ, Ott DA, et al. Sinus of Valsalva aneurysm or fistula: management and outcome. Ann Thorac Surg. 1999;68: Bricker AO, Avutu B, Mohammed T-LH, Williamson EE, Syed IS, Julsrud PR, et al. Valsalva sinus aneurysms: findings at CT and MR imaging. Radiographics. 2010;30: Chen JJ, Manning MA, Frazier AA, Jeudy J, White CS. CT angiography of the cardiac valves: normal, diseased, and postoperative appearances. Radiographics. 2009;29: