LES DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES EN URO-GYNECOLOGIE

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1 LES DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES EN URO-GYNECOLOGIE (OBSTRUCTION ET INCONTINENCE) 10, 11 et 12 octobre 2006 Dr Jacques BISERTE

2 Urologie = pathologies des app. excréto-urinaire et génital masculin Cancérologie Problèmes d écoulement,stockage vésical, évacuation intermittente,fuite d urine

3 Urologie = pathologies des app. excréto-urinaire et génital masculin Cancérologie Problèmes d écoulement,stockage vésical, évacuation intermittente,fuite d urine

4 Obstruction - uretère - urètre Incontinence - vessie - urètre ( - uretère)

5 Obstuction urétérale Conséquences : stase,hyperpression,infection,dysfonction rénale,insuff. rénale si bilatéral ou 1 rein Clinique : - douleur aigüe (colique néphrétique) chronique (+/-) - infection (PNä grave car obstacle)

6 Obstruction urétérale Diagnostic : écho,tdm (dilatation VES) Causes - intraluminal : calcul - pariétal : congénital,tumeurs,fibrose - extrinsèque : compression (fibrose,tumeur,endométriose,grossesse )

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8 Obstruction urétérale Diagnostic : écho,tdm (dilatation VES) Causes - intraluminal : calcul - pariétal : congénital,tumeurs,fibrose - extrinsèque : compression (fibrose,tumeur,endométriose,grossesse )

9 Obstruction urétrale Conséquences : difficultés mictionnelles,mauvaise vidange vésicale -RPM-,infection,calcul,retentissement rénal bilatéral Clinique : troubles mictionnels (dysurie et ) rétention aigüe ou chronique

10 Obstruction urétrale Diagnostic : débimétrie,écho,radio, endoscopie Causes - prostatiques : HBP, cancer - sténoses : col,urétre - fontionnelles : sphinctérienne

11 Traitement des obstructions = si possible radical et définitif calcul : élimination,lec,urétéroscopie,chirurgie sténose,compression urétérale : dilatation,chirurgie prostate : Tt médicaux,chirurgie (endoscopique) sténose urétrale : dilatation,tt endoscopique ou chirurg. mais pas toujours possible ou efficace

12 pas toujours possible CI temporaires : CI définitives Infection sur calcul EG Pb de coagulation autre Tt plus urgent EG, coagulopathie Absence de solution technique

13 pas toujours efficace Echec du Tt et récidive de l obstruction Tt paillatif pour éviter les complications et la dégradation de la fonction rénale (uni ou bilatérale)

14 Obstruction urétérale drainage par pyélostomie percutanée drainage par voies naturelles - sonde urétérale - endoprothèses urétérales

15 Sonde urétérale Dérivation de courte durée (qq jours) ou nécessité de contrôle de l efficacité (post-op) Mise en place endoscopique ou per-op Inconvénients : - peu stable (sonde vésicale) - source d infection

16 Endoprothèses urétérales (JJ) Avantages : mise en place facile (+/-) autostatique, pas de sonde vésicale, patient mobilisable Inconvénients : perméabilité? efficacité?

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18 Choix de l endoprothèse JJ surtout selon la durée (JJ temporaire ou définitive) selon l indication (endoprothéses pour sténose ou compression)

19 Endoprothèses urétérales JJ Courte durée (les moins chères..)qq jours à qq semaines) -Tt en urgence d un obstacle (CN,PNä) - protection post -op (uréteroscopie,chirurgie de l uretère,réimpl. Urétéro-vésicale,LEC si gros calcul) Moyenne durée (qq semaines à 2-3 mois) - Tt complic. chirurg. (sténoses, fistules) - test pré thérapeutique (fonction rénale,douleur)

20 Endoprothèses urétérales JJ Longue durée (6 mois à un an ) Tt paillatif de sténose ou compression changement régulier - JJ silicone - JJ armées - JJ métalliques - stents urétéraux

21 Obstruction urétrale ou prostatique (Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ) Tuteurs prostatiques et prothèses urétrales - temporaires courte durée test thérapeutique longue durée (CI chir temp modelage de l urètre. - définitifs amovibles ou permanents

22 définitives temporaires

23 Incontinence d urine Fistules post chirurgicales,post obstétricales vésico-vaginales ou urétéro-vaginales Tt chirugical parfois endo-urologique.. Fuites par l urètre

24 Physio-pathologie de l incontinence Continence = Pression Urétrale(PU)>Pression Vésicale(PV) PV réservoir vésical compliant et stable PU urètre soutenu et sphincter normal Incontinence = PV > PU PV ou PU (ou les deux)

25 Augmentation de la PV regorgement (trop plein) rétention vésicale chronque globe vésical hyperactivité vésicale (HAV) : contractions inopinées de la vessie (BUD) pollakiurie,impériosités,urgenturie,fuites après besoin urgent causes neurologiques,infectieuses,tumorales, idiopathique +++

26 CYSTOMANOMETRIE A L EAU 1000 ml Pura POCHE D EAU STERILE Pves Pabd Pdet 30 Pompe Rectum Vessie Enregistrement simultané des pressions urétrale et vésicale avec remplissage à l eau

27 CYSTOMANOMETRIE NORMALE Pabd PV P Det Q

28 Effort de toux Contractions desinhibées Vol inj. Vol : 90cc PAbd P ves. P det Débit

29 Augmentation de la PV Effort (augmentation de la pression abdominale) normalement insuffisant en soi si le col vésical et l urètre mal soutenus s ouvrent en même temps = fuite (IUE) défaut de support,hamac,cervico-cystoptose BUD : vessie et sphincter normaux

30 Cervico-cystoptose Le hamac sous urétro-vésical Manœuvre de Bonney

31 Diminution de la PU Insuffisance sphinctérienne si majeure : fuite permanente si modérée : fuite si la PV augmente (effort ou contraction vésicale) BUD : PU (repos ou retenue)

32 Incontinences mixtes défaut de soutien urétral + HAV défaut de soutien urétral + inc sphinctérienne Inc. sphinctérienne + HAV

33 Traitement de l HAV Tt de la cause Tts comportementaux Rééducation pelvi-périnéale Antimuscariniques Si échec toxine botulique(causes neurologiques) neuromodulation sacrée chirurgie??

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35 Traitement de l HAV Tt de la cause Tts comportementaux Rééducation pelvi-périnéale Antimuscariniques Si échec toxine botulique(causes neurologiques) neuromodulation sacrée chirurgie??

36 Traitement de l incontinence sphinctérienne Rééducation pelvi-périnéale Tts médicaux? Chirurgie = la PU si défaut de soutien bandelette sous urétrale prothése sous urétrale sans défaut de soutien ( et ) " injectables " sphincter urinaire artificiel

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38 Traitement de l incontinence sphinctérienne Rééducation pelvi-périnéale Tts médicaux? Chirurgie = la PU si défaut de soutien bandelette sous urétrale prothése sous urétrale sans défaut de soutien ( et ) " injectables " sphincter urinaire artificiel

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40 Traitement de l incontinence par cervicocystoptose (IUE) Traitement prophylactique Rééducation pelvi-perinéale Médicaments? ( duloxétine ) Chirurgie - Burch (colpopexie rétro-pubienne) - bandelettes sous urétrales retropubiennes et trans obturatrices + Tt du prolapsus génital associé VH = promontofixation ou VB = renfort vaginal

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42 Traitement de l incontinence par cervicocystoptose (IUE) Traitement prophylactique Rééducation pelvi-perinéale Médicaments? ( duloxétine ) Chirurgie - Burch (colpopexie rétro-pubienne) - bandelettes sous urétrales retropubiennes et trans obturatrices + Tt du prolapsus génital associé VH = promontofixation ou VB = renfort vaginal

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44 Traitement de l incontinence par cervicocystoptose (IUE) Traitement prophylactique Rééducation pelvi-perinéale Médicaments? ( duloxétine ) Chirurgie - Burch (colpopexie rétro-pubienne) - bandelettes sous urétrales retropubiennes et trans obturatrices + Tt du prolapsus génital associé VH = promontofixation ou VB = renfort vaginal

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