UE 4. 5. S4 Soins Infirmiers et Gestion des risques N. DELFORGE F. ROGER CORRECTION EVENEMENTS INDESIRABLES
A PARTIR DU DOSSIER DE SOIN
Analyse Action Reconnaissance. Perte d un dentier : -Notification fiche d entretien IDE pas de dentier -16 nov : notification absence de dentiers, sa famille lui apportera par la suite, -17 nov : refus de manger : pourquoi? -19 nov : collation donnée (Bloc de nouveau annulé) préparation bloc faite pas de contrôle des dentiers -21 nov : dentier introuvable depuis le 19 nov ou 20 nov, dentier non présent lors de la préparation bloc nuit du 19 au 20 nov : signalement à faire demain SVP -22 nov : épouse en colère, ne retrouve pas le dentier, dit l avoir apporté à la demande du service le 19 nov, Equipe prévenue du courrier fait par la famille à la cellule «droit des malades». Prise en charge 21 nov : alimentation moulinée commandée refusée par patient, famille réclame pâte et œufs, et information de la famille (risque fausse route), vu pour alimentation hachée., 22 nov : appel au cadre : voir le pb avec l équipe présente le 19 nov. Se poser la question pourquoi le patient refuse le repas le 17 nov. Information mise à contre temps : pas de contrôle du dentier lors de la préparation au bloc (surveillance incomplète), notifiée à postériori. Signalement Signalement demandé le 21 nov (équipe de nuit). QUI : fait par le cadre, mais aussi responsabilité IDE? Dès la découverte de la perte cad le 19 ou 20/11/10.
Analyse Reconnaissance. Action Chute le 23 nov à 11h, tentative de se recoucher seul, patient retrouvé assis devant le fauteuil Prise en charge IDG prévenu, vu le patient, Bon Rx contrôle envoyée à 14h, Rx faite dans l après midi, vu par médecin RAS Transmissions orales? Soins au patient non notifiés, état du patient non notifié (cohérent ou confus, agité ou calme, douloureux : EN ou EVA). Actes de mise en sécurité non explicités. Signalement Déclaration de chute remplie par IDG, le 23 nov. (une copie reste dans le dossier patient) Déclaration faite sur Osiris (Organisation du Signalement des Risques).
A PARTIR DES FICHES D'EVENEMENTS INDESIRABLES
Reconnaissance Prise en charge Analyse Action Chariot de pharmacie rideau ouvert à la livraison, laissé tel quel dans le hall d un service de psychiatrie. Constat d un soignant et fermeture du chariot. Signalement De suite, par cadre de santé, cadre supérieur contresigne. Pharmacie prévenue de suite. *************************** **** Date, heure, lieu, ********************************************************************** *********** 14 oct 2010, 14h30, hall d accueil Qui est concerné? Préparateur en pharmacie en charge de ce service (chariot ouvert?). La personne qui transporte les chariots dans l hôpital et distribue dans les services : (a-til prévenu une pers en déposant le chariot?) L IDE, le cadre de l unité. ( réception du chariot? Organisation du service)) Le cadre supérieur.(organisation du service) Les médecins. Les patients. Objet de la situation Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Sécurité des patients Gravité importante Aucun, mais certains patients qui auraient pu prendre des médicaments dans le chariot. Perte de médicaments dans l enceinte de l hôpital, risques pour les autres patients. Risque de coût supplémentaire.
Justifiez situation risque ou EI Situation à risque : «situation dans laquelle [ ] une organisation est exposée à un phénomène dangereux» Gestion des risques et SI MASSON2009 P.109. Mise éventuelle en insécurité des patients. Le signal «évènement paraissant anormal» Ibid «le chariot de pharmacie ouvert» Proposez solutions Double vérification de la fermeture des chariots et à chaque arrêt. Traçabilité (biannuelle, annuelle) des surveillances des chariots. Dépose du chariot directement dans local pharmacie (si configuration possible) Consignes ou transmissions lors de la dépose du chariot de médicaments
Analyse N fiche 4502 Reconnaissance Action Omission d une transmission orale importante par un IDE intérimaire : évolution de l état neurologique du patient Prise en charge.? Signalement ********************** **** Fait par le cadre, EI, pour la première fois, Absence de l état de santé du patient, ************************************************************************ Date, heure, lieu, Qui est concerné? Objet de la situation 25 nov 2010 à 11h par CS, Service Le patient, L IDE, Le médecin Le cadre l ensemble de l équipe Sécurité du patient /activité soignante / communication / organisation Transmissions incomplètes de la part de l intérimaire : écrites mais non orales --- (manque de connaissances, de l organisation, de la pathologie, des risques, des conséquences?) Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Que s est il passé??????????? aurait pu être grave si dégradation de l état de santé, Manque de communication entre IDE et médecin--- manque de réactivité dans la PEC du patient Transmission écrite faite, orale omise, (on peut supposer que si des TC ont été faites c est qu il y a eu une évolution + ou - ) Patient vu le lendemain, Etat du patient??? aggravation ou autre non mentionné
Justifiez situation risque ou EI EI : «E n GDR L EI est un évènement pouvant compromettre la prise en charge d un patient» Risque de non intervention du médecin par absence de transmission. Risque pour le patient d aggravation de l état de santé. Proposez solution Prévoir livret d information pour les intérimaires? Encadrement et accueil des collègues intérimaires IDE Vigilance quant à l importance de la transmission orale
Analyse N fiche 4499 Reconnaissance Action Extravasation d un produit radio-opaque dans l avant bras. Pour scanner Patient difficile à perfuser, veines fragiles. Prise en charge produit réaspiré le plus possible et glace sur la zone. Position surélevée du bras. Médecin prévenu. Signalement ************************* *** Date, heure, lieu, Qui est concerné? Objet de la situation Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Que s est il passé? Fait par manipulateur, cadre manipulateur prévenu. **************************************************************** ********** 24 nov à 12h30, EI s est déjà produit, pas d importance notée. Le patient, Le manipulateur radio, L équipe soignante. Les cadres des unités (Rx et hospi) Soins, complication d un acte de soin en radio Douleurs localisées au niveau du bras. (Risque de nécrose de l avant bras.) Etat psychologique non notifié. Douleurs, Extravasation. La perfusion de produit radio opaque a diffusé dans les tissus sous cutanés.(sur un capital veineux pauvre)
Justifiez situation risque ou EI EI : Conséquence directe sur le patient et sa prise en charge. Douleur pour le patient, produit de contraste non injecté ou pas entièrement, risque réel pour le patient, risque de nécrose de l avant bras correspondant à la zone d extravasation. Risque infectieux Proposez solutions Travail d équipe entre la radiologie et l équipe de l hospitalisation, surtout chez les patients ayant un capital veineux pauvre.vvp de bonne qualité avec fixation solide VV posée par anesthésiste pour ce type d examen.
Analyse N fiche 4532 Reconnaissance Prise en charge Signalement *********************** *** Date, heure, lieu, Qui est concerné? Objet de la situation Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Action Dent cassée lors du retrait d un appareil dentaire pour une intubation en urgence. Appareil ôté, et conservé avec la dent cassée, Cs stomatologie demandée. Fait par cadre de santé, médecin prévenu Cadre sup? ************************************************************* ******** 6 Déc. 2010, heure? hospitalisation, service noté. Patient Cadre de santé, Médecin, anesthésiste Dommage physique / aléa thérapeutique Dent cassée?? Appareil dentaire non fonctionnel car ne peut plus s insérer sur la dent, pbl pour l alimentation (à voir en réalité car patient ensuite en réa mais à envisager). Que s est il passé? Dent cassée lors du retrait d un sur appareil dentaire pour une intubation en urgence.
Justifiez situation risque ou EI EI : répercussion sur l état du patient, problème lors de la reprise de l alimentation. (mastication) + risque infectieux selon l état de la dent / notion économique Proposez solution Cs et Soins stomato.(déjà envisagés)
Analyse N fiche 4523 Reconnaissance Fugue d un patient hospitalisé d office Action Prise en charge Recherche du patient? VàD prévu au domicile? Déclaration fugue au CS, direction, commissariat de police, à voir selon procédure d établissement. Signalement ************************* *** Date, heure, lieu, Qui est concerné? Objet de la situation Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Que s est il passé? Fait par AS, mentionne l IDE qui ne signe pas. Pas de transmission au cadre, haute importance signalée. appel téléphonique? médecins prévenus? Autres professionnels du CMP? ***************************************************************** ******** 8 dec 2010 à 15h30 au CMP en Cs, patient hospitalisé. Patient, Autres patients, Personnels soignants. Sécurité des personnes (fugue), fugue d un parient en HO. Non mentionné Risque accru en fonction de l état mental du patient. Fugue d un patient en HO, lors d une CS en CMP. Lors des transmissions, patient en salle d attente qui profite de ce moment pour fuguer, étant accompagné par 2 professionnels.
Justifiez situation risque ou EI EI : Répercussion pour le patient, les personnes extérieures selon état du patient, déséquilibre du TTT et prise en charge. Proposez solutions Une personne (IDE) reste avec le patient pendant que l autre relève les transmissions.
Analyse Fiche N 4407 Action Reconnaissance Augmentation du nombre de prélèvements de gaz du sang présentant des micro-coagulation. Seringues héparines pour prélèvement de gaz du sang inadaptées à l automate Prise en charge Envoi des prélèvements au laboratoire de Cochin. Prévoir du matériel adapté aux automates. Maintenance corrective=sur conso consommable : appel fournisseurs. Appel pharmacie pour vérifier l état des seringues Signalement Etude de non conformité sur plusieurs jours par technicien de laboratoire. Cadre de santé du laboratoire ne signe pas par contre rajoute un commentaire. Technicien de labo prévient le cadre du service et le médecin biologiste qui se met en rapport avec la pharmacie afin de commander le matériel adapté.
Date, heure, lieu, 18 oct 2010, 8h, labo central Qui est concerné? Patients, IDE, Cadre, Technicien de labo. Cadre du labo. Médecin biologiste, Pharmacien. Direction des d achats. Société de maintenance des automates. Objet de la situation Matério-vigilance. Evénement répété. Prélèvements coagulés, Résultats des gaz du sang non rendus, prélèvements redemandés et envoyés au laboratoire de Cochin,. Retard dans les résultats. Incompatibilité des seringues héparinées achetées par la pharmacie avec les automates gaz du sang du laboratoire. Panne des automates d urgences vitales qui demande un contrôle technique. Augmentation des consommables des automates. Etat de la personne au moment du constat Dommage apparent? Que s est il passé? Gravité importante Prélèvements douloureux répétés pour les patients. Travail supplémentaire des IDE. Travail supplémentaire des techniciens de laboratoire. Obligation de demande de transport au laboratoire de Cochin. Douleur pour les patients. Perte de temps dans les résultats Risque d inefficacité Panne, coût des réparations. Sur Coût des consommables. Coût supplémentaire, factures adressées à Cochin. Rachat de seringues adaptées, coût supplémentaire dans le budget. Coût supplémentaire des transports. Plusieurs prélèvements de gaz du sang présentent des micro-coagulation
Justifiez situation risque ou EI Pannes sur automates d urgence vitale, pas d automate d urgence EI (vis-à-vis des patients) ou situation à risque (d un point de vue de l organisation du laboratoire) Proposez solution Choix des seringues conformes aux données techniques des automates. Respect des règles de prélèvements par les IDE, respect des délais et des conditions de transport. Signalement matériovigilance systématique