Apports du scanner au cours du SDRA DELABRE Jean-Philippe DESC réanimation médicale 6 février 2008 JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 1 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 2 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Description de lésions associées Évoque l étiologie et le pronostic Adaptation de la PEEP 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 3 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Limites de la radiographie de thorax Rubenfeld, Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS, Chest 1999 [2] Définition radiographique du SDRA : (mild) bilateral infiltrates consistent with pulmonary edema [1]. Quand on montre des radiographies de thorax à des spécialistes du SDRA : L accord interobservateur κ est de 0,55 (moyen) Sur certaines radiographies de thorax, jusqu à la moitié ne sont pas d accord JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 4 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie scannographique du SDRA [3] Austin, Glossary of terms for CT of the lungs : recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society, Radiology 1996 opacités en verre dépoli : Pathologie : Comblement partiel des espaces aériens, épaississement interstitiel, collapsus partiel des alvéoles ou augmentation du volume sanguin capillaire. CT : Augmentation modérée de la densité pulmonaire préservant l arbre bronchique et les bords vasculaires. Un bronchogramme aérien peut être visible. Peut etre présent chez un sujet sain en expiration JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 5 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie scannographique du SDRA [3] Austin, Glossary of terms for CT of the lungs : recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society, Radiology 1996 condensation : Pathologie : Transsudat, exsudat ou tissu ayant remplacé l air CT : Augmentation homogène de la densité pulmonaire englobant les bords des vaisseaux et des voies aériennes. Un bronchogramme aérien peut être présent. opacités réticulaires : Pathologie : Maladie pulmonaire interstitielle CT : Lignes s entrecroisant, innombrables, évoquant un grillage. Peuvent être fines, intermédiaires ou grosses. JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 5 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie tomodensitométrique du SDRA Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 6 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie tomodensitométrique du SDRA Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 6 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie tomodensitométrique du SDRA Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 6 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Sémiologie tomodensitométrique du SDRA Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 6 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Résolution du TDM Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] matrice standard : 256 x 256 px (ep 10 mm) 1.5 x 1.5 x 10 mm = 22.5 mm 3 22.5 mm 3 = 1 acinus = 2000 alvéoles JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 7 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Résolution du TDM Gattinoni L, What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001 [4] matrice standard : 256 x 256 px (ep 10 mm) 1.5 x 1.5 x 10 mm = 22.5 mm 3 22.5 mm 3 = 1 acinus = 2000 alvéoles nouveaux TDM : 1024 x 1024 px (ep 1 mm) 0.375 x 0.375 x 1 mm = 0.15 mm 3 0.15 mm 3 = 13 alvéoles JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 7 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Le TDM plus performant pour le diagnostic du SDRA? Pas d étude A priori, oui Mais ne fait pas partie des critères du SDRA JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 8 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description de lésions associées 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Description de lésions associées Évoque l étiologie et le pronostic Adaptation de la PEEP 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 9 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description de lésions associées Lésions pulmonaires non vues à la RxTh Tagliabue M, CT and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome, Acta Radiol 1994 [5] 74 TDM chez des patients avec SDRA : 50% Épanchements pleuraux 32% Pneumothorax limité 13/20 Malpositions de drains thoraciques 30% Bulles intrapulmonaires Comparé à la radiographie de thorax simple : 66% Apportent des informations additionnelles 22% Influencent directement la prise en charge JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 10 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Evoque l étiologie et le pronostic 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Description de lésions associées Évoque l étiologie et le pronostic Adaptation de la PEEP 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 11 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Evoque l étiologie et le pronostic Relié à la mortalité et au pronostic Rouby JJ,Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. II. Physiological correlations and definition of an ARDS Severity Score. CT Scan ARDS Study Group, Intensive Care Med. 2000 [6] Type d opacités diffuse lobaire p Mortalité 75% 42% 0.05 SDRA primaire 82% 50% 0.03 Compliance pulmonaire 47 64 0.04 JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 12 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Description des lésions élémentaires Description de lésions associées Évoque l étiologie et le pronostic Adaptation de la PEEP 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 13 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP TDM prédictif de la réponse à la PEEP? Gainnier M, Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome, CCM 2003 [7] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 14 / 49
Recrutement [4] Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 15 / 49
Recrutement [8] Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP Poumon non ventilé, noyé : +100UH 100UH Poumon mal ventilé, 100UH 500UH Poumon normalement ventilé, 500UH 900UH Poumon distendu, 900UH 1000UH JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 16 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP Effet de la PEEP dans le SDRA Gattinoni L, Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome, Swiss Med Wkly 2005 [8] ZEEP : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 17 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP Effet de la PEEP dans le SDRA Gattinoni L, Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome, Swiss Med Wkly 2005 [8] PEEP 45mmHg : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 17 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP Effet de la PEEP dans le SDRA Gattinoni L, Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome, Swiss Med Wkly 2005 [8] ZEEP : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 18 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP Effet de la PEEP dans le SDRA Gattinoni L, Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome, Swiss Med Wkly 2005 [8] PEEP 45mmHg : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 18 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP TDM prédictif de la réponse à la PEP? Vieira SR, A scanographic assessment of pulmonary morphology in acute lung injury. Significance of the lower inflection point detected on the lung pressure-volume curve, AJRCCM 1999 [9] ZEEP : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 19 / 49
Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? Adaptation de la PEEP TDM prédictif de la réponse à la PEP? Vieira SR, A scanographic assessment of pulmonary morphology in acute lung injury. Significance of the lower inflection point detected on the lung pressure-volume curve, AJRCCM 1999 [9] PEEP 45mmHg : JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 19 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 20 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 21 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Comment obtenir les images? Coupes en fin d inspiration (couplé au TDM) Après une pause de plus de 10 sec Avec le respirateur habituel A plusieurs niveaux de PEEP JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 22 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Comment obtient-on nos images? Avec le respirateur de transport Une PEEP analogique Pendant des cycles ventilatoires JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 23 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Poumon A, fin d inspiration Pelosi P, Prone position in acute respiratory distress syndrome, Oct 2002 [10] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 24 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Poumon A, fin d expiration Pelosi P, Prone position in acute respiratory distress syndrome, Oct 2002 [10] JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 25 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Description précise vraiment utile? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 26 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Description précise vraiment utile? Diagnostic positif de SDRA Intéret d une définition simple / efficace Risque de perte de temps avant prise en charge Prérequis inutile à la prise en charge JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 27 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 28 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Complications pulmonaires Tagliabue M, CT and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome, Acta Radiol 1994 [5] Patients sélectionnés sur le simple fait d avoir un TDM Patients sélectionnés par la présence de pneumothorax Ventilation différente (pressions) En pratique : Intérêt de TDM dans toutes les pathologies pulmonaires En particulier lors de présence de matériel Surtout lorsqu il y a des doutes sur Rx Th Non spécifique du SDRA JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 29 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 30 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? A la phase initiale Sont plus intéressants : L histoire clinique Les antécédents Les prélevements pulmonaires L échographie cardiaque JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 31 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 32 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Surtout pas Objectifs des études : compréhension physiopathologique Ne pas chercher à les reproduire Évaluer cliniquement l effet de la PEEP JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 33 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Risques liés au transport 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Nos images sont-elles fiables? Description précise vraiment utile? Intérêt spécifique à la recherche de lésions associées? Nécessaire au pronostic et au diagnostic étiologique? Faut-il adapter la PEEP selon le TDM? Risques liés au transport 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 34 / 49
Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? Un transport risqué Risques liés au transport Respirateur de transport moins efficace Dérecrutement Mise en décubitus dorsal complet Risque d autoextubation Surveillance moins efficace JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 35 / 49
Et en pratique? 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 36 / 49
Et en pratique? Situation A 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? Situation A Situation B Situation C 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 37 / 49
Un SDRA sévère Et en pratique? Situation A RxTh = SDRA Désaturation à 77% sous 10L MHC h1 après IOT, PEEP 18, SpO2 = 77% h2 Curarisation + amines (noradré 4 mg/h), SpO2 = 84% h4 NO, SpO2 = 88% h6 DV, SpO2 = 92% Pas d intérêt immédiat JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 38 / 49
Et en pratique? Situation B 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? Situation A Situation B Situation C 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 39 / 49
Situation B Et en pratique? Situation B Histoire de dyspnée aiguë sur dyspnée chronique Cyphoscoliose gênant l interprétation de la RxTh Encombrement bronchique IOT, FiO2 = 50% Intérêt immédiat au diagnostic JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 40 / 49
Et en pratique? Situation C 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? Situation A Situation B Situation C 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 41 / 49
Patient équilibré Et en pratique? Situation C TDM permet : Le diagnostic exact des lésions Une idée sur l étiologie / mécanisme Une idée sur l efficacité de la PEEP Fait le bilan des lésions associées JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 42 / 49
Conclusion 1 Pourquoi faire un TDM dans le SDRA? 2 Pourquoi ne pas faire un TDM dans le SDRA? 3 Et en pratique? 4 Conclusion JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 43 / 49
Conclusion Faut-il faire systématiquement un TDM? OUI, SANS INJECTION JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 44 / 49
Conclusion Quand faut-il le faire? PAS D URGENCE DÈS QUE PATIENT STABLE JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 45 / 49
Conclusion Faut-il adapter le PEEP selon le TDM? NON JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 46 / 49
Bibliographie I Conclusion [1] GR Bernard, A Artigas, KL Brigham, J Carlet, K Falke, L Hudson, M Lamy, JR Legall, A Morris, and R Spragg. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 149(3 Pt 1) :818 824, Mar 1994. [2] GD Rubenfeld, E Caldwell, J Granton, LD Hudson, and MA Matthay. Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS. Chest, 116(5) :1347 1353, Nov 1999. [3] JH Austin, NL Müller, PJ Friedman, DM Hansell, DP Naidich, M Remy-Jardin, WR Webb, and EA Zerhouni. Glossary of terms for CT of the lungs : recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Radiology, 200(2) :327 331, Aug 1996. [4] L Gattinoni, P Caironi, P Pelosi, and LR Goodman. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med, 164(9) :1701 1711, Nov 2001. JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 47 / 49
Bibliographie II Conclusion [5] M Tagliabue, TC Casella, GE Zincone, R Fumagalli, and E Salvini. CT and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome. Acta Radiol, 35(3) :230 234, May 1994. [6] JJ Rouby, L Puybasset, P Cluzel, J Richecoeur, Q Lu, and P Grenier. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. II. Physiological correlations and definition of an ARDS Severity Score. CT Scan ARDS Study Group. Intensive Care Med, 26(8) :1046 1056, Aug 2000. [7] M Gainnier, P Michelet, X Thirion, JM Arnal, JM Sainty, and L Papazian. Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 31(12) :2719 2726, Dec 2003. [8] L Gattinoni, D Chiumello, M Cressoni, and F Valenza. Pulmonary computed tomography and adult respiratory distress syndrome. Swiss Med Wkly, 135(11-12) :169 174, Mar 2005. [9] SR Vieira, L Puybasset, Q Lu, J Richecoeur, P Cluzel, P Coriat, and JJ Rouby. A scanographic assessment of pulmonary morphology in acute lung injury. Significance of the lower inflection point detected on the lung pressure-volume curve. Am J Respir Crit Care Med, 159(5 Pt 1) :1612 1623, May 1999. JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 48 / 49
Bibliographie III Conclusion [10] P Pelosi, L Brazzi, and L Gattinoni. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J, 20(4) :1017 1028, Oct 2002. JP Delabre (Réanimation métabolique) TDM et SDRA 6 février 2008 49 / 49