Qui doit faire l angioplastie périphérique : un interventionnel?

Qui doit faire l angioplastie périphérique : un interventionnel? Max. Amor Clinique Louis Pasteur Essey-lès-Nancy,France Page 1 max-amor@wanadoo.fr

Conflits d intérêts Je pratique la cardiologie interventionnelle et l angioplastie périphérique depuis plus de 20 ans. Au cours de ces 20 dernières années, j ai appris la pathologie extra-coronaire auprès de mes amis chirurgiens vasculaires avec qui je travaille sur une base pluri-quotidienne. Page 2

La Clinique Louis Pasteur en chiffres Notre activité (5 cardiologues interventionnels) se partage entre 40% d angioplasties périphériques (environ 800 procédures /an) et 60% d angioplasties coronaires (environ 1300 procédures/an) Angioplasties Périphériques : Carotides, Vertébrales, Sous-Clavières :~ 200/an Rénales, Mésentériques,Artères viscérales :~ 60/an Aorte ( sténose ):~15/an Iliaques :~ 200 Fémorales et poplitées:~ 250 Artères Jambières et sauvetage :~ 80à 100/an Divers: TVP, FAV : ~20 à 30 Page 3

La Clinique Louis Pasteur en chiffres 5 chirurgiens vasculaires : Un chirurgien exclusivement endovasculaire : environ 200 angioplasties périphériques. Quatre chirurgiens ayant une activité vasculaire exclusive : Endovasculaire : membres inférieurs et anévrismes de l aorte. Chirurgicale : pontage aorto-bifemoral, pontage femoro-poplité, pontage femoro-distaux,endarterectomie (Femorale, Carotide) Chirurgie des fistules artério-veineuses Varices Page 4

Activité Carotide Protégée Louis Pasteur Essey Les-Nancy 5

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Clinique Louis Pasteur LEFT COMMON CAROTID ARTERY ANGIOPLASTY 24 HOURS LATER BEFORE ANGIOPLASTY AFTER ANGIOPLASTY

Florilèges de préjugés sur les cardiologues Le chirurgien vasculaire c est bien connu est une espèce menacée à protéger absolument quant au radiologue vasculaire il est déjà de l histoire ancienne Le cardiologue est vu comme un envahisseur illégitime qui doit être contenu pour le bien des patients La cardiologie est vue comme une discipline hégémonique. Le cardiologue est un spécialiste souvent jalousé présenté avec une activité débordante et un appétit insatiable. Page 9

Page 10 POURQUOI?

Pourquoi la cardiologie interventionnelle en angioplastie périphérique Les malades leur sont souvent référés Les malades présentent souvent une maladie vasculaire globale (coronaire, cérébro-vasculaires,membres inférieurs, aorte abdominale ) et ne souhaitent pas voir leurs problèmes morcelés avec parfois des avis contradictoires et des programmations opératoires complexes. Les cardiologues bien formés sont compétents pour le traitement endovasculaire : carotide, sous- clavière, rénal, iliaque De nouvelles techniques apparaissent telles que le sauvetage de membres où leurs compétences peuvent être particulièrement recherchées. Les équipements qu ils utilisent sont souvent plus performants que les équipements radiologiques en bloc opératoire Page 11

Atherosclerosis is a Systemic Disease Cerebrovascular Disease Coronary Artery Disease 14.2% 39.4% 9.5% Peripheral Arterial Disease 36.9% Bhatt DL, et al; for the REACH Registry Investigators. JAMA. 2006;295:180-189.

Performances des traitements en 2012 chirurgie endovasculaire Tt medical CAROTIDE +++ ++ (+) ++ SOUS-CLAV. - +++ + RENAL - +++ + COEL/MESEN - +++ + AORTE Thora - +++ - AORTE Abdo ++ ++ - ILIAQUE ++ +++ - FEMORAL +++ ++ ++ Artères Jambières ++ +++ +

Protéger ou Etendre son territoire Selon les régions ou le pays la pra4que de l angioplas4e périphérique varie En France plus des deux 4ers des angioplas4es périphériques sont réalisés par les chirurgiens vasculaires. Le dernier 4ers a vu progressivement les radiologues interven4onnels remplacés par les cardiologues interven4onnels

Les radiologues quasiment partout sauf évidemment dans le domaine de la neuroradiologie sont sor4s du vasculaire proprement dit interven4onnel pour privilégier une ac4vité interven4onnelle d embolisa4on voir aujourd hui d oncothérapie. Il con4nue néanmoins d entretenir une hos4lité larvée vis- à- vis des chirurgiens vasculaires et des cardiologues.

Fig 4 Source: Journal of Vascular Surgery 2009; 50:54-60 (DOI:10.1016/j.jvs.2009.01.035 ) Copyright 2009 Society for Vascular Surgery Terms and Condi4ons

Fig 3 Source: Journal of Vascular Surgery 2009; 50:54-60 (DOI:10.1016/j.jvs.2009.01.035 ) Copyright 2009 Society for Vascular Surgery Terms and Condi4ons

PV Procedures by Country and Specialty France Germany Italy UK Estimate of Peripheral Procedure volumes (PV Stenting as a surrogate) Spain MRG Data 10% 15% 25% 20% 35% 20% 25% 15% 35% 15% 75% 55% 45% 60% 50% IC IR VS PI Tracker data (No MRG data for Spain) PI Tracker Data % PV procedures IC IR VS 8% 8% 84% IC IR VS 34% 47% 20% IC IR VS 50% 27% 23% IC IR VS 6% 85% 9% IC IR VS 15% 50% 35% VSs perform vast majority of PV procedures with exception of venous procedures which are split between ICs and VSs Embolization procedures performed primarily by ICs and IRs IRs perform significantly higher percentage of renal, infrapop, HAM, venous and embolization procedures compared to ICs and VSs Fempop / SFA procedures split between ICs and IRs ICs perform majority of carotid, renal, iliac, HAM and venous procedures IRs perform higher percentage of infrapop and embolization procedures compared to ICs and VSs IRs perform sizable majority of renal, iliac, fempop, infrapop, HAM, venous and embolization procedures VSs perform vast majority of carotid procedures IRs perform majority of carotid, renal, iliac, infrapop and venous procedures Fempop, HAM and embolization procedures split evenly between IRs and VSs Estimates IC IR VS IC* IR** VS IC IR VS IC IR VS IC IR VS % PV procedures 10 15 75 30 50 15 30 35 35 10 70 20 10 55 35 Notes * IC include both IC and Angiologists ** IR include IR and INR (less than 10%)

historique 1929 Werner Forssmann résident en chirurgie à EBERSWALD en Allemagne 1956: Forssmann, Cournand, Richards reçoivent le prix Nobel. Cournand déclare :le cathéter cardiaque était la clé de la serrure 1958: Angiographie coronaire diagnos4que par Mason Jones 1964: Charles Docer radiologue introduit le concept de remodelage artériel: Transluminal Angioplasty

1974 : Andreas Gruentzig ( Eberhart Zeitler) réalise la première angioplas4e périphérique chez l homme 1977 premiere angioplas4es coronaires chez l homme à San Francisco avec Richard Myler durant un pontage aorto- coronaire. 1978 à Zurich Andreas Gruentzig réalise la première angioplas4e coronaire chez un pa4ent éveillé

1982 appari4ons des ballons coaxiaux des cathéters guide brachiaux et des premiers guides orientables 1985 décès simultanés la même année de Docer, Gruentzig et Sones 1986: Premier stent implanté chez l homme par J Puel et U Sigwart 1987 à 1993 : de nombreux instruments sont apparus : Lasers, Atherotomes dans le seul en fonc4onnement est le Rotablator et le Stent Couvert. 1990 : premier traitement d anévrisme de l aorte abdominale par Stent - Gral

1989: premières angioplas4es caro4des par K Mathias et J Theron 1993 : premières angioplas4es caro4des avec stent et protec4on. 1993 : premier sten4ng rénaux 1997: 1 million de procédures sont effectuées dans le monde 2001: 2 millions de procédures sont effectués dans le monde 2003 : appari4ons du stent ac4f

La chirurgie vasculaire une espèce menacée faute de reproduction Page 23

Un article récent

Les profils de nos chirurgiens Au cours de ces 20 dernières années trois profils: Une partie de chirurgiens bornés considérant l angioplastie comme une technique frivole pratiqué par des médecins mercantiles. Heureusement en retraite Une seconde catégorie était représentée par des chirurgiens prêts à apprendre ces techniques mais n y consacrant pas assez de temps pour pouvoir être performant. Il continuent d être encore présent sur le marché. Il continuent de travailler mal. Souvent il continuent de réclamer l exclusivité de leur exercice. Les plus hostiles difficile à convaincre et souvent de mauvaise foi

L espoir du renouveau Une troisième catégorie est celle de la jeune génération qui s est formée aux techniques endovasculaires parfois aux meilleures écoles, et qui est prête sous certaines conditions à une collaboration avec les autres spécialistes et en particulier les cardiologues à condition qu il n aient pas subi le lavage de cerveau de leurs aînés.

WHY CHOOSE the CARDIOLOGIST for Why Choose Us for Vascular Surgery? ENDOVASCULAR TECHNICS Shorter hospital stays Faster recovery Less pain Less scarring Less injury to 4ssue WE CAN TREAT and FOLLOW YOUR HEART AND YOUR VESSELS

Page 28 COMMENT?

Quelques performances comparatives Cardiologue Chirurgien Radiologue Formation ++ +++ +++ Cath Thera +++ + ++ Meth.diag ++ + +++ Tt Médical +++ + + Tt Endovasculaire Carotides +++ + + Rénales +++ + +++ Iliaques +++ +++ +++ Fémorales +++ ++ ++ Jambières +++ ++ + Aorte ++ +++ ++ FAV + +++ +++ Tt Page Chirurgical 29 +++

Centre Vasculaire d Excellence Le centre hospitalier universitaire ou privé comporte un service de cardiologie interventionnelle, de radiologie interventionnelle et de chirurgie vasculaire. Ce centre doit être à même de traiter de façon excellente en endovasculaire : De la tête aux pieds : carotide, vertébrale, sous clavière,rénal, aorte thoracique et abdominale,iliaque, fémoral,artère jambière De maîtriser toutes les techniques de traitement stenting, atherectomie,thrombolyse et d exploration échographique, scanner, IRM De pouvoir assurer les urgences 24 heures sur 24 et 7/7 Le cardiologue est dans le processus diagnostique, thérapeutique et de suivi

Les collaborations interdisciplinaires schématisées Interprétation des examens angiographiques (IRM, Scan) Embolisation Pathologies veineuses Malformations artérioveineuses Aorte thoracique &Abd Anévrismes artériels A.V.C Radiologue Interventionnel Page 31 Cardiologue Interventionnel Malade Médecin Référent Multivasculaires Carotides AAA Aorte Thoracique Sauvetage de membre Complications Chirurgien Vasculaire Interprétation des examens angiographiques (IRM, Scan) Embolisation Pathologies veineuses Aorte thoracique &Abdominal Anévrismes artériels Cathétérisme sélectif per pose endoprothese

2 éme exemple : Pas de service endovasculaire Un service de cardiologie interventionnelle existe, l activité endovasculaire est inexistante. Souvent l activité de chirurgie vasculaire existe et limité à quelques gestes en fonction des centres. Il est justifié en accord avec le chirurgien vasculaire présent de rechercher à développer cette activité endovasculaire périphérique. Des facteurs géographiques et d offre de soins entre en ligne de compte. Cela nécessite une formation appropriée et une activité suffisante autour de 100 angioplasties péripheriques Page 32

Troisieme Exemple : le conflictuel Un hôpital de 200 lits avec un laboratoire de cathétérisme très actif où travaillent 7 cardiologues interventionnels qui pratiquent environ 900 angioplasties coronaires, et un laboratoire de radiologie interventionnelle où travaille un seul radiologue entraîné en collaboration avec un chirurgien vasculaire et les deux pratiques environ 150 angioplasties périphériques et angiographie Cette collaboration dure depuis cinq ans. Ils sont rejoints par un chirurgien vasculaire formé aux techniques endovasculaires. Le chirurgien vasculaire le plus ancien fait un effort pour se former à ces nouvelles techniques pour ne pas être dépassé.

Le conflit Jusqu à ces derniers temps lorsque les cardiologues trouvait une artère occluse lors de leurs accès ils utilisaient l autre et quand cela était nécessaire ils referaient le patient au radiologue pour une angioplastie Progressivement les cardiologues ont commencé à faire leur exploration angiographique et à considérer qu il pouvait traiter ses artères atteintes. Ils ont saisi la direction de l hôpital pour pouvoir effectuer ces angioplasties La direction de l hôpital craint que les cardiologues interventionnels aillent à la concurrence Les chirurgiens et le radiologue y sont opposés pour insuffisance de formation et de patients.

De difficulté de collaborer sans des règles claires Page 35

Les collaborations interdisciplinaires schématisées Interprétation des examens angiographiques (IRM, Scan) Embolisation Pathologies veineuses Malformations artérioveineuses Aorte thoracique &Abd Anévrismes artériels A.V.C Radiologue Interventionnel Page 36 Cardiologue Interventionnel Malade Médecin Référent Multivasculaires Carotides AAA Aorte Thoracique Sauvetage de membre Complications Chirurgien Vasculaire Interprétation des examens angiographiques (IRM, Scan) Embolisation Pathologies veineuses Aorte thoracique &Abdominal Anévrismes artériels Cathétérisme sélectif per pose endoprothese

Pour le malade : Le patient à des atteintes multiples et souhaite voir ses soins coordonnés par une équipe. Le patient souhaite si cela est possible pouvoir être traité en un nombre limité de cession et avec une équipe médicale dont il a l habitude (on ne change pas de service, on ne change pas d équipe paramédicale, on ne change pas d interlocuteur) Le patient souhaite recevoir des soins selon ce que l on doit faire et non pas selon ce que l on sait faire. L utilisation de voies d abord (radiale brachiale ) permettant la déambulation rapide Pour les médecins référents. Le minimum d équipes impliquées Un meilleur suivi des courriers et du dossier médical Pour les services hospitaliers Une meilleure utilisation des équipements et des services Les séjours raccourcis Une meilleure maîtrise des coûts. Pour la recherche clinique et l expansion du domaine vasculaire périphérique Recherche les malades multivasculaires Recherche sur les nouveaux instruments d imagerie Page 37

Le Polyatheromateux : Un patient grave et souvent négligé Par son atteinte multifocale touchant des organes vitaux: Cœur, Cerveau, Rein, Aorte, Par les complications dues à la pathologie croisée où une atteinte démasque et précipite l autre : une atteinte carotide qui provoque un infarctus Cross Risk Par la difficulté de l évaluation et du suivi simultanés des différentes atteintes Par la nécessité de coordonner son suivi et son traitement entre les différents médecins. Par l absence de recommandations spécifiques au polyvasculaire Par l angoisse et l inquiétude générée par une atteinte d organes nobles: Cœur, Cerveau Et ces patients font peur et sont négligés Page 38

Quadruple Gravité De la multiplicité des atteintes De l intrication où une atteinte précipite l autre: Risques Croisés De la difficulté de coordonner ou d ordonner les soins et le suivi Du Surcout Page 39

CONCLUSIONS La pathologie périphérique doit être mise au centre des préoccupations de notre pratique La connaissance des nouvelles méthodes thérapeutiques est indispensable La collaboration cardiologico-chirurgico-radiologique est nécessaire De nouvelles évolutions thérapeutiques et diagnostiques sont en cours et devraient modifier l abord du malade poly-artèriel

Collaboration des spécialités Indispensable pour le patient, sa famille, les médecins référents Pour nos structures de soins Pour les autorités règlementaires: Pas de prise en charge de l angioplastie de plusieurs vaisseaux Pas de prise en charge de l angioplastie carotide Pas de prise en charge du sauvetage de membre Pas de prise en charge de nouvelles techniques d imagerie Page 41

MERCI POUR VOTRE ATTENTION NOTRE CENTRE EST OUVERT POUR LA FORMATION DE SPECIALISTES VASCULAIRES CHIRURGIENS OU CARDIOLOGUES Page 42

Hou is ze best vascular interventionist in ze world? Ze Seurjone Ze Radiologue Ze Cardiologue Ze Angiologist

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Une collaboration interdisciplinaire loyale et objective centrée sur le patient. Cartographie précise des lésions en jeu et un suivi coordonné Une action intense sur les facteurs de risque et les conduites hygiéno diététiques Une équipe rompue aux techniques endovasculaires globales. Une participation aux recherches et registres pour une meilleure connaissance de la prise en charge de ces patients graves, en fait parmi les plus graves, sinon les plus graves Page 46

Circonstances cliniques Insuffisance coronaire Accident vasculaire ou ischémique transitoire Claudication intermittente ou ischémie des MI HTA résistante ou insuffisance cardiaque flash Angor digestif ou colopathie ischémique Bilan pré- opèratoire Bilan des foyers athéromateux(diabète ) Masse pulsatile,troubles trophiques,embolies artérielles,souffle vasculaire..: examen clinique

Repartition des atteintes selon le registre Reach N Patients 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 42716 9542 1132 1 Site Cor Cer Periph 1 Site 2 Sites 3 Sites Distribution des patients 1 à 3 sites athéromateux Page 48

Quelques différences de prise en charge. Les malades ayant une symptomatologie périphérique ou un index bras-cheville abaissé sont les sujets multi vasculaires les plus fréquents. Plus que les sujets coronariens ou cérebrovasculaires. Ces malades avec une symptomatologie périphérique sont aussi souvent les plus négligés et ceux qui reçoivent le moins des thérapeutiques préventives type Statines ou Anrti -agrégants plaquettaires. Certains l attribuent à une prise en charge par des chirurgiens vasculaires. Page 49

Hou is ze best vascular interventionist in ze world? Ze Seurjone Ze Radiologue Ze Cardiologue Ze Angiologist

Les techniques de chirurgie vasculaire dans les 20 dernières années ont été en compé44on avec des nouvelles procédures qui n'ont pas manqué de succès et qui ont rendu ces thérapeu4ques obsolètes avec le risque de voir se généraliser des procédures moins élégantes avec des résultats moins performants réalisés par des opérateurs moins entraînés

La chirurgie vasculaire a beaucoup évolué ces 20 dernières années dans sa pra4que. Il y a plus de 40 ans le cathétérisme était réalisé souvent par les chirurgiens thoraciques qui considéraient cece ac4vité comme négligeable et souvent la laisser réaliser par un interne ou un autre spécialiste dans leurs services L appari4on des techniques percutanées a mis en avant les radiologues qui ont commencé à avoir une ac4vité fournie en angiographie et qui adressaient ces pa4ents vers la chirurgie vasculaire et vice versa

Le chirurgien vasculaire ont regardé cece ac4vité d angioplas4e périphérique bourgeonnante le plus souvent avec mépris et au contraire comme un possible surcroît d ac4vité du fait des complica4ons escomptées. Le stent a changé la donne,les résultats devenant meilleurs et plus prévisibles

En France les filières de chirurgie vasculaire étaient beaucoup plus structurées avec un meilleur maillage na4onal par rapport aux structures de radiologie vasculaire. La forma4on des radiologues vasculaires est restée en France très clairsemée en regard de celle de nos collègues allemands. Bien que scep4que voir même hos4le aux techniques endovasculaires, la domina4on géographique des chirurgiens vasculaires était incontestable et leur a permis quasiment partout de maintenir une supréma4e sur ce domaine.