Evaluation du risque opératoire en chirurgie thoracique. Gaëlle DAURIAT Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire Hôpital Bichat

Evaluation du risque opératoire en chirurgie thoracique Gaëlle DAURIAT Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire Hôpital Bichat

Evaluation du risque respiratoire Évaluation du risque cardiaque Évaluation en fonction d un risque particulier: Age Obésité

Evaluation du risque respiratoire Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) Spirométrie TLCO Gazométrie artérielle Scintigraphie pulmonaire Scanner Hémodynamique pulmonaire Explorations fonctionnelles à l exercice (EFX)

EFR : Spirométrie Intérêt de la mesure du VEMS pré-opératoire: Arrêter les investigations si VEMS > 80 % théorique (et TLCO > 80 % th) Prédire le VEMS post-opératoire Si VEMS < 80 %: majoration du risque Classiquement: VEMS pré-op > 2-2.5 litres pour pneumonectomie VEMS pré-op > 1.5 1.75 litres pour lobectomie VEMS pré-op > 0.6 1.5 litres pour les wedges ou segmentectomie Paramètres non utilisés: CV, PF, VR, VR/CPT, VEMS/CVF BTS.recommandations.Thorax.2001 Loddenkemper R. JTCS 1983 Miller. JTCS. 1993 Bolliger CT.ERJ.1998

EFR: TLCO Intérêt de la mesure de la TLCO pré-opératoire Arrêt des investigations si TLCO > 80 % théorique (+VEMS > 80 % théorique) Prédire la TLCO post-op Si TLCO < 60 %: risque majoré de mortalité 237 patients. TLCO pré-op < 60 % Un des facteurs prédictifs de mortalité Le seul facteur prédictif de complications pulmonaires après chirurgie thoracique TLCO < 80 %: augmentation des complications pulmonaires X 2-3 / aux patients avec TLCO> 80 % Patients avec TLCO > 80 % et VEMS > 80 %: 0 décès Fergusson MK.JTCS.1988 Markos J.ARRD.1989

EFR: Gaz du sang PaO2 : < 50 mmhg - < 60 mmhg; Augmentation du risque de complications postopératoire PaCO2 : > 45 mmhg. L hypercapnie seule n est pas un facteur de risque indépendant de mortalité après chirurgie thoracique Souvent associé à des anomalies de la fonction respiratoire ACCP. Chest.2007 ACCP.Ann Intern Med.1990

EFX Si VO2 entre 10 et 15ml/kg/min 8 études Mortalité: 0-33 % Mortalité globale : 8.3 % (8/96 pts) Si VO2< 10 ml/kg/min 4 études Mortalité:0-50 % Mortalité globale : 26 % (7/27 pts) 80 patients. VO2 max: meilleur facteur prédictif de complications. Si VO2 max > 75 % théorique, probabilité de complications = 10 % Si VO2 max < 43 % théorique, probabilité de complications = 90 % Bolliger CT.AJRCCM.1995 ACCP Guidelines. Chest 2007

Montée de marches/tm6/test navette 3 étages VEMS > 1700 ml lobectomie 5 étages VEMS > 2000 ml pneumonectomie Incapacité à monter un étage VO2 < 10 ml/kg/min Possibilité de monter 5 étages VO2 > 20 ml/kg/min Test navette: Si distance < 25 aller/retour VO2 < 10 ml/kg/min TM6: Aucune étude n a montré son association avec les complications post-op Si désaturation ( 4% sat), augmentation du nombre de complications en post-op et de décès Tests non standardisés. Permettent surtout d identifier les patients à faible risque Bolton JWR.Chest 1987 Pollock.Chest.1993 Win.EJTS. 2004

Hémodynamique pulmonaire PAP au repos < 35 mmhg (pneumonectomie) PAP au repos < 40 mmhg (lobectomie) PVR > 190 dyn.s.cm -5 Occlusion de l AP: PAPm> 35 mmhg et PaO2 < 45 mmhg à l exercice Loddenkemper.JTCS.1983 Fee HJ.JTCS.1978

Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie de perfusion Prédiction des valeurs fonctionnelles post-op: VEMS, TLCO et VO2 max Bonne corrélation valeurs post-op prédit / valeurs post-op à 3 mois VEMS post-op prédit= VEMS pré-op x (1 contribution fonctionnelle du parenchyme réséqué) Cut-off: 800-1000 ml ou > 40 % théorique. Si VEMS p-op p< 40 % de la théorique : mortalité = 50 % (3/6 et 5/10) Olsen GN. Chest.1994 Markos J.ARRD.1989 Pierce RJ.ARRD.1994

Scintigraphie pulmonaire TLCO post-op prédit = TLCO pré-op x (1 contribution fonctionnelle du parenchyme réséqué) Cut-off : TLCO post-op p > 40 % théorique Calcul de la VO2 post-op prédit : Utilisation de la formule d Olsen VO2 post-op prédit < 10 ml/kg/min = 100 % mortalité Ex: VEMS pré-op: 1000 ml =50 % Si lobectomie supérieure gauche: Perfusion: 10 % VEMS post-op: VEMS préop X (1-0.1) =900 ml (45 %) Markos J.ARRD.1989 Puente-Maestu L.ARRD.1994 Bolliger.CT.Chest.1995

Scanner Poumon emphysémateux: < -910 UH Poumon non fonctionnel par atélectasie, fibrose, tumeur: > -510 UH Parenchyme fonctionnel : -510 < - 910 VEMS post-op prédit= VEMS pré-op x (1 volume régional fonctionnel enlevé / volume fonctionnel total) Bonne corrélation entre VEMS post-op prédit, CVF post-op prédit et VEMS et CVF post-op mesurée à 3 mois. (légère sous-estimation) Comparaison TDM/Scinti Scintigraphie toujours > TDM La différence disparaît en cas de lobectomie (ns) Bolliger.Respiration 2002 Wu MT.Radiology. 1994 Wu MT.AJR.2002

Corrélations TDM/ scintigraphie Bolliger.Respiration 2002

Il est recommandé d utiliser le TDM pour prédire la fonction respiratoire post-op en cas de lobectomie VEMS post-op prédit= VEMS pré-op x (1 volume régional fonctionnel enlevé / volume fonctionnel total) Il est recommandé d utiliser la scintigraphie pour prédire la fonction respiratoire post-op en cas de pneumonectomie VEMS post-op prédit= VEMS pré-op x (1 contribution fonctionnelle du parenchyme réséqué) Les 2 techniques sous-estiment le VEMS post-opératoire ACCP Guidelines. Chest 2007

ACCP Guidelines. Chest 2007 VEMS TLCO VEMS < 80 % ou TLCO < 80 % VEMS > 80 % et TLCO > 80 % EFX (VO2 max) < 40 % th ou < 10 ml/kg/min 40 75 % th et 10-20 ml/kg/min > 75 % th ou > 20 ml/kg/min Evaluation VEMS p-op TLCO p-op VEMS p-op 40 % th et TLCO p-op 40 % VEMS p-op 40 % th ou TLCO p-op 40 % Evaluation VO2 max p-op VO2 p-op < 35 % th ou < 10 ml/kg/min VO2 p-op 35 % th et 10 ml/kg/min INOPERABLE CHIRURGIE A RISQUE PNEUMONECTOMIE

Brunelli. ERS/ATS Guidelines ERJ in press

Réduction de volume et chirurgie de cancer combinées Plusieurs études. Nbr patients> 100 VEMS post-op prédit < 40 % Emphysème des sommets Lobectomie supérieure Complications non différentes / patients avec VEMS post-opp > 40 % /patients opérés de LVRS Survie < aux autres patients 35 % vs 65 % à 5 ans (lobectomies) Médiane 53 mois vs 88 mois (LVRS) Stabilité ou amélioration du VEMS après chir Vaughan P.EJTS.2007 Edwards JG.Thorax.2001 Martin-ucar AE.Thorax.2007

Risque cardio-vasculaire Evaluation du risque cardiaque pour la chirurgie non cardiaque : Décès d origine cardiaque et infarctus du myocarde Haut risque (Risque d événement cardiaque > 5 %) Risque intermédiaire (Risque d événement cardiaque < 5 %) Faible risque (Risque d événement cardiaque < 1 %) Opérations majeures chez les sujets agés Chirurgie aortique Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie prolongée avec perte de sang importante Endartériectomie carotidienne Chirurgie tête et cou Chirurgie intra péritonéale Chirurgie thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie de prostate Procédures endoscopiques Procédures superficielles Chirurgie de cataracte Chirurgie mammaire ACC/AHA guidelines for non cardiac surgery. Circulation 2002

Risque très élevé de mortalité par cause cardiovasculaires après chirurgie thoracique Motif d annulation de la chirurgie A réévaluer après bilan cardio complet Sd coronarien instable: Angor instable, IdM récent (7j-1 mois) Insuf.cardiaque non controlée TdR: BAV de haut grade, TdR ventriculaires symptomatiques, AC/FA rapise (>100 /min), Bradycardie symptomatique Valvulopathie sévère:» RAC serré : gradient > 40 mmhg, Surface < 1 cm2, symptomatique» RM: syncopes, dyspnée d aggravation progressive, I.cardiaque ACC/AHA guidelines. Eagle, K. A. et al. Circulation 2002;105:1257-1267

Facteur de risque de complications cardiovasculaires après chirurgie thoracique Augmentation du risque de complications post-op Risque intermédiaire ATCD de cardiopathie ischémique I.cardiaque stable Diabète I.rénale ATCD d AVC Ne sont pas des facteurs de risques d incident cardio-vasculaires indépendant Risque faible Age Anomalies ECG type HVG AC/FA lente HTA ACC/AHA guidelines. Eagle, K. A. et al. Circulation 2002;105:1257-1267

Recommandations pour la réalisation d examens fonctionnels cardiaques avant chirurgie thoracique ECG: chez tous les pts avant chirurgie thoracique Evaluation non invasive de la fonction VG (echo cœur ou FEVG isotopique) non systématique en l absence de FdR ou si risque faible à faire si plus >2 FdR intermédiaires ou: dyspnée (IIa) patient porteur d une cardiopathie stable non évaluée depuis > 1 an.(iib) Epreuve de stress: mêmes indications et nonindications

Recommandations pour la réalisation d une coronarographie pré-opératoire Il n est pas clairement établi qu il faille revasculariser avant chirurgie thoracique: Patients à haut risque : anomalies sur 5 segments à l écho dobu Patients à faible risque: 1-4 segments à l écho dobu Il faut revasculariser avant chirurgie thoracique les patients présentant: Angor stable avec une lésion du tronc commun Angor stable avec lésions tri-tronculaires (survie meilleure si FEVG< 50%) Angor stable avec lésions bitronculaires dont l IVA et FEVG<50 % ou ischémie lors des épreuves de stress IdM ou angor instable ACC/AHA guidelines. Eagle, K. A. et al. Circulation 2002;105:1257-1267

Recommandations pour la revascularisation coronarienne pré-opératoire La dilatation et/ou stent ne préviennent pas des événements cardiaques avant chirurgie thoracique (sauf SCA) Il n est pas recommandé de pratiquer une chirurgie thoracique avant 4 semaines après une angioplastie 4-6 semaines après la mise en place d un stent nu 1 an après la mise en place d un stent actif (sauf sous traitement médical; bithérapie)

La place des bêta-bloquants et statines avant chirurgie thoracique Les ß-bloquants doivent être continués chez les patients traités pour un angor, un TdRythme symptomatique et HTA (I) doivent être instaurés chez les patients ayant un diagnostic pré-op de coronaropathie ou ayant >1 FdR (IIa) ne doivent pas être instaurés chez les patients n ayant qu un facteur de risque (IIb) Les statines doivent être continuées en péri-opératoire chez les patients traités par statines doivent être instaurés chez les patients ayant >1 FdR vasculaire HTA stade 3 (TAS>18 TAD>11): Arrêt des IEC et ARA2 le jour de l intervention. Reprise? Les ß-bloquants (et les IC bradycardisants) diminuent le risque d AC/FA post-op. (19 % sans traitement))

ECG Echo cœur Epreuve de stress Oui Si 2 FdR Cardiopathie ischémique I.Cardiaque Diabète (DID) ATCD d AVC Créatinine 2mg/dl ou Dyspnée récente<2 étages Non Traitement endovasculaire Statines ß- Antiagrégants Chirurgie différée 4 semaines: ATL 6semaines: Stent nu Evaluation fonctionnelle respiratoire

Âge L age seul n est pas un contre-indication à une chirurgie thoracique. 40 % des patients porteurs d un cancer du poumon > 75 ans Mortalité > chez les patients de + de 70 ans Age > 70 ans Age < 70 ans Lobectomie 4-7 % 1-4 % Pneumonectomie 14 % 5-9 % Mortalité chez les patients de + de 80 ans (68pts) : 8.8 % à 30 jours ACCP.Chest.2007 Brock.Ann Thoracic Surgery 2005

Obésité BMI > 30 kg/m2 Avant 1990-1995 : FdR de mortalité en chirurgie thoracique. Après 1995 : Pas d augmentation d incidence de complications 499 patients. 127 avec BMI>30. 372 avec BMI :18-30. Complications 33 % obèses 31 % non obèses. Mortalité identique. Plus d I.rénale chez l obèse. 1692 pts cas et contrôle (BMI>30- BMI:20-25) Toute chirurgie confondue. Mortalité Morbidité idem. 54 pts. Complications respiratoires > pour BMI > 30. Pas de différence sur la mortalité Smith PW.Ann Thorac.Surgery 2007 Klasen. Obes Surg.2004 Pierce RJ. AJRCCM.1994

Préparation du patient à la chirurgie de résection pulmonaire H Mal

La chirurgie de résection s adresse souvent à des patients dont la fonction est déjà compromise Optimisation de la condition respiratoire TT bronchodilatateur maximal Arrêt du tabagisme Réhabilitation préopératoire Les pts étant opérés le plus souvent pour cancer, la fenêtre d optimisation est assez limitée : max 6-8 semaines

Tabagisme Considéré comme un facteur de risque indépendant de complications postop Le sevrage tabagique préop apparaît logique Bénéfice théorique de l arrêt sur la production de mucus, la fonction mucociliaire (latence attendue) Le bénéfice du sevrage n est pas clairement prouvé Un effet paradoxal délétère pdt les premières semaines du sevrage a été même décrit

Tabac 300 patients. 4 groupes: Non fumeur Ex-fumeurs > 2 mois Ex-fumeurs 1 sem 2 mois Fumeurs actifs ou < 1 semaine Différence significative en terme de complications entre les non fumeurs et fumeurs Pas de différence entre les exfumeurs et fumeurs actifs 288 patients. 4 groupes Non fumeurs Ex-fumeurs > 4 semaines Ex-fumeurs récents 2-4 semaines Fumeurs actifs ou < 2 semaines Incidence supérieure de complications chez les ex-fumeurs récents ou actifs que chez les non fumeurs Pas de différence significative entre les ex-fumeurs > 4semaines et les non fumeurs Si arrêt du tabac > 10semaines, risque similaire au non fumeur Barrera R.Chest.2005 Nakagawa M.Chest.2001

Sevrage tabagique Recommandations ACCP Chest 2007 Faire des études contrôlées prospectives Sevrage tabagique recommandé Recommandations ERS/ESTS ERJ2009 (sous presse) Sevrage recommandé pdt au moins 2-4 sem (grade B)

Réhabilitation Logique car améliore la VO2 max: baisse espérée des complications postop Amélioration de la dyspnée, qualité de vie et capacité à l exercice chez les patients BPCO avant chirurgie de RdV Amélioration de la capacité d exercice chez les patients BPCO, DDB, avant et après transplantation pulmonaire Peu de données chez les patients avant chirurgie de cancer 12 patients (lobectomies) avec VO2 pré-op < 15ml/kg/min. Réhab 4 sem. Amélioration de 2.8 ml/kg/min. Mortalité=0. Complications pulmonaires = 8 22 pts, rehab 2 sem. Comparés à un groupe historique de 60 pts Séjour hospitalier plus court dans le groupe rehab Bobbio A. EJCT Surgery.2008

Réhabilitation preop Recommandations ACCP Chest 2007 Pas d études robustes pour recommander la réhabilitation Argument en faveur: RDV, TP ERJ2009 (sous presse) Recommandation malgré le peu de données Besoin aigu d études bien faites Candidats Modalités de la réhabilitation Durée