Anatomie Physiologie ECG D.SCARLATTI Chef de clinique Cardiologie I4C scarlatti.d@chu-nice.fr Anatomie Physiologie
Les relais mettent un petit peu de temps à se mettre en place POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES Je suis le NAV je suis en panne! Je suis le ventricule Je ne peux pas prendre le relais tout de suite, je suis occupée! Il y aura une coupure d électricité
La régulation de la fréquence cardiaque fait intervenir le système nerveux. Celle de la pression artérielle est plus complexe. Nerveuse : système sympathique et parasympathique Humorale différée La régulation «nerveuse» peut être mise en jeu par action directe sur les centres, par voie réflexe, par des facteurs physiques (PA, volémie) ou humoraux (catécholamines endogènes, po2, H+ ). Ces systèmes de régulation peuvent être altérés par certains traitements (voir diapo suivante) Réponse à une hypotension Cellule musculaire lisse VASOCONSTRICTION SNA Sympathique BÉTABLOQUANTS Vasopressine SRA Rénine/angiotensine IEC/ARA2
ECG Description
I Description ECG Valve Sigmoïde Pulmonaire Oreillette Droite Valve Tricuspide Auricule D et G Valve Sigmoïde Aortique Oreillette Gauche Valve Mitrale Ventricule Droit Ventricule Gauche Septum La conduction électrique cardiaque Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His Réseau de Purkinje Branche gauche du faisceau de His Branche droite du faisceau de His
L'électrocardiogramme Complexe QRS Noeud sinusal Onde P Onde T Noeud AV Faisceau de His Propriétés électriques L excitabilité cardiaque a sa source 1- le pacemaker physiologique = NS Noeud sinusal: A Noeud AV Faisceau de His H Ventricules : V 2- si panne du NS = relais ou échappement - oreillette + Echappement est bas + lent et instable - NAV = jonction - Ventricules
TB conductif sus ou sous hisien Noeud sinusal: A Noeud AV Faisceau de His H Ventricules : V Si blocage sus hisien : Relais JONCTIONNEL Rapide stable Pas d ACR Si blocage sous hisien : Relais VENTRICULAIRE Lent instable Risque d ACR Les relais mettent un petit peu de temps à se mettre en place POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES Je suis le NAV je suis en panne! Je suis le ventricule Je ne peux pas prendre le relais tout de suite, je suis occupée! Il y aura une coupure d électricité
V1 = 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum V2 = 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum V3 = entre V2 et V4 V4 = 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire gauche. V5 = sur la ligne axillaire antérieure à la même hauteur que V4 V6 = sur la ligne axillaire moyenne à la même hauteur que V4
Fréquence 1/ METHODE «mémo» - Si le rythme est régulier «300 150 100 75 60 50» 2/ METHODE «mathématique» - Compter le nombre de carreaux entre 2 complexes QRS FC = 300/N 3/ METHODE «6 secondes» - Prendre 30 grands carreaux et compter le nombre de QRS durant cet intervalle FC = 10 x N (1 minute)
Fréquence 4/ METHODE de la règle à ECG Rythme 1/ Rythme régulier? Irrégulier - Non sinusal - Extrasystoles 2/ Rythme sinusal? Une onde P normale devant chaque QRS RYTHME DE RELAIS??? Rythme jonctionnel? Absence d ondes P QRS fins 40 60/mn Rythme ventriculaire? Absence d ondes P QRS fins 40 60/mn Rythme électroentrainé?
Conduction Espace PR - Complexe QRS dont le vecteur somme est proche de 0 PR 120-200 ms Sinon BAV I (PR>200) ou WPW (PR<120) Sous décalage du PQ Péricardite BBD QRS -Transition en V3-V4 Largeur < 80 ms Sinon bloc de branche (incomplet <120ms) ou rythme ventriculaire Absence d ondes Q pathologiques, larges > 40ms, profondes > 4mm dans 2 derivations ondes Q pathologiques : de V1 à V4 Amplitude normale QRS < 5 mm = microvoltage Hypertrophie ventriculaire (cf QS) BBG
Espace QT 2 METHODES : Régle à ECG : Mesure du QTthéorique et QTmesuré le QTmesuré doit être +/- 10% dans l intervalle du QTthéorique Calcul du QTcorrigé qui est la référence QT court si QTc< 320 ms et long si QTc> 460ms Ischémie SCA ST- Négativation des ondes T sous décalage du segment ST SCA ST+ Ondes T amples pointues positives sus décalage du segment ST ondes Q pathologiques
Interprétation L ECG est-il interprétable? 1/ POSITION DES ELECTRODES - Si onde P négative en D1 et positive en avr Inversion des électrodes sauf situs inversus - Progression aberrante de la polarité Malposition des électrodes précordiales 2/ REGLAGES DE L APPAREIL A ECG - Vitesse de déroulement 25mm/s - Amplitude de l enregistrement 10mm/mV
II Interprétation ECG A les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Atriales, jonctionnelles et ventriculaires B - les troubles du rythme de l oreillette Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA) C les troubles du rythme jonctionnels (TJ) Tachycardie jonctionnelle D les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV) Tachycardie et fibrillation ventriculaire A les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Définition : un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal et naissant d un foyer ectopique 1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 2 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3.. Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve
ESA ESV ESV Repos post ES Slave Ventriculaire
TEST À LA STRIADYNE ½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml) (bolus + flush de la perfusion+++) Avec ECG CI Asthme Si pause = coup de poing sternal / Atropine Si ralentissement QRS transitoire => T. supraventriculaire Si réduction = T. jonctionnelle Si rien => T. ventriculaire B les TDR de l oreillette 1 Fibrillation atriale (FA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation (trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale 2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l âge, une fa à 600/mn donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex: 200-250/mn ou 100/mn
Foyers d hyperexcitabilité Fibrillation auriculaire (FA) : tachycardie atriale anarchique 350-600 /mn Fibrillation auriculaire (FA) - CARDIOVERSION (Amiodarone ou Flecaïne) sinon CHOC électrique (si mal tolérée) - Traitement ANTITHROMBOTIQUE - Eviter les récidives par TRT ANTIARYTHMIQUE (AA) Si récidive sous traitement AA Ablation par RF en 2ème intention Si échec de cardioversion Ralentir la FC Si échec de contrôle de fréquence ARF du NAV + PM
B les TDR de l oreillette 2 le Flutter Atrial Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne de base en dent de scie à 250-350/mn (circuit dans l oreillette Dte) sans retour à la ligne isoélectrique en D2D3VF Court-circuit dans l OD Flutter auriculaire : tachycardie atriale 300 min -1 Conduction dans le NAV 4/1
B les TDR de l oreillette 3 La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P rapides (100-250/mn) de morphologie variable selon l origine du foyer. Retour à la ligne isoélectrique. C les TDR jonctionnels Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn avec QRS fins Mécanisme : court-circuit dans le NAV ou par un faisceau supplémentaire (kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White) Circuit dans le NAV Circuit par Kent
TJ Court-circuit dans l OD Tachycardie jonctionnelle - Réduire (manœuvres vagales, striadyne) puis traitement par AA en 1ère intention - ARF en 2nde intention (sauf WPW)
D les TDR ventriculaires 1- Tachycardie ventriculaire (TV) Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers (>100/mn => 300/mn) Foyer d hyperexcitabilité TV
Tachycardie ventriculaire - CARDIOVERSION (Amiodarone) sinon CHOC électrique (si mal tolérée) - Eviter les récidives par TRT ANTIARYTHMIQUE (AA) Si récidive sous traitement AA Ablation par RF en 2ème intention - Traiter la cause - Défibrillateur pour traiter les récidives si pas de cause curable. D les TDR ventriculaires 2- Fibrillation ventriculaire (FV) Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des complexes larges très désorganisés Ce trouble du rythme est si rapide qu aucune systole ne peut s effectuer = arrêt cardiaque Foyer d anarchie électrique
D les TDR ventriculaires 2- Fibrillation ventriculaire (FV) Difficulté de diagnostic des tachycardies QRS REGULIERS? NON Fibrillation auriculaire OUI QRS FINS? OUI = T. SUPRAVENTRICULAIRE (TSV) - T sinusale - T atriale (flutter, TA, TSA) - T jonctionnelle NON - T ventriculaire - TSV + BB
EN PRATIQUE : «Tachycardie en salle» PAS DE CARDIOMYOPATHIE : Certains médicaments ou circonstances (hypovolémie, $ vagal) peuvent entraîner TACHYCARDIE SINUSALE TACHYCARDIE ATRIALE TACHYCARDIE JONCTIONNELLE BONNE TOLERANCE HEMODYNAMIQUE Sauf cardiopathie sous jacente CARDIOPATHE (Antécédent d infarctus ) POSSIBLE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE MAUVAISE TOLERANCE HEMODYNAMIQUE E Les troubles conductifs A - Dysfonction sinusale B - Bloc auriculo-ventriculaire 1- BAV 1 2- BAV 2 3 - BAV 3
A - Dysfonctions sinusales Définition : absence d onde P ou ralentissement de P Localisation toujours sus hisienne! PM si syncope Pause sinusale Bradycardie sinusale < 50/mn Dysfonction sinusale (paralysie sinusale) B - Blocs Auriculo-Ventriculaires Ils peuvent être d origine sus hisienne ou sous hisienne BAV 1 : bloc du 1 er degré allongement de l'intervalle PR > 0.2 secondes Toujours SUS hisien donc bénin
BAV 2 : bloc du 2nd degré TYPE 1 OU WENCKEBACH : allongement progressif du PR jusqu'au blocage d'une onde P Presque toujours sus hisien EEP car 10% sous hisiens PM PM si syncope (sous hisien) P non conduite aux ventricules BAV 2 : Bloc du 2nd degré type 2 : une onde P bloquée sans allongement préalable de l'intervalle Prêt BAV avec P/R 3/2 Souvent sous hisien PM si syncope (ou asymptomatique) - Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1 ). 2 P non conduites aux ventricules
BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc complet aucune onde P n'est conduite aux ventricules (blocage de toutes les ondes P) Dissociation totale entre oreillettes et ventricules => échappement ventriculaire PM si syncope (ou asymptomatique) Pace maker Traitement des troubles conductifs irréversibles
Difficulté de diagnostic des bradycardies ONDES P? NON = FA LENTE ou DYSFONCTION SINUSALE OUI P = R? P > QRS = PATHOLOGIE DU NAV - BAV II - BAV III P < QRS = PATHOLOGIE DU Nœud S - Pauses sinusales Les relais mettent un petit peu de temps à se mettre en place POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES Je suis le NAV je suis en panne! Je suis le ventricule Je ne peux pas prendre le relais tout de suite, je suis occupée! Il y aura une coupure d électricité
EN PRATIQUE : «Bradycardie paroxystique» ECG DE BASE NORMAL : Certains médicaments ou circonstances ($ vagal ) peuvent entraîner DYSFONCTION SINUSALE BAV SUS HISIEN (bénin) Echappement «haut» : rapide Pas d ACR ECG DE BASE PATHOLOGIQUE (Bloc de branche) POSSIBLE TB CONDUCTIF SOUS HISIEN (grave) Echappement «bas» : lent ou «inexistant» Risque d ACR Effets des médicaments TOUS LES AA!!! AAIc (Flécaïne) Bétabloquants AA III Cordarone AA IV (Tildiem) - MORPHINO MIMETIQUES - AAIc (Flécaïne) -
Effets des médicaments ATROPINE ++ ISUPREL + EPHEDRINE + ATROPINE + ISUPREL ++ + SEEC (PM transitoire) PM + A vous de travailler Bradycardie avec nausées post op ECG préop ECG postop
A vous de travailler HTA per op puis hypotension A vous de travailler ECG préop en consultation Sous Cordarone + Flécaïne
A vous de travailler En per op Bradycardie avec nausées vomissements A vous de travailler Tachycardie bien tolérée Quel traitement a peu être si efficace? Quel est le diagnostic?
A vous de travailler Chirurgie programmée (PTG) Sous Aténolol + Digoxine ECG préop ECG perop