CLINIQUE SAINT- GATIEN TOURS HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU PARIS

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Défini&on angor stable Douleur angineuse de brève durée, déclenchée par l effort ou ses équivalents, calmée par l arrêt de l effort ou la trinitrine et sans aggrava<on dans le mode de déclenchement ou de soulagement

Importance du problème Source Fédéra<on de Cardiologie

Évolu&on spontanée Mortalité annuelle 0.9% à 1.4% (à par&r des essais thérapeu&ques cohortes médicales) Juul- Moller S, Lancet 1992;340: 1421 1425. Dargie HJ, Eur Heart J 1996;17:104 112. Rehnqvist N, Eur Heart J 1996;17:76 81. Pepine CJ, JAMA 2003;290:2805 2816. Henderson RA, J Am Coll Cardiol 2003;42:1161 1170. Mortalité REACH (CAD) 2,4% 1,6% RITA- 2 groupe médical All Cause CV death # 50% Décès non cardio- vasculaires Steg JAMA. 2007;297:1197-1206

Évolu&on spontanée Risque de survenue d un IDM (spontané) non fatal REACH 2% 2% 1% 1% 0% 1,4% 1,7% 1,5% 1,8% COURAGE : # 2% par an Steg JAMA. 2007;297:1197-1206 Boden, N Engl J Med 2007;356:1503-16.

CHERCHER LES PATIENTS À RISQUE!

Pre- test Evalua&on 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30-39 40-49 50-59 60-69 M Atypical M Typical F Atypical F Typical

Stra&fica&on non invasive du risque (mortalité annuelle) Bas (<1%) EE bas risque Défaut perfusion absent ou minime Stress écho # normal Intermédiaire(1-3%) LVEF 35%- 49% EE à risque Défaut perfusion modéré Stress écho + à haute doses Haut risque (>3%) LVEF <35% EE haut risque Dysfonc&on VG effort Nx Territoires ischémiques ou nécrosés Stress écho + à basse doses

Évalua&on ini&ale

Angor stable Stra&fica&on du risque données complémentaires Risk Factors Diabetes, hypertension, the metabolic syndrome, current smoking, elevated total cholesterol (untreated or elevated despite treatment) Increasing age 1 year mortality in REACH registry according to the extension of atherosclerosis 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1,6% 2,4% 3,2% 4,0% Steg JAMA. 2007;297:1197-1206

BUT DE LA CORONAROGRAPHIE CONDUIRE À UNE REVASCULARISATION SI NÉCESSAIRE, CHEZ LES PATIENTS SYMPTOMATIQUES

Stra&fica&on du risque en fonc&on de la coronarographie 12 years Survival in medically treated pa&ents in CASS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88% 74% 59% 40% 0 1 2 3 CASS Circula&on. 1994 Dec;90(6):2645-57

Stra&fica&on du risque en fonc&on de la coronarographie 100% 90% 80% 70% 60% 93% 91% 83% 88% 86% 79% Pronos&c à 5 ans angor stable sous traitement médical 79% 73% 59% Global 1 > 95% IVA 50% 40% Mono Tronc Bi Tronc Tri Tronc JACC 1996;27:964-1047

Indica&ons appropriées de la coronarographie Suspected CAD: No Prior Noninvasive Stress Imaging High Pretest probability Symptoma&c 7 ECG Stress Tes<ng Suspected CAD: Prior Noninvasive Tes&ng High- risk findings Symptoma&c 8-9 Stress Test With Imaging Intermediate- risk findings (e.g., 5% to 10% ischemic myocardium on stress High- risk findings (e.g., 10% ischemic myocardium on stress Symptoma&c Symptoma&c 7 9 Journal of the American College of Cardiology Vol. 59, No. 22, 2012

Indica&ons appropriées de la coronarographie Suspected CAD: Prior Noninvasive Tes&ng Echography Wall mo&on abnormality Symptoma&c 7-8 Ischemic complica&on Symptoma&c 9 CTA Lesion >= 50% non- les main Symptoma&c 7 Lesion >= 50% les main Symptoma&c 8 Unclear Symptoma&c 7-8 Journal of the American College of Cardiology Vol. 59, No. 22, 2012

Indica&ons non appropriées de la coronarographie Suspected CAD: No Prior Noninvasive Stress Imaging Low pretest probability Symptoma&c 3 ECG Stress Tes<ng Suspected CAD: Prior Noninvasive Tes&ng Low- risk findings Asymptoma&c 1 Stress Test With Imaging Low- risk findings (e.g., 5% ischemic myocardium on stress Asymptoma&c 2 Journal of the American College of Cardiology Vol. 59, No. 22, 2012

Après la coronarographie

Après la coronarographie

«Appropriateness of Coronary Revasculariza&on» A popula&on- based cohort of stable pa&ents undergoing cardiac catheteriza&on Appropriateness of revasculariza&on according to recommenda&ons 7% 8% 85% 18% 23% 60% Inappropriate Uncertain Appropriate CABG PCI Dennis T. Ko, J Am Coll Cardiol 2012;60:1876 84

«Appropriateness of Coronary Revasculariza&on» Death or recurrent acute coronary syndrome at 3 years (for CABG and PCI) p= 0.0087 (adjusted) 16,1% 11,8% 14,2% 9,4% No Revasc Revasc Appropriate Inappropriate Dennis T. Ko, J Am Coll Cardiol 2012;60:1876 84

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Registre ONACI Indica&ons coronarographies (206.000 coronarographies analysées) 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 12,6% 11,4% 22,2% 21,9% 13,6% 18,4% 5,00% 0,00%

Caractéris&ques Coronarographies angor stable Age 67+- 11 ans Homme 74% Facteurs de risque Diabète 24% Dyslipidémie 61% Tabac 37% Hérédité 23% HTA 58% ATCD IDM 15% Dilat 28% Pontage 9% Vasculaire 10% Ins Rénale 4%

Preuve ischémie Preuve Ischémie 66% 27% 7% Non réalisée Néga&ve Posi&ve

Résultats de la coronarographie 80% 85% 11% 9% 9% 6% 67% 17% 17% Lésions Non Sign Normale Tous Hommes Femmes

Lésions retrouvées Coronarographie (si lésions significa&ves) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 37,0% 34,1% 28,0% 6,6% Mono Bi Tri TC

Choix thérapeu&que (si lésions coronaires) 77% revascularisés 13% 64% 23% chirurgie médical Angioplas&e

Décision thérapeu&que en fonc&on de l ayeinte 66% 69% 53% 49% 28% 6% 33% 24% 20% 20% 18% 11% med dilat chir mono bi tri TC

Taux de revascularisa&on angor stable (EHS) 70% 60% 50% 43% 50% 61% 52% 40% 30% 20% 10% 0% 1- VD 2- VD 3- VD All EuroHeart Survey 2005

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Registre ONACI Indica&ons angioplas&es (104.000 angioplas&es analysées) 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 4,2% 10,8% 25,6% 30,1% 23,0% 6,3%

Caractéris&ques Angioplas&es angor stable Age 67+- 11 ans Homme 78% Facteurs de risque Diabète 25% Dyslipidémie 63% Tabac 38% Hérédité 22% HTA 58% ATCD IDM 17% Dilat 34% Pontage 11% Vasculaire 10% Ins Rénale 5%

Lésions retrouvées avant Angioplas&e 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40,3% 34,1% 25,6% 4,3% Mono Bi Tri TC

Nbre Lésions traitées Angioplas&e 70% 60% 62,2% 50% 40% 30% 26,7% 20% 10% 0% 11,1% 1 2 >=3

Artères traitées Angioplas&e 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 46,2% 36,0% 31,7% 3,1% 2,2% IVA CD CX TC Pontage

Conclusion Angor stable Mortalité faible ( # 1% par an) Chercher les pa&ents à risque Tri- tronculaires, IVA, etc Importance des tests d ischémie ++++ Faire le bon choix de revascularisa&on Diminuer les risques inhérents à la thérapeu&que agressive

Conclusions L angor stable représente en ac&vité 22% des coronarographies 26% des angioplas&es 20% de coronarographies normales ou sub- normales 1/3 de monotronculaires

Conclusions 64% des angor stables coronarographiés seront dilatés 62% sur 1 seul site Majoritairement sur l IVA

Conclusions 33% des angors stables n auront pas de tests d ischémie préalable! Place de techniques subs&tu&ves au cours du geste diagnos&que invasif?

Journal of the American College of Cardiology Vol. 59, No. 22, 2012

Stra&fica&on du risque Probabilité de retrouver à la coronarographie des lésions tritronculaires ou du tronc commun basé sur un score simple (1 point par item) Sexe masculin Angor typique ATCD IDM Diabète Insuline Hubbard BL et coll Arch Intern Med. 1992 Feb;152(2):309-12.

Indica&on coronarographie angor stable Classe III 1. Classe I- II améliorés par traitement médical sans preuve d ischémie 2. Pa&ents ne désirant pas de revascularisa&on JACC Vol. 33, No. 7, 1999 ACC/AHA Chronic Stable Angina Guidelines June 1999:2092 197

Résultats de la coronarographie si test ischémie posi&f 82% 86% 68% Lésions Normale/NS 18% 14% 32% Tous Hommes Femmes

Résultats de la coronarographie 80% 85% 67% Lésions Normale/NS 20% 15% 34% Tous Hommes Femmes