La revascularisation myocardique est assurée depuis

Sténose tritronculaire et plus : faut-il opérer? Multi-coronary vessels disease: should we operate? P. Leprince*, S. Aubert*, A. Pavie*, I. Gandjbakhch* POINTS FORTS MAIN POINTS Chez les patients comparables et hors urgences, la morbi-mortalité hospitalière est identique, que la revascularisation soit réalisée par voie percutanée ou chirurgicale. Après revascularisation percutanée, le taux indubitablement plus élevé de récidives angineuses est lié au phénomène de resténose mais surtout au caractère le plus souvent incomplet de la revascularisation. Les grandes études de registre publiées récemment montrent que, chez les patients multitronculaires, la chirurgie apporte un bénéfice en termes de survie à 3 ans. Après ajustement des variables, ce bénéfice est retrouvé dès le dix-huitième mois en comparaison des patients traités par des stents actifs. Chez les patients bi- ou tritronculaires présentant une lésion proximale de l IVA ou une sténose du tronc commun, de nombreux arguments plaident en faveur d une revascularisation chirurgicale. Mots-clés : Maladie coronaire Pontages coronaires Stents traités Angioplastie percutanée. La revascularisation myocardique est assurée depuis plus de 30 ans par la chirurgie et depuis plus de 20 ans par l angioplastie percutanée (APC). Dans les années 1980 et 1990, plusieurs études randomisées et méta-analyses ont montré que, par rapport au traitement médical, la chirurgie de revascularisation coronaire apportait un bénéfice en termes de survie chez les patients bi- ou tritronculaires, que la fonction ventriculaire gauche soit altérée ou non (1). Le traitement chirurgical est alors devenu le traitement de référence auquel les résultats des techniques successives d APC ont été systématiquement comparés alors que le traitement médical a lui-même évolué (2). En outre, les critères de sélection des patients inclus dans les études randomisées creusent un gouffre entre ces études et la vraie vie, et leurs résultats sont pourtant rapidement extrapolés. * Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris In similar non urgent patients, procedure associated morbimortality is comparable in PTCA patients and surgical patients. After percutaneous revascularization, the patients require recurrent procedures not only because of restenosis but also because of incomplete revascularization. The recently published registries trial report a better survival rate at 3 years after surgery in multivessel diseased patients in comparison to percutaneous procedures. After variables adjustment, survival rate after 18 months is significantly better in surgical patient in comparison to patients who received drug eluted stents. In patients with single or double vessel disease with a stenosis of the left main or the proximal LAD, surgery is most often the best option. Keywords: Coronary artery disease - Coronary artery bypass surgery - Drug eluting stent - PTCA. Chez les patients tritronculaires, comment définir ceux qui bénéficieront au mieux de l une ou de l autre technique? Cette question est d autant plus d actualité que les deux techniques ont connu, au cours de la dernière décennie, des progrès importants : utilisation préférentielle de la voie radiale et développement de nouveaux guides et stents pour l APC, techniques de revascularisation tout artériel et amélioration des techniques d anesthésie (extubation précoce sur table, gestion optimale de la glycémie [3], etc.) pour la chirurgie. Six critères entrent en jeu : la faisabilité technique ; les complications aiguës inhérentes à la technique ; la morbi-mortalité ; le risque d infarctus post-revascularisation ; le taux de récidives angineuses ; la survie à long terme. LA FAISABILITÉ TECHNIQUE Les contre-indications techniques à la réalisation de pontages sont exceptionnelles ; elles sont représentées par la destruction totale du lit d aval. En ce qui concerne l APC, même 26

Figure 1. Lésion serrée de l IVA immédiatement au niveau de la naissance d une branche diagonale importante. A B si de nombreux progrès ont été réalisés, certaines lésions restent difficilement accessibles. Il s agit notamment de certaines lésions de bifurcation des gros troncs (figure 1), de la majeure partie des lésions du tronc commun, des artères massivement calcifiées, des artères de petit calibre, des sténoses longues (figure 2) et des occlusions chroniques (figure 3). De telles lésions sont notamment trouvées chez les patients diabétiques dont le réseau coronaire se détériore à bas bruit. Plutôt que prendre le risque d un résultat aléatoire ou incomplet, on privilégie actuellement pour ces patients une revascularisation chirurgicale de première intention. La chirurgie de revascularisation coronaire a en effet pour avantage de ne pas essayer de traiter la lésion mais de la contourner. L anastomose du pontage va être réalisée en dehors des zones de calcification ou de bifurcation. Cet avantage devient particulièrement évident dans les occlusions chroniques lorsque la coronarographie montre des artères fantomatiques opacifiées par les réseaux collatéraux. L expérience montre que ces artères sont dans la quasi-totalité des cas de bonne qualité et donc accessibles à un pontage durable. Figure 2. Sténose longue, irrégulière et calcifiée de la partie proximale de l IVA. LES COMPLICATIONS AIGUËS LIÉES À LA TECHNIQUE Les complications immédiates de l APC sont l impossibilité de traiter la sténose par voie endovasculaire et l occlusion, la dissection ou la perforation d une artère coronaire. Même dans les études comparant APC et chirurgie où les critères Figure 3. Occlusion de l IVA et d une diagonale reprises (flèches) à partir de l artère coronaire droite par les branches septales (A) et par le réseau gauche (B) [Ces deux artères ont pu être revascularisées à cœur battant par un pontage séquentiel avec l artère mammaire interne gauche]. d inclusion sont stricts vis-à-vis de la possibilité de réaliser les deux méthodes, le taux de complications aiguës de l APC nécessitant une conversion immédiate à la chirurgie est de l ordre de 2 à 3 % (4). Ce taux d échec peut être diminué par une sélection appropriée des patients. Ainsi, dans l étude MASS II (2), le taux d échecs de l APC nécessitant une revascularisation chirurgicale au cours de la même hospitalisation était de 1 %. En outre, chez les patients pluritronculaires nécessitant de multiples dilatations, maintenir un résultat optimal sur la totalité des territoires dilatés devient une vraie gageure, malgré l utilisation de médicaments antiagrégants efficaces. Ainsi, en étudiant le registre de la Mayo Clinic, J. L. Orford et al. (5) ont rapporté que le nombre de stents utilisés pour un même patient était le seul facteur de risque de thrombose aiguë. Même si cette complication est rare sous bithérapie antiagrégante (0,5 % à 1 mois dans cette série), elle constitue souvent un événement dramatique, avec un taux de mortalité de l ordre de 50 %. Après chirurgie, la seule complication coronaire susceptible de survenir est l occlusion du greffon ou de l artère pontée. Au début des années 1990, les études angiographiques ont montré que le traitement dès le premier jour par l acide acétylsalicylique permettait de diminuer le taux d occlusions précoces des greffons veineux de 5,6 % à 1,6 % (6). Des taux identiques ont été rapportés pour les pontages artériels avec les artères mammaires (7). Ce taux dépend en grande partie de l état du réseau coronarien natif. Dans l étude MASS II, seul un patient (0,5 %) du groupe pontage avait nécessité une procédure endovasculaire au cours de la même hospitalisation. LA MORBI-MORTALITÉ INHÉRENTE À CHACUNE DES DEUX MÉTHODES Actuellement, quelle que soit la technique, la morbi-motalité est identique ; mais elle est d expression différente. Chez les patients à faible risque, la morbi-mortalité est faible, infé- 27

rieure à 1 %. Les complications sont avant tout infectieuses, médiastinales ou pulmonaires pour la chirurgie, et vasculaires périphériques ou coronariennes pour l APC. Dans les cas plus graves, le risque, et notamment le risque cardiaque, augmente de façon proportionnelle pour les deux techniques (8). Dans l étude ARTS, les taux de complications cardiaques et neurologiques à 1 an étaient comparables dans les groupes stents et chirurgie (9). Dans cette même étude, la mortalité hospitalière était identique, que les patients soient diabétiques (3 % de décès) ou non (mortalité voisine de 1 %). Dans l étude MASS II, le taux de décès par infarctus à 1 an était similaire dans le groupe pontage (4 %) et dans le groupe APC (4,5 %), de même que les taux d AVC. Dans les études de registre (10), plus proches de la réalité, la mortalité hospitalière ajustée était similaire entre APC et pontages pour les patients bi- et tritronculaires. Ces données sont importantes car l un des arguments majeurs régulièrement avancés en faveur de l APC est le risque plus faible par rapport à la chirurgie. Les études récentes montrent que cet argument n est pas fondé. LES INFARCTUS POSTREVASCULARISATION La fréquence des infarctus périopératoires augmente elle aussi en fonction de la gravité des lésions coronaires, quelle que soit la technique utilisée. Dans les études récentes, randomisant des patients tritronculaires, le taux d infarctus avec onde Q était statistiquement comparable entre la chirurgie et les patients stentés. Toutefois, le pourcentage d infarctus était toujours plus élevé dans les groupes APC par rapport aux groupes chirurgie : 4,5 % versus 3,9 % chez les patients non diabétiques et 5,4 % versus 2,1 % chez les patients diabétiques dans l étude ARTS (11) ; 4,3 % versus 2,9 % chez les patients en angor stable et 5,3 % versus 4,9 % chez les patients en angor instable (12). Ces données sont confirmées dans les études de registre (10, 13). LE RISQUE DE RÉCIDIVE ANGINEUSE ont montré que, chez les patients tritronculaires, la chirurgie permettait d obtenir une revascularisation plus complète, limitant ainsi le risque de récidive angineuse (14). Dans l étude ARTS, une revascularisation complète était observée chez 70 % des patients du groupe APC contre 84 % dans le groupe chirurgical. En cas de revascularisation percutanée incomplète, une seconde procédure de revascularisation dans l année était nécessaire pour 20 % des patients, dont la moitié par pontages, contre seulement 3 % en cas de revascularisation chirurgicale incomplète (15). Dans l étude MAAS II (2), il était rapporté que la revascularisation était complète chez 41 % des patients du groupe APC contre 74 % des patients du groupe chirurgie. - l altération des greffons est responsable des récidives angineuses après chirurgie. Le taux de récidives suit une pente linéaire d environ 3 % par an et a été grandement amélioré par l utilisation plus large de greffons artériels (16). Dans l étude de C. Muneretto et al. (17) les taux de perméabilité à 18 mois des greffons mammaires internes gauche et droit étaient respectivement de 99,5 et 100 %, de 96,7 % pour l artère radiale et de 84 % pour les greffons veineux. Dans la série de R. Dion (16), le taux de perméabilité à 7,5 ans des artères mammaires utilisées de façon séquentielle était de 95 %. Le tableau montre le taux de procédures supplémentaires nécessaires après APC par stent actif et chirurgie dans l étude de registre publiée récemment par E. L. Hannan et al. (10). Tableau. Taux de procédures supplémentaires de revascularisation nécessaires après angioplastie avec stents actifs ou pontages (10). 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois APC 20,4 % 23,5 % 27,8 % 30,6 % dont proportion de pontages 0,6 % 1,4% 1,6 % 2,2 % Pontages 1,2 % 3,2 % 3,9 % 5,2 % dont proportion de pontages 0,1 % 0,1 % 0,1 % 0,1 % Le risque de récidive angineuse constitue la différence majeure entre les deux techniques. Il relève de quatre causes inégalement réparties entre celles-ci : - l évolution de la maladie coronaire native est une cause commune aux deux techniques et doit être prévenue par un contrôle étroit des facteurs de risque. - la resténose post-apc est responsable de récidives précoces. Ainsi, dans l étude ARTS, chez les patients diabétiques, le taux de nouvelles procédures nécessaires dans l année était de 24 % chez les patients stentés (11). Dans l étude SoS, 17 % des patients du groupe APC avaient nécessité une nouvelle procédure de revascularisation au cours de la première année, dont 9 % par chirurgie (4). - le caractère incomplet de la revascularisation est une autre caractéristique de l APC. Les grandes études randomisées SURVIE À MOYEN ET LONG TERME L étude BARI montrait une survie comparable à 5 ans chez les patients tritronculaires traités initialement par APC ou par chirurgie. Mais à 5 ans, près d un tiers des patients du groupe APC avait eu des pontages. Cette étude, comme de nombreuses autres, compare donc en grande partie les résultats de la chirurgie coronaire après APC avec ceux de la chirurgie de pontages d emblée. Dans cette même étude, chez les patients diabétiques, le taux de mortalité d origine cardiaque était significativement plus élevé 5 ans après APC (20,6 %) qu après chirurgie (5,8 %). Toutefois, il est difficile d utiliser ces études pour décider d une stratégie thérapeutique, en raison des progrès réalisés dans les deux techniques : large 28

utilisation des stents et des traitements antiplaquettaires et développement des stents actifs pour l APC, et utilisation quasi systématique de deux greffons mammaires internes, revascularisation tout artériel et chirurgie à cœur battant pour les pontages coronaires. Aucune étude comparant les résultats de ces techniques à long terme n est actuellement disponible. Toutefois, les résultats obtenus à long terme avec les greffons artériels sont connus. À 5 et 10 ans, les taux de survie sont de 89 % et 72 %, et le taux de revascularisation supplémentaire est de 0,3 %/ patients par année (16). Les taux de perméabilité des artères mammaires utilisées en greffons pédiculés sont supérieurs à 95 % à 7,5 ans. Deux études récentes montrent un avantage de la chirurgie de revascularisation chez les patients multitronculaires. Dans l étude MASS II (2), les patients étaient randomisés en trois groupes : traitement médical (n = 203), APC (n = 205) et chirurgie (n = 203). À 5 ans, la survie dans les 3 groupes était comparable (traitement médical : 87,69 % ; APC : 88,44 % ; chirurgie : 92,12 %). En revanche, le taux global d événements indésirables (mortalité, infarctus du myocarde, nouvelle procédure de revascularisation pour angor réfractaire) n était pas diminué dans le groupe APC en comparaison du groupe traitement médical (55,12 % versus 43,41 %), alors qu il était significativement plus faible dans le groupe chirurgical (14,63 %). Dans l étude de registre publiée par E.L. Hannan et al. en 2005 (13), la survie à 3 ans chez les patients tritronculaires souffrant d une sténose de l IVA proximale (sans ajustement des variables) était significativement supérieure chez les patients traités par pontages (89,2 %) en comparaison des patients traités par APC avec des stents nus (84,9 %). Après ajustement des variables selon la gravité des cas, cette différence était retrouvée chez tous les patients bi- ou tritronculaires. Plus récemment, des résultats similaires ont été rapportés par les mêmes auteurs chez les patients multitronculaires ayant reçu des stents traités et chez lesquels, après ajustement des variables, le risque de décès à 18 mois était significativement plus élevé (10). CONCLUSION En pratique courante, APC et chirurgie, loin d être antagonistes, mais plutôt complémentaires. En effet, lorsque le résultat attendu de l APC semble satisfaisant, quoi de plus logique que d utiliser cette technique moins invasive. Inversement, se contenter d une revascularisation incomplète ou prendre un risque élevé de récidive angineuse à court terme paraît peu justifié, ce d autant plus que la morbi-mortalité liée aux deux types de procédure est actuellement comparable. En outre, il est évident que des procédures percutanées itératives ne sont pas sans conséquences tant sur la qualité du réseau coronaire que sur la fonction ventriculaire et peuvent ainsi altérer les possibilités de réaliser ultérieurement une chirurgie efficace. Dans la pratique quotidienne, la répartition des patients entre les deux méthodes de revascularisation se fait naturellement, les cas les plus graves et les plus complexes étant confiés à la chirurgie (figure 4). C est d ailleurs ce que montrent bien les études de registre récemment publiées dans lesquelles les cas les plus sévères se trouvent dans le bras chirurgical. Enfin, et l étude MASS II est là pour le rappeler, un traitement médical associé à une prévention adéquate des facteurs de risque est un prérequis nécessaire et parfois suffisant. RÉFÉRENCES Figure 4. Lésions tritronculaires complexes avec sténoses proximale et moyenne de l IVA, occlusion d une branche bissectrice, lésion proximale de l artère circonflexe et occlusion de l artère coronaire droite reprise par le réseau gauche. BIBLIOGRAPHIQUES 1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344(8922):563-70. 2. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007;115(9):1082-9. 3. D Alessandro C, Leprince P, Golmard JL et al. Strict glycemic control reduces EuroSCORE expected mortality in diabetic patients undergoing myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(1):29-37. 4. SOS investigations. 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