COMMENT UNE DÉMARCHE LOGISTIQUE PERMET-ELLE D ATTEINDRE LES NOUVEAUX OBJECTIFS ÉCONOMIQUES DES CENTRES HOSPITALIERS? L exemple du projet de l Hôpital Européen Georges Pompidou. Denis Ducasse Directeur-Adjoint, Hôpital Laennec, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Animateur de l Atelier Logistique du Projet Hôpital Européen Georges Pompidou. Transversalité, qualité des processus et des prestations, recentrage des soignants sur le coeur de leur métier : le patient, tels sont les axes du projet logistique de l'hôpital Européen Georges Pompidou. Au delà de la simple maîtrise des coûts, il s'agit d'une véritable démarche managériale qui se met en place pour la - Les activités traditionnelles à l hôpital visant à la gestion ( achats, production, approvisionnement, stockage et distribution...) des flux matières nécessaires à la production des soins (médicaments, fournitures médicales et hôtelières, repas, linge et déchets...). reconception de l'organisation hospitalière. Depuis deux ans, on assiste à l éclosion d une communication professionnelle ciblée sur la logistique hospitalière d ailleurs plutôt entretenue par des partenaires - une ingéniérie en cours d émergence visant par exemple à l utilisation de techniques de modélisation des flux pour éclairer les choix organisationnels hospitaliers ou à implanter des technologies de la distribution physique (technologies de l entrepôt et de la préparation de commande) dans le contexte hospitalier. 3 de l hôpital dans le monde de l En- treprise ou du Conseil que par les hospitaliers eux-mêmes. Le terme de logistique hospitalière, assez flou, mérite d être précisé. Il recouvre me semble-t-il au moins trois acceptions: - une démarche managériale encore balbutiante visant à partir des process et des flux ( flux de patients, flux physiques, flux d informations) à reconcevoir les produits médicaux et l organisation hospitalière compte tenu des attentes de l environnement.
Le projet de l Hôpital Européen Georges Pompidou(HEGP), qui consiste à restructurer l offre hospitalière de l AP-HP dans le sud-ouest de Paris en concentrant l activité de trois sites ( Hôpitaux Laennec, Broussais et Boucicaut ) sur un hôpital neuf de 800 lits fournit une bonne illustration à chacune de ces approches : Concernant le projet architectural, des techniques de modélisation et de simulation de flux ont été utilisées pour valider la conception et le dimensionnement du batiment sur deux dossiers : - les circulations horizontales et verticales de l ensemble du batiment (simulation des flux de personnes). Le projet HEGP Regroupement de 3 hôpitaux de l Assistance Publique- Hôpitaux de Paris sur un site nouveau. Ouverture prévue en octobre 1998. Surface SHON : 118 000m 2 Capacité : 791 lits dont 104 de jour Plateau technique : 22 salles d opération, 84 lits de réanimation, 3 scanners, 2 IRM, 43 places de réveil et post réveil. Coût de l investissement : 1407 MF Gains d exploitation : Fermeture de 401 lits, 130 MF et 1000 emplois redéployés - le Service d Accueil des Urgences(simulation des flux de patients). Le projet médical, de manière implicite, est basé sur une approche de segmentation des flux et des processus : - structuration stratégique autour de quatre axes (Hôpital général, Coeurs-vaisseaux, Cancérologie, Transplantation) - structuration physique par regroupement des moyens techniques lourds sur des plateaux communs, par regroupement des disciplines médicales et chirurgicales traitant d un même organe pour l hospitalisation classique et la consultation, et enfin par autonomisation des flux de Chirurgie de jour sur un plateau dédié. Le domaine du Projet de l Hôpital Européen Georges Pompidou où l utilisation d une démarche logistique est la plus avancée est naturellement celui de la gestion des flux matières hospitaliers. Une organisation logistique innovante a été en effet perçue par le Chef de Projet de l HEGP comme un élément essentiel du projet de gestion du futur hôpital, ce qui l a amené à confier à un groupe de professionnels une mission sur ce domaine dans le cadre d un atelier de conception. 4 Sortir des dysfonctionnements habituels L objectif de départ est de sortir des dysfonctionnements habituels en partant du constat que si des progrès ont été fait depuis quelques années gràce à la rationalisation des process de production hospitaliers intermédiaires (restauration, blanchissage, traitement des déchets, stérilisation...), un grand pas reste à franchir pour optimiser le secteur de la distribution physique à l hôpital entendue comme la gestion des flux physiques jusqu au poste de travail du professionnel. 1) Le constat actuel : la performance logistique interne de nos hôpitaux est médiocre : les coûts logistiques à l hôpital sont à la fois cachés et importants Ces coûts sont mal appréhendés par la comptabilité analytique hospitalière.celleci est surtout focalisée, par le biais d une nomenclature figée des activités et d'une conception normative des organisations, sur les fonctions logistiques traditionnelles LOGISTIQUE & MANAGEMENT vol 3 n 1-1995
(restauration, blanchissage...). Elle est largement inapte à une approche transversale de la formation des coûts. Les méthodologies de mesure et les stantards d origine industrielle étant difficilement applicables faute de données pertinentes disponibles à l hôpital, on est réduit à des approches empiriques. Sur cette base et à titre d illustration, les coûts des opérations administratives et physiques sur les flux d approvisionnement ( de l entrée dans l hôpital jusqu à leur consommation finale par les professionnels soignants) sont estimés à 25% des budgets d approvisionnement de l Hôpital Laennec ( 300 lits dans une structure ancienne et pavillonaire). Les coûts de possession de stocks sont sousévalués puisque comme tous les professionnels hospitaliers le savent, il y a davantage de stocks dans les réserves et les placards des postes de soins des services cliniques et médico-techniques que dans les magasins ou à la pharmacie d usage intérieur : sur le même site de l Hôpital Laennec le niveau de stock est estimé à presque trois mois de consommation si l on tient compte de ces stocks terminaux. une qualité de service inégale Le modèle de gestion des approvisionnements reste très empirique. Les ruptures d approvisionnement sont fréquentes dans les unités, les péremptions de produits importantes sans parler des erreurs d administration de médicaments qui sont statistiquement problématiques comme le montrent de nombreuses études de Pharmacie Clinique. Le temps perdu pour pallier ces défauts est pour les professionnels un facteur majeur de mauvaises conditions de travail et de non-qualité. des cloisonnements multiples et pénalisants - cloisonnement entre les services logistiques et les services hospitaliers. Dans la majorité des cas, la distribution des consommables reste globalisée, hyper administrée ( listing ou demande d appro à date fixe) et les tâches de rangement dans les réserves et de réapprovisionnement des postes de soins sont à la charge des soignants dans des conditions d organisation souvent défectueuses. Le rôle des services logistiques s arrête le plus souvent à l entrée du service de soins. - cloisonnement entre les différents services logistiques gérés par des statuts différents (Pharmaciens et préparateurs en pharmacie, ouvriers de restauration, ouvriers blanchisseurs, ouvrier magasiniers...) entretenant un éclatement des lieux de reception et de stockage des marchandises, et pour les soignants une multiplication des circuits et des procédures avec des fréquences, des supports et des régles de gestion distinctes voire contradictoires.. - cloisonnement entre l Hôpital et ses fournisseurs. Il est frappant de constater comment, faute d ouverture, l Hôpital n a pas su tirer partie des innovations logistiques de ses fournisseurs ( juste à temps, code à barre, EDI...). Dans le programme initial de l HEGP de 1988, ces cloisonnements étaient repris et le contraste était frappant entre des choix technologiques coûteux comme les robots de transports et des solutions traditionnelles en terme de structure des magasins ( 7 lieux de livraison, de stockage et de distributions différents) et des unités de soins. 2) La piste choisie : passer d un modèle actuel de logistique fragmentée à une solution de logistique intégrée Quatre orientations ont été formulées pour le projet HEGP. rechercher l intégration verticale à partir du client en remontant jusqu au fournisseur L idée force est de fonder l organisation sur une analyse des besoins des unités de production de soins et des professionnels soignants-clients des services logistiques en recherchant l apport une valeur ajoutée facilement repérable pour ces professionnels. La première conséquence est de faire pé- 5
nétrer la logistique au coeur de l unité de soins qui n est plus simplement une boite noire au seuil de laquelle s arrète le rôle du magasinier mais un ensemble de postes de travail physiques dont il faut garantir le fonctionnement par un approvisionnement adéquat. La deuxième conséquence est de se mettre au standard des marchés fournisseurs en s intégrant dans leur chaine logistique en terme de méthode et d outils. l intégration horizontale des différents acteurs logistiques L évidence est que la performance globale passe par une mise en commun entre les différents services logistiques de principes d organisation et d outils techniques partagés pour la manutention et le sustème d information. La conséquence est de rechercher le maillage des compétences des différents intervenants de la chaine logistique hospi- talière dans des organisations baseés sur la complémentarité et la collaboration. les nouvelles technologies Cette orientation se décline pour l HEGP de la manière suivante : - intégration du système d information logistique avec les autres briques du système d information interne (production médicale, production de soins, pharmacie clinique, gestion des achats et de la comptabilité) et externe (EDI avec les fournisseurs ) - le transfert maitrisé à l hôpital des technologies de manutention et de distribution physique notamment les technologies de robotique et d identification automatique. accelérer les cycles Rechercher dans la mesure du possible et du raisonnable le juste à temps en mettant en place des organisations flexibles et réactives. Les premières traductions architecturales 6 LOGISTIQUE & MANAGEMENT vol 3 n 1-1995 Ces orientations se sont traduites par des modifications architecturales portant à la fois sur les deux bouts de la chaine logistique interne : les secteurs logistiques et les unités de soins 1) La reconfiguration des secteurs logistiques autour de trois logiques. A dire vrai, comme souvent, l origine de ces changements est autant le manque d espace entrainé par la modification du programme médical du futur hôpital lors de l A.P.D. (Avant Projet Détaillé) que l application d une solution idéale. Néanmoins, la réflexion, stimulée par cette contrainte, a conduit à revoir le zonage des secteurs logistiques (situés au rez de chaussée du batiment et desservis par une voie de circulation dédiée) en distinguant : - les flux logistiques liés à des processus de production externalisés très structurants : blanchissage du linge textile (habillement du personnel et linge hôtelier) et traitement des déchets. Ces flux qui possèdent en commun de nombreuses caractèristiques ( circuit propre, circuit sale, gros volume et grande fréquence) sont traités sur une même plate-forme d éclatement. - les flux logistiques liés à des processus de production internalisés : cuisine d assemblage, ateliers de maintenance, plateau technique de Biologie, stérilisation. Chacun de ces secteurs dispose d un magasin dédiée intégrée à leur production. - les autres flux logistiques à savoir essentiellement les consommables médicaux et hôteliers. Ces flux, d ordinaire répartis entre deux ou trois magasins, sont ici traités dans un même espace, dont le fonctionnement est tout à fait comparable à un entrepôt-répartiteur. Cette structure innovante, qui disposera d installations de manutention, de stockage et de préparation de commande performantes sera en grande partie partagée entre la Pharmacie et les Services Economiques. Elle comprendra ( cf schéma) en effet des zones communes aux différents acteurs (zone de réception et d éclatement, zone de stockage verticale, zone de dispensation globale) et des zones qui leur seront propres (zone de dispensation unitaire, laboratoire de pharmacotechnie, pilotage pharmaceutique, pilotage achat/appro).
L entrep t røpartiteur gønøral et pharmaceutique zone de røception et d Øclatement stockage vertical pilotage pharmaceutique zone de dispensation globale zone de dispensation unitaire production pharmaco -technique pilotage achat/appro 2) la reconfiguration des zones techniques de l unité de soins. Dans l approche traditionnelle de la structure de l unité de soins, on trouve une dissociation entre le poste de soins, lieu où l infirmière prépare et assemble les éléments informationnels (prescription, plan de soins) et matériels (médicaments, consommables médicaux) nécessaires aux soins à dispenser dans la chambre du patient et les lieux de stockage dispersés dans des petits locaux techniques (réserve pharmaceutique, réserves de matériel...). La reflexion a conduit à supprimer dans une grande mesure cette dissociation en transformant le poste de soins en un grand espace aménagé de manière modulaire et ergonomique associant deux zones : un poste de pilotage infirmier (assemblage des informations) et un arsenal (prélévement et assemblage des produits) où les soignants trouveront l ensemble des produits nécessaires à leur activité. Il a d ailleurs été décidé de créer un poste de soins prototype sur un des sites hospitaliers à transférer de manière à évaluer et à améliorer le concept. Conduire un projet logistique à l Hôpital. 7 Concevoir une organisation logistique performante à l échelon d un projet hospitalier comme l HEGP est un exercice éprouvant dont les enjeux et les nombreuses contraintes nécessitent non seulement un pilotage technique fort en terme de conduite d opération mais aussi la conduite d un véritable projet de changement. 1) Les contraintes de la démarche les contraintes propres au milieu hospitalier. Deux caractéristiques de l organisation hospitalière sont la multiplicité des métiers et la très grande autonomie des professionnels. Ces caractéristiques sont accentuées par la rigidité des statuts et des réglemen-
8 tations techniques sectorielles et le manque d ouverture vers l extérieur. Dans ce contexte, toute démarche transversale, en remettant en question des territoires établis, se heurte au poids des corporatismes. La référence à des modèles d origine industrielle est perçue au premier abord par les professionnels hospitaliers comme une agression au prétexte d une contradiction avec les valeurs humanistes de l hôpital. Les contraintes propres au projet de l HEGP. Elles sont d abord liées au caractère radical du projet au sens où il s agit de projeter trois hôpitaux de conception pavillonnaire ancienne et avec des identités affirmées et des cultures organisationnelles différentes sur un batiment monobloc high tech aux objectifs de fonctionnement ambitieux et innovants. Le projet logistique n est lui-même qu un segment du projet de gestion dans un dispositif de management de projet ne comptant pas moins de 80 ateliers de reflexion regroupés en 4 sous-projet (architectural, médical, social, gestion). La mise en cohérence de cet ensemble est donc très complexe. Enfin, l inertie et la durée de conception (Avant Projet Sommaire datant de 1991) et de réalisation du batiment ( 4 ans) conjugué avec l obligation d un démarrage rapide (quasiment one shot) rend tout choix très critique. Les contraintes liées à l innovation Les modes d organisation projetés ne peuvent qu être très partiellement et difficilement reproduits sur les sites existants. Ils ont un impact important sur le contenu des métiers des futurs professionnels de l HEGP. Ensuite, l offre industrielle de solutions techniques adéquates répondant à ces modes d organisation n est pas mature faute de marché. Enfin, les problèmes d intégration des technologies entre elles et avec l organisation et les hommes sont pressentis comme cruciaux. 2) quelques choix de méthode. J insisterai moins sur la dimension d intégration technologique qui nécessite des compétences spécialisées mais transférables de l extérieur que sur la conduite du changement qui est, dans ce contexte particulier un domaine vierge à l hôpital. Les éléments principaux de notre approche ont été les suivants: Assurer très en amont la cohérence de la démarche par une charte logistique Il s agit pour les porteurs de la démarche logistique d anticiper la production des autres segments du projet (notamment l organisation médicale et soignante) par la spécification d un maximun de règles chargées de préserver la cohérence de la future organisation. Les outils utilisés relèvent à ce stade plutôt d un début de démarche d assurance-qualité et consiste en l élaboration d une charte logistique fixant les objectifs généraux, les composantes de la qualité de la prestation logistique attendues et un certain nombre de principes fondateurs des futures organisations logistiques. Rendre lisible par les professionnels la nature des prestations logistiques qui leur seront proposées. L idée est de proposer notamment à partir d un travail de formalisation, un catalogue des prestations logistiques que va assurer le futur entrepôt répartiteur. Ce travail a permis d identifier quatre types de prestations différentes à finalités distinctes : - la prestation centrée sur le magasin terminal : assurer la fonction transit à destination d un magasin de proximité dédié à une activité spécialisées (biologie, atelier de maintenance). - la prestation centrée sur le poste de travail : répondre aux besoins courants et urgents des soignants par un approvisionnement en flux tendu (méthode plein/vide) des armoires de stockage des postes de soins. LOGISTIQUE & MANAGEMENT vol 3 n 1-1995
- la prestation centrée sur la tâche : assurer la livraison d un plateau prêt à l emploi pour la réalisation d un acte technique médical ou infirmier protocolisé. - la prestation centrée sur le patient : assurer en partant de la prescription médicale une dispensation nominative individuelle journalière des médicaments et du matériel d administration. En fonction de leurs objectifs de fonctionnement et du contexte de production qui sera le leur, les différents services hospitaliers se positionneront sur cette grille de prestations sur la base de cahiers des charges explicites. Constituer un base d information logistique. L objectif est de parvenir, à partir d un travail en amont de description des modes opératoires des soins, à collecter l ensemble des éléments pertinents qui permettront de spécifier précisément les prestations logistiques aux professionnels d une part, et de recueillir les éléments de volumétrie qui conditionneront la nature et le dimensionnement des outils techniques à mettre en oeuvre. Ce travail est très lourd, faute actuellement d un système d information adéquat dans les hôpitaux. Créer les conditions d un apprentissage organisationnel. Le premier moyen est d assurer une veille technologique et un benchmarking actifs et participatifs en direction à la fois des secteurs hospitaliers étrangers et, mais plus encore, d autres secteurs d activité présentant des analogies en terme d activité de manière à permettre la création de nouveaux référentiels dans notre fonctionnement et d éviter la tentation naturelle des professionnnels à reproduire les solutions existantes. Le second moyen est de tester en réel dès que possible sur la base de maquettages sur les sites actuels les nouvelles modalités d organisation et de prestations logistiques; Ainsi,est expérimenté et évalué avec succès sur deux services cliniques un procédé d approvisionnement direct des postes de soins par la méthode plein vide gràce à un fournisseur néerlandais de solutions logistiques hospitalières. Ce travail permet de légitimer la démarche auprès des professionnels sur des acquis concrets, de tester la pertinence des outils et les conditions de réussite des nouvelles interfaces. Il permet aussi de mesurer l impact sur les tâches et fonctions des agents des services logistiques et d anticiper le développement des métiers à venir qui seront tournés vers le support de proximité, l exploitation des technologies logistiques et le pilotage de la qualité. En guise de conclusion à cette présentation d un projet restant largement à écrire et à mener, on voit bien que l enjeu d une démarche logistique à l Hôpital n est pas simplement la maitrise des coûts mais surtoût la promotion d organisations fondées sur la tranversalité, sur la qualité des processus et des prestations et le recentrage des soignants sur le coeur de leur métier : le patient 9