Congrès international 2011 - Bâle Sécurité des patients avanti! Sécurité médicamenteuse Les EVENEMENTS DECLENCHEURS ou TRIGGERS Des indices à ne pas négliger Mme Sophie Le Du - Dr Pierre Chopard - Mme Gaëlle Dessard-Choupay Service Qualité des Soins - Hôpitaux Universitaires de Genève Historique 1974: Jick N Engl J Med. 1974 Oct 7;291(16):824-8. Multiples variantes, notamment «triggers électroniques» 1999: Institute for Health Care Improvement Trigger tool for measuring adverse drug events (groupe de médecins, pharmaciens, infirmiers, statisticiens 30 personnes) 200 hôpitaux utilisateurs 2003: IHI Global trigger tool (actualisation 2009) - Classen, D. C et al. 1991, 'Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients', Journal of the American Medical Association, 266, No. 20, p. 2847-2851. -Rozich JD et al. Adverse drug event trigger tool: A practical methodology for measuring medication related harm. Qual Saf Health Care. 2003;12:194-200. -Resar RK et al. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools Qual Saf Health Care 2003;12(suppl II):ii39-ii45 2
Trigger tool for Measuring Adverse Drug Events Evénement indésirable (adverse event) : Complication ou préjudice Non intentionnel Non attribuable à la pathologie du patient Conséquence des soins dispensés Périmètre trigger tool médicamenteux Périmètre trigger 4
Trigger tool for Measuring Adverse Drug Events NOTION d ERREUR abandonnée La méthode se centre sur le préjudice subi par le patient Trigger tool for Measuring Adverse Drug Events Environ 80% des EIM sont associés à des triggers Trigger tool Global Revue de 600 dossiers Trigger Tool Global versus revue traditionnelle, approfondie TTG : 94% des EI décelés dans une revue approfondie mais moins de temps consacré à la revue Resar, R. K., J. D. Rozich, et al. (2003). "Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools." Qual Saf Health Care 12 Suppl 2: ii39-45.
Trigger tool for Measuring Adverse Drug Events Méthode d identification des EIM revue rétrospective accélérée de dossiers patients mesure des tendances dans le temps Principe : utiliser les données fournies dans les dossiers EIM spontanément déclarés Dossier patients Indices = TRIGGERS Recherche d un éventuel EIM Trigger tool for Measuring Adverse Drug Events Classification NCC MERP Taxonomy of medication errors Consensus d experts internationaux Langage commun et partagé Selon gravité du préjudice subi
www.ncc MERP.org ERREUR, DOMMAGES ERREUR, DÉCÈS PAS D ERREUR ERREUR, PAS DE DOMMAGE Fiche de revue de dossier patient Exemple La détection par déclencheur des événements indésirables médicamenteux - Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events. Traduit et adapté de : Institute for Healthcare Improvement. Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events. Boston, 2004 par Anthony Staines 3 septembre 2009 v. 1.0 Numéro d identification du patient : SG 83 H Service concerné : Date d admission : 15.12.20xx Date de sortie : 05.01.20xx Age du patient : xx ans Motif d admission et résumé du cas : Hémorragie sur anticoagulation supra-thérapeutique / Insuffisance cardiaque / Insuffisance rénale aigüe Liste des Triggers (déclencheurs) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Antihistaminiques (p.ex. Tavegyl ) Vitamine K (p.ex. Konakion ) Flumazénil Antiémétiques (dropéridol p.ex. Dropéridol Sintetica - ondansétron p.ex. Zofran - métoclopramide p.ex. Primpéran ) Naloxone (Narcan ) Antidiarrhéiques Polystyrène sulfonate de sodium (p.ex. Résonium ) T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Glucose <2.7 mmol/l. Selles positives à C. difficile Taux de globules blancs <3 Giga/L. Taux des plaquettes < 50 Giga/L.. INR > 6 Taux de digoxine > 2.6 nmol/l. Doublement de la créatinine Excès de sédation léthargie hypotension Etat confusionnel Chutes Eruption cutanée ou prurit Arrêt abrupt de médicament(s) Transfert à un niveau supérieur de soins Triggers trouvés Ev. indés. trouvé Catégorie Description événement indésirable Oui Non dommage T 2 X F Hémorragie T 12 X T14 X E IR le 05.01 sur diurétique/iec? T19 X Sintrom / IEC / diurétique T20 X 2 Nombre total d événements indésirables pour ce patient Nombre total de doses de médicament pour ce patient (si disponible) Catégorie des dommages au patient (adapté de l échelle MCC MERP ; Catégories A-D sans dommages) E F G H I Dommage temporaire au patient et intervention requise Dommage temporaire au patient et hospitalisation requise (ou prolongation de l hospitalisation) Dommage permanent au patient Intervention requise pour maintenir le patient en vie Décès du patient
Contrôle statistique des processus (Run chart) Intervention X Exemple de graphique de contrôle (run chart) Cohen Qual Saf Health Care 2005:14;169-174 12 Les Triggers Tool aux HUG
Projet Objectifs : Application de la méthode IHI Démontrer la fiabilité de l outil à l interne dans le but d alimenter une revue de direction Disposer d une méthode en continu qui devient représentative sur la durée Mise en route Binôme infirmière-pharmacien Formation des 2 évaluateurs : Appropriation de la méthode IHI, versions 2004 et 2009 Formation sur dossiers Comparaison des résultats Discussion, ajustements avec le médecin réviseur Révision des dossiers de routine
Nos choix Prise en compte des triggers et des EIM dès l admission Prise en compte des EIM entre A et D Analyses séparées dans les résultats Adaptation de certains triggers T15(créatinémie ou urémie) reprise de la méthode FHV Séparation de T16 en 2 critères : Chute Excès de sédation, hypotension M13 (autre) dans la version 2009, dans le but de capter d autres triggers (ex : valeurs biologiques anormales, défaut de prise en charge )
Sélection Dossiers Patients sortis du service de médecine interne depuis plus de 2 jours Randomisation sur Excel : 15 dossiers par période de 15 jours 10 premiers dossiers sont demandés et 5 en réserve Pièces étudiées Dossier papier Graphique : Liste des médicaments, chronologie/arrêt brutal (T18), décompte des doses Surveillance des TA (T16) Surveillance des selles Dossier des urgences et des soins intensifs Feuille de surveillance des glycémies capillaires Feuille de «chute» Dossier informatisé Notes d admission Lettre de sortie Résultats des examens de laboratoire Notes de suite médicales Transmissions ciblées infirmières
Méthode Lecture séparée par binôme pharmacien / infirmière Respect des 20 min/dossier pour leur traitement Recherche des «traceurs» dans dossiers papier et informatique Pour chaque traceur trouvé, déterminer s il existe un EIM associé Pour chaque EIM : le décrire préciser les causes éventuelles Préciser les traceurs associés Définir la catégorie d atteinte, index NCC MERP Compte des doses de médicaments Méthode Dans un 2ème temps, synthèse entre les évaluateurs => consensus, Présentation des dossiers avec suspicion d EIM au médecin réviseur, Discussion sur les interrogations quant à certains dossiers, Si doute sur les causes en lien avec un médicament, possibilité de faire appel au service de pharmacologie clinique, Rédaction d une fiche de synthèse : EIM retenu, description et catégorie, Si effet indésirable d un médicament est mis en évidence => transmission à la pharmacovigilance des HUG, Analyse des résultats : Run chart.
Résultats (1) RESULTATS EIM intra-hospitaliers 150 dossiers analysés 168 Triggers trouvés 49 Triggers positifs 24 EIM (E > I) 19 patients EIM catégorie E Etat confusionnel : hyponatrémie sous diurétiques I rénale majorée par diurétiques et IEC I rénale sous produit de contraste Constipation, Mise en place d opiacées sans laxatif Toxidermie sous Augmentin Arthrite microcristalline +/- favorisée par Augmentin Péjoration de thrombopénie sous Enoxaparine Vomissements sous association Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol et Pyrazinamide Eruption cutanée sous antibiotiques Erythème polymorphe non évitable Hypokaliémies Perturbations des tests hépatiques par amphothéricine B Etat confusionnel sous Rocéphine et Temgesic Crise de goutte favorisée par des diurétiques de l anse Toxicité hépatique sous paracétamol
EIM catégorie F Décompensation cardiaque et surcharge volémique iatrogène Dyspnee et I Cardiaque : pic hypertensif sous >Prednisone Nephropathie sur administration Colophos Cardipathie dilatée sous anthracyclines Résultats (2) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Janv 2010 Janv 2010 Fev 2010 J1 Fev 2010 Mars 2010 Mars 2010 Avr 2010 J1 Avr 2010 Mai 2010 J1 MaI 2010 J15 à J31 à J14 J15 à J28 J15 à J31 à J14 J15 à J30 à J14 J15 à J31 Juin 2010 Juin 2010 Juil 2010 J1 Juil 2010 J15 à J30 à J14 J15 à J31 Août 2010
Résultats (3) Nb d'eim (E>I) acquis pour 1000 jours d'hospitalisation 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Janv 2010 Janv 2010 Fev 2010 Fev 2010 Mars 2010 Mars 2010 Avr 2010 J15 à J31 J15 à J28 J15 à J31 Avr 2010 Mai 2010 MaI 2010 Juin 2010 Juin 2010 J15 à J30 J15 à J31 J15 à J30 Juil 2010 Juil 2010 Août 2010 J15 à J31 Résultats (4) 40 % d hospitalisations avec au moins un EIM (E>I) 35 30 25 20 15 10 5 0 Janv 2010 Janv 2010 Fev 2010 J15 à J31 Fev 2010 Mars 2010 Mars 2010 Avr 2010 J15 à J28 J15 à J31 Avr 2010 J15 à J30 Mai 2010 MaI 2010 Juin 2010 Juin 2010 J15 à J31 J15 à J30 Juil 2010 Juil 2010 Août 2010 J15 à J31
Résultats (5) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Janv 2010 Janv 2010 J15 à J31 Fev 2010 Fev 2010 J15 à J28 Mars 2010 Mars 2010 J15 à J31 % d'admissions avec EIM (E>I) Avr 2010 Avr 2010 J15 à J30 Mai 2010 MaI 2010 J15 à J31 Juin 2010 Juin 2010 J15 à J30 Juil 2010 Juil 2010 J15 à J31 Août 2010 Motifs d hospitalisations : Hémorragie digestive par surdosage en Sintrom, Excès de sédation par automédication, Diarrhées sous Laxobéron, Chute à domicile sur prise opiacées et bzd, Intoxication à la Digoxine, NB : personnes âgées. Perspectives Méthode «pragmatique»: facilitation par développement trigger électronique Faisabilité Evaluation continue Complément à d autres méthodes: Signalement volontaire Audit Etude type ENEIS Prochaine étape: adoption possible du global trigger tool
Maturité organisationnelle trigger Facteurs Résultats Personnel Résultats pour le personnel Leadership Politique et stratégie Processus Résultats pour les clients Résultats performances clés Partenariats et ressources Résultats pour la collectivité Innovation et formation / apprentissage Source : EFQM 1999-2003 Revue mortalité-morbidité / cercle qualité Service Qualité des Soins / Dia 33 33