Nathalie Pirot * Jérôme Caudron * Jeannette Fares * Hélène Eltchaninoff Alain Cribier Jean-Nicolas Dacher * Traitement Percutané des Rétrécissements Aortiques : Evaluation TDM Avant et Après Procédure * Service de Radiologie Service de Cardiologie INSERMU644 Hôpital Charles Nicolle, Université de Rouen, Rouen, France
Liste des Abréviations CD : Coronaire droite CG : Coronaire gauche ETO : Echocardiographie transoesophagienne ETT : Echocardiographie transthoracique FE : Fraction d éjection IA : Insuffisance aortique RA : Rétrécissement aortique RVA : Remplacement valvulaire aortique TAVI : Transcatheter aortic valve implantation VG : Ventricule gauche N Pirot et al. JFR 2010 2
Propos Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie cardiaque la plus fréquente Le traitement de référence des RA serrés symptomatiques est le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical Cependant, environ 1/3 des patients sont récusés chirurgicalement en raison d un risque opératoire trop élevé : âge avancé, altération de la fonction ventriculaire gauche (VG), comorbidités associées Chez ces patients, le traitement percutané des RA (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI) est devenu une alternative salvatrice au traitement chirurgical conventionnel L échocardiographie transthoracique (ETT) et le cathétérisme cardiaque sont actuellement les méthodes d évaluation de référence avant et après procédure N Pirot et al. JFR 2010 3
Objectifs Définir le rôle du scanner dans le bilan des TAVI En pré-implantation Proposer un protocole technique Préciser les principaux éléments d interprétation concernant l aorte et les axes ilio-fémoraux Guider la concertation multidisciplinaire et le choix de la voie d abord Apporter des éléments anatomiques pertinents sur la racine et la valve aortiques En post-implantation Evaluer le déploiement et la position du stent Permettre une étude anatomique et dynamique N Pirot et al. JFR 2010 4
Plan TAVI : Vue d ensemble Evaluation TDM pré-implantation Evaluation TDM post-implantation Perspectives Messages à retenir Références Cliquez sur le chapitre de votre choix Cliquez sur pour revenir au plan N Pirot et al. JFR 2010 5
TAVI Edwards SAPIEN - Medtronic CoreValve Edwards SAPIEN Inventée par A. Cribier, Rouen Commercialisation UE et US Diamètres disponibles: 23 ou 26 mm Stent nitinol, valve péricarde bovin Essais cliniques en cours: PARTNER US, registre SOURCE Medtronic CoreValve System Développée plus récemment (2004) Commercialisation UE Diamètres disponibles : 26 and 29 mm Stent nitinol, valve péricarde porcin Registre CoreValve N Pirot et al. JFR 2010 6
TAVI Edwards SAPIEN - Vue d ensemble Concept de stent valvé pour éviter les resténoses après valvuloplastie Prototypes TAVI Edwards Lifesciences : améliorations technologique s 1987 1999 2004 Octobre 2010 >20000 TAVI dans le monde 25 ans 1985 2000 2002 2006 2007 Première valvuloplastie aortique chez l Homme Première implantation chez l animal Première implantation percutanée fémorale chez l homme Première implantation transapicale Commercialisation marquage CE N Pirot et al. JFR 2010 7
TAVI Indications et Résultats RVA chirurgical : traitement de référence pour les RA serrés symptomatiques Mais contre-indication à la chirurgie pour les patients à haut risque opératoire (risque évalué par les scores cliniques Euroscore ou STS) Meilleure survie à 1 an des patients ayant bénéficié d un TAVI comparativement aux patients ayant un traitement médical optimal ou une valvuloplastie Evaluation à plus long terme nécessaire : résultats du registre SOURCE bientôt présentés Survie à 1 an de 205 patients ayant un RA serré symptomatique traité par RVA, TAVI, valvuloplastie ou traitement médical seul. Fares J et al. N Pirot et al. JFR 2010 8
TAVI Voie transfémorale vs. transapicale Implantation par voie transfémorale Voie artérielle rétrograde (différent de la voie veineuse antérograde «historique») Point de ponction : artère fémorale commune Anesthésie locale dans notre centre Implantation par voie transapicale Si la voie fémorale est impossible Abord par l apex du VG Anesthésie générale, procédure réalisée au bloc opératoire N Pirot et al. JFR 2010 9
TAVI Choix de la taille de valve : 23 ou 26 mm? Taille de la valve (largeur x hauteur) Diamètre de l anneau (estimé par ETT) Introducteur fémoral Diamètre artériel ilio-fémoral minimal Edwards SAPIEN 23 SAPIEN XT 23 Edwards SAPIEN 26 SAPIEN XT 26 23 x 14,5 mm 26 x 16 mm 18-21 mm 21-24 mm 22 French (23) 18 French (XT 23) 7 mm (23) 6 mm (XT 23) 24 French (26) 19 French (XT 26) 8 mm (26) 7 mm (XT 26) 1ère question : Quelle taille de valve est indiquée : 23 ou 26 mm? 2nde question : Est-il envisageable d utiliser l introducteur nécessaire : 18 ou 19 French? (PREVAIL) 22 ou 24 French? Protocole PREVAIL (Edwards SAPIEN XT 23 et XT 26) dans la plupart des centres européens depuis l automne 2009 OUI Implantation transfémorale possible NON Implantation transapicale N Pirot et al. JFR 2010 10
TAVI Complications potentielles Complications relatives à la voie d abord Transfémorale Artères fémorale et iliaque Hématome/saignement Dissection Echec de la voie d abord Aorte Dissection Accidents emboliques Apicale Hématome Collection Complications cardiaques Fréquentes Troubles de conduction Insuffisance aortique Déploiement insuffisant (bicuspidie idi +++) Rares et habituellement très graves Occlusion coronaire Rupture d anneau Migration de la valve N Pirot et al. JFR 2010 11
TAVI Complications potentielles Hématome en regard de la voie d abord Faux anévrysme en regard du point de ponction Volumineux hématome pariétal avec plaie fémorale N Pirot et al. JFR 2010 12
Evaluation Pré-Implantation Questions principales Analyse vasculaire Degré de sinuosité des axes artériels Diamètres minimum et moyen des artères fémorales et iliaques Degré et localisation des calcifications artérielles Points de ponction Artères fémorales communes - iliaques externes Artères iliaques primitives Bifurcation iliaque Diamètres aortiques Abdominal : anévrysme Thoracique : racine aortique, crosse Analyse cardiaque Valve aortique Bicuspidie : contre-indication à la TAVI Degré de calcifications Degré de sténose (planimétrie) Diamètre de l anneau (mesure ETT = référence dans notre centre) Position des artères coronaires vs. valve aortique native Epaisseur du septum interventriculaire Coulée calcique sur la grande valve mitrale Rapports anatomiques de l apex du VG si procédure transapicale envisagée Analyse possible de pontage (PAC) N Pirot et al. JFR 2010 13
Evaluation Pré-Implantation Rôle de l ETT et de l Angiographie A B C Angiographie Degré de calcification de la valve aortique native (A et B, flèches) Degré de sténose aortique Morphologie de la racine de l aorte Analyse des artères coronaires (C, flèches) Axes vasculaires ilio-fémoraux ETT Diamètre de l anneau Rétrécissement ou insuffisance aortique FEVG N Pirot et al. JFR 2010 14
Evaluation Pré-Implantation Scanner vs. ETT et Angiographie ETT Angiographie Scanner Diamètres aortiques ++ +++ +++ Diamètre anneau aortique +++ - +++* Morphologie valvulaire ++ - +++ Calcifications valvulaires ++ ++ +++ Implantation artères coronaires - +++ +++ Septum interventriculaire +++ - +++ Axes ilio-fémoraux - ++ +++ Principal avantage Principale limite Utilisé en routine et validé de façon extensive Échogénicité 2D Invasif Produit de contraste 2D Évaluation 4D exhaustive Produit de contraste Irradiation * L apport du scanner, comparativement à l ETT, reste à évaluer pour la mesure du diamètre de l anneau aortique N Pirot et al. JFR 2010 15
Evaluation Pré-Implantation Protocole - Installation du patient Evaluation de la fonction rénale L insuffisance rénale est fréquente chez les patients candidats à une TAVI ( 20% dans notre série) Estimation de la clairance de la créatinine par la méthode MDRD Formule de Cockcroft Gault inappropriée après 65 ans Prévention Minimiser la dose de contraste Délai entre scanner et TAVI Hydratation avec précaution (risque de surcharge VG dans cette population) Installation du patient Abord veineux fiable Patient en décubitus, confortablement installé Entraînement à l apnée Utilisation des β-bloquants Proscrite Contre-indication en cas de RA serré symptomatique N Pirot et al. JFR 2010 16
Evaluation Pré-Implantation Scanner - Acquisition en 2 temps COEUR Acquisition cardiaque synchronisée en mode rétrospectif Acquisition sur le cœur et l aorte thoracique 120 kv, pas de modulation des ma Injection de 80 à 95 ml de contraste à un débit de 4-5mL/sec pulsé avec 40 ml de sérum physiologique Bolus tracking avec déclenchement manuel de l acquisition Opacification souvent retardée de l aorte du fait du RA Reconstruction de 0 à 90% du cycle cardiaque tous les 10% AXES AORTO-ILIAQUES Angioscanner de l aorte abdominale jusqu aux trépieds fémoraux 100 ou 120 kv, 600 ma 2 ème injection de 50 ml de contraste à un débit 4mL/sec pulsé avec 30 ml de sérum physiologique gq Bolus tracking avec déclenchement manuel de l acquisition Reconstruction en 0,6 tous les 0,6 mm N Pirot et al. JFR 2010 17
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Sinuosité Appréciation visuelle subjective Le côté le moins sinueux est privilégié Minime Modérée Sévère N Pirot et al. JFR 2010 18
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Calcifications Appréciation visuelle subjective Minime Modérée Sévère N Pirot et al. JFR 2010 19
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Calcifications Etude en vue «lumen» : recherche de la zone de diamètre critique Calibre suffisant Zone de calibre limite N Pirot et al. JFR 2010 20
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Diamètre critique Analyse axiale des calcifications Localisation Point de ponction Artères fémorale commune - iliaque externe Artère iliaque primitive Bifurcation iliaque Morphologie Punctiforme ou < 30% En miroir Entre 30 et 50% En croissant ou > 50% Circonférentielle Athérome associé Zone de sténose, calcifications en miroir Zone de sténose, calcification punctiforme, plaque d athérome N Pirot et al. JFR 2010 21
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Plasticité Les calcifications et les sinuosités conditionnent la plasticité artérielle et par conséquent les possibilités de passage de l introducteur jusqu à l aorte abdominale sous rénale N Pirot et al. JFR 2010 22
Evaluation Pré-Implantation Axes ilio-fémoraux - Calibre minimal requis Edwards SAPIEN 23 Edwards SAPIEN 26 Depuis Octobre 2009 protocole PREVAIL Edwards SAPIEN XT 23 Edwards SAPIEN XT 26 Taille de l introducteur 22 French 24 French 18 French 19 French Diamètre artériel ilio-fémoral l 7 mm 8 mm 6mm 7mm minimal L estimation du diamètre minimal est l étape la plus importante pour juger de la faisabilité de la voie transfémorale Le diamètre minimal dépend de la taille de la valve choisie (23 ou 26 mm) qui dépend elle même de la taille de l anneau mesurée en ETT dans notre centre 23 mm : anneau mesuré entre 18 et 21 mm 26 mm : anneau mesuré entre 21 et 24 mm N Pirot et al. JFR 2010 23
Evaluation Pré-Implantation Anatomie de la racine aortique Anneau aortique, mesuré au niveau de la base d attache des cuspes aortiques. L anneau n est pas ovalaire, ce qui explique les différences avec l ETT Sinus de Valsalva Jonction sino-tubulaire Tubulaire N Pirot et al. JFR 2010 24
Evaluation Pré-Implantation Anatomie de la valve aortique Éliminer une bicuspidie +++ DIASTOLE SYSTOLE Grades de calcifications valvulaires Degré de sténose Surface anatomique mesurée par planimétrie Souvent plus élevée qu en ETT où l on mesure une surface fonctionnelle Willmann JK et al. Radiology 2002 Grade 1: Pas de calcification Grade 2: Calcifications minimes (petits spots isolés) Grade 3: Calcifications intermédiaires (multiples et larges spots) Grade 4: Calcifications majeures et diffuses N Pirot et al. JFR 2010 25
Evaluation Pré-Implantation Anatomie des artères coronaires Distance entre le pied de l ostium coronaire et la base d insertion de la cuspe aortique Distance CD généralement > distance CG Doit être 10 mm si valve 23 mm Doit être 11 mm si valve 26 mm Variantes anatomiques Sténoses difficilement quantifiables en scanner chez ces patients Analyse des pontages si présents CG CD N Pirot et al. JFR 2010 26
Evaluation Pré-Implantation Anatomie du ventricule gauche Epaisseur du septum interventriculaire Coupe 3 cavités, diastole Importante hypertrophie septale : risque de difficulté d implantation transapicale Coulée calcique sur la grande valve mitrale Localisation de l apex VG avec la cage thoracique (utile si une voie transapicale envisagée) 6ème espace intercostal Septum interventriculaire Calcification mitrale N Pirot et al. JFR 2010 27
Evaluation Pré-Implantation Anomalies extracardiaques Le dépistage d anomalies extracardiaques est fréquent (population de patients âgés) Mise en évidence d une hernie inguino-scrotale droite Abord fémoral gauche conseillé Signes de décompensation cardiaque gauche (œdème aigu pulmonaire) Utilisation prudente des produits de contraste iodés N Pirot et al. JFR 2010 28
Evaluation Post-Implantation Questions principales Déploiement du stent Expansion Circularité Profondeur d implantation par rapport à l anneau natif Débord sur le septum membraneux, le septum musculaire, la valve mitrale antérieure Apposition du stent Mismatch valve anneau Position des calcifications de la valve native Position des ostiae des artères coronaires par rapport au stent Complications liées à la voie d abord si nécessaire N Pirot et al. JFR 2010 29
Evaluation Post-Implantation Rôle de l ETT et de l Angiographie ETT Déploiement et localisation de la valve Gradient trans-valvulaire Insuffisance aortique Centro valvulaire Para valvulaire Aortographie immédiate en post-implantation Insuffisance aortique Déploiement de la valve Position et perméabilité des artères coronaires o N Pirot et al. JFR 2010 30
Evaluation Post-Implantation Scanner vs. ETT et Angiographie ETT Angiographie Scanner Position de la valve + ++ +++ Insuffisance aortique +++ ++ - Mismatch ++ + +++ Calcification valvulaires natives + ++ +++ Déploiement de la valve +/- ++ +++ Position des artères coronaires - ++ +++ Septum vs. valve ++ - +++ Mouvement feuillet antérieur de la valve mitrale +++ - ++ Complications voie d abord + ++ +++ N Pirot et al. JFR 2010 31
Évaluation Post-Implantation Protocole Scanner Scanner cardiaque Synchronisation cardiaque rétrospective Acquisition incluant le cœur en entier 120kV, pas de modulation ma Injection triphasique à 5-4-5 ml/s Bolus tracking avec démarrage visuel de l acquisition Reconstructions multiphases de 0 à 90% de l intervalle RR, tous les 10% En cas de complication Hémorragique Scanner sans injection pour hématome Injection avec phase artérielle et portale Infectieuse Injection avec temps tardif N Pirot et al. JFR 2010 32
Evaluation Post-Implantation Déploiement - Expansion et Circularité La qualité du déploiement peut avoir un impact sur : Les complications précoces : insuffisances aortiques +++, troubles de conduction La durabilité de la valve En pratique, le déploiement du stent est évalué visuellement dans le petit axe Des indices quantitatifs utilisés en recherche sont disponibles Expansion Diamètres mesurés vs. Diamètre attendu Dmin = diamètre minimal Dmax = diamètre maximal Surface mesurée/surface attendue 23 mm = 415,15 mm 2 26 mm = 531,9 mm 2 Circularité Indice d excentricité 1 Dmin/Dmax Circulaire si indice <0,1 Indice de circularité Surface/périmètre 2 Pour un cercle parfait valeur constante = 0,079 Circulaire si indice proche de 100% N Pirot et al. JFR 2010 33
Evaluation Post-Implantation Position de la valve Anneau natif difficile à voir en post-implantation Approximativement localisé à la base des sinus de Valsalva Bon positionnement si la partie basale de la valve est localisée au niveau de l anneau En cas d implantation trop profonde, 2 complications potentielles : Trouble de conduction secondaire à la compression du septum membraneux (BBG, HBAG, BAV1, 2 ou 3 voir PM) Beaucoup plus théorique : compression du feuillet antérieur de la valve mitrale Profondeur d implantation de la CoreValve clairement plus importante que la SAPIEN N Pirot et al. JFR 2010 Edwards SAPIEN Caudron et al., soumis CoreValve Schultz et al. JACC 2008 34
Evaluation Post-Implantation Apposition Défaut d apposition entre la valve et l anneau natif En cas d apposition imparfaite, le taux d insuffisance aortique est plus élevé Le plus souvent lié à des calcifications gênant le déploiement Apposition parfaite Pas d IA Apposition imparfaite IA grade 3 N Pirot et al. JFR 2010 35
Evaluation Post-Implantation Calcifications valvulaires natives Source potentielle de complication après TAVI Emboliques Obstacle au bon déploiement de la valve Position des calcifications autour du stent doit être évaluée avec des reconstructions MPR N Pirot et al. JFR 2010 36
Evaluation Post-Implantation Ostiae coronaires Position des ostiae coronaires Perméabilité des ostiae coronaires CG CD N Pirot et al. JFR 2010 37
Evaluation Post-Implantation Complications liées à la voie d abord Complication transapicale Collection Hématome Piège: matériel hémostatique spontanément hyperdense à l apex du VG Transfémorale Pseudo anévrysme Hématome rétro péritonéal Dissection artérielle Emboles Collection apicale après TAVI par voie transapicale Le matériel hémostatique à l apex du VG est spontanément hyperdense et ne doit pas être confondu avec une extravasation du produit de contraste Une acquisition sans injection doit donc être réalisée N Pirot et al. JFR 2010 38
Perspectives Scanner : gros potentiel pour l évaluation pré- et post-implantation des valves percutanées Pré Évaluation des axes vasculaires Anatomie aortique (racine et valve) Post Position et déploiement de la valve Complications Besoin d études prospectives pour définir le rôle du scanner vs. ETT et angiographie Pas de rôle actuel du scanner en cours d intervention mais rôle +++ ETO dans cette indication N Pirot et al. JFR 2010 39
Perspectives Imagerie spectrale : Gemstone Spectral Imaging Intérêt pour l analyse vasculaire chez les patients porteurs de matériel prothétique Réduction des artéfacts, reconstruction luminale plus aisée QC 75 kev QC 75 kev N Pirot et al. JFR 2010 40
Messages à Retenir Pré-implantation Evaluation de la fonction rénale Évaluation vasculaire prioritaire Diamètre minimal à interpréter en fonction de la taille de la valve requise (23 ou 26 mm) Calcifications artérielles : punctiformes, circonférentielles? Sinuosités artérielles Évaluation cardiaque Eliminer une bicuspidie Calcifications Anatomie du culot aortique Distance anneau - ostiae coronaires Post-implantation Scanner en gain d intérêt dans cette indication Intérêt Déploiement Expansion Circularité Profondeur d implantation Position et perméabilité des artères coronaires Relation avec la durabilité? Complications de voie d abord N Pirot et al. JFR 2010 41
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