INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Dr Dassier HEGP I Définition L'insuffisance cardiaque droite (IVD) se traduit par une augmentation des pressions de remplissage télédiastolique du ventricule droit (VD). Le ventricule droit est incapable d'adapter son débit au retour veineux périphérique. On distingue le Cœur Pulmonaire Aigu (CPA) dont l'étiologie principale est l'embolie pulmonaire et le Cœur Pulmonaire Chronique (CPC) secondaire à des maladies du lit artériel et du parenchyme pulmonaire. II Les Signes cliniques Ils traduisent une pression veineuse centrale supérieure à 15 cm d'eau. Les signes fonctionnels associent le plus souvent des hépatalgies précoces souvent associées à des troubles digestifs (dyspepsie, ballonnement) et une dyspnée d'effort. L'examen clinique, les signes d'hypertension veineuse sont : - une hépatomégalie avec expansion systolique du foie, - un reflux hépato-jugulaire - une turgescence spontanée des jugulaires - des œdèmes déclives, - une oligurie. Les signes cardiaques sont discrets, l'examen clinique recherche : - le signe de Harzer, - une tachycardie, - un éclat du B2 pulmonaire, - un galop pré-systolique ou protodiastolique du cœur, - une Insuffisance Tricuspidienne (IT) fonctionnelle. Les autres signes plus tardifs - L'ascite - L'hippocratisme digital - La cyanose d'effort III Les examens complémentaires La radiographie du poumon met en évidence : une dilatation du ventricule droit, un arc moyen gauche convexe en haut, témoin d'une hypertension artérielle pulmonaire, parfois des épanchement pleuraux. Une étiologie pulmonaire ou cardiaque Insuffisance cardique droite, Dr Dassier 061015, 1/5
RM avec des signes d HTAP L'ECG révèle : une tachycardie sinusale, une surcharge de l'oreillette droite et du ventricule droit, un bloc de branche droit. Ou un aspect S1Q3 L'échographie permet d'apprécier : la dilatation ou l hypertrophie des cavités droites, une cinétique paradoxale du ventricule droit, une insuffisance tricuspidienne la mesure de la pression dans l artère pulmonaire la recherche d une hypertension artérielle pulmonaire : HTAP La recherche d une cardiopathie sous jacente, une dilatation de la veine cave inférieure. Insuffisance cardique droite, Dr Dassier 061015, 2/5
Le cathétérisme cardiaque apprécie : les pressions des cavités cardiaques droites, la forme des courbes des cavités droites, la présence d'une HTAP ; Une oxymétrie étagée à la recherche d un shunt Parfois une angiographie pulmonaire Les autres examens complémentaires faisant partie du bilan standard : gaz du sang, NFS, bilan de fonction hépatique, Epreuve Fonctionnelle Respiratoire (EFR). Elle dépend de l'étiologie IV L évolution Insuffisance cardiaque droite majeure L'évolution se fait par poussée de plus en plus rebelle au traitement avec : - une hépatomégalie associée à une altération de la fonction hépatique, - une accentuation des œdèmes, - de l'ascite, - des épanchements pleuraux, - une cachexie. L'évolution est parfois hâtée par : - un syndrome grippal, - une embolie pulmonaire, - un trouble du rythme, - une surinfection pulmonaire. V Les formes étiologiques Le Cœur Pulmonaire Chronique (CPC) Le cœur pulmonaire chronique se définit par une insuffisance ventriculaire droite secondaire à une affection de la structure du poumon et par l'intermédiaire d'une hypertension artérielle pulmonaire, dont le retentissement est aggravé par l'hypoxémie. La pathogénie du cœur pulmonaire chronique La réduction anatomique du lit vasculaire pulmonaire. Une vasoconstriction hypoxique. Une hyperviscosité du sang, Une hyperpression alvéolaire (asthme). Insuffisance cardique droite, Dr Dassier 061015, 3/5
Les étiologies Les bronchopneumopathies obstructives chroniques (BPCO), dont les étiologies principales sont : - la bronchite chronique obstructive, - les emphysèmes. Les bronchopneumopathies restrictives, dont les causes les plus fréquentes sont - la cyphoscoliose, - la fibrose pulmonaire, - le syndrome de Pickwick. Les causes cardiaques les plus fréquentes à côté de l'hypertension artérielle pulmonaire primitive sont : - les cardiopathies gauches : rétrécissement mitral, insuffisance mitrale, - les cardiopathies congénitales : communication inter-auriculaire ou ventriculaire (CIA ou CIV) - les cardiomyopathies (hémochromatose, amylose), - les cardiopathies droites (maladie d'ebstein). Le Cœur Pulmonaire Aigu (CPA) La athogénie. Le cœur pulmonaire aigu témoigne d'une insuffisance ventriculaire droite d'installation brutale par une augmentation de la postcharge du ventricule droit. Les étiologies. Les causes les plus fréquentes sont : - l'embolie pulmonaire, - les pneumopathies aiguës étendues, comme le syndrome de détresse respiratoire aigu, - l'asthme, - les décompensations d'une bronchopneumopathies obstructives chronique, - les nécroses du ventricule droit, - l'endocardite aiguë tricuspidienne souvent liée à une toxicomanie. VI Le traitement L'oxygénothérapie, Le traitement symptomatique Pour diminuer la précharge: les diurétiques - de l anse : Lasilix ou Burinex, - épargneurs potassiques : Aldactone - des associations aux thiazidiques : Modurétic Pour diminuer la poste charge les vasodilatateurs : - de type inhibiteur de l'enzyme de conversion : Lopril, Rénitec, Triatec - de type dérivés nitrés en patch, - de type Népressol ou Minipress en cas d insuffisance rénale Insuffisance cardique droite, Dr Dassier 061015, 4/5
A type d inotrope positif : Les digitaliques comme la Digoxine La prévention des thromboses Les antigrégants plaquettaires : Aspirine Les Antivitaminiques K ou les HBPM en cas d oédème ou de troubles du rythme Le traitement étiologique L Héparinothérapie en cas d'embolie pulmonaire, La ventoline et corticoïdes en cas d'asthme, Une antibiothérapie en cas de surinfection pulmonaire Une chirurgie cardiaqueen cas d'endocardite du cœur droit ou de maladie d Ebstein ou d une CIA. Insuffisance cardique droite, Dr Dassier 061015, 5/5