B) APPLICATIONS EN CLINIQUE
I) INTRODUCTION Micropathologies thyroïdiennes fréquentes et coûteuses -Hypothyroïdies «infra-cliniques» -Hyperthyroïdies «infra-cliniques» -Micronodules thyroïdiens Dosages hormonaux et d Ac répétés Echographies souvent peu informatives Scintigraphies souvent inutiles Chirurgies intempestives
II) Recommandations générales Les messages passés régulièrement aux cliniciens : 1 ) La TSH seule, toujours en première intention 2 ) La T4 L en seconde intention 3 ) Ensuite, selon le contexte : - Auto-immunité : AC anti TPO ou Anti R-TSH - T3 libre
1) La TSH seule, toujours en première intention Sensibilité fonctionnelle < 0,02 mui/l Une TSH «normale» exclut une pathologie thyroïdienne Sauf cas particuliers de dysthyroïdies atypiques : l insuffisance thyréotrope L exceptionnelle résistance aux hormones thyroïdiennes
2) La T4 L en seconde intention a) Réoriente le diagnostic dans les situations atypiques: TSH «normale» mais T4 L : * abaissée : insuffisance thyréotrope * augmentée : résistance aux hormones thyroïdiennes adénome hypophysaire à TSH b) Décrit la profondeur de la dysthyroïdie
3) Ensuite, selon le contexte : - Auto-immunité : Ac anti TPO + = thyroïdite auto-immune Ac anti R-TSH + = maladie de Basedow - T3 L pour les rares hyperthyroïdies à T3
DEPISTAGE GLOBAL D UNE DYSTHYROIDIE TSH Abaissée Normale Augmentée Elevée T4 L Normale STOP * (Euthyroidie) T3L Hypothyroidie Hyperthyroidie * A part : hypothyroidies centrales Elevée Normale Hyperthyroidie Infra-clinique
LES HYPERTHYROÏDIES I) Algorithme de l ANAES II) Place et limites de la biologie dans le diagnostic étiologique III) Traitement médicamenteux et non médicamenteux IV) Les hyperthyroïdies infra-cliniques
I) Algorithme de l ANAES TSH N ou Hyperthyroïdie primaire exclue T4L Conviction clinique : T4L Dopamine, corticoïdes? Si non N hyperthyroïdie franche Interférences? Si non Hypothyroïdie secondaire Maladies non thyroïdiennes sévères T3L - Résistance aux hormones thyroïdiennes - Adénome hypophysaire N Hyperthyroïdie fruste hyperthyroïdie à T3
II) Bilan étiologique devant une hyperthyroïdie 1) Goitre +/- vasculaire +/- exophtalmie femme jeune Maladie de Basedow AC anti TPO et AC anti R TSH Thyroïdite d Hashimoto 2) Goitre modéré; pas d exophtalmie
Après scintigraphie 3) Nodule unique Adénome toxique 4) Goitre nodulaire, femme âgée Goitre multihétéronodulaire 5) Traitement par Cordarone 6) Goitre douloureux, fièvre, syndrome inflammatoire : Thyroïdite virale de de Quervain
III) Traitement de l hyperthyroïdie Néomercazole: comprimés à 20 mg Avant : transaminases, gamma GT et Phosphatases alcalines, NFS Dose de départ : 20 à 40 mg selon T4L + Propranolol
Effets secondaires du Néomercazole : -Réactions allergiques (urticaire, rash, arthralgies) -Hépatite cholestatique -Neutropénie et agranulocytose : -Rares mais d installation rapide +++ -Angine sévère + Fièvre -Dose dépendant +++ -La tradition : surveillance NFS tous les 10 j pendant les 2 à 3 premiers mois Information du patient ++++++++
Surveillance du traitement par Néomercazole 1- Phase initiale : La TSH restant effondrée plusieurs semaines : Surveillance T4 L à 1 mois 2- Puis contrôle T4 et TSH toutes les 5 à 6 semaines 3-2 options thérapeutiques pour la suite : a- Dose dégressives de Néomercazole b- Garder forte dose + Lévothyrox
«Lever le pied» dès que la T4 L est normalisée : a) Option dose dégressive : Diminuer la dose de Néomercazole b) Option dose forte + Lévothyrox : Introduire le Lévothyrox 100 µg (à ajuster selon futurs résultats)
Durée du traitement et risque de récidive? Thyroïdite auto-immune : Euthyroïdie rapidement restaurée Maladie de Basedow : Classiquement 18 mois Place des AC-R TSH à 18 mois * positifs : rechute certaine * négatifs : rechute..fréquente!
Facteurs prédictifs de rechute dans le Basedow : -La positivité des Ac R TSH -L importance du goitre initial +++++
Quelle place pour les autres traitements? a) Médicamenteux : - Propyl-Thiouracile : Néomercazole * diminue la conversion T4 en T3 * chez le fœtus : pas d atrésie du cuir chevelu. * traverse autant la barrière placentaire * Mais toxicité hépatique (administré au 1 er trimestre de grossesse)
Pour les hyperthyroidies à l Amiodarone : en association au Néomercazole ou au PTU - Le Perchlorate de Potassium - Les corticoïdes
b) Traitement non médicamenteux : 1- L iode radioactif : - toujours après normalisation de la T4 par Néomercazole - d emblée si hyperthyroïdies infra-cliniques sur goitre multihétéronodulaire du sujet âgé ++++ - nodule toxique - récidive de Maladie de Basedow. Fenêtre d arrêt de 15 jours du Néomercazole avant/après
2- La chirurgie - toujours après normalisation de la T4 par le néomercazole. - lobectomie unilatérale pour un nodule toxique - thyroidectomie totale pour Basedow récidivant.
IV) Hyperthyroïdie infra-clinique TSH basse et T4 normale Pas ou peu de signes cliniques mais Attention au terrain : cardiopathie; antécédent du trouble du rythme cardiaque, âge Evolution possible vers une hyperthyroïdie Scintigraphie au Tc ++++: GMHN le plus souvent Nodule chaud peu extinctif Thyroïdite auto-immune (phase initiale) Mais.
Autres causes de TSH isolément abaissée : 1) Toute pathologie somatique aiguë grave 2) Une pathologie psychiatrique aiguë grave 3) Certains médicaments : - Corticoïdes à forte dose - Dopaminergiques à forte dose 4) Le jeune prolongé Ni bilan ni traitement. Surveillance.
LES HYPOTHYROIDIES I) Algorithme de l ANAES II) Place de la biologie dans le diagnostic étiologique III) Traitement et cas particulier du cancer IV) Les hypothyroïdies infra-cliniques
I) Algorithme de l ANAES TSH à confirmer si peu élevée (+ test au TRH) T4L N ou Hyperthyroïdie primaire exclue Conviction clinique : T4L, test au TRH Intérférences? Si non - Résistance aux hormones thyroïdiennes - Adénome hypophysaire N Hypothyroïdie fruste Anti-TPO hypothyroïdie franche Réponse au TRH faible ou retardée Hypothyroïdie secondaire ou tertiaire
II) Bilan étiologique d une hypothyroïdie : -Une hyperthyroidie traitée (Néomercazole, thyroidectomie, Iode radioactif) -Une thyroïdite auto-immune ++++ AC anti TPO -Surcharge iodée -Au décours d une thyroïdite de de Quervain
III) Traitement d une hypothyroïdie 1- Dose initiale de L-thyroxine: * sujet âgé : 12,5 µg/j et augmenter par paliers de 12,5 toutes 15 jours * sujet jeune : plus rapidement * post- chirurgie : 100 à 125 µ g/j d emblée * hypothyroïdie infra clinique : 50 à 75 µg / j
2- Surveillance et adaptation de la posologie : a- Période initiale pour atteindre un équilibre TSH toutes 5 à 6 semaines +++ b- Phase d entretien TSH une à deux fois par an + si symptômes évocateurs de sur ou sous-dosage
3- Le cas particulier du cancer thyroïdien opéré: L objectif de TSH dépend du stade initial et du pronostic: a)traitement initial et sujets non guéris : TSH < 0,1 mui/l en permanence
b) Patients en rémission mais cancer à haut risque : TSH entre 0,1 et 0,5 mui/l pendant 5 à 10 ans c) Patients en rémission et cancer à faible risque : TSH entre 0,3 et 2 mui/l
Les interactions médicamenteuses avec le Lévothyrox: 1) Diminution de l absorption du Lévothyrox -Pansements gastriques et sucralfate -Fer -Sels calciques 2) Accélération du catabolisme du Lévothyrox Tous les médicaments inducteurs enzymatiques 3) Le Lévothyrox augmente l action des anti-vitamine K
IV) Les hypothyroïdies infra-cliniques : - Définition TSH > 4 mui/l - Vérification 1 mois plus tard : contrôle de la TSH (et de la T4 L?) et AC anti TPO Evolution spontanée des hypothyroidies infracliniques? 1/3 normalisent leur TSH 1/3 évoluent vers une hypothyroidie + franche 1/3 restent stables mais à nuancer
Le risque d évolution de l hypothyroïdie est : -Minime si la TSH est autour de 5 mui/l et sans AC anti TPO -Un peu plus grand si TSH est autour de 10 mui/l et avec AC -Intermédiaire si TSH autour de 10 mui/l sans AC ou TSH autour de 5 mui/l avec AC
Combien d hypothyroïdies infra-cliniques ne sont que des élévations artéfactuelles de la TSH (attention aux dosages de TSH)
Faut-il traiter ces hypothyroïdies infracliniques? Recommandations américaines 2004 (Surks MI JAMA 2004; 291:228-238) - Traiter les femmes enceintes si TSH > 4 mui/l (et susceptibles de l être ) - Traiter si TSH > 10 mui/l - Discuter si TSH entre 4 et 10 mui/l avec Ac TPO A nuancer selon contexte. Sujet âgé :discuter si TSH > 10 mui/l Si on traite : essayer d arrêter vers 1 an si Ac TPO négatifs Sinon : contrôle TSH et état clinique vers 6 et 12 mois
Dysthyroïdies et grossesse
1 ) Hypothyroidie traitée avant la grossesse Les besoins en hormones thyroidiennes augmentent Augmentation de la posologie de Lévothyrox d au moins 25à 30 % dès le diagnostic de la grossesse ++++ Objectif de TSH en dessous de 2,5 mui/l
2 ) Hyperthyroïdie et grossesse a) Thyrotoxicose gravidique transitoire b) Hyperthyroidie auto-immune * maladie de Basedow * Thyroïdite auto-immune Les AC anti-rtsh traversent le placenta Traiter par PTU (propyltiouracile) au 1 er trimestre de grossesse Puis néomercazole
Maladie de Basedow récente guérie : Dosage des AC anti-rtsh au 1 er trimestre de grossesse Maladie de Basedow en cours ou ATCD de Basedow traité par chirurgie ou I 131 Dosage des AC anti RTSH en début de grossesse Si + contrôle au cours de la grossesse