Chpitre 6 Aspects colposcopiques d'un col norml Après l'ppliction de sérum physiologique, l'épithélium pvimenteux pprît lisse, trnslucide, et d'une teinte rosée. L'épithélium pvimenteux originel prît rose foncé compré à l nunce rose pâle de l'épithélium pvimenteux métplsique. L'épithélium cylindrique pprît rouge foncé vec un spect soit en grins de risin, soit villositire, soit ppillire semlle à des tentcules d'némone de mer. Souvent, on ne distingue ps l vsculristion u niveu de l'épithélium pvimenteux originel. On peut cependnt y oserver prfois un réseu cpillire. Dns l'épithélium métplsique nouvellement formé, on distingue des visseux rorescents. Après l'ppliction d'cide cétique, l'épithélium pvimenteux pprît terne et pâle compré à son hituelle teinte rose. L'épithélium cylindrique prît moins foncé, vec une réction cidophile file des villosités dont l'spect rppelle celui des grins de risin. Après l'ppliction d'cide cétique, les nomreux spects que peut prendre l métplsie pvimenteuse rendent difficile l distinction entre les chngements normux et certins spects normux ssociés à une CIN. Les zones de métplsie pvimenteuse pprissent soit sous forme d'ms ou de plges inéglement distriués, soit sous forme d'épithélium trnsprent d'un lnc rosé, vec des orifices glndulires s'étirnt sous forme de lnguettes vers l'orifice externe. Après l'ppliction du soluté de Lugol, l'épithélium pvimenteux, qu'il soit originel ou métplsique mture, prend une teinte run cjou ou noire, tndis que l'épithélium cylindrique ne chnge ps de teinte. L'épithélium pvimenteux métplsique immture ne prend générlement ps l colortion à l'iode, si ce n'est prtiellement lorsqu'il est en prtie glycogéné. Chez l femme en post-ménopuse, l'épithélium pvimenteux peut ne ps prendre complètement l colortion à l'iode cr il est trophié. L'ntomie du col ynt été résumée dns le chpitre 1, nous nous ttcherons à décrire dns ce chpitre les différents spects colposcopiques de l'épithélium pvimenteux norml, de l'épithélium cylindrique, de l jonction pvimento-cylindrique, de l métplsie immture et mture, et de l zone de remniement congénitle. L'ptitude du colposcopiste à fire l distinction entre des résultts colposcopiques normux et des résultts colposcopiques normux, repose essentiellement sur s connissnce des différents spects colposcopiques du col norml et s cpcité à les identifier. Pour le colposcopiste, le concept ntomique centrl est l'identifiction de l zone de remniement (confère Chpitre 5, Figure 5.1). En effet, cette zone ntomique est celle à prtir de lquelle se développent l néoplsie cervicle intrépithélile (CIN) et le cncer invsif du col. Pr conséquent, elle est le point d'intérêt mjeur lors d'un exmen colposcopique. Tnt que le colposcopiste n'ur ps réussi à exminer l totlité de l zone de remniement vec le colposcope, on qulifier l colposcopie d'insuffisnte ou de déficiente. Cel signifie qu'il doit réussir à voir l jonction pvimento- 51
Chpitre 6 cylindrique sur toute s longueur. Si celle-ci n'est que prtiellement visile, ou ps du tout, une grnde prtie de l zone de remniement est donc elle ussi invisile. L'exmen est lors jugé insuffisnt ou déficient du point de vue de son ojectif premier qui consiste à écrter toute éventulité de CIN ou de cncer invsif. En effet, même s'il n'existe ucune nomlie pprente dns l portion visile de l zone de remniement, on ne pourr ps négliger l possiilité d'une néoplsie cervicle dns certines régions de l zone de remniement restées cchées. L description de l'spect colposcopique d'un col norml déute pr l description des crctéristiques de l zone de remniement normle. Après l'ppliction de sérum physiologique Epithélium pvimenteux L'épithélium pvimenteux pprît comme un épithélium lisse trnslucide de teinte rosée. Il doit être très soigneusement exminé fin de définir les points de repères de l zone de remniement. Tout d'ord, l'épithélium pvimenteux originel est souvent d'une couleur rose plus foncée compré à l nunce rose pâle ou rose lnchâtre de l'épithélium pvimenteux métplsique. Deuxièmement, chez certines femmes, on repèrer, éprpillées à s surfce de l'épithélium pvimenteux, les orifices glndulires qui ressemlent à de minuscules trous circulires (Figures 5.1 et 6.1). Chez d'utres femmes, on repèrer les kystes de Noth. En s'éloignnt de l'orifice externe, c'est à dire en s'pprochnt de l prtie extérieure de l'exocol, on contte qu'il y de moins en moins d'orifices glndulires et/ou de kystes de Noth visiles. Il suffit lors de trcer une ligne imginire entre les orifices glndulires et/ou les kystes de Noth les plus éloignés que l'on peut encore percevoir sur les lèvres du col, pour définir colposcopiquement l jonction pvimento-cylindrique originelle (jonction entre l'épithélium pvimenteux originel et l'épithélium pvimenteux métplsique). L jonction pvimentocylindrique originelle constitue sur toute s circonférence à 360 degrés, l limite extérieure, distle ou cudle, de l zone de remniement. Prfois, c'est une sutile vrition de teinte entre l'épithélium pvimenteux originel et l'épithélium pvimenteux métplsique qui définit l jonction pvimento-cylindrique originelle. L tâche suivnte consiste à identifier l limite proximle ou intérieure de l zone de remniement. Cette limite correspond en rélité à l nouvelle jonction pvimento-cylindrique sur toute s circonférence à 360 degrés (ligne de démrction où se Orifices glndulires JPC originelle Epithélium pvimenteux originel ZR présentnt une métplsie pvimenteuse mture Epithélium pvimenteux métplsique Nouvelle JPC FIGURE 6.1 : L nouvelle jonction pvimento-cylindrique (JPC) est entièrement visile, pr conséquent l exmen colposcopique est stisfisnt ; l zone de remniement (ZR) est totlement visile. L épithélium pvimenteux métplsique est lnc rosé compré à l épithélium pvimenteux originel de couleur frnchement rose 52
Aspects colposcopiques d'un col norml Cpillires en réseu Cpillires en épingle à cheveux Visseux en forme de cornes de cervidés Longs visseux snguins prllèles Réseu vsculire régulier Longs visseux rorescents réguliers, vec une diminution progressive de clire Visseux snguins ux rorescences régulières FIGURE 6.2 : Aspects vsculires normux 53
Chpitre 6 rencontrent l'épithélium cylindrique et l'épithélium pvimenteux métplsique). Cette nouvelle jonction pvimento-cylindrique ser mieux identifier près ppliction d'cide cétique. Epithélium cylindrique Lorsqu'on exmine le col d'une jeune femme, on distingue imméditement l'orifice cervicl externe. Il pprît générlement entouré d'épithélium cylindrique de couleur rouge foncé, à l'spect villositire, en grins de risin, ou semlle à des tentcules d'némone de mer. L'pprence de l'épithélium cylindrique contrste vec l'spect lisse et rose pâle de l'épithélium pvimenteux. Chque structure villositire contient un fin cpillire. C'est le sng contenu dns le cpillire et l vsculristion du tissu conjonctif sous-jcent qui donnent à l'épithélium cylindrique cette teinte rougeâtre si crctéristique. Lors de l'exmen du cnl endocervicl, de petits polypes peuvent y être décelés. Vsculristion L vsculristion constitue l crctéristique suivnte l plus importnte à oserver. Pour fciliter l'exmen des visseux snguins, on digeonne le col de sérum physiologique et on intercle un filtre vert (ou leu) dns le colposcope fin d'ugmenter le contrste des visseux. L'emploi d'un grossissement plus fort (environ 15x), si le colposcope en dispose, fcilite églement l'exmen de l vsculristion. Selon l'épisseur ou l'opcité de l'épithélium pvimenteux qui les recouvre, les petits visseux seront plus ou moins visiles. Les plus petits visseux que l'on peut distinguer correspondent ux cpillires situés dns le strom sous l'épithélium. On distingue deux types de cpillires dns l'épithélium pvimenteux originel : soit des cpillires en réseux, soit des cpillires en épingle à cheveux (Figure 6.2). Les cpillires en réseux sont prticulièrement visiles chez les femmes sous contrceptifs orux et chez les femmes en postménopuse prce que l'épithélium est plus fin. Les cpillires en épingle à cheveux montent verticlement vers l surfce, forment une oucle, et redescendent dns le strom d'où ils sont issus. Ce sont les extrémités de ces oucles que l'on perçoit sous forme de points à l colposcopie. Quelquefois, on distingue un léger spect en oucle. En cs d'inflmmtion du col (pr exemple, trichomonise), les visseux en épingle à cheveux prennent fréquemment des formes semlles à celles de cornes de cervidés, si ien que ces visseux deviennent plus frppnts et leur spect en oucle plus prononcé (Figure 6.2). Souvent, on ne distingue ps de réseu vsculire dns l'épithélium pvimenteux originel. Les crctéristiques vsculires de l'exocol qui viennent d'être décrites sont encore plus frppntes en périphérie de l zone de remniement, plus près de l jonction pvimento-cylindrique originelle. On distingue églement d'utres crctéristiques vsculires mrquntes dns l'épithélium pvimenteux métplsique immture le plus récemment formé, proche de l nouvelle jonction pvimento-cylindrique. Comprés ux cpillires, il s'git de gros visseux rorescents de surfce présentnt trois motifs de se prfitement reconnissles (Figure 6.2). Le premier motif ressemle ux rnches d'un rre. On perçoit souvent le second à l surfce des kystes de Noth (Figure 6.3). Pour ces deux motifs, l structure régulière et l diminution progressive du clire des visseux en llnt vers l'extrémité des rnches, trduisent une nture normle (énigne). Un troisième motif pprît quelquefois u cours du processus de cictristion qui s'instlle près le tritement thérpeutique d'une CIN (Figures 6.2 et 13.9) : les visseux sont longs et cheminent prllèlement les uns ux utres. L'sence de toute crctéristique épithélile normle qui pourrit suggérer une néoplsie, constitue un indice en fveur d'une vsculristion normle. Mis s'il y le moindre doute, FIGURE 6.3 : Kyste de Noth présentnt des visseux ux rorescences régulières () 54
Aspects colposcopiques d'un col norml Cpillire fférent FIGURE 6.4 : Réseu cpillire d une villosité cylindrique il est toujours plus prudent de fire une iopsie. Au niveu de l'épithélium cylindrique, les visseux correspondent ux réseux cpillires terminux. Le noyu stroml de chque villosité en grin de risin contient un réseu cpillire (Figure 6.4) qui se projette vers l'épithélium de surfce. On perçoit à trvers le colposcope le out rrondi de chque villosité u sommet de lquelle le réseu vsculire pprît sous l forme d'un point. Dns certins cs, on peut oserver de gros visseux rorescents. Après l'ppliction d'une solution d'cide cétique à 5% Epithélium pvimenteux Après voir lissé suffismment de temps à l'cide pour fire son effet (1 à 2 minutes), on voit pprître sur le col norml d'une jeune femme certines modifictions Jonction pvimentocylindrique Epithélium cylindrique Cpillire efférent Tissu conjonctif FIGURE 6.5 : Nouvelle jonction pvimento-cylindrique ien visile près l ppliction d cide cétique à 5% des crctéristiques oservées précédemment vec le sérum physiologique. L'épithélium pvimenteux tend à être d'une nunce plus terne pr contrste vec s teinte rose hituelle. Il est églement moins trnslucide, si ien qu'il prît un peu plus pâle (Figure 6.1). Générlement, près l ménopuse, s couleur est encore plus pâle. On recherche à nouveu très ttentivement les points de repère et l'étendue totle de l zone de remniement. Après l ménopuse, l'épithélium pvimenteux trophique prît encore plus pâle, sec, et sns éclt, vec prfois l présence de pétéchies sous-épithéliles provoquées pr le trumtisme des cpillires sous-épithéliux lors de l'insertion du spéculum vginl i-vlve (Figure 6.6). FIGURE 6.6 : Col à l post-ménopuse : L épithélium pâle et terne prît sec vec des pétéchies sous-épithéliles (). L jonction pvimento-cylindrique n est ps visile L jonction pvimento-cylindrique L jonction pvimento-cylindrique peut être prfitement visile sous l'spect d'une fine ligne lnche, légèrement surélevée à cuse de l présence d'une métplsie pvimenteuse immture en pleine division à l limite entre les deux epithéliums (Figure 6.5). Après l ménopuse, très souvent, l nouvelle jonction pvimento-cylindrique disprît dns le cnl endocervicl et n'est plus visile. Si le colposcopiste réussit à délimiter entièrement l nouvelle jonction pvimento-cylindrique, l'exmen colposcopique est qulifié de stisfisnt, dns l mesure ou l zone de remniement est prfitement définie (Figures 5.1 et 6.1). Avec l'âge, l nouvelle jonction pvimentocylindrique tend à s'éloigner vers, et pour finir, dns le cnl endocervicl (Figures 1.7d, 1.7e, 1.8c et 1.8d). 55
Chpitre 6 Lorsqu'elle est proche de l'orifice externe, dns le cnl, il fut fire un effort supplémentire d'oservtion pour l visuliser dns son intégrlité. Souvent, on otient une meilleure vue sur l jonction (si celle-ci, ien entendu, est suffismment proche de l'orifice) en ouvrnt plus lrgement les lmes du spéculum et en s'idnt d'un pplicteur à emout cotonné pour soulever l lèvre ntérieure du col ou u contrire repousser s lèvre postérieure. On peut ussi utiliser un spéculum endocervicl (Figure 4.6) ou le out d'une longue pince à dissection pour permettre l'exmen du cnl sur une plus grnde longueur. L mîtrise de ces gestes techniques vient vec l'expérience. L grnde mjorité des lésions CIN déutent dns l zone de remniement et les plus grves tendent à être plus proches, voire ccolées, à l nouvelle jonction pvimento-cylindrique. FIGURE 6.7 : Modifictions de colortion de l épithélium cylindrique près l ppliction d cide cétique à 5%. Les villosités cylindriques lnchissent, msqunt insi l couleur rouge de l épithélium cylindrique Epithélium cylindrique Il fut ensuite exminer l'épithélium cylindrique. Il est nettement moins rouge foncé que ce qu'il étit vec le sérum physiologique ; vec l'cide,, les villosités se séprent les unes des utres et leur file lnchiment leur donne un spect en grins de risin (Figure 6.7). Une fois que le mucus endocervicl entre les villosités été cogulé et éliminé, il est plus fcile d'en exminer l topogrphie. Chez l femme enceinte, les villosités sont hypertrophiées et l'spect en grins de risin ser fcilement visile. Lorsqu'un polype est recouvert d'épithélium cylindrique n'étnt ps encore pssé pr FIGURE 6.8 : Premières modifictions colposcopiques dns une région de métplsie pvimenteuse immture (près ppliction d cide cétique à 5%) ; les sommets des villosités cylindriques lnchissent () et les villosités djcentes commencent à fusionner ensemle () FIGURE 6.9 : Métplsie pvimenteuse immture : les villosités cylindriques ont fusionné pour former une fine memrne (). Les villosités djcentes fusionnent () (près ppliction d cide cétique à 5%) 56
Aspects colposcopiques d'un col norml FIGURE 6.10 : Epithélium pvimenteux métplsique immture, rillnt, lnc rosé () présentnt des îlots d épithélium cylindrique (flèche fine) et des ouvertures glndulires (flèche épisse) (près ppliction d cide cétique à 5%) les chngements métplsiques, on peut ussi oserver cet spect crctéristique en grins de risin. Mis le plus souvent, l'épithélium qui recouvre le polype, surtout si celui-ci est protuérnt, est pssé pr les trnsformtions métplsiques et présente donc les crctéristiques des différents stdes de l métplsie. Métplsie pvimenteuse Au cours des différentes étpes de l métplsie, on FIGURE 6.11 : L ligne lnche ien visile correspond à l nouvelle jonction pvimento-cylindrique et ux lnguettes de métplsie pvimenteuse immture () vec des ouvertures glndulires en position 4 et 8 heures () (près ppliction d cide cétique à 5%) c FIGURE 6.12 : Aspect du col près ppliction d cide cétique à 5%: Noter les lnguettes d épithélium pvimenteux métplsique () qui s vncent vers l orifice externe sur l lèvre inférieure, et les ouvertures glndulires (). Certins orifices glndulires déjà recouverts pr l épithélium métplsique (c) pourront ientôt se trnsformer en kystes de Noth. Noter l orifice glndulire distl signlé pr l flèche, et l nunce lnc rosé de l épithélium métplsique compré à l couleur rose de l épithélium pvimenteux originel oserve une grnde vriété d'spects colposcopiques. Il peut donc s'vérer difficile pour le colposcopiste inexpérimenté de fire l différence entre ces crctéristiques normles et les nomlies ssociées à une CIN. L'épithélium pvimenteux métplsique immture qui peut lnchir filement près l'ppliction d'cide cétique, est souvent source de confusions pour le colposcopiste déutnt. S'il y le moindre doute, il est risonnle de fire une iopsie. D'un point de vue colposcopique, il est possile d'identifier trois étpes u cours du processus de progression de l métplsie pvimenteuse (Coppleson & Reid, 1986). Au tout déut, les villosités épithéliles cylindriques perdent leur trnsprence. Elles deviennent opques à leur sommet, s'élrgissent et s'pltissent, et des villosités contiguës fusionnent pour former des ms ou des plges de couleur rose pâle (Figures 6.8, 6.9 et 6.10). Pr conséquent, u niveu de l'épithélium cylindrique ectopique, l'épithélium métplsique pprît sous formes de plges ou d'ms de couleur pâle, inéglement distriués. 57
Chpitre 6 Orifices glndulires Métplsie pvimenteuse immture Métplsie pvimenteuse mture Ilots d épithélium cylindrique FIGURE 6.13 : Réction cidophile pâle, trnslucide, liée à l métplsie pvimenteuse immture, vec de nomreuses ouvertures glndulires, près ppliction d cide cétique à 5% Kyste de Noth Points indiqunt l présence de petits kystes de Noth FIGURE 6.14 : Métplsie pvimenteuse mture près ppliction d cide cétique à 5% : Noter les kystes de Noth en position 5 heures, et les nomreux points qui indiquent l présence de kyste de rétention. Les flèches fines signlent les orifices glndulires distux. L nouvelle jonction pvimento-cylindrique dispru dns l cnl cervicl 58
Aspects colposcopiques d'un col norml FIGURE 6.15 : Epithélium pvimenteux métplsique immture (flèche) sur un polype vec des zone persistntes d épithélium cylindrique (), près ppliction d cide cétique à 5% Plus l métplsie vnce, plus l'spect en grins de risin de l'épithélium cylindrique disprît, et les espces entre les villosités sont comlés pr un epithélium lisse d'un lnc rosé, digitiforme ou en forme de lnguettes qui pointent vers l'orifice externe (Figures 6.11 et 6.12). A ce stde, on peut oserver de nomreux orifices glndulires et des îlots d'épithélium cylindrique éprpillés à trvers tout l'épithélium métplsique. Au déut de l métplsie, les ords des orifices glndulires ne lnchissent ps forcément sous l'effet de l'cide cétique, mis ils pourront lnchir filement pr l suite vec l progression du processus métplsique. Peu à peu, les régions métplsiques en forme de lnguettes fusionnent pour prendre l'spect d'un épithélium lisse, rillnt, lnc rosé ou légèrement oplescente, en constnte extension (Figure 6.13). Pour finir, l'épithélium métplsique immture se trnsforme totlement en un épithélium métplsique mture qui ressemle à l'épithélium pvimenteux originel, excepté pr l présence dns cet épithélium de quelques orifices glndulires (Figure 6.1) et de kystes de Noth (Figures 1.11, 6.3 et 6.14). Au déut, ces kystes de rétention peuvent pprître sous forme de points lncs. Puis, ils s'élrgissent sous l'effet de l'ccumultion de mucus et se présentent lors sous forme de régions filement junâtres ou de outons lnc ivoire ou leutés (Figures 1.11, 6.3 et 6.14). L vsculristion de l'épithélium métplsique est constituée de longs visseux régulièrement rmifiés dont le clire décroît progressivement et d'un réseu de visseux rorescents réguliers (Figure 6.2). Ces crctéristiques vsculires sont prticulièrement Epithélium pvimenteux Epithélium cylindrique Epithélium pvimenteux Epithélium cylindrique iodo-négtif FIGURE 6.16 : Chngements de colortion près ppliction du soluté de Lugol 59
Chpitre 6 FIGURE 6.17 : Zone iodo-négtive ou prtiellement iodopositive dns l épithélium pvimenteux immture () (l figure 6.13 montre son spect près ppliction d cide cétique) FIGURE 6.18 : Après ppliction du soluté de Lugol, le polype endocervicl et l métplsie pvimenteuse immture entournt l orifice externe prennent prtiellement l colortion à l iode frppntes sur les kystes de Noth (Figure 6.3). Lorsque l métplsie touche l'épithélium recouvrnt un polype cervicl protuérnt, ce dernier pprît recouvert d'un épithélium lnc oplescent (Figure 6.15). Après l'ppliction du soluté de Lugol Comme précédemment décrit u chpitre 5, les cellules glycogénées sorent l'iode et prennent insi une teinte somre run cjou uniforme en présence du soluté de Lugol. C'est l rison pour lquelle chez l femme en âge de procréer, l'épithélium pvimenteux vginl et cervicl (qu'il soit originel ou métplsique mture) prend une colortion run cjou ou noire lorsqu'il est exposé u soluté de Lugol (Figure 6.16). Cette réction permet de distinguer les régions normles des régions normles dns l zone de remniement qui légèrement lnchi sous l'ction de l'cide. En revnche, l'épithélium cylindrique ne prend ps l colortion à l'iode (Figure 6.16), de même que l'épithélium pvimenteux métplsique immture qui peut cependnt être en prtie coloré lorsqu'il est prtiellement glycogéné (Figure 6.17). Les crctéristiques vsculires, si visiles vec le sérum physiologique, deviennent générlement difficiles à oserver près l'ppliction du soluté de Lugol. Qunt ux polypes cervicux, ils sont iodo-négtifs cr ils sont générlement recouverts d'épithélium cylindrique ou pvimenteux métplsique immture (Figure 6.18). Bien entendu, s'il y des vritions de mturtion de l'épithélium métplsique, on distinguer sur un même polype des régions qui ne prennent ps l colortion à l'iode et des régions qui l prennent prtiellement, voire même totlement. Après l ménopuse, l'exocol peut ne ps prendre complètement l colortion à l'iode à cuse de l'trophie épithélile. Zone de remniement congénitle L zone de remniement congénitle (ppelée ussi dystrophie) lnchit prfois près l'ppliction d'cide cétique. Dns ce cs, l'épithélium métplsique généré en dernière prtie de l vie fœtle est éloigné de l zone de remniement formée près l nissnce. Il est situé loin de l'exocol à onne distnce de l'orifice externe, et dns certins cs, peut même s'étendre jusque sur le vgin. Il est importnt de svoir que ceci correspond à une sitution normle qui ne nécessite ucun tritement. Générlement, sous l'effet de l'cide cétique, l zone de remniement congénitle lnchit modérément et l vsculristion cpillire peut lors se présenter sous l'spect d'une fine mosïque (confère Chpitre 7). L zone de remniement congénitle est iodo-négtive lors de l'ppliction du soluté de Lugol. Bien entendu, si l'on juge qu'une iopsie est nécessire pour confirmer le dignostic, il est préférle de prévenir le pthologiste du dignostic colposcopique. A ce propos, nous insistons sur l nécessité de toujours communiquer u pthologiste les résultts détillés de l colposcopie. 60