Chirurgie Gastro-Oesophagienne Jérémie LEFEVRE Service de chirurgie digestive et générale Octobre 2013
Sommaire Gastrectomie Totale Partielle Oesophagectomie pour cancer Chirurgie du RGO Chirurgie de l Achalasie
Gastrectomie Totale Gastrectomie totale pour cancer Tumeurs gastriques sauf l antre ou linites Un curage D1,5 est recommandé car pas d exérèse élargie pour les besoins du curage Risque anastomotique de l œso-jéjunale> risque de fuite du moignon Anse montée en pré- ou en trans-mésocolique
Les relais ganglionnaires
Les relais ganglionnaires
Décollement colo-épiploïque
Résection en bloc du grand omentum Curage des relais 4 Veine gastro-omentale gauche
Curages gastriques et gastro-omentaux droits 1. Ligature de l a. gastrique droite 2. Ligature de l artère gastro-omentale droite Curage du 6
Section duodénale Curage des relais 3 et 5 Section du duodénum à la TA
Curage gastrique gauche
Curage bord droit du hiatus Curage du 1 Dissection du pilier droit
Section des vaisseaux courts
Dissection du bord gauche du hiatus
Curage du tronc cœliaque
Rétablissement de la continuité Confection d une anse en Y de 70 cm
Anastomose mécanique Anastomose œso-jéjunale
Anastomose manuelle Anastomose œso-jéjunale transmésentérique
Gastrectomie partielle
Gastrectomie partielle
Gastrectomie partielle Anastomose Gastro-jéjunale termino-latérale
Rappel anatomique
Rappel anatomique: œsophage mediastinal 1. Œsophage ; 2. trachée ; 3. nerf phrénique droit ; 4. crosse de la grande veine azygos ; 5. veine intercostale ; 6. artère intercostale ; 7. artère pulmonaire droite divisée ; 8. chaîne sympathique thoracique ; 9. veine pulmonaire supérieure droite divisée ; 10. veine pulmonaire inférieure droite ; 11. nerf pneumogastrique droit (X) et plexus péri-oesophagien ; 12. conduit thoracique ; 13. nerf grand splanchnique ; 14. ligament pulmonaire droit.
Rappel anatomique: œsophage abdominal 1. Plèvre médiastinale ; 2. adventice ; 3. musculeuse ; 4. plèvre pariétale ; 5. fascia endothoracique ; 6. diaphragme ; 7. fascia diaphragmatique inférieur 8. péritoine pariétal diaphragmatique ; 9. péritoine viscéral gastrique ; 10. ligament phréno-oesophagien ; 11. valvule muqueuse de Gubarow 12. ligne Z : jonction oesogastrique muqueuse ; 13. zone de glissement.
Tumeurs de l oesophage 7ème cancer chez l homme Sexe Ratio: 10 hommes/ 1 femme 2 TYPES Carcinome épidermoïde Adénocarcinome
Facteurs de risque Carcinome épidermoïde Alcool +++ Tabac +++ Alimentation, produits chauds, infection Adénocarcinome Reflux gastro-oesophagien +++ Endobrachyoesophage (Barett)
Signes cliniques évocateurs Dysphagie ++ (solides > liquides) Douleurs médiastinales Douleurs solaires (coeliaque) Toux à la déglutition Dysphonie (paralysie récurrentielle Gche) AEG +++ Asymptomatique dans 50% des cas
Diagnostic: FOGD Tumeur végétante, ulcérée, dure, saignant au contact Localisation par rapport aux arcades dentaires Recherche dysplasie sous jacente BIOPSIES ++ multiples et étagées
Bilan d extension Biologique Bilan pré opératoire Marqueurs tumoraux: SCC, ACE (adénok) Bilan d opérabilité (patients dénutris ++) Imagerie TDM cervico-thoraco-abdominale Envahissement local Métastases (foie, poumon ++) Extension ganglionnaire
Bilan d extension 2 Examen ORL (pan-endoscopie) et pulmonaire ++ Recherche de cancer synchrone (alcool, tabac) Recherche paralysie récurrentielle TOGD +/- Localisation tumeur Recherche fistule Caractère sténosant Echo-endoscopie Localisation Extension pariétale Atteinte ganglionnaire
TDM Epaississement de la paroi oesophagienne
TDM
TOGD
Echo-endoscopie Carcinome épidermoïde de l'oesophage envahissant la musculeuse (MP) mais respectant l'adventice (A)
Complications Extension locale Dysphagie, aphagie Dénutrition Régurgitations, pneumopathie d inhalation Extension médiastinale Nerf récurrent: dysphonie, paralysie cordes vocales Trachée, bronche souche gauche: fistule oeso-trachéale, abcès pulmonaires Plèvre: pleurésie Aorte: hématémèse massive Péricarde: tamponnade
Traitement Endoscopique pour les lésions < T1 Curatif = mucosectomie endoscopique Palliatif = dilatation, endoprothèse Chirurgical Que si curatif +++ Marges de sécurité de 5 cm côté estomac et 8 cm au dessus de la tumeur
Intervention de Lewis-Santy (laparotomie-thoracotomie droite) GASTROLYSE Section du ligament gastrocolique Section des vaisseaux courts Section de l artère gastrique gauche Tubulisation gastrique
Intervention de Lewis-Santy (laparotomie-thoracotomie droite)
Intervention de Lewis-Santy (laparotomie-thoracotomie droite)
Oesophagectomie sans thoracotomie (laparotomie-cervicotomie gauche)
Intervention de Akyama (laparotomiecervicotomie gauche-thoracotomie droite)
Complications de la chirurgie Hémorragie Fistule anastomotique Insuffisance respiratoire Infection pulmonaire Mortalité post opératoire 5-10 % Terrain: alcool ++
Reflux gastrooesophagien 30 % de la population Facteurs de risque Incompétence de la barrière oeso-gastrique Hernie hiatale Hypotonie du sphincter inférieur de l oesophage Augmentation de la pression intra-abdominale Obésité Grossesse Constipation, gastroparésie Troubles moteurs oesophagiens(sclérodermie)
Reflux gastrooesophagien Facteurs aggravant le RGO Aliments: café, graisse, thé, alcool, chocolat Médicaments: morphine, oetroprogestatifs, valuim, béta 2 mimétiques
Diagnostic clinique Diagnostic clinique avant 50 ans ++ Pyrosis Régurgitations Syndrome postural Aggravation post prandiale RGO compliqué: dysphagie, odynophagie = FOGD
Examens complémentaires Aucun en systématique FOGD Indications: > 50 ans, dysphagie, odynophagie, hématémèse, AEG, adénopathie de Troisier, échec du traitement ou récidive Normale si RGO non compliqué Recherche complications ou élimine diagnostic différentiel
Examens complémentaires 2 ph métrie des 24 heures RGO si ph<4 pendant > 5% des 24h ou plus de 3 épisodes de ph<4 pendant plus de 5 min Si symptômes atypiques ou échec du traitement médical ou avant la chirurgie Transit baryté oeso-gastro-duodénal +/- Pré opératoire ou sténose peptique Manométrie oesophagienne Recherche diminution de la pression du sphincter inférieur de l œsophage ou troubles moteurs
Complications Oesophagite peptique Grade 1 à 4 selon le nombre d érosions, la nature confluente et circonférentielle Ulcérée ou sténosante Endobrachy-œsophage Métaplasie État pré cancéreux FOGD avec biopsies multiples ++ Hémorragie digestive Cancer de l œsophage (adénocarcinome) Extra digestives: laryngite, otalgie, hoquet, aggravation asthme, bronchites, toux, douleurs
Complications Endobrachy-oesophage
Complications Oesophagite ulcéreuse
Traitement médical Règles hygiéno-diététiques +++ Régime, arrêt alcool, tabac, éviter aliments favorisants, éviter décubitus post prandial Médicaments Anti-acide (Maalox ) Alginates (Gaviscon ) Inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral ) Endoscopique: dilatation si sténose
Traitement chirurgical Création d une valve anti-reflux Fundoplicature de Nissen ou de Toupet Indications: si traitement d entretien nécessaire avec rechutes précoces altérant la qualité de vie Nissen Toupet
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical Complications: Récidive Dysphagie Perforation oesophagienne hémorragie POST-OPERATOIRE Pas de sonde gastrique Antalgiques Réalimentation précoce Sortie J2 ou J3
Achalasie du SIO EPIDÉMIOLOGIE : - Age 30-60 ans - Pas d origine ethnique ou de sexe prédisposant - Incidence : 0,6 à 1 cas pour 100.000 habitants PHYSIOPATHOLOGIE : - Etiologie inconnue - Affection d origine neurogène : o Dégénérescence du n. vague o Raréfaction des cellules ganglionnaires o Altération des filets nerveux
Etiologies PRIMITIVE : Méga-oesophage idiopathique - Origine non élucidée - Auto-immune ds 12% (Ac anti-neurones entériques) SECONDAIRES : Pseudo-Achalasie (5%) - Tumeurs - Maladie infiltrante du bas œsophage : o Sarcoïdose, amylose, neurofibromatose o Diagnostic écho-endoscopique
Paraclinique TOGD : - Effilement du bas œsophage - Stase de baryte ECHO-ENDOSCOPIE : - Non spécifique - Origine tumorale - Epaississement de la musculeuse en amont
Traitements TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : - Myorelaxants - Dérivés nitrés, Inhibiteurs calciques INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE DILATATION ENDOSCOPIQUE AU BALLONET TECHNIQUES CHIRURGICALES : Myotomie de Heller et montage anti-reflux
Techniques chirurgicales LIBERATION DU HIATUS OESOPHAGIEN : ABAISSEMENT DE L OESOPHAGE :
Techniques chirurgicales MYOTOMIE OESOPHAGIENNE : MYOTOMIE OESO- CARDIALE :
Techniques chirurgicales VALVE ANTI-REFLUX : Procédé de Dor
Chirurgie Gastro-Oesophagienne Jérémie LEFEVRE Service de chirurgie digestive et générale Octobre 2013