RADIOGRAPHIE STANDARD DU GENOU : LES SURFACES ARTICULAIRES

Titre de l rticle RADIOGRAPHIE STANDARD DU GENOU : LES SURFACES ARTICULAIRES J. MALGHEM, B. MALDAGUE, F. LECOUVET, P. SIMONI, B. VANDE BERG L lecture des rdiogrphies stndrds du genou est complexe : l ntomie de cette rticultion est constituée de plusieurs comprtiments qui peuvent se superposer. Ces comprtiments comportent de multiples détils ntomiques qui sont fcilement reconnus pr l imgerie en coupe mis dont l reconnissnce est églement souvent possile sur des rdiogrphies stndrds, pour utnt que l on prenne l peine d en décrypter les superpositions. Notre ttention porter sur l lecture des surfces rticulires vec : 1) l reconnissnce de l ntomie différenciée des surfces médiles et ltérles ; 2) l reconnissnce de l spect prticulier de l os sous-chondrl rsé ; 3) l présence occsionnelle d nomlies focles sutiles dns l os sous-chondrl, dns des cs de lésions osseuses isolées ou ssociées à une lésion crtilgineuse ou méniscle. ANATOMIE DIFFÉRENCIÉE DES SURFACES ARTICULAIRES Articultion fémoro-tiile Dns le pln frontl, l morphologie des surfces rticulires fémorles et tiiles est reltivement simple : régulièrement convexe pour les pôles inférieurs des condyles fémorux et régulièrement concves pour les plteux tiiux (fig. 1). En revnche, dns le pln sgittl, les surfces médiles et ltérles ont des surfces différentes, fcilement reconnissles sur les coupes sgittles en TDM ou IRM, mis églement sur de simples rdiogrphies de profil (fig. 2-3) : - Plteux tiiux : dns le pln sgittl, le plteu tiil médil forme, de mnière prtiquement constnte, une surfce lrgement concve [1, 2], tndis que le plteu tiil ltérl, plus Fig. 1 : Morphologie des surfces rticulires fémorles et tiiles dns le pln frontl : spect régulièrement convexe des condyles fémorux et régulièrement concve des plteux tiiux. 1

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique court, est générlement convexe (iid.) ou prtiquement plt (dns plus d un tiers des cs [2]). Cette différencition des plteux est liée à une différence fonctionnelle des deux comprtiments fémoro-tiiux : lors des mouvements de rottion dns un genou fléchi, l convexité du plteu tiil ltérl permet un glissement ntéro-postérieur reltivement importnt du condyle fémorl, tndis que l concvité du plteu tiil médil limite l moilité ntéro-postérieure du condyle correspondnt [3, 4] (fig. 4). Cette moilité moindre du comprtiment médil est Fig. 2 : Différentition des surfces fémoro-tiiles de profil : dns le comprtiment médil (flèches lnches), le plteu tiil est très régulièrement concve et le condyle comporte une encoche inconstnte dns s portion ntérieure. Dns le comprtiment ltérl (flèches noires), le plteu tiil est générlement convexe (ou plt) et le condyle comporte prtiquement toujours une dépression reltivement lrge dns l prtie moyenne de son pôle inférieur. Fig. 3 : Encoches et dépressions condyliennes discrètement visiles sur l rdiogrphie () et dvntge sur des coupes sgittles en TDM (, c) : l encoche dns le pôle inférieur du condyle médil (têtes de flèche) est typiquement de topogrphie ntérieure et l dépression du condyle ltérl (flèches) est typiquement située dns l prtie moyenne du pôle inférieur. Noter églement l spect concve du plteu tiil médil et convexe du plteu ltérl. c 2

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires ces dépressions ou encoches condyliennes vrie selon les uteurs : certins considèrent qu elles mrquent l zone frontière entre les surfces rticulires fémoro-tiiles et fémoro-ptellires [9, 10], d utres considèrent qu elles résultent de l empreinte des ménisques sur les condyles [1, 9-11] ou qu elles résultent d un Fig. 4 : Schém expliqunt l fonction différenciée des comprtiments fémoro-tiiux : l rottion dns un genou fléchi résulte du glissement ntéro-postérieur des condyles sur les plteux tiiux. Ce glissement est plus importnt dns le comprtiment ltérl grâce à l forme convexe des deux surfces. En revnche, dns le comprtiment médil, l forme concve du plteu tiil limite le déplcement ntéro-postérieur du condyle. Il en résulte que l xe de rottion du genou n est ps strictement centrl mis déclé vers le comprtiment médil (ligne pointillée verticle). Cette différentition fonctionnelle est ssociée u fit que le comprtiment médil supporte l mjorité des chrges mécniques (grosse flèche) : le comprtiment médil est celui de l stilité, le comprtiment ltérl celui de l moilité. Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. ssociée u fit que ce comprtiment supporte l prtie dominnte des chrges mécniques [5, 6] : en quelque sorte, le comprtiment médil est celui de l stilité et le comprtiment ltérl celui de l moilité. - Condyles fémorux : ils comportent, à des degrés vriles, des prticulrités dns l convexité de leurs fces inférieures [2, 7, 8] (fig. 2) : le condyle ltérl comporte une dépression reltivement lrge dns l prtie moyenne de son pôle inférieur [1], présente dns 90 % des cs et est même frnchement mrquée dns près de l moitié [2]. Le condyle médil est plus vrile : il peut présenter une encoche dns l prtie ntérieure de son pôle inférieur mis, dns plus de l moitié des cs, cette encoche mnque [2] ou elle est remplcée pr des irrégulrités sutiles [1] (fig. 5). L significtion de Fig. 5 : Vritions dns l forme du pôle inférieur des condyles : selon les morphologies individuelles, les encoches et dépressions des pôles inférieurs des condyles peuvent être très mrquées () ou très discrètes (), l encoche du condyle médil étnt moins constnte que l dépression du pôle inférieur du condyle ltérl. 3

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique Fig. 6 : Rpports vec les ménisques : en hyperextension, les surfces crtilgineuses fémoro-tiiles ntérieures sont en contct intime dns le comprtiment médil () et l petite corne ntérieure du ménisque correspondnt est extrudée en dehors de l interligne. Dns le comprtiment ltérl en revnche (), l dépression du pôle inférieur du condyle fémorl recouvre l prtie ntérieure du plteu crtilgineux et l lrge corne ntérieure du ménisque. contct vec le ord ntérieur des plteux tiiux lors de l extension du genou [12], ccompgnnt une extrusion hors des interlignes rticulires des cornes méniscles ntérieures. En rélité, ces mécnismes sont justes ou fux selon les comprtiments : lors de l extension mximle du genou, l dépression reltivement lrge du pôle inférieur du condyle ltérl moule une surfce régulièrement convexe formée pr le crtilge tiil et l corne ntérieure du ménisque, qui est donc recouvert pr le condyle. En revnche, dns le comprtiment médil, l encoche condylienne ntérieure correspond strictement à l empreinte du reord ntérieur du plteu tiil concve, l corne ntérieure du ménisque étnt extrudée en vnt de l interligne rticulire [2] (fig. 6). L morphologie des condyles fémorux correspond donc à une imge en miroir des plteux tiiux correspondnts : l dépression de l prtie moyenne du pôle inférieur du condyle ltérl moule l convexité régulière du plteu tiil ltérl, tndis que l encoche ntérieure inconstnte du condyle médil correspond u reord ntérieur du plteu tiil médil concve, en contct intime lors de l extension mximle du genou (fig. 7). Fig. 7 : Rpport des surfces fémoro-tiiles en extension mximle : l forme des pôles inférieurs des condyles correspond à l imge en miroir des plteux tiiux correspondnts. L encoche ntérieure du condyle fémorl médil correspond u reord ntérieur du plteu tiil et l dépression du pôle inférieur du condyle ltérl correspond à l convexité du plteu tiil correspondnt (têtes de flèches). 4

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires L lecture ttentive de ces lignes et l connissnce de leurs vrintes permet d en reconnître des nomlies focles significtives : pr exemple le décrochement focl d une surfce rticulire en cs de frcture ou le collpsus déutnt d une lésion d ostéonécrose (fig. 8) ou d une ostéochondrite disséqunte ml visile sur le cliché de fce (fig. 9). Dns ce cs, l exmen ttentif du cliché de profil peut permettre de reconnître le segment condylien à mener en vue tngentielle pour réliser un nouveu cliché de fce en position de flexion justée (fig. 9c). Un utre exemple de l intérêt de cette reconnissnce des vrintes normles est de pouvoir différencier l dépression normle du pôle inférieur du condyle ltérl d une encoche produite u cours d une rupture du ligment croisé ntérieur, pr impction du pôle inférieur du condyle contre le ord postérieur du plteu tiil (fig. 10) : ces Fig. 8 : Ostéonécrose des condyles fémorux, d origine systémique (ptiente sous cortico-thérpie) : () le cliché de fce en flexion ojective une condenstion hétérogène des deux condyles et un collpsus déutnt du pôle inférieur du condyle ltérl (flèche). Le condyle médil, dns cette incidence, prît de contour norml. En revnche, sur le cliché de profil (), les contours condyliens comportent non seulement les déformtions ntomiques normles (flèche lnche pour le condyle médil et noire pour le ltérl) mis églement des lignes dditionnelles normles (têtes de flèches), notmment une dissection osseuse sous-chondrle très typique dns le pôle postérieur du condyle médil (têtes de flèches lnches), ttestnt églement d une frcture dns le territoire nécrotique du condyle médil. c Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Fig. 9 : Contrôle d une ostéochondrite du condyle fémorl médil : () le cliché de fce de routine, rélisé en position de flexion montre une hétérogénéité de l structure osseuse, sns déformtion nette de l surfce : cet spect pourrit être considéré comme correspondnt à une lésion intr-osseuse non disséquée. L exmen ttentif du cliché de profil () montre une petite ligne normle (tête de flèche), en territoire condylien inférieur. Un cliché de fce dditionnel (c), rélisé dns une position de très file flexion, tngente u territoire suspect repéré de profil, visulise une dépression focle nette vec fine dissection osseuse (flèche) ttestnt d une ostéochondrite disséqunte non guérie. 5

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique encoches normles se distinguent pr une profondeur supérieure à 1.5 à 2 mm [13, 14] ou pr son ryon de courure plus court ou plus nguleux, ou encore pr son crctère symétrique ou pr une topogrphie déclée et dédoulée pr rpport u centre de l dépression condylienne ntomique. Sur des clichés de fce en légère flexion, cette encoche nguleuse peut créer une imge de doule contour du pôle inférieur du condyle [15] (fig. 11). L impction du condyle contre le ord postérieur du plteu tiil peut églement entrîner une déformtion de celui-ci [16]. c d Fig. 10 : Encoche profonde dns le pôle inférieur du condyle fémorl ltérl (flèche en ) nettement trop mrquée pr rpport u côté controltérl (). L coupe sgittle en IRM pondérée T2 (c) montre que cette déformtion normle du pôle inférieur du condyle fémorl est ssociée à une importnte infiltrtion de type œdémteux de l moelle osseuse djcente, insi que de celle de l prtie postérieure du plteu tiil correspondnt. Ces lésions sont consécutives à l rupture du ligment croisé ntérieur (d) : coupe sgittle médine. Le mécnisme de ces impctions, u cours de l rupture du LCA, est illustré pr le schém (e). e Fig. 11 : Visulistion d un doule contour norml dns le pôle inférieur du condyle fémorl ltérl (flèche en ) sur un cliché de fce en légère flexion. Cette ligne est consécutive à une tngence à une prtie de cette dépression visile de profil (flèches en ). 6

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires Articultion fémoro-ptellire Dns le pln xil, l ptell est constituée de deux surfces situées de prt et d utre d une crête. L surfce médile, l plus petite, est générlement convexe et l surfce ltérle, plus lrge, est concve. L ptell s rticule vec l trochlée fémorle, dont l surfce médile est églement plus petite et dont l surfce ltérle plus lrge et convexe moule l fcette ptellire correspondnte (fig. 12). Dns l rticultion fémoro-ptellire, les contrintes dominntes portent sur le comprtiment ltérl, en rison de l orienttion en hut et en dehors de l xe du qudriceps. L reconnissnce individuelle des erges trochléennes est le plus souvent possile : l ltérle se prolonge plus hut et pprît presque toujours plus dense que l médile [2] : cette différence résulte de ce que cette erge ltérle, Le cliché stndrd de profil permet églement d individuliser ces deux comprtiments rticulires : - pour l ptell, en vue de profil strict, le ryon incident est tngent à l crête et à l prtie ltérle de l fcette ltérle concve, de topogrphie plus ntérieure. L fcette médile, convexe, n offre ps de tngence u ryon incident. - pour l trochlée fémorle, le ryon incident de profil est tngent u fond de l gorge et, plus en vnt, ux deux erges trochléennes (fig. 13). Fig. 12 : Rppel de l ntomie de l rticultion fémoroptellire dns le pln xil : l ptell comporte une fcette ltérle concve, dont l prtie l plus ltérle est située dns un pln prtiquement frontl. L fcette médile, plus plte ou convexe, est d oliquité plus mrquée (ps de tngence sur le cliché de profil). L symétrie se retrouve églement dns l trochlée, dont l erge médile est plus petite que l ltérle. Noter églement l densité plus mrquée de l os souschondrl de l fcette ptellire ltérle, résultnt des contrintes dominntes dns ce comprtiment. Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Fig. 13 : Schém () et rdiogrphie () montrnt l visulistion de surfces rticulires fémoro-ptellires de profil : pour l ptell et l trochlée, les surfces les plus postérieures vues tngentiellement correspondent à l crête ptellire et u fond de l gorge trochléenne (flèches), tndis que les structures plus ntérieures correspondent à l fcette ptellire ltérle et ux erges ntérieures de l trochlée (têtes de flèche). Noter que l erge ntérieure du condyle fémorl médil (tête de flèche lnche) pprît moins dense que celle du condyle ltérl (tête de flèche noire) cr l une correspond à un simple ord et l utre à une surfce plus lrge. 7

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique convexe dns le pln trnsverse, offre u ryon incident de profil l tngence à une surfce tndis que l erge interne ne correspond qu à un simple ord. Les pplictions de l lecture de ces repères sont multiples : reconnître sur les clichés de profil des pincements d inter - lignes rticulires (fig. 14) mis églement reconnître indirectement les instilités ptellires insi que les insuffisnces de creusement de l trochlée fémorle qui les fvorisent. En position de profil strict, l fcette ptellire ltérle se projette normlement un peu en vnt de l crête. En cs de scule modérée, les deux lignes se superposent ( fux-profil ltérl ) et en cs de scule mjeure, le ord ltérl de l ptell se projette en rrière de l crête ( fux-profil ltérl dépssé ) [17] (fig. 15). Cette nlyse indirecte de l position ptellire dns le pln trnsverse l vntge de pouvoir être effectuée dns tous les degrés de flexion du genou, y compris les plus files, et même en extension (qui n est ps ccessile à l rdiogrphie stndrd en vue xile) (fig. 16). c Fig. 14 : Dns un cs d rthrose fémoro-ptellire uniltérle, l comprison des clichés de profil (droit en et guche en ) permet de reconnître le pincement des interlignes rticulires du côté guche (flèches). Cette lésion est confirmée pr l vue xile (c). c d Fig. 15 : Aspect de l ptell de profil en fonction de s position dns le pln xil : en position normle (), l fcette ltérle (flèche) se projette en vnt de l crête. En cs de scule ltérle modérée, l fcette ltérle peut être lignée sur l crête (flèche en ). En cs de scule plus importnte (c), le ord ltérl de l ptell (flèche) se projette en rrière de l crête. Le schém (d) illustre ces situtions. Noter que tnt en position normle () que très sculée (c), l portion ltérle de l ptell visile tngentiellement (flèches) est plus courte que l crête, ce qui permet de différencier ces deux situtions. 8

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires d Fig. 16 : Recherche d une instilité ptellire pr des clichés de profil en extension : dns un genou norml (, ) l ptell conserve une orienttion constnte en flexion ou en extension, vec persistnce de l fcette ltérle (flèche) en vnt de l crête. En revnche, dns cet utre genou (c, d), l projection de l ptell diffère entre l position de flexion (c) et d extension (d), vec une scule en extension déterminnt une projection plus postérieure de son ord ltérl (flèche en d). c Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Pour l trochlée fémorle, l insuffisnce de creusement, qui est fcteur d instilité ptellire, peut être fcilement ppréciée sur le cliché de profil : l distnce séprnt les erges ntérieures du fond de l trochlée est représenttive du degré de creusement de l gorge trochléenne. L dysplsie se reconnît donc pr une distnce trop file entre les ords ntérieurs et le fond de l trochlée. Mesurée dns cette prtie supérieure (1 cm en dessous de l limite supérieure de l gorge trochléenne) (fig. 17), l profondeur de l gorge est générlement supérieure à 5 mm dns l popultion normle et nettement inférieure à cette vleur pour les genoux présentnt une instilité ptellire mjeure [18]. Si ce creusement trochléen diminue u point d être nul (trochlée plte), le fond et les erges se confondent sur les clichés de profil, ce qui détermine le signe du croisement [19] ou lterl trochler sign [20]. Fig. 17 : Schém illustrnt les repères permettnt de quntifier de profil l profondeur de l trochlée fémorle : cette profondeur trochléenne correspondnt à l moyenne de l distnce entre chcune des deux erges et le fond de l gorge (moyenne des distnces LG et MG). Mesurée à 1 cm en dessous de l limite supérieure de l gorge, cette profondeur est normlement supérieure à 5 mm chez 80 % des sujets normux. 9

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique c Fig. 18 : Exemples de trochlées fémorles vriées : () en cs de trochlée normlement creusée, l distnce entre les erges et le fond (flèches) est supérieure à 5 mm prtiquement jusqu à l extrémité supérieure de l trochlée. En cs d insuffisnce de creusement, l réduction de distnce séprnt les erges du fond trochléen peut porter sur toute l trochlée () ou, plus fréquemment, sur s seule portion supérieure (c). Dns ce cs, l distnce entre les erges ntérieures et le fond de l trochlée se réduit dns l prtie supérieure, pouvnt ller jusqu à se rejoindre ( signe du croisement ), en cs de trochlée devenue tout à fit plte. Cette reconnissnce indirecte de profil est prticulièrement intéressnte pour reconnître les dysplsies trochléennes qui ne portent que sur l portion l plus crânile de l trochlée, difficilement ccessile ux vues xiles (fig. 18). OS SOUS-CHONDRAL ABRASÉ En cs de destruction complète du crtilge, les surfces osseuses entrent en contct intime, ce qui détermine usure et disprition de l lme osseuse sous-chondrle. Comme le montrent des coupes micrordiogrphiques (fig. 19), cette disprition de l fine couche d os compct souschondrl s ccompgne d un épississement des trvées spongieuses u contct rticulire, qui mène à l formtion d une surfce dense et épisse. Cette nouvelle surfce présente quelques différences qulittives pr rpport à une lme osseuse sous-chondrle normle. L néo-surfce est plus épisse mis qulittivement moins compcte que de l os corticl norml, cr persistent de fins espces entre les trvées épissies. Elle est en outre moins ien différenciée pr rpport à l os tréculire sous-jcent, cr elle résulte d un épississement progressif de celui-ci, de l profondeur vers l surfce. Sur des rdiogrphies stndrds, l os souschondrl norml est constitué d une fine couche d os compct très dense qui prît dessinée à l encre de Chine, tndis que l néo-surfce d un os sous-chondrl rsé pprît comme dessinée à l crie [21]. Cet spect prticulier des surfces osseuses rsées peut permettre d éviter d être usé pr de fux interlignes sur des clichés qui n ont ps été rélisés en chrge. C est un piège prticulièrement fréquent pour l rticultion fémoro-tiile (fig. 20), qu on rencontre églement pour d utres comprtiments rticulires. Dns le genou pr exemple, le com- 10

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires c d Fig. 19 : Aspect de l os sous-chondrl rsé : rdiogrphies ( et ) et micrordiogrphies (lo. Pr. Ch. Delloye) (c et d) de coupes frontles des plteux tiiux dns un cs d rthrose sévère du comprtiment fémoro-tiil ltérl ( et c) : noter en () que l os sous-chondrl rsé un spect épis et flou ( comme dessiné à l crie ) (), résultnt de l épississement et de l confluence des trvées spongieuses (c) pr comprison vec le plteu tiil norml ( et d) où l os sous-chondrl est plus fin et plus net ( comme dessiné à l encre de chine ). Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Fig. 20 : Rdiogrphies du même genou que les pièces de l figure précédente : () sur un cliché rélisé en décuitus, le comprtiment fémoro-tiil ltérl présente un fux interligne rticulire résultnt de surfces non contrintes. Seul le cliché rélisé en chrge, en position deout (), est représenttif de l épisseur réelle des crtilges interposés entre les surfces osseuses. Noter que sur le cliché en décuitus, l spect prticulier des surfces osseuses peut permettre d éviter le piège : les surfces du comprtiment ltérl sont d spect plus épis mis plus flou que les fines lmes osseuses sous-chondrles normles du comprtiment médil. prtiment fémoro-ptellire médil n est hituellement ps en contrinte lors de l prise des clichés en vue xile, très générlement rélisée en décuitus. Dns ce cs, l tendnce nle à une suluxtion ltérle même mineure peut suffire à décopter les surfces médiles et peut fire méconnître une rthrose même u stde de destruction crtilgineuse dépssée (fig. 21). 11

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique Fig. 21 : Fux interligne fémoro-ptellire : ) Lrge interligne fémoro-ptellire médil sur un cliché rélisé en décuitus et en décontrction ; noter l spect densifié et crénelé des surfces osseuses correspondntes, pouvnt fire suspecter une rsion crtilgineuse dépssée. ) Mise en évidence du pincement complet de cet interligne sur un cliché rélisé en chrge. L spect prticulier d os sous-chondrl rsé doit donc, dns ce cs, mener à réliser des clichés en vue xile en chrge (deout), dont l technique de rélistion n est ps ien compliquée [22] (fig. 22). Fig. 22 : Schém explictif de l figure précédente : en décuitus, une tendnce même légère à l ltérlistion de l ptell peut écrter des surfces osseuses médiles, tndis qu elle est oligtoirement plquée vers l rrière lorsque le cliché est rélisé en chrge, forçnt le contct réel des surfces rticulires. Ce cliché en chrge peut être fcilement otenu en position deout. ANOMALIES FOCALES DE L OS SPONGIEUX SOUS-CHONDRAL L os spongieux sous-chondrl norml présente des vritions de densité qui, pour l essentiel, sont liées ux crctéristiques iomécniques de l trnsmission des contrintes des surfces rticulires vers les corticles métphysires. L densité osseuse locle est le reflet de cette fonction et est nturellement proportionnelle à l intensité des contrintes [23]. C est pour cette rison que l densité de l os spongieux du plteu tiil médil est générlement plus élevée que celle du plteu ltérl, cr les contrintes dominntes pssent pr le comprtiment médil [iid.]. Le réseu tréculire sous-chondrl est structuré en fonction des xes de trnsmission des contrintes, vec des trvées dominntes plus ou moins perpendiculires ux surfces rticulires et unies pr des trvées trnsversles. Cette orgnistion est prticulièrement ien visile sur les coupes TDM mis se devine églement sur les clichés stndrds (fig. 23). L crctéristique de ce réseu tréculire norml est donc son orgnistion hrmonieuse, insi que l progressivité de ses vritions de densité. En revnche, des modifictions focles de cette densité peuvent résulter d un processus locl de résorption ou d hyperostose plus ou moins intriquées. Ces modifictions locles 12

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires peuvent se produire dns des cs de processus strictement intr-osseux ou liés à une lésion crtilgineuse en regrd. Fig. 23 : Aspect hrmonieux de l os tréculire : l os spongieux des épiphyses est orgnisé en fonction des lignes de force de trnsmission des contrintes, vec des trvées dominntes s étendnt des surfces rticulires vers les territoires corticux métphyso-diphysires. Les contrintes prédominent hituellement dns le comprtiment médil, ce qui y rend compte de l densité plus élevée. Prmi les lésions osseuses susceptiles d entrîner résorption et/ou densifiction focle, on peut citer (liste non exhustive), les conséquences d impctions trumtiques, les frctures de contrinte, simples ou compliquées de nécrose secondire, les ostéoporoses d immoilistion ou de l lgodystrophie (fig. 24). L distriution des nomlies constitue souvent le meilleur élément d orienttion dignostique : pr exemple, une foclistion en zone de contrintes dns les frctures pr insuffisnce et ostéonécroses secondires, une distriution plus diffuse de l rréfction osseuse dns l lgodystrophie, un crctère plurifocl pour les infrctus d origine systémique Dns le dignostic différentiel difficile entre frcture de contrinte simple ou compliquée de nécrose secondire, l élément rdiologique le plus intéressnt à rechercher est le collpsus sous-chondrl focl (imge de décrochement du contour épiphysire et/ou de dissection souschondrle), qui signe l lésion de nécrose vérée. Cette recherche doit se fire pr l rélistion de clichés strictement tngentiels u territoire suspect (fig. 25), éventuellement pré-repéré sur des clichés de profil. Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Fig. 24 (, ) : Rréfc - tion osseuse hétérogène dns une ostéoporose d immoi listion : l crctéristique de cette hétérogénéité est qu elle est de distriution qusi diffuse, dns des formes vncées du moins. 13

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique Fig. 25 : Aspect d une nécrose spontnée déutnte du condyle fémorl médil : intérêt des incidences rdiologiques multiples : () le cliché de fce stndrd montre une minime dépression du pôle inférieur du condyle fémorl interne vec légère densifiction de l os spongieux djcent (flèche). () un cliché dditionnel, tngent à une portion plus postérieure du condyle ojective une dissection souschondrle typique (flèche) démontrnt formellement l lésion d ostéonécrose. (c) un cliché quelques mois plus trd démontre le collpsus retrdé de cette lésion de nécrose. c Des remniements osseux focux peuvent être induits pr des lésions crtilgineuses étendues : dns ce cs, l structure osseuse tréculire désorgnisée est plus ou moins intriquée à des phénomènes de nécrose, firose, œdème (fig. 26) qui, en IRM, se mnifestent pr un spectre d nomlies crctérisées pr un hyposignl en T1 et des signux vriés en T2 [24] (fig. 27). Les modifictions de l os spongieux djcentes ux chondropthies peu étendues sont souvent très difficiles à reconnître en rdiologie stndrd (fig. 28). Elles méritent cependnt d être recherchées cr les remniements microgéodiques focux sont ien représenttifs de fissures/ulcértions crtilgineuses locles tteignnt l os sous-chondrl. De telles lésions sont ssez fréquemment reconnues u versnt postérieur de l ptell (fig. 29). A noter que de sutiles déformtions du contour épiphysire, vec modifiction très focle de l densité osseuse djcente, peuvent être églement induites pr des lésions méniscles s ccompgnnt de l scule d un frgment pédiculé u-dessus ou en dessous du corps méniscl, crént en quelque sorte un conflit ostéo-méniscl [25] (fig. 30). Ces modifictions locles de l densité osseuse sous-chondrle sont certes intéressntes à reconnître : elles constituent un excellent signe d ppel en fveur d une lésion osseuse ou crtilgineuse significtive, mis elles sont inconstntes et l sensiilité/spécificité prolement file de cette sémiologie reste à évluer. 14

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires c Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. Fig. 26 (même genou que figures 19 et 20) : () le cliché de profil montre une plge d os sous-chondrl densifié et ml défini dns le pôle postéro-inférieur du condyle ltérl (flèche). () l rdiogrphie d une trnche de l pièce confirme cette densifiction locle ml structurée (flèche). (c) l micro-rdiogrphie de ce territoire ojective un ouleversement complet de l structure osseuse tréculire, vec un mélnge de frgmenttion et d épississement des trvées. (d) l coupe histologique (Pr. H. Noël) ojective dns ce territoire un mélnge d épississement des trvées spongieuses, de plges de nécrose focle, de cls crtilgineux et de modifictions vriées de l moelle osseuse (nécrose, firose, œdème) d Fig. 27 : Modifictions djcentes à une chondropthie profonde : () le pincement modéré de l interligne rticulire s ccompgne de petites plges de résorption osseuse et de densifiction hétérogène dns l os sous-chondrl voisinnt ; () en pondértion T1, l moelle osseuse imméditement souschondrle présente un hyposignl de type œdémteux ; (c) l coupe en pondértion T2* montre un hypersignl de l zone d œdème sous-chondrl insi qu un défect crtilgineux focl profond en regrd. c 15

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique Fig. 28 : Les coupes en IRM ojectivent dns le pôle inférieur du condyle fémorl médil une plge d llure géodique, en regrd d une petite lésion crtilgineuse (flèche en ). (c, d) sur des clichés rdiogrphiques de onne qulité, ce remniement est à peine soupçonnle, ne déterminnt qu une plge de très discrète hypodensité reltive (flèches). c d Fig. 29 : () le cliché de profil de l ptell ojective une petite plge de rréfction osseuse focle u sein de l crête ptellire dense. () l coupe sgittle de l rthroscnner montre que ce remniement correspond à un réseu de micro-géodes, situé en regrd d une fissurtion crtilgineuse profonde. 16

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires c d Fig. 30 : Modifictions minim dns un cs de conflit ostéo-méniscl : () l rdiogrphie du ord inféro-médil du condyle fémorl droit, comprée u côté controltérl, ojective une déformtion minim (flèche) confirmée pr les coupes TDM en reconstruction coronle (flèche en ). (c) ce territoire en échogrphie montrit l même déformtion à minim (flèche). (d) l coupe en IRM (T2 vec sturtion du signl de l grisse) confirme l présence d une toute petite dépression du contour condylien vec infiltrtion de type œdémteux de l moelle osseuse djcente (flèche lnche) en regrd d une lésion méniscle comportnt prolement un minuscule frgment pédiculé (flèche noire) interclé entre l fce supérieure du ménisque et le ord du condyle, comme un cil entre l pupière et l œil. Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. CONCLUSION Les quelques points que nous voulions fire ressortir de cette lecture des surfces osseuses du genou sont : - que l ntomie différenciée des comprtiments rticulires peut être reconnue fcilement sur des clichés de profil, permettnt de reconnître des nomlies non visiles sur les utres incidences ; - que l spect qulittif d une néo-surfce osseuse rsée est ien différent de celui d une lme osseuse sous-chondrle normle et que cette reconnissnce peut permettre d éviter le piège de fux interlignes rticulires sur des clichés rélisés en déchrge, dns des cs d rthrose dépssée ; - que l lecture d nomlies focles sutiles de l densité osseuse sous-chondrle permet prfois de reconnître des lésions osseuses très déutntes ou ssociées à des chondropthies profondes, mis que l sensiilité de cette séméiologie est prolement limitée. Les points à retenir sont résumés dns le tleu (tleu 1). 17

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique Tleu 1 : Points à retenir Antomie différenciée des surfces rticulires Dns le pln sgittl, le plteu tiil médil est concve et le plteu ltérl convexe. Le pôle inférieur du condyle fémorl médil comporte une encoche de topogrphie ntérieure. Le pôle inférieur du condyle fémorl ltérl comporte une dépression dns s prtie moyenne. L forme des pôles inférieurs des condyles correspond donc à l imge en miroir des plteux tiiux correspondnts, pour un genou en extension complète. Le cliché de profil norml de l ptell visulise en rrière l crête et un peu plus en vnt l prtie ltérle de l fcette ltérle, qui est située dns un pln frontl. En cs de scule ltérle de l ptell, l fcette ltérle se surprojette à l crête ou même peut se projeter en rrière de celle-ci. Le cliché de profil visulise le fond de l trochlée fémorle et les deux erges ntérieures. L distnce entre les erges et le fond de l trochlée est représenttive du creusement de celle-ci et permet de reconnître les dysplsies. Os sous-chondrl rsé L os sous-chondrl norml est constitué d une fine couche d os compct comme dessiné à l encre de chine. L os sous-chondrl rsé un spect plus épis mis moins compct, comme dessiné à l crie. L reconnissnce de cet spect prticulier de l os sous-chondrl rsé peut permettre d éviter le piège de fux interlignes rticulires sur des clichés rélisés en déchrge, dns des cs d rthrose sévère. Anomlies focles de l os spongieux sous-chondrl L nlyse d nomlies focles de densité de l os sous-chondrl peut permettre de reconnître des lésions osseuses déutntes et fire compléter l mise u point pr des incidences dditionnelles (dns des cs d ostéonécrose pr exemple). Des remniements osseux focux peuvent être induits pr des lésions crtilgineuses profondes (remniement microgéodique pr exemple). Occsionnellement, des lésions méniscles vec frgment pédiculé interposé entre le ménisque et les contours osseux peuvent déterminer de petites déformtions du contour épiphysire ( conflit ostéo-méniscl ). Ces modifictions locles de densité sont cependnt sutiles et mlheureusement inconstntes. 18

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires COMPLÉMENT : CAS CLINIQUES CAS CLINIQUE N 1 Histoire de l mldie : Douleur ntérieure chronique du genou chez une personne âgée (fig. 31). fig. 31 Questions 1. S git-il d une rthrose fémoro-ptellire modérée ou sévère? 2. S il y discordnce entre le cliché de profil 1 et l vue xile de fce 1, quelle est l cuse potentielle de cette discordnce? 3. Comment reconnître l éventuel piège que com - por terit l vue xile 1? Réponses Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. fig. 31 1. Il s git d une rthrose fémoro-ptellire sévère, vec rsion des surfces osseuses, évidente sur le cliché de profil 1. 2. L discordnce peut résulter d un cliché xil (1) qui été rélisé en forte flexion sur tle télécommndée, (comme illustré sur l fig. 32). Et oui, cel rrive! L preuve de cette erreur est que l même rticultion rdiogrphiée le même jour en file flexion confirme le pincement complet de l interligne rticulire ltérl (fig. 33 comprée à 33). Le schém (fig. 34) illustre le mécnisme de cette cuse d erreur : en très file flexion, les zones de contct fémoro-ptellire ne correspondent ps à l zone fonctionnelle : même en cs d rthrose sévère, cette position peut recréer un interligne rticulire d épisseur qusi normle, en mettnt en contct l surfce rticulire ptellire vec le pôle inférieur des condyles fémorux, où le crtilge peut être conservé (ce pôle inférieur pprtient à l rticultion fémoro-tiile). 19

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique fig. 32 fig. 33 fig. 33 3. Pour éviter ce piège, il fut reconnître l différence de projection de l portion fémorle vue tngentiellement : à 30 de flexion (fig. 34 ), l vue est tngente à l fce ntérieure de l trochlée, dont les erges sont très nettement symétriques (erge ltérle nettement plus grnde que l médile). En revnche, à 100 de flexion (fig. 34 ), l portion fémorle vue tngentiellement correspond u pôle inférieur des condyles, dont les courures sont prtiquement symétriques : reconnître qu il ne s git ps de l trochlée mis du pôle inférieur des condyles permet donc d éviter ce piège grossier. fig. 34 20

Rdiogrphie stndrd du genou : les surfces rticulires CAS CLINIQUE N 2 Histoire de l mldie : sujet jeune exminé quelques semines près un ccident de déroement du genou (fig. 35). Questions 1. L discrète suluxtion ptellire ojectivée pr l vue xile (fig. 35) risque-t-elle d être sous-estimée? 2. Quels éléments vous font penser qu une instilité potentiellement plus importnte pourrit être méconnue sur cette vue xile? 3. Quel cliché complémentire simple peut-on réliser pour sensiiliser en vue xile l visulistion d une suluxtion ptellire? Réponses 1. Une sous-estimtion de l instilité ptellire est prole sur cette vue xile. Une clcifiction/ossifiction irrégulière est d illeurs visile contre l fcette médile de l ptell (pouvnt être l séquelle d une lésion focle survenue pr contusion de ce territoire ptellire médil contre le reord ltérl du fémur u cours d un épisode de luxtion ltérle de l ptell). 2. Le cliché de profil (fig. 35) montre d une prt que l ptell présente une nette scule ltérle (ord ltérl se projetnt en rrière de l crête), d utre prt que l trochlée fémorle présente une importnte insuffisnce de creusement dns s portion supérieure (erges ntérieures très proches du fond de l trochlée vec même croisement des lignes dns l extrémité tout à fit supérieure). 3. L visulistion en vue xile de l instilité ptellire peut être sensiilisée pr une incidence rélisée en file flexion vec rottion externe (fig. 36), dont l technique est de rélistion simple (fig. 36) (Mlghem, Mldgue ; Ptellofemorl joint : 30 xil rdiogrph with lterl rottion of the leg, Rdiology 1989;170 : 566-7). fig. 35 Surmps Médicl. L photocopie non utorisée est un délit. fig. 35 21

Imgerie de l ppreil musculo-squelettique fig. 36 fig. 36 Références [1] JACOBSEN K. Lndmrks of the knee joint on the lterl rdiogrph during rottion. Fortschr Röntgenstr 1976;125 : 399-404. [2] MALGHEM J, MALDAGUE B. Le profil du genou, ntomie rdiologique différentielle des surfces rticulires. J Rdiol 1986; 67 : 725-35. [3] KAPANDJI IA. Physiologie rticulire. Le memre inférieur. Fscicule II. Pris: Mloine; 1975;24 : 90-1. [4] KAPLAN EB. Some spects of functionl ntomy of the humn knee joint. Clin Orthop 1962; 23 : 18-29. [5] JOHNSON F, LEITL S, WAUGH W. The distriution of lod cross the knee. A comprison of sttic nd dynmic mesurements. J Bone Joint Surg (Br) 1980; 62 : 346-9. [6] MORRISON JB. The mechnics of the knee in reltion to norml wlking. J Biomech 1970;3 : 51-61. [7] KEATS TE, ANDERSON MW. Atls of norml Roentgen vrints tht my simulte disese. Sint-Louis: Mosy; 2001. [8] FREYSCHMIDT J. Lower extremity. In: Freyschmidt J, Brossmnn J, Wiens J, Sternerg A, editors. Borderlnds of norml nd erly pthologicl findings in skeletl rdiogrphy. Ludwigsurg: Thieme; 2003. p 860-75. [9] HARRISON RB, WOOD MB, KEATS TE. The grooves of the distl rticulr surfce of the femur. A norml vrint. AJR 1976; 126 : 751-4. [10] TESTUT L, LATARJET A. Trité d ntomie humine. Tome 1: ostéologie, rthrologie, myologie. Pris: Doin; 1948. [11] DANZIG LA, NEWELL JD, GUERRA J, RESNICK D. Osseous lndmrks of the norml knee. Clin Orthop 1981; 156: 201-6. [12] LACHMANN E. The roentgen ntomy of the knee joint: n experimentl nlysis. Rdiology 1937;29 : 455-71. [13] COBBY MJ, SCHWEITZER ME, RESNICK D. The deep lterl femorl notch: n indirect sign of torn nterior crucite ligment. Rdiology 1992;184 : 855-8. [14] PAO DG. The lterl femorl notch sign. Rdiology 2001;219 : 800-1. [15] DELTOUR F, CECCALDI JP. Suspicion clinique de lésion méniscle, plce de l rdiologie stndrd et de l rthrogrphie. In: Lequesne M, Mldgue B, Morvn G, éditeurs. Evlution de l imgerie de l ppreil moteur. GETROA, Opus XXI. Montpellier: Surmps Médicl; 1994. p. 197-202. [16] STALLENBERG B, GEVENOIS PA, SINTZOFF SA, et l. Frcture of the posterior spect of the lterl tiil plteu: rdiogrphic sign of nterior crucite ligment ter. Rdiology 1993; 187 : 821-5. [17] MALDAGUE B, MALGHEM J. Apport du cliché de profil du genou dns le dépistge des instilities rotuliennes. Rev Chir Orthop 1985; 71(suppl II) : 5-13. [18] MALGHEM J, MALDAGUE B. Depth insufficiency of the proximl trochler groove on lterl rdiogrphs of the knee: reltion to ptellr disloction. Rdiology 1989; 170 : 507-10. [19] DEJOUR H, WALCH G, NEYRET PH, ADELEINE P. L dysplsie de l trochlée fémorle. Rev Chir Orthop 1990;76 : 45-54. [20] GRELSAMER RP, TEDDER JL. The lterl trochler sign. Clin Orthop 1992; 281: 159-62. [21] MALGHEM J, VANDE BERG B, LEBON CH, MALDAGUE B. Pthologie du genou. In: Morvn G, Lredo JD, Wyier M, éditeurs. Imgerie ostéo-rticulire. Pris: Flmmrion; 1998. p. 1092-183. [22] MALGHEM J, VANDE BERG B, LECOUVET F, MALDAGUE B. Imgerie de l gonrthrose. Rev Rhum 2000; 67 suppl 3: 162-75. [23] MAQUET PG. Biomechnics of the knee. With ppliction to the pthogenesis nd the surgicl tretment of osteorthritis. Berlin, Springer-Verlg, 1976. [24] ZANETTI M, BRUDER E, ROMERO J, HODLER J. Bone mrrow edem pttern in osteorthritic knees: correltion etween MR imging nd histologic findings. Rdiology 2000; 215 : 835-40. [25] VANDE BERG B, LECOUVET F, CAMPAGNA R, POILVACHE P, MALDAGUE B, MALGHEM J. Le conflit ostéo-méniscl. In : Vnde Berg B, Binchi S, Sns N, Nizrd R, Brd H, Cotten A, editeurs. Le Genou. Une pproche pluridisciplinire. GETROA, Opus XXIII. Montpellier: Surmps Médicl; 2006. p. 205-9. 22