DU d urgences médico-chirugicales 2011 Grossesse extra-utérine Douleurs pelviennes en dehors de la grossesse Vassilis Tsatsaris Maternité Port-Royal Hôpital Cochin Paris Descartes Premup
CAS CLINIQUE Vous êtes appelé auprès de Mme L, 35 ans pour malaise et douleur abdominale en début de grossesse. Il s'agit d'une pa=ente IIIG IIP, présentant comme antécédents des infec=ons urinaires et une salpingite il y a 10 ans. Son mode de contracep=on est un stérilet posé il y a un an après une IVG. Depuis 48 heures la pa=ente présente une douleur de la fosse iliaque droite avec des métrorragies de faible abondance. Ce ma=n la pa=ente a présenté en allant à son travail un malaise sans perte de connaissance. La pa=ente a eu ses dernières règles il y a deux mois. Il y a 5 jours elle a effectué un dosage de ß HCG qui s'est avéré posi=f à 6000 mui/ml. L'examen vous notez: TA=90/40 mmhg, FC=110/min, t =37 2. L'abdomen est souple, sensible dans toute la région pelvienne mais surtout à droite, sans défense. Le toucher vaginal met en évidence un col long, fermé, tonique, postérieur et un utérus un peu augmenté de volume. Le cul de sac droit est douloureux à la palpa=on sans masse palpable.
Quel est le diagnos6c à évoquer en première inten6on? Jus6fiez? GEU Droite Antécédents de salpingite il y a 10 ans. Contracep=on par stérilet. Douleur de la fosse iliaque droite avec des métrorragies de faible abondance chez une femme enceinte au premier trimestre. Malaise sans perte de connaissance. TA=90/40 mmhg, FC=110/min, t =37 2.
Quelle est votre CAT? Transfert médicalisé en gynécologie+++ - PIV - Remplissage vasculaire - Surveillance hémodynamique - Laisser à jeun Risque de décompensa=on hémodynamique brutale.
CAT aux urgences Clinique: TA, FC, état général Palpa=on abdominale TV Echographie pelvienne hcg quan=ta=fs, NFS plaquefes, TP, TCA, Groupe Rh, RAI
Aux Urgences La pa=ente est algique. L échographie effectuée aux urgences met en évidence un utérus de taille et d aspect normal, non gravide. Il existe un épanchement intra- abdominal de moyenne abondance évalué à 300cc. Les deux ovaires sont de taille et d aspect normal. Il n est pas visualisé de masse annexielle. Quelle est votre aitude thérapeu=que?
Traitement coelioscopique Cœlioscopie diagnos=que et opératoire en urgence - traitement radical ou conservateur - Lavage péritonéal - hcg de contrôle en cas de traitement conservateur
Quel traitement médical aurait pu être proposé? Methotréxate
Modalités du traitement médical Ce traitement repose sur le méthotrexate. une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg). Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale) L administra=on du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisa=ons (grossesses cornuales). Surveillance de la décroissance des taux d hcg en ambulatoire Les algies pelviennes succédant à l administra=on de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécro=que de l hématosalpinx. Bien qu elles amènent à discuter la possibilité d une fissura=on tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systéma=que.
Indica6ons du traitement médical Les taux de succès : 65 à 95 % Les CI au traitement médical sont: hémodynamique instable ; hcg > 10 000 mui/ml ; hématosalpinx > 4 cm à l échographie ; contre- indica=on au traitement médical ; impossibilité d un suivi ambulatoire. Le traitement médical est recommandé, en concerta6on avec la pa6ente, si tous les critères suivants sont présents : hcg < 5 000 mui/ml ; GEU pauci ou asymptoma=que ; GEU non visible à l échographie.
Bilan pré- thérapeu=que
Effets secondaires du méthotrexate
Efficacité compara=ve des différentes modalités thérapeu=ques
CAT DEVANT DES METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
Diagnos6cs possibles GIU évolu=ve GEU FCS GIU non évolu=ve Mole Hyda=forme
COELIOSCOPIE GEU COELIOSCOPIE
Douleurs pelviennes en dehors de la grossesse
Diagnostics
CAT devant une douleur pelvienne Examen clinique Interrogatoire: ATCD DDR type de douleurs, ancienneté, localisa=on, condi=ons antalgiques méno- métrorragies, dyspareunies Leucorhées, fièvre. Examen physique: Morphotype Inspec=on: Abdomen, vulve, périnée Examen sous spéculum, TV, TR
CAT devant une douleur pelvienne Examens complémentaires Échographie pelvienne hcg (urinaires, sanguins qualita=fs ou quan=ta=fs) Courbe de température NFS, CRP Prélèvements génitaux Dosages hormonaux HSG IRM Coelioscopie diagnos=que
Torsion d annexe Douleur aiguë intense et brutale Abdomen chirurgical Parfois, no=on de kyste ovarien connu ou d épisodes douloureux résolu=fs évocateurs de subtorsion Urgence chirurgicale car risque de nécrose ovarienne Durée > 6H Nbr de tours de spire Traitement = coelioscopie opératoire en urgence Détorsion de l ovaire et traitement du kyste Ovariectomie si nécrose ovarienne persistante après détorsion Diagnos=c différen=el: rupture de kyste hémorragique, colique nephré=que, GEU
Rupture d un kyste hémorragique Douleur très polymorphe parfois aiguë intense et brutale Abdomen non chirurgical le plus souvent Parfois, no=on de kyste ovarien connu L urgence est condi=onnée par le reten=ssement hémodynamique et l importance de l hémopéritoine Traitement Expecta=ve et traitement antalgique cœlioscopie opératoire en urgence Hémostase, aspira=on/lavage Traitement du kyste Diagnos=c différen=el: torsion d annexe, colique néphré=que, GEU, nécrobiose de fibrome
Salpingite (sub)aiguë Facteurs de risque: ATCD d infec=ons génitales, partenaires mul=ples, infer=lité tubaire, DIU Douleur pelvienne polymorphe, Fièvre, Leucorrhées Abdomen non chirurgical le plus souvent, Douleur à la MU Examens complémentaires NFS, CRP, PV avec recherche de chlamydiae et mycoplasmes, ECBU Échographie pelvienne Bilan préopératoire Traitement Traitement médical: An=biothérapie: Augmen=n + Oflocet Antalgiques cœlioscopie opératoire selon l age de la pa=ente et l état clinique Prélèvements, aspira=on/lavage, Traitement d un pyosalpinx Diagnos=c différen=el: endométrite, nécrobiose de myome, endométriose
Salpingite (sub)aiguë
L endométriose Douleur pelvienne polymorphe, chronique, associée à des dysparéunies profondes et des dysménorrhées, infer=lité TV: Indura=on des US, rétroversion utérine fixée, cloison rectovaginale Examens complémentaires Échographie pelvienne (HSG) IRM Traitement Traitement médical: Progesta=fs, Agonistes LHRH Traitement chirurgical Coelioscopie, Laparotomie Diagnos=c différen=el: nécrobiose de fibrome, salpingite chronique
Nécrobiose de Fibrome Douleur polymorphe parfois aiguë intense et brutale Abdomen non chirurgical le plus souvent Parfois, no=on d utérus myomateux Diagnos=c échographique Traitement Expecta=ve et traitement antalgique+ains Traitement chirurgical si échec ou récidive ou autre complica=on Diagnos=c différen=el: torsion d annexe, colique néphré=que, GEU, rupture de kyste hémorragique