Vous souhaitez signer une convention délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade? Alors complétez et adressez cette fiche à : Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant Allée de la Capère - CS 50129-40016 Mont-De-Marsan Cedex FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom du cabinet d Orthoptiste : Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ N des professionnels de soins : Nom et Prénoms : Tel. : ------------------------------------------------------------------- Fax : ------------------------------------------------------------------ e-mail : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nom du responsable Tiers Payant : ----------------------------------------------------------------------------------------- Vos remarques / questions : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Vous optez pour la convention? N oubliez pas de joindre un RIB (Paiement par virement uniquement)
CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT Entre les soussignés : MYRIADE Mutuelle régie par le Code de la Mutualité 353 boulevard du Président Wilson - CS 21645 33079 Bordeaux Cedex N SIREN : 382 968 865 représentée par sa Présidente du Conseil d Administration, Madame Françoise BEYSSEN Ci-après dénommée : La MUTUELLE Et, LE CABINET D ORTHOPTIE..... Représenté par. Ci-après dénommé : Le CABINET D ORTHOPTIE Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
PREAMBULE Afin de faciliter l accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d instituer avec le CABINET D ORTHOPTIE une procédure de délégation de paiement, dite de «tiers payant», sur les soins d orthoptie figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels et dont les modalités de fonctionnement sont définies comme suit : ARTICLE 1 BENEFICIAIRES Peuvent bénéficier du tiers payant tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l option «auxiliaires médicaux» et ce, dans la limite du taux de prise en charge prévu par la garantie. ARTICLE 2 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE L adhérent doit présenter au CABINET D ORTHOPTIE sa carte mutualiste de Tiers Payant en cours de validité à la date de réalisation de l acte mentionnant un taux de prise en charge dans la colonne «AUXM» faisant l objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut l Attestation de droits de son Régime Obligatoire. Après exécution des actes, le Professionnel de Santé prend en charge l envoi de la part obligatoire au Régime Obligatoire de son patient et perçoit de la part de l adhérent le montant des actes ou indemnités de déplacement non prescrits. ARTICLE 3 BASE DES REGLEMENTS Les signataires s engagent à respecter la valeur des lettres clés prévue aux tarifs conventionnels retenus par les Régimes Obligatoires d assurance maladie, ainsi que la cotation indiquée à la nomenclature générale des actes professionnels. ARTICLE 4 TRANSMISSION DES DOSSIERS Le CABINET D ORTHOPTIE prend en charge l envoi de la part obligatoire au Régime Obligatoire de son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le CABINET D ORTHOPTIE dispose de deux possibilités : Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire Transmettre directement l information à la MUTUELLE, lorsque l utilisation du circuit «NOEMIE 1» n est pas possible. ARTICLE 5 PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF «NOEMIE 1» Le CABINET D ORTHOPTIE utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la MUTUELLE. C est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par le CABINET D ORTHOPTIE et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE les informations nécessaires au calcul du ticket modérateur. La MUTUELLE adresse ensuite directement son règlement au CABINET D ORTHOPTIE. Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être tenue pour responsable des défauts de transmission. La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE comporte une zone permettant au CABINET D ORTHOPTIE de savoir s il peut, ou non, utiliser la procédure «NOEMIE». Il s agit de la mention «ASNOE» ou «TINOE» figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de chaque ligne de bénéficiaire.
ARTICLE 6 PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE En l absence d échanges «NOEMIE», le CABINET D ORTHOPTIE adresse un bordereau papier récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE. Le bordereau doit obligatoirement mentionner : 1. L identification de l orthophoniste 2. Les nom et prénom du bénéficiaire 3. Le numéro d immatriculation de l assuré au Régime Obligatoire 4. La période des soins 5. La nature des prestations 6. Le montant de la dépense 7. Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le Régime Obligatoire 8. Le montant de la part due par la MUTUELLE. Ce fichier ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la part obligatoire au CABINET D ORTHOPTIE. ARTICLE 7 DELAI DE REGLEMENT Dans le cas de l utilisation de la procédure via les flux «NOEMIE 1», la MUTUELLE s engage à régler au CABINET D ORTHOPTIE le ticket modérateur, dans un délai de 5 jours ouvrables, à compter de la date de réception des informations transmises par le Régime Obligatoire. En ce qui concerne la seconde procédure, si l adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s engage à régler le ticket modérateur au CABINET D ORTHOPTIE dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de réception du bordereau récapitulatif. ARTICLE 8 ENGAGEMENTS DU PROFESSIONNEL DE SANTE Le Professionnel de santé atteste la sincérité des montants réclamés et s engage à rembourser la mutuelle de la part complémentaire dès lors que l adhérent bénéficiaire des soins est exonéré du ticket modérateur ou dans le cas d un remboursement à 100 % par la Caisse d Assurance Maladie avec effet rétroactif. Le Professionnel de Santé veillera à informer la Mutuelle en cas de modification ou de changement de RIB ou d adresse. ARTICLE 9 REGLEMENT DES PRESTATIONS La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur à l orthoptiste, par virement bancaire et lui adresse un relevé lors de chaque règlement. Le CABINET D ORTHOPTIE veillera à informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB. Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1» ou «éclatement à la source», la MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du CABINET D ORTHOPTIE, afin de vérifier l exactitude et la justification des montants qui lui ont été facturés. ARTICLE 10 LITIGES Toute réclamation émanant du CABINET D ORTHOPTIE doit nous parvenir dans un délai compris entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront apparaître uniquement les factures litigieuses. Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l exécution de la procédure de tiers payant, conformément à l équité et l usage, plutôt que d après les règles de droit strict.
Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le Tribunal d Instance de Bordeaux. ARTICLE 11 EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION La présente convention est applicable à compter de sa date de signature. Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date d échéance annuelle. Fait à Bordeaux, en double exemplaire, Le Pour MYRIADE LE CABINET D ORTHOPTIE Bon pour accord Cachet et Signature P/O La Présidente, Françoise BEYSSEN